Тромбозы сосудов головного мозга как осложнение лечения у больных лимфомой Ходжкина Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |

установлен согласно основным диагностическим критериям —— наличию единичных или множественных гемангиом различных локализаций, тромбоцитопении и коагулопатии потребления.

Результаты и обсуждение. Случай 1. У мужчины 51 года при обследовании были выявлены множественные гемангиомы, занимающие весь объем паренхимы печени, размерами до 20—30 см. Тяжесть состояния была обусловлена глубокой тромбоцитопенией менее 20х109/л, активным кожно-слизистым геморрагическим синдромом. Учитывая размеры и количество гемангиом, субтотальное замещение ими паренхимы печени, было принято решение о проведении трансплантации печени. В мае 2019 года была выполнена ортотопическая трансплантация печени (рис. 1). Операция прошла без осложнений, однако в послеоперационном периоде ожидаемого прироста количества тромбоцитов и восстановления коагуляционных факторов свертывания не наблюдалось. Ежедневно пациенту требовались заместительные трансфузии компонентов крови. Через два месяца после трансплантации пациент умер от инфекционных осложнений на фоне глубокой трехростковой цитопении.

Случай 2. Женщине 64 лет с множественными кожными и висцеральными гемангиомами, глубокой тромбоцитопенией до 20х109/л и геморрагическим синдромом была начата терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут, вин-кристином 2 мг/нед. В результате проводимой терапии наблюдалось быстрое увеличение числа тромбоцитов до нормальных значений, нормализация коагуляционно-го гемостаза, уменьшение размеров гемангиом (рис. 2)

Заключение. Синдром Казабаха—Меррит у взрослых встречается крайне редко, в литературе описаны единичные клинические случаи. Единой терапевтической стратегии лечения не существует. Анализ эффективности

терапии в приведенных клинических примерах показал, что хирургическое лечение сопряжено с высоким риском и не приводит к улучшению лабораторных параметров крови, а применение ГКС в комбинации с винкристином более безопасно и эффективно.

Пластинина Л. В., Марголин О. В., Полеводова О. А., Шитарева И. В., Моисеева Т. Н., Аль-Ради Л. С., Новикова Д. В., Смирнова С. Ю., Яцык Г. А., Васильев С. А., Васильев А. Э., Галстян Г. М., Кравченко С. К.

ТРОМБОЗЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России

Введение. Тромбозы сосудов головного мозга (ГМ), в том числе синусов твердой мозговой оболочки, у больных лимфомами встречаются крайне редко (<0,3%), в связи с чем тактика профилактики и лечения изучена недостаточно.

Цель работы. Охарактеризовать клинико-лабораторные данные, лечение и результаты терапии больных с тромбозами сосудов ГМ в процессе терапии лимфомы Ходжкина (ЛХ) по программе ВЕАСОРР-14 (ПХТ).

Материалы и методы. В ФГБУ «НМИЦ гематологии» с 2006 по 2018 год 793 пациента ЛХ получали терапию 1-й линии по программе ВЕАСОРР-14. Лечение у 9 (1,1%) пациентов осложнилось развитием тромбоза сосудов ГМ: тромбоз синусов твердой мозговой оболочки (п=8) и внутренней сонной артерии (п=1). Тромбозы сочетались с наличием ишемических очагов ГМ (п=3), развитием геморра-

гического очага ГМ (п=1). Все пациенты были женского пола, с классическим вариантом ЛХ. Медиана возраста — 30 лет (17—40 лет). Тромбозы развивались на 6—9 дни 2—6 курса ПХТ. Неврологическая симптоматика характеризовалась появлением головной боли (п=9) в сочетании с потерей сознания (п=4), из них в 3 случаях с развитием судорожного синдрома. Очаговая неврологическая симптоматика наблюдалась при наличии ишемических очагов в ГМ (п=3). В период ПХТ проводилась овариопротекция (п=8), профилактика тромбозов низкомолекулярными гепаринами (НМГ) (п=6). Из дополнительных факторов риска развития тромбоза: гипергомоцистеинемия (п=3), наличие мутаций тромбофилии (п=5), среди которых мутации «высокого» риска только у 1 пациентки — гетерозиготная мутация в гене V фактора. Данных за антифосфолипидный синдром не получено ни у одной пациентки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Результаты и обсуждение. Антикоагулянтная терапия проводилась у всех пациенток: круглосуточное в/в введение нефракци-онированного гепарина под контролем АЧТВ (п=5), терапия НМГ (п=4), из которых 3 пациенткам в/в круглосуточно, 1 пациентке п/к под контролем анти-Ха активности. Хирургическое лечение проводилось у 3 пациенток: декомпрессионная трепанация черепа (п=2), из них в одном случае в сочетании с церебральной ангиографией, механической реканализацией синусов ГМ и аспира-ционной тромбоэкстракцией (рис. 1); церебральная ангиография, механическая реканализация, локальный тромболизис (п=1). При использовании эндоваскулярных методов лечения достигнут быстрый эффект в виде восстановления проходимости синусов, регрессии неврологической симптоматики. У всех пациенток достигнута полная реканализация синусов ГМ (рис. 2, 3).Невро-

логическая симптоматика сохраняется у 1 пациентки. Антикоа-гулянтную терапию больные не получают. Повторных эпизодов тромбозов не было.

