CC BY
20
Методы интервенционной радиологии в лечении гемобилии вследствие эндобилиарных процедур
П.Г. Таразов, А.В. Козлов, А.А. Поликарпов, Н.В. Олещук
ФГБУ"Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова", Санкт-Петербург
Цель исследования: анализ эффективности интервенционных радиологических процедур при купировании гемобилии, развившейся после чрескожного чрес-печеночного холангиодренирования (ЧЧХД) и/или стен-тирования.
Материал и методы. За период 1993-2016 гг. ЧЧХД или стентирование желчных протоков выполнили у 301 пациента с обтурационной желтухой опухолевой этиологии. Массивная гемобилия развилась после процедуры у 12 (4%) пациентов. У 4 больных она была остановлена консервативной терапией, у 1 - с помощью хирургической операции. В 7 наблюдениях использованы методы интервенционной радиологии.
Результаты. Диагностическая ангиография была выполнена в экстренном порядке у всех 7 больных и у всех выявила причину гемобилии. В 4 случаях обнаружена артериальная псевдоаневризма, связанная проекцион-но с ходом установленного билиарного дренажа; успешно выполнили эмболизацию полости аневризмы мини-спиралями. У 1 пациента баллонная пластика и стентирование опухолевой стриктуры вызвали развитие арте-риобилиарной фистулы; выполнена селективная эмболизация питающей артерии. Еще у 1 больного селективная эмболизация мелких артерий была технически неосуществимой: гемобилия купирована установкой в желчных путях стент-графта, который вызвал прижатие кровоточащих опухолевых сосудов к стенкам холедоха. В 1 наблюдении выявлена билиовенозная фистула, которая была разобщена с помощью установки в пункционном канале стент-графта.
Выводы. Методы интервенционной радиологии являются эффективными и безопасными в лечении гемобилии. Технология вмешательства может варьировать в зависимости от причины и локализации кровотечения в желчные пути.
Перераспределительная эмболизация внутренней грудной артерии: профилактика осложнений артериальной терапии рака молочной железы
П.Г. Таразов, Л.И. Корытова, А.А. Поликарпов, А.В. Козлов, А.С. Полехин, А.В. Моисеенко, Т.И. Кагачева
ФГБУ"Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова", Санкт-Петербург
Цель исследования: определить техническую осуществимость и клиническую целесообразность перераспределительной эмболизации внутренней грудной артерии (ВГА) для безопасного проведения внутрисосу-дистой терапии у больных раком поджелудочной железы (РМЖ).
Материал и методы. За период 2009-2016 гг. у 14 пациенток в возрасте от 44 до 63 лет с местнораспро-страненным нерезектабельным РМЖ (у большинства вторично отечная форма аденокарциномы) проведены рентгенэндоваскулярные вмешательства с применением методики перераспределения кровотока в бассейне ВГА. Процедуру выполняли с целью предотвращения нецелевой перфузии химиоэмболизата и возможных
осложнений (невралгия, некроз кожи, дисфункция внутренних органов), а также для компенсаторного расширения и усиления кровотока по ветвям, питающим опухоль. После диагностической ангиографии металлические мини-спирали диаметром 2-4 мм и длиной 10-20 мм устанавливали в ВГА дистальней отхождения передних межреберных ветвей. Затем проводили химиоэмболизацию ВГА с использованием 50 мг мето-трексата или 100 мг таксотера, смешанных с 2-6 мл масляного контрастного вещества (1_рос1о1 и^га^иИ). Со следующего дня пациентки получали конформную лучевую терапию.
Результаты. Осложнений, связанных с эндоваску-лярным вмешательством, не было. Во всех случаях после эмболизации была получена окклюзия дисталь-ного сегмента ВГА с разной степенью компенсаторного расширения передних межреберных ветвей, отходящих проксимальней установленных спиралей и кровоснаб-жающих молочную железу.
Через 2 мес после окончания комбинированного лечения первичный ответ в виде стабилизации роста опухоли отмечался у 6 (43%), частичный ответ у 8 (57%) пациенток. Повторные курсы лечения через 4-6 мес выполнены у 8 пациенток. Контрольная ангиография показала сохраняющуюся окклюзию дистальной части ВГА в 6 и незначительную реканализацию в 2 наблюдениях. В настоящее время все пациентки живы в сроки от 2 до 22 мес от начала лечения.
Заключение. Использование методики перераспределения кровотока позволяет безопасно выполнять химио эмболизацию при местнораспространенной не-резектабельной форме РМЖ.
Тромбэктомия при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента St А.С. Терещенко, Е.В. Меркулов, Р.М. Шахнович, А.Н. Самко
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Минздрава России, Москва
Цель исследования: оценить степень реперфузии миокарда в группах пациентов после и без проведения мануальной тромбэкстракции на основании шкалы TIMI, миокардиального свечения (myocardial blush grade -MBG) и по данным ЭКГ
Материал и методы. В исследование было включено 160 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ). Больные были рандомизированы на группы проведения спасительного (n = 80) и первичного (n = 80) чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), которые были разделены на подгруппы с использованием (n = 40) и без использования (n = 40) мануальной тромбэкстракции. После проведения ЧКВ оценивались показатели реперфузии миокарда, такие как восстановление антеградного кровотока по шкале TIMI, степень MBG и косвенные признаки реперфузии инфаркт-связанной артерии по данным ЭКГ
Результаты. В группе первичного ЧКВ (пЧКВ), дополненной мануальной тромбэкстракцией (ТЭ+), чаще достигался кровоток TIMI 3 по сравнении с группой без тромбэкстракции (ТЭ-) (82,5 и 55% соответственно, p = 0,008) и MBG 3-й степени (MBG 3) (60 и 35% соответственно, p = 0,025). Чаще достигались косвенные признаки реперфузии инфаркт-связанной артерии по данным ЭКГ (пЧКВ ТЭ+ 75% и пЧКВ ТЭ- 42,5%, p = 0,003). В группе спасительного ЧКВ (сЧКВ), напро-
№ 48/49, 2017
тив, лучший антеградный кровоток фиксировался у больных без ТЭ как по шкале Т1М1 (47,5 и 70% соответственно, р = 0,041), так и по шкале (25 и 50% соответственно, р = 0,021). У большего числа больных из подгруппы без ТЭ отмечалось снижение сегмента БТ по данным ЭКГ (сЧКВ ТЭ+ 35% и сЧКВ ТЭ- 55%, р = 0,075).
Заключение. Эффективное восстановление коронарного кровотока по ангиографическим и электрокардиографическим показателям отмечалось в группе пЧКВ с проведением ТЭ, в то время как в группе сЧКВ мануальная тромбэкстракция не показала преимуществ по сравнению с рутинной ЧКВ.
Прерванный инфаркт миокарда в результате киссинг-дилатации и стентирования ствола ЛКА
A.А. Терлеев, А.В. Шишонков, А.А. Сучков, В.В. Радионов, Е.В. Петерсон, И.В. Антонов,
B.Ю. Полищук, О.М. Титаренко, Н.Н. Клак,
С.Е. Головенкин
КГБУЗ "КМКБ №20 им. И.С. Берзона", Красноярск В неотложной кардиологии в эру реперфузии введены такие понятия, как "прерванный инфаркт миокарда" и "абортированный инфаркт миокарда". В первом случае речь идет о переводе развивающегося потенциально обширного трансмурального некроза в ограниченный субэндокардиальный или интрамуральный, во втором -о полной ликвидации очага некроза.
Больной Г., 48 лет, экстренно госпитализирован в приемное отделение с диагнозом: нестабильная стенокардия. На момент осмотра жалоб не предъявлял. Курит более 30 лет, АД не контролировал, хорошо переносил физические нагрузки. Накануне поступления впервые в жизни при ходьбе стал отмечать давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, проходящие в покое. В день поступления развился ангинозный статус продолжительностью до 30 мин.
При госпитализации состояние больного средней тяжести, боли в груди нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 68 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. На ЭКГритм синусовый, подъем ST в отведениях V3-4 < 2 мм с (+) Т, (-) Т aVL, изоэлектричный в I отведении (рис. 1). Кардиоферменты в пределах нормы. На ЭхоКС зон ги-
покинезии нет. С учетом отсутствия на ЭКГ стойкой элевации ST, продолжительного ангинозного статуса, низкого риска по шкале GRACE пациент не подлежал экстренному направлению в рентгеноперационную.
Однако боли повторялись, и пациент был экстренно взят в операционную.
По данным КАГ: правый тип. Диффузные изменения коронарных артерий. Дистальный бифуркационный стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 70%, стеноз устья i/з передней нисходящей артерии (ПНА) 90%, стеноз устья и 1/3 огибающей ветви (ОВ) 75% (рис. 2, 3).
Выполнена киссинг-дилатация, ствол ЛКА-ПНА баллоном 3 мм, ствол ЛКА-ОВ баллоном 2 мм. Эндо-протезирование ствола ЛКА в ПНА Xience Prime 4,0 х 28 мм. ЧТКА ствола ЛКА в ПНА баллоном 2 мм, 3 мм. Стентирование 1/3 ОВ в ствол ЛКА последовательно стентами Xience Prime 3,5 х 18 и 3,5 х 15 мм, выполнена киссинг дилатация ПНА и ОВ в ствол ЛКА баллонами 3 мм. Восстановлен кровоток TIM 3 (рис. 4, 5).
В дальнейшем на ЭКГ сегмент ST оставался на изолинии, в отведениях V1-5 сформировался +/- T, и (-) Т в aVL, зубец Q не сформировался, а амплитуда зубца R в грудных отведениях сохранилась на прежнем уровне. На ЭхоКС зон гипокинезии не обнаружено, повышения кардиоспецифических ферментов не произошло. Больной выписан на 10-й день в удовлетворительном состоянии без стенокардии. Таким образом, благодаря своевременному вмешательству удалось избежать развития обширного трансмурального инфаркта миокарда.
Рис. 1. ЭКГ больного Г. Подъем сегмента ST <2 мм в отведениях V3-4.
№ 48/49, 2017
