CC BY
56
© П.В. Кононец, Д.Ю. Каннер, А.О. Швейкин, 2016
УДК 616.33/.34-006
триада карнея: клинический случай
П.В. Кононец, Д.Ю. Каннер, А.О. Швейкин
ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» ДЗМ, п. Истра
carney triad: clinical case and review of literature
p.V. Kononets, D.Yu. Kanner, A.o. Shveikin
Moscow City Oncology Hospital №62, Istra
Швейкин Александр Олегович — хирург отделения абдоминальной онкологии ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» ДЗМ
143423, Московская область, Красногорский район, п/о Степановское, п. Истра, 27, тел. +7-985-225-10-75, e-mail: alex5577@yandex.ru
shveikin A.O. — surgeon of the abdominal oncology department of Moscow City Oncology Hospital №62
27 Istra settlement, p/o Stepanovskoe, Krasnogorsk district, Moscow region, Russian Federation, 143423,tel. +7-985-225-10-75,
e-mail: alex5577@yandex.ru
реферат. Триада Карнея — редкий синдром, характеризующийся по крайней мере наличием двух из трех следующих опухолей: гастроинтестинальная стромальная опухоль, хондрома легкого и параганглиома. В настоящее время около 100 случаев данного заболевания по всему миру. Мы представляем случай неполной триады Карнея у женщины (метастатическая гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка и параганглиома средостения). Ключевые слова:триада Карнея, клинический случай.
Abstract. Carney triad is a rare syndrome characterized by having at least two out of three following neoplasms: gastrointestinal stromal tumor, pulmonary chondroma and extra-adrenal paraganglioma. This time about 100 cases have been reported worldwide. We report a case of incomplete Carney triad in a woman presented with a metastatic gastrointestinal stromal tumor in the stomach and a paraganglioma in the mediastinum. Key words: Carney triad, clinical case.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — наиболее часто встречающиеся мезенхи-мальные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), берущие начало из интерстициальных клеток Кахаля или их стволовых клеток-предшественниц [7, 10]. Чаще всего они поражают желудок (60%) и тонкую кишку (30%), реже толстую кишку и пищевод, крайне редко располагаются вне пределов пищеварительного тракта [6, 9].
Заболеваемость ГИСО составляет около 12-15 человек на 1 млн населения в год [5]. Большинство из них являются спорадическими новообразованиями. Однако около 5% ГИСО ассоциированы с различными генетическими синдромами, одним из которых является триада Карнея [8].
Триада Карнея — это синдром, который был впервые описан американским патологоанатомом J. Aidan Carney и его соавторами в 1977 году. Изна-
чально в рамках данной нозологии было объединено 3 опухоли: лейомиосаркома желудка (дальнейшие исследования показали, что они являются гастроинте-стинальными стромальными опухолями), вненадпо-чечниковая параганглиома и хондрома легкого [4].
Сочетание всех трех опухолей носит название «полная» триада Карнея, сочетание только двух опухолей — «неполная» триада Карнея. При «неполной» триаде гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка сочетается либо с вненадпочечниковой па-раганглиомой, либо с хондромой легкого.
По мере изучения данного синдрома было показано, что помимо трех основных новообразований у ряда пациентов могут быть диагностированы дополнительные доброкачественные опухоли, такие как лейомиомы пищевода, аденома надпочечника [2, 3].
Гастроинтестинальные стромальные опухоли у пациентов с триадой Карнея характеризуются целым
рядом особенностей по сравнению с обычными спорадическими ГИСО [11]:
• заболевание манифестирует в молодом возрасте, как правило, до 30 лет, и преимущественно встречается у женщин;
• мультицентричный характер поражения желудка;
• частое выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах и гематогенных метастазов;
• нередко латентное течение опухолевого процесса (даже при изначально метастатических формах заболевания);
• как правило, отсутствие мутаций в генах и PDGFRA при проведении молекулярно-генетического анализа опухолей;
• резистентность опухоли к имеющейся таргетной терапии.
К 2010 году данный синдром был диагностирован у 104 пациентов [11]. В РФ в 2011 году «неполная» триада Карнея, представленная сочетанием гастроинте-стинальной стромальной опухоли желудка и хондромы легкого, была описана у двух пациенток [1].
Мы хотим представить наше клиническое наблюдение пациентки с «неполной» триадой Карнея, которая включала в себя рецидивную гастроинте-стинальную стромальную опухоль желудка, «нефунк-ционирующую» параганглиому средостения, множественные нижней трети лейомиомы пищевода и аденому левого надпочечника.
Пациентка М., 1979 года рождения. В 1993 году в Казахстане в возрасте 14 лет ей была выполнена резекция желудка по поводу опухоли желудка, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. В дальнейшем она проходила периодические диспансерные обследования в Казахстане и Российской Федерации.
При очередном обследовании у районного онколога в Москве в 2012 году у пациентки выявлено объемное образование в средостении и узловое образование в левой доле печени. По семейным обстоятельствам от дальнейшего уточняющего обследования больная отказалась.
В марте 2014 года в связи с постепенным ухудшением общего самочувствия (нарастающая слабость, появление дискомфорта в брюшной полости, выраженное снижение работоспособности) обратилась на консультацию в нашу клинику. До этого обращалась за консультацией в одну из онкологических клиник г. Москвы, где в лечение ей было отказано.
В апреле-мае 2014 года в связи с неясной клинической картиной заболевания и ослабленным состоянием пациентка находилась на стационарном об-
следовании и лечении в нашей клинике. Медицинской документации о морфологической природе ранее оперированной опухоли желудка у больной не сохранилось. При поступлении жалобы на боли в межлопаточной области, похудание, слабость, снижение работоспособности, одышку при физической нагрузке.
По результатам проведенного инструментального обследования:
• ЭГДС: В нижней трети пищевода по всем стенкам определяются множественные подслизистые образования до 4-х мм в диаметре. По нижней полуокружности гастроэнтероанастомоза определяется подслизистое образование шаровидной формы, размером 50*40 мм.
• Эндосоноскопия средостения и желудка: Эн-досоноскопическая картина крупного объемного образования средостения. Двух подслизистых образований в области гастроэнтероанастомоза и па-рагастрального образования.
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с сосудистым усилением: В средостении определяется массивное объемное образование, размерами 7.0х6.5х8.0 см, деформирующее пищевод, оттесняющее трахею и значительно сдавливающее оба главных бронха. Просвет левого главного бронха на уровне бифуркации — 4 мм. Опухоль распространяется в аортальное окно и заднее средостение, оттесняя кпереди основной ствол правой легочной артерии. В области культи желудка определяется узловое образование 50х48 мм, второй узел 30х25 мм располагается в области га-строэнтероанастомоза. В Б4 печени определяется очаговое образование размерами 35х20 мм (рис. 1). В медиальной ножке левого надпочечника аденома, размерами 14*19 мм.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка: Состояние после дистальной резекции желудка. Значительное сдавление извне и деформация пищевода в верхней и средней трети.
• Бронхоскопия: Сдавление извне нижней трети трахеи до 50% и левого главного бронха до 70%.
С целью морфологической верификации диагноза была выполнена пункция опухоли средостения и под-слизистых образований желудка, биопсия узлового образования в левой доле печени. При морфологическом исследовании полученного материала во всех биоптатах выявлена гастроинтестинальная стромальная опухоль. При морфологическом исследовании материала из подслизистых образований пищевода — картина лейомиомы.
Рис. 1. КТ грудной клетки и брюшной полости от 08.04.2014 (1 — опухоль средостения; 2 — метастатический очаг в IVсегменте печени; 3 — метастатический парагастральныйл/узел)
При молекулярно-генетическом анализе биопсий-ного материала выявлено, что данная опухоль относится к гастроинтестинальным стромальным опухолям «дикого» типа, что предполагает ее резистентность к имеющимся таргентным препаратам.
Таким образом, к моменту завершения обследования было предположено, что в возрасте 14 лет пациентка была оперирована по поводу ювенильной гастроинстериланой стромальной опухоли, осложненной кровотечением. В настоящее время имеются рецидивные гастроинтестинальные стромальные опухоли оставшейся части желудка с метастатическим поражением печени и лимфатических узлов средостения.
Учитывая молодой возраст больной, резистентность опухоли к лекарственным методам лечения, принято решение о попытке хирургического лечения.
01.07.14 выполнена операция: Частичная продольно-поперечная стернотомия, удаление опухоли средостения, резекция перикарда. Лапаротомия, экстирпация культи желудка с одномоментной пластикой по Roux, анатомическая сегментэктомия (S4b), атипичная резекция II сегмента печени, холецистэк-томия.
Общее время операции составило 12 часов 57 мин. Кровопоте—450 мл.
На рисунке 2 представлена макрофотография удаленной культи желудка.
Послеоперационный период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией, в связи с чем проводилась дополнительная антибактериальная терапия. Хирургических осложнений не было, в относительно удовлетворительном состоянии больная выписана на 15 сутки.
плановое морфологическое исследование операционного материала:
• Метастаз гастроинтестинальной стромальной опухоли в 4-й сегмент печени, в краях препарата без опухолевого роста.
• Метастаз гастроинтестинальной стромальной опухоли во 2-й сегмент печени, в краях препарата без опухолевого роста.
• Рост гастроинтестинальной стромальной опухоли в области анастомоза с прорастанием стенки желудка до субсерозного слоя, без инвазии в серозную оболочку. В краях препарата без опухолевого роста. В 2-хл/узлах (из 7) вдоль малой кривизны желудка выявлены метастазы гастроинтестинальной стромальной опухоли без признаков экстранодального роста (рис. 3).
Рис. 2. Макрофотография удаленной культи желудка (красная стрелка—патологический л/узел, синяя стрелка—опухоль желудка)
Рис. 3. Микрофотография метастаза ГИСО в парагастральный л/узел
1:2
Рис. 4. КТгрудной клетки и брюшной полости от 19.01.2016
• Строение опухоли средостения соответствует параганглиоме.
При дополнительном иммуногистохимическом исследовании выявлено, что данная гастроинтести-нальная стромальная опухоль относится к группе БйИА-дефицитных ГИСО.
Учитывая данные окончательного морфологического исследования операционного материала, у пациентки был установлен редкий диагноз: неполная триада Карнея в виде сочетания гастроинтести-нальной стромальной опухоли желудка, параганглио-
мы средостения, лейомиом нижней трети пищевода и аденомы левого надпочечника.
В качестве адъювантного лечения пациентке была назначена таргетная терапия сунитинибом в течение 1 года.
При контрольном обследовании в январе 2016 года без признаков прогрессирования заболевания (рис. 4).
Таким образом, триада Карнея является крайне редко встречающейся нозологией, выявление кото-
рой требуется трудной задачей и требует совместной работы диагностов, клиницистов и патоморфологов. Специалисты, занимающиеся лечением пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями, должны помнить о существовании данного синдрома, так как правильно выбранная тактика лечения позволяется добиваться хороших ближайших и отдаленных результатов в лечение данных больных.
Литература
1. Алексеева Т.Р., Карселадзе А.И., Долгушин Б.И., и др. Триада Карнея: литературные данные и клинические наблюдения // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина РАМН. — 2011. — Т. 22, №3. -- С. 103-109.
2. Carney J. Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma (Carney triad): natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence // Mayo Clin. Proc. — 1999. — 74. — P. 543-552.
3. Carney J. Carney Triad: a syndrome featuring paraganglionic, adrenocortical, and possibly other endocrine tumors // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2009. — 94 (10). — P. 3656-3662.
4. Carney J., Sheps S., Go V. et al. The triad of gastric leiomyosarcoma, functioning extra-adrenal paraganglioma and pulmonary chondroma // N. Engl. J. Med. — 1977. — 296 (26). — P. 1517-1518.
5. Corless C., Heinrich M. Molecular pathobiology of gastrointestinal stromal sarcomas // Annu Rev. Pathol. — 2008. — 3. — P. 557-586.
6. Joensuu H., Hohenberger P., Corless C. Gastrointestinal stromal tumour // Lancet. — 2013. — 382 (9896). — P. 973-983.
7. Kindblom L., Remotti H., Aldenborg F., MeisKindblom J. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): Gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal // Am. J. Pathol. — 1998. — 152. — P. 1259-1269.
8. Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: Pathology and prognosis at different sites // Semin. Diagn. Pathol. — 2006. — 23. — P. 70-83.
9. Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: Review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2006. — 130. — P. 1466-1478.
10. Tanimine N., Tanabe K., Suzuki T., et al. Prognostic criteria in patients with gastrointestinal stromal tumors: a single center experience retrospective analysis // World J. Surg. Oncol. — 2012. — 10. — P. 43.
11. Zhang L., Smyrk T., Young W., et al. Gastric stromal tumors in Carney triad are different clinically, pathologically, and behaviorally from sporadic gastric gastrointestinal stromal tumors: findings in 104 cases // Am. J. Surg. Pathol. — 2010. — 34 (1). — P. 53-64.