Заключение. Назначение овариопротективной терапии женщинам в сочетании с ПХТ требует взвешенного подхода с тщательным клинико-лабораторным обследованием с целью выявления факторов риска развития тромбозов. При проведении ПХТ, особенно в сочетании с овариопротекцией, необходимо профилактическое назначение антикоагулянтов с достижением гипокоагуляции периферической крови. Своевременное назначение антикоагулянтной терапии в лечебных дозах позволяет полностью купировать тромботические осложнения. Эндоваскулярная реканализация тромбированных синусов может быть использована в качестве терапевтической опции, приводящей к быстрому регрессу неврологических нарушений.

Поверин А. В., Лазарева О. В., Гармаева Т. Ц., Савченко В. Г.

АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ПО ПРОФИЛЮ «ГЕМАТОЛОГИЯ» В РФ

ФГБУ «НМИЦ гематол

Введение. В рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и инновационных технологий» одним из приоритетных научно-практических направлений деятельности является организация процессов лекарственного обеспечения оказания медицинской помощи по профилю «гематология».

Цель работы. Проведение анализа лекарственного обеспечения медицинской помощи взрослому населению РФ по профилю «г е мат о лог и я».

Материалы и методы. Данные, предоставленные органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации, профильными прикрепленными медицинскими организациями 3-го уровня, главными внештатными территориальными специалистами гематологами в соответствии с утвержденным и согласованным с Минздравом России Планом организационно-методических мероприятий НМИЦ гематологии на 2019 год. Статистические и социологические методы анализа, методы рационального фармацевтического менеджмента.

Результаты и обсуждение. Вопросы лекарственного обеспечения пациентов с заболеваниями системы крови по определенным причинам, а также ввиду высокой стоимости современных высокоэффективных лекарственных препаратов чрезвычайно актуальны для федеральных и региональных органов государственной власти, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «гематология» и пациентов. Доступность лекарственных препаратов обеспечивается финансированием из разных уровней распределения бюджетных средств. При этом сохраняется проблема

огии» Минздрава России

длительности сроков обеспечения лекарственными препаратами: период от момента выявления и верификации окончательного диагноза заболевания системы крови у пациента до начала его адекватной терапии может необоснованно удлиняться, способствуя развитию заболевания. В то же время своевременность назначения и проведения эффективной лекарственной терапии существенно влияет на достижение длительной безрецидивной выживаемости пациентов. Крайне важны и недостаточно изучены фармакоэкономические эффекты, влияющие на сокращение стоимости лекарственных затрат для терапии как основного заболевания, так и сопутствующих нозологических форм, различного рода осложнений, возникающих в процессе длительного/пожизненного лечения. В рамках осуществления предварительных работ по подготовке выборочных оценок по лекарственному обеспечению профильных больных в 2019 году проведен сбор данных о потребности лекарственных препаратов в субъектах РФ в 2019 и 2020 гг. по определенным спискам, а также сравнение применяемого перечня лекарственных средств с перечнями тех препаратов, которые включены в клинические рекомендации и стандарты оказания профильной медицинской помощи.

Заключение. Планируется проведение анализа зарубежных практик на предмет выявления лекарственных препаратов, не зарегистрированных в РФ, и применения препаратов off-label в субъектах РФ для подготовки предложений по включению в клинические рекомендации. Также с целью осуществления оперативного мониторинга «движения» лекарственных препаратов в РФ необходимы автоматизация ряда работ и соответствующие информационные системы федерального значения.

Полеводова О. А., Галстян Г. М.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ DE NOVO ОСТРЫМИ ЛЕИКОЗАМИ

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России

Введение. Изучены частота развития, виды геморрагического синдрома, причины их развития у больных de novo острыми лейкозами (ОЛ). Установлены параметры гемостаза, отличающие острый про-миелоцитарный лейкоз (ОПЛ) от остальных вариантов ОЛ в дебюте заболевания. С помощью интегральных тестов показана роль гипер-фибринолиза в патогенезе геморрагических осложнений при ОПЛ.

Цель работы. Изучить нарушения гемостаза с помощью клоттин-говых и интегральных методов, выявить частоту геморрагического синдрома у больных de novo ОЛ.

Материалы и методы. В исследование включены 107 пациентов с de novo ОЛ в возрасте от 18 до 80 лет, госпитализированные в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ. Диагноз ОЛЛ был установлен 37 больным, ОМЛ — 46, ОПЛ — 24. Последняя группа больных ОПЛ в связи с особенностями заболевания, которые ассоциируются с тяжелым геморрагическим синдромом, выделена в отдельную группу. Анализировали структуру нарушений системы гемостаза: определяли количество тромбоцитов в крови, определяли АЧТВ, протромбин

по Квику, концентрацию фибриногена по Клауссу. ТЭГ выполняли на TEG-5000 (Haemoscope Corporation, США). Использовали натив-ные тесты, тесты на функциональный фибриноген. РОТЭМ выполняли на 4-канальном анализаторе ROTEM delta (Pentapharm GmbH, Германия). Были использованы 4 основных теста: EXTEM (внешний путь свертывания), INTEM (внутренний путь свертывания), FIBTEM (контроль полимеризации фибрина), APTEM (контроль фибринолиза). Статистическую обработку проводили с помощью программ BioStat, статистического пакета SAS 9.4.

Результаты и обсуждение. В дебюте ОЛ геморрагический синдром был выявлен у 34 (32%) из 107 пациентов. ОН проявлялся пете-хиями (16), подкожными гематомами (12), десневыми (10) и носовыми (6) кровотечениями. Реже встречались маточные кровотечения (2), гематурия (2), желудочно-кишечное кровотечение (1). У 6 из 107 пациентов были гематомы ЦНС, у 1 пациента — гематома параорбитальной области. Гипокоагуляционные изменения методами ТЭГ и РОТЭМ чаще выявлялись у больных de novo ОПЛ. Гиперфибринолиз методом