CC BY
37
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-104-108
adults: a case report and literature review. J. Low Genit. TractDis. 2013; 17 (4): e12-7. doi 10.1097/LGT.0b013e31827a8b8c.
8. Crist W.M., Garnsy L., Beltangady M.S. et al. Prognosis in children with rhabdomyosarcoma. A report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I and II. J. Clin. Oncol. 1990; 8: 443-52.
9. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В. и др. Современные методы лечения маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2012; (1): 38-41.
10. Хирш Х., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. М.: ГЭОТАР медицина; 1999: 309-14.
REFERENCES
1. Kobozeva N.V., Kuznetsova M.N., Gurkin Yu.A. Gynecology of Children and Adolescents. [Ginekologiya detey i podrostkov]. Leningrad: Medit-sina; 1988. (in Russian)
2. Kutusheva G.F., Urmancheeva A.F. Tumors and Tumoroids of the Genital Organs in Girls. [Opykholi i opykholevidnye obrazovaniya polovykh or-ganov u devochek]. St. Petersburg: GIPP "Art of Russia"; 2001. (in Russian)
3. Adamyan L.V., Bogdanova E.A., Sibirskaya E.V., Kaznacheeva T. V., Osipo-va G.T. Etiology, pathogenesis and clinic of uterine bleeding in puberty (literature review). Problemy reproduktsii. 2011; (5): 34—7. (in Russian)
4. Adamyan L.V., Bogdanova E.A., Glybina T.M., Sibirskaya E.V. Gynecological pathology in children and adolescents as a cause of abdominal syndrome. Problemy reproduktsii. 2011; (1): 28-34. (in Russian)
5. Kriseman M.L., Wang W.L., Sullinger J., Schmeler K.M., Ramirez P.T., Herzog C.E., Frumovitz M. Rhabdomyosarcoma of the cervix in adult women and younger patients. Gynecol. Oncol. 2012; 126 (3): 351-6. doi: 10.1016/j.ygyno.2012.05.008. Epub 2012 May 15.
6. Kutusheva G.F., Urmancheeva A.F. Tumors of the vulva and vagina in girls. Prakticheskaya onkologiya. 2006; 7 (4): 246-8. (in Russian)
7. Ditto A., Martinelli F., Carcangiu M., Solima E., de Carrillo K.J., San-filippo R. et al. Embryonal rhabdomyosarcoma of the uterine cervix in adults: a case report and literature review. J. Low Genit. Tract Dis. 2013; 17 (4): e12-7. doi 10.1097/LGT.0b013e31827a8b8c.
8. Crist W.M., Garnsy L., Beltangady M.S. et al. Prognosis in children with rhabdomyosarcoma. A report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I and II. J. Clin. Oncol. 1990; 8: 443-52.
9. Adamyan L.V., Bogdanova E.A., Sibirskaya E.V. et al. Modern methods of treating uterine bleeding of puberty in urgent gynecology (literature review). Problemy reproduktsii. 2012; (1): 38-41. (in Russian)
10. Khirsh Kh., Kezer O., Ikle F. Operative Gynecology. [Operativnaya ginekologiya]. Moscow: GEOTAR meditsina; 1999: 309-14. (in Russian)
Поступила 20 октября 2016 Принята в печать 28 ноября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.33/.34-006.38-053.2-036.1
Рябов А.Б.12, Врублевский С.Г.13, Трунов В.О.13, Мурчина А.Н.1, Глазунов А.А.1, Мордвин П.А.13, Манукян С.Р.1, Колобаев И.В.2
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ. ДВА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯ
ТБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница», 119049, г. Москва;
2ГБУЗ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», 125284, г. Москва; 3кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) в детском возрасте встречаются относительно редко. В данной статье приводится краткий обзор литературы по данной проблеме, описаны два клинических случая, отражающие возможности применения эндохирургической технологии при этой назологии, а также описывающие первый опыт успешного применения таргетной неоадъювантной терапии у ребенка с ГИСО тонкой кишки.
Ключевые слова: ГИСО у ребенка; ГИСО желудка; ГИСО тонкой кишки; неоадъювантная таргетная терапия.
Для цитирования: Рябов А.Б., Врублевский С.Г., Трунов В.О., Мурчина А.Н., Глазунов А.А., Мордвин П.А., Манукян С.Р., Колобаев И.В. Гастроинтестинальные стромальные опухоли у детей. два клинических наблюдения. Детская хирургия. 2017; 21(2): 104-108. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-104-108
Для корреспонденции: Рябов Андрей Борисович, д-р мед. наук, профессор, зав. отд. торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена. E-mail: ryabovdoc@mail.ru
Ryabov A.B.1'2, Vrublevsky S.G.1'3, Trunov V.O.13, Murchina A.N.', Glazunov A.A.', Mordvin P.A.1'3, Manukyan S.R.', Kolobaev I.V.2
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS IN CHILDREN. TWO CLINICAL OBSERVATIONS
'Morozovskaya Children's Clinical Hospital, Moscow, 119049;
2P.A.Hertsen Moscow Research Oncological Institute;
3N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997
Gastrointestinal stromal tumors are rare in children. We present a concise literature review of the problem and report two clinical observations illustrating the possibility to treat this pathology by the endosurgical method. The first experience with its targeted neoadjuvant therapy in a child with the stromal tumors of small intestines is reported.
Keywords: gastrointestinal stromal tumors; children; gastrointestinal stromal tumors of stomach; gastrointestinal stromal tumors of small intestines; targeted neoadjuvant therapy.
For citation: Ryabov A.B., Vrublevsky S.G., Trunov V.O., Murchina A.N., Glazunov A.A., Mordvin P.A., Manukyan S.R., Kolobaev I.V. Gastrointestinal stromal tumors in children. Two clinical observations. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 104-108. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-104-108
For correspondence: Riabov Andrei Borisovich, dr.med.sci., prof., head, Dpt. Thoraco-Abdominal Surgery, P.A.Hertsen Moscow Research Oncological Institute Moscow, 119049, Russian Federation. E-mail: doc@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 21 July 2016 Accepted 28 September 2016
Введение
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - это мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (KIT), а также с различной частотой другие маркеры: CD34, антигены гладкомышечной и/или нейрогенной дифференцировки [1, 2]. В 1983 г. Mazur и Clark впервые обнаружили группу лейомиом и лейомиосарком желудка, экспрессирующих иммуногистохи-мические маркеры, характерные для нейрогенных опухолей. Для обозначения этих новообразований они использовали термин «Gastrointestinal stromal tumor» (GIST). Ключевым моментом в истории изучения стромальных опухолей ЖКТ явилось открытие в 1998 г. мутации гена c-kit некоторых мезенхимальных и нейро-генных опухолей, экспрессирующих иммуногистохимический маркер CD117. Этот маркер является рецептором C-KIT, который входит в состав плазматической мембраны клетки. При наличии мутации гена c-kit образуется мутантный белок-рецептор, который постоянно находится в активированном состоянии, что приводит к стимуляции митотической активности клеток и опухолевому прогрессированию [3, 4]. Этот механизм блокирует новый лекарственный препарат иматиниб, успешно используемый в клинической практике. Новообразования, имеющие вышеперечисленные иммуногистохимические и молекулярно-генетиче-ские особенности, в настоящее время рассматриваются как самостоятельная нозологическая единица и введены в классификацию неэпителиальных опухолей ВОЗ как термин «Gastrointestinal Stromal Tumor", или "стромальная опухоль ЖКТ".
Частота встречаемости ГИСО составляет 10-20 случаев на 1 млн населения в год. В США ежегодно регистрируется около 5000-6000 новых случаев подобных заболеваний. Расчетные данные в России - 2000-2500 случаев. Распространенность ГИСО одинакова в разных географических районах и этнических группах населения. Одинаково часто поражаются мужчины и женщины. Медиана возраста пациентов с GIST приходится на 55-65 лет, редко на лиц моложе 40 лет. По данным национального регистра Великобритании, ГИСО у детей моложе 14 лет встречаются с частотой 0,02 на 1 млн в год [5, 6].
Типичной локализацией ГИСО являются желудок (60-70%), тонкая кишка (25-35%), толстая и прямая кишка (5%). В редких случаях опухоль может выявляться в пищеводе, брыжейке тонкой или толстой кишки, сальнике, забрюшинном пространстве и нетипичных органах (поджелудочная железа, матка, предстательная железа) [7]. Однако нет четкого объяснения, почему ГИСО обнаруживается в нетипичных органах.
Бессимптомное течение ГИСО отмечается в 20% случаев. В 20-50% случаев наблюдаются боли в животе без четкой локализации. Развитие острых кровотечений из различных отделов ЖКТ диагностируют в 50%, а непроходимость - в 10-30% случаев. В спектре симптомов также увеличение в объеме живота, анемия, слабость, потеря массы тела, тошнота, рвота, пальпируемые опухолевые массы. Однако перечисленные признаки не являются строго патогномоничными и могут быть присущи опухолям ЖКТ любого гистогенеза.
Лечение ГИСО носит комплексный характер и включает хирургический подход и лекарственную терапию. Хирургический подход остается основным при отсутствии признаков дис-семинации процесса. Однако его эффективность ограничена и определяется степенью локальной распространенности болезни и радикальностью вмешательства. Основным хирургическим принципом является полная резекция опухоли. Частичная резекция - метод выбора только при локализации ГИСО в пищеводе, поджелудочной железе и прямой кишке. Хирург должен быть готов к возможной резекции части органов, в том числе печени. Поскольку риск лимфогенного метастазирования низок (6-8%), нет необходимости в лимфаденэктомии. К ней прибегают в случае увеличенных лимфатических узлов. У значительной части пациентов даже после полного удаления опухоли отмечается прогрессирование заболевания. Основными факторами, влияющими на выживаемость при хирургическом лечении ГИСО, являются размер первичной опухоли (боле 5 см) и митотический индекс, локализация, развитие рецидива, перфорация или разрыв опухоли во время операции.
В 2000 г. в Хельсинки для лечения больного с метастатической формой ГИСО был впервые применен пероральный таргет-
ный препарат иматиниб (гливек), изначально использовавшийся при лечении хронического миелолейкоза в связи с его способностью ингибировать bcr-abl, а также мутантные c-kit и PDGFRA, что позволяет в некоторых случаях использовать его в терапии ГИСО. В ряде случаев считается достаточным хирургическое удаление ГИСО, однако значительная часть ГИСО имеет высокий риск рецидива, и в этих случаях рассматривается возможность проведения адъювантной терапии. В качестве критериев для оценки риска рецидива и принятия решения об использовании иматиниба учитываются размер опухоли, митотический индекс и локализация. Опухоли размером менее 2 см с мито-тическим индексом < 5/50 HPF продемонстрировали меньший риск рецидива, чем более крупные или агрессивные опухоли. При повышенном риске рецидива рекомендуется прием Иматиниба в течение 3 лет. Иматиниб также оказался эффективным в терапии метастатических и неоперабельных ГИСО. Двухлетняя выживаемость пациентов с поздними стадиями заболевания на фоне лечения иматинибом возросла до 75-80%.
Все результаты, полученные в ходе исследований, касаются лечения взрослых пациентов. ГИСО у детей встречаются крайне редко. В англоязычной литературе представлены, как правило, единичные случаи. Анализ литературы указывает на то, что патогенез детских ГИСО, вероятнее всего, отличается от патогенеза взрослых. Основными клиническими проявлениями являются преимущественная локализация опухоли в желудке и мультицентричный рост, преобладание лиц женского пола, «дикий тип», резистентность к таргетной терапии гливеком, относительно благоприятное течение заболевания.
М. Miettinen и соавт. [8] представили один из первых обзоров, посвященных ГИСО у детей. С 1970 по 1996 г. авторы провели поиск в базе данных США и Канады и выявили образования, закодированные как желудочные гладкомышечные опухоли либо стромальные опухоли. Из 1887 опухолей 55 были выявлены у пациентов моложе 21 года. 44 опухоли расценены как ГИСО на основании гистологического заключения и иммуногисто-логического подтверждения (кроме одного случая) с окраской на CD117. Среди 44 пациентов 32 были женского и 12 мужского пола. Среди пациентов моложе 16 лет только один был мужского пола - 5-летний мальчик. Средний возраст составил 14,5 года. У 95% основным клиническим симптомом было желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к анемии и соответственно слабости и эпизодам потери сознания. Также были отмечены черный стул, мелена (12 больных). Встречались дискомфорт в брюшной полости, пупочная грыжа, вызванная опухолью, 1 случай с триадой Карнея (сочетание ГИСО желудка, множественных хондром и вненадпочечниковых параганглиом) у пациентки 12 лет, оперированной по поводу эпителиоидно-клеточной опухоли желудка и через 3 года по поводу легочной хондромы. У 11 пациентов развились метастазы в печени, при этом в данной группе наблюдались опухоли больших размеров, высокий митотический индекс или сочетание обоих факторов. Из 32 пациентов 21 жив без признаков заболевания с медианой наблюдения
17 лет (7-41). Шесть пациентов умерли от прогрессирующего заболевания (метастазы в печени) с медианой выживаемости 16 лет (5,5-35,5). В обзоре нет данных о консервативных методах лечения, а также о таргетной терапии при развитии метастазов. Это объяснимо, поскольку препараты направленного действия стали применяться относительно недавно.
В 2005 г. S. Prakash и соавт. [9] привели данные о молодых пациентах с ГИСО, которым проводилось лечение в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Нью-Йорк) c 1982 по 2003 г. "Педиатрическими" ГИСО считались случаи у лиц моложе
18 лет, а "молодыми" - от 18 до 30 лет. Последняя группа была выделена для того, чтобы определить, какие особенности в этой возрастной группе ближе к "педиатрическим" или "взрослым" случаям. Диагноз был подтвержден с помощью окраски на CD117. Из 350 больных ГИСО у детей была выявлена у 5, возраст варьировал от 10 до 15 лет. Все больные женского пола -девочки, и у всех не было триады Карнея или нейрофибромато-за. У одной пациентки опухоль желудка сочеталась с надпочеч-никовой ганглионевромой.
В обзоре указано, что две "педиатрические" больные с признаками прогрессирования получили препарат гливек: одна по поводу развития метастазов в печени и по брюшине и одна с метастазами по брюшине [10]. Первая больная умерла через 4 мес
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21 (2)
РР!: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-104-108
Рис. 1. Больная 15 лет, ГИСО желудка. УЗИ органов брюшной полости, выполненное при поступлении.
без признаков ответа на терапию, у второй наблюдалась стабилизация в течение 12 мес. В группе больных от 18 до 30 лет гливек назначали 6 из 10 больных: 4 при прогрессировании болезни и 2 в качестве адъювантной терапии после первичной операции. У 3 больных отмечена стабилизация в сроки от 5 до 12 мес и в 1 случае выявлены повторные "внутриопухолевые" кровотечения, потребовавшие прекращения лечения.
Надо отметить, что в этом обзоре был представлен один из самых больших опытов лечения ГИСО у детей и лиц молодого возраста в одном учреждении. Авторы отметили следующие характерные особенности: у всех детей локализация опухоли в желудке, преимущественное поражение лиц женского пола (13 из 15), эпителиоидный или смешанный морфологический тип, мультифокальное поражение желудка, относительно частое поражение регионарных лимфоузлов. В данном обзоре не встречались больные с триадой Карнея. Анализ наблюдения за "педиатрическими" ГИСО дал повод авторам сделать предположение, что хотя метастазы после радикального лечения встречаются достаточно часто, даже без лечения наблюдалась длительная ремиссия либо медленный рост опухоли. Кроме того, "дикий тип" у детей также предполагает особую биологическую природу стромальных опухолей. В то же время в более старшей возрастной группе более часто встречалась внежелудочная локализация, чаще наблюдались веретеноклеточный тип и молекулярно-генетические нарушения [9, 11].
Мы представляем 2 клинических наблюдения, иллюстрирующие возможности применения эндохирургических технологий в детской онкологии, а также первый опыт применения гливека в качестве неоадъювантной терапии у ребенка.
Рис. 2. Больная 15 лет, ГИСО желудка. КТ с контрастным усилением, выполненная при поступлении.
Рис. 4. Контрольная рентгеноскопия на 3-и сутки после резекции желудка. Удовлетворительная проходимость пилори-ческого отдела, состоятельный шов желудка.
Клиническое наблюдение 1
Б о л ь н а я 15 лет поступила в клинику с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, уменьшение массы тела за последние 3 мес на 6 кг. При выполнении УЗИ органов брюшной полости амбулаторно за 2 года до госпитализации патологии со стороны органов ЖКТ не выявлено. По данным УЗИ при поступлении выявлено объемное образование брюшной полости, локализованное в области желудка ближе к антральному отделу (рис. 1). После дообследования у девочки (КТ с контрастированием, КТ органов грудной клетки, определение уровня онкомаркеров в крови) выявлено двухузловое образование размерами 3,6 х 4,9 х 7,2 см, исходящее из стенки желудка по малой кривизне, имеющее экзоэндофитный рост (рис. 2). Диссемина-ции опухолевого процесса и увеличения внутрибрюшных лимфоузлов не выявлено. Была выполнена одномоментная фиброэ-зофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с глубокой биопсией эн-дофитного узла и лапароскопическая биопсия экзофитного узла. По результатам морфологического и иммуногистохимического исследования выявлена ГИСО желудка с низкой митотической
Рис. 5. Больной 9 лет, ГИСО тонкой кишки. КТ с контрастным усилением, выполненная при поступлении.
Se: 18 A 29164
06.01.2005 M Toshiba Medical 3263 Head
__._ AX T2 4mm
Рис. 6. Больной 9 лет, ГИСО тонкой кишки. МРТ, выполненная при поступлении.
активностью, диффузной экспрессией клетками опухоли DOG-1, CD117 (е-кП), CD34, vimentin.
Ребенок оперирован, выполнена лапароскопическая атипичная резекция желудка, при которой из 4-троакарного доступа удалось полностью удалить опухоль с использованием сшивающего аппарата Eschelon 60 мм в пределах здоровых тканей (рис. 3, см. на вклейке). Дефект передней стенки желудка был дополнительно ушит эндошвом. Опухоль удалена из брюшной полости в эндомешке без фрагментации через мини-лапаротом-ный доступ по Пфанненштилю. Проходимость пилорического отдела сохранена. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антисекреторная и антибактериальная терапия, парентеральное питание, продленная эпидуральная анальгезия. Ребенок активизирован в 1-е сутки после операции. Необходимости применения наркотических анальгетиков не возникло. На 4-е сутки выполнена рентгеноскопия желудка с оценкой пассажа и герметичности желудка, начата энтеральная нагрузка. Ребенок выписан на 6-е послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.
При гистологическом исследовании опухоль имела строение ГИСО эпителиоидно-клеточного варианта с диффузной экспрессией клетками опухоли CD117 (с-Ш), DOG-1, vimentin, с 6 митозами в 50 полях зрения. В краях резекции опухолевые клетки обнаружены не были. Опухоль инфильтрировала подслизистую и мышечную оболочки желудка без прорастания слизистой и серозной оболочек. При молекулярно-генетическом исследовании с ПЦР и последующим секвенированием мутации в 11-м экзоне гена с-кИ и 18-м экзоне гена PDGFRА обнаружены не были.
Амбулаторно ребенку назначена адъювантная терапия препаратом гливек (иматиниб) в дозе 400 мг/сут с динамическим УЗИ и КТ-контролем. В настоящий момент катамнестическое наблюдение составляет 6 мес. По данным контрольного УЗИ и КТ органов брюшной полости с двойным контрастированием через 3 мес признаков локального рецидива или диссеминации опухолевого процесса нет. По результатам ФЭГДС, имеются небольшие полиповидные разрастания слизистой оболочки в области послеоперационного рубца передней стенки желудка.
Клиническое наблюдение 2
Б о л ь н о й 9 лет, госпитализирован в больницу в экстренном порядке в связи с жалобами на боли в животе, усиливающиеся при ходьбе. Тошноты, рвоты, снижения аппетита не отмечено. По данным УЗИ брюшной полости выявлено объемное образование неправильной округлой формы диметром до 7 см с толстой капсулой с гетерогенным содержимым, прилежащее к передней стенке мочевого пузыря (рис. 4) . При цветовом доп-плеровском картировании кровоток определяется в капсуле образования. При КТ и МРТ с в/в-контрастированием в полости малого таза с уровня тела позвонка 8П (оттесняя мочевой пузырь кпереди, сигмовидную и прямую кишку кзади, оттесняя подвздошные артерии и вены) наблюдается массивное кистозно-со-лидное образование с хорошим кровоснабжением во все фазы контрастирования (рис. 5, 6). Образование имеет четкие, неровные контуры, неправильную форму, неоднородную структуру, максимальные размеры до 84 х 77 х 71 мм. При дополнительных исследованиях метастатического поражения органов грудной клетки, головного мозга не выявлено. Ребенку выполнена цистоскопия, в ходе которой инвазия в стенку мочевого пузыря не выявлена, и лапароскопическая биопсия опухолевого узла. По
Рис. 7. Больной 9 лет, ГИСО тонкой кишки. КТ с контрастным усилением, выполненная после проведения таргетной терапии в течение 5 мес.
результатам гистологического исследования новообразование в малом тазе классифицировалось как злокачественная ГИСО веретеноклеточного варианта, с 2 митозами в 20 полях зрения при ув. 400 и без очагов некроза, экспрессирующая CD1l7 (++) и CD34.
Учитывая большой размер опухоли и наличие е-к>мутации по данным цитогенетического исследования, ребенку была назначена таргетная терапия препаратом гливек в дозе 400 мг/сут, после которой через 5 мес по данным КТ с в/в-контрастированием отмечено уменьшение размеров опухоли до 55 х 48 х 68 мм, повышение ее денсивности (рис. 7). По данным литературы, это первый опыт применения неоадъювантной терапии гливеком у ребенка с ГИСО. С целью исключения инвазии опухоли в кишечник ребенку была выполнена колоноскопия: осмотрена толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки, патологических изменений не выявлено. В дальнейшем еще через 1 мес неоадъювантной терапии выполнено оперативное лечение -лапаротомия, при которой визуализирована солидная опухоль, расположенная в малом тазе, интимно спаянная с петлей подвздошной кишки (рис. 8 см. на вклейке). Выполнено удаление опухоли малого таза, резекция сегмента тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия. Таргетная терапия возобновлена с началом энтеральной нагрузки на 3-и сутки после операции. Ребенок выписан на 11-е послеоперационные сутки для дальнейшего амбулаторного наблюдения.
Гистологическая картина соответствовала злокачественной ГИСО подвздошной кишки (микроскопически размерами 7 х 6 х 2 см) с экзоорганным характером роста, поражением мышечной и серозной оболочки, а также брыжейки кишки, ве-ретеноклеточного варианта, со слабыми признаками лечебного патоморфоза, с 2 митозами в 100 полях зрения, без признаков сосудистой инвазии, CD117 (+++) и CD34 (+). Цитогенетическое исследование подтвердило наличие с-к>мутации.
Амбулаторно ребенку продолжена таргетная терапия гливе-ком еще в течение 6 мес. Катамнестическое наблюдение составляет 18 мес, признаков рецидива заболевания не выявлено.
Заключение
Таким образом, ГИСО у детей и подростков являются относительно редкой патологией. В представленных нами наблюдениях продемонстрированы возможности применения эндохи-рургического доступа для диагностики и радикального удаления опухоли. Также впервые, по данным литературы, описан успешный опыт применения таргетной неоадъювантной терапии при данной нозологии у ребенка. Показания к использованию мало-инвазивного доступа у онкологических больных, безусловно,
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-108-109
должны быть четко регламентированы, кроме того, необходимо тщательное соблюдение правил абластической хирургии с целью профилактики имплантационных метастазов. Удаление опухоли из брюшной полости должно выполняться в эндомешке без какой-либо фрагментации. При соблюдении вышеперечисленных условий, а также проведении адекватного послеоперационного лечения (таргетная терапия) лапароскопические операции у детей с ГИСО могут быть выполнены без увеличения риска развития рецидива.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Benesch M., Wardelmann E., Ferrari A.et al. Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) in children and adolescents: A comprehensive review of the current literature. Pediatr. Blood Cancer. 2009; 53: 1171-9.
2. Corless C.L., Ballman K.V., Antonescu C. et al. Relation of tumor pathologic and molecular features to outcome after surgical resection of localized primary gastrointestinal stromal tumor (GIST): Results of the intergroup phase III trial ACOSOG Z9001. In: ASCO Meeting, Chicago (USA), June 4-8 2010. Chicago; 2010: Abstr. 10006.
3. Corless C.L., Beadling C., Justusson E. et al. Evaluation of the presence
of IGFR overexpression in wild-type and kinase mutant GI stromal tumors. J. Clin. Oncol. 2009; 27 (15 Suppl.: ASCO Annual Meeting Proceeding. Part I): Abstr. 10506, P. 537.
4. Hirota S., Nishida T., Isozaki K., Taniguchi M., Nakamura J., Okazaki T., Kitamura Y. Gain-of-function mutation at the extracellular domain of KIT in gastrointestinal stromal tumours. J. Pathol. 2001; 193 (4): 505-10.
5. Kim C.J., Day S., Yeh K.A. Gastrointestinal stromal tumors: analysis of clinical and pathologic factors. Am. Surg. 2001; Vol. 67 (2): 135-7.
6. Kim Su Y, Janeway K., Pappo A. Pediatric and wild-type gastrointestinal stromal tumor: new therapeutic approaches. Curr. Opin. Oncol. 2010; 22: 347-50.
7. Miettinen M., Sarlomo-Rikala M., Sobin L.H., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcomas in the colon: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 44 cases. Am. J. Surg. Pathol. 2000; 24 (10): 1339-52.
8. Miettinen M., Lasota J., Sobin L.H. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach in children and young adults. Am. J. Surg. Pathol. 2005; 29 (10): 1373-81.
9. Prakash S., Sarran L., Socci N. et al. Gastrointestinal stromal tumors in children and young adults. A clinicopathologic, molecular, and genomic study of 15 cases and review of the literature. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2005; 27 (4): 179-87.
10. Pink L., Godwin A.K. Clinical and molecular characteristics of gastrointestinal stromal tumor in pediatric and young adult population. Curr. Oncol. Rep. 2009; 11(4): 314.
11. Stiller C. (Ed.). Childhood Cancer in Britain: Incidence, Survival and Mortality. New York: Oxford University Press Inc.; 2007: 104.
Поступила 21 июля 2016 Принята в печать 28 сентября 2016
© ЭРГАШЕВ Б.Б., ЭШКАБИЛОВ Ш.Д., 2017 УДК 616.329-007.271-053.31-089 Эргашев Б.Б.12, Эшкабилов Ш.Д.1'2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С РЕДКОЙ ФОРМОЙ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
Республиканский учебно-лечебно-методический центр неонатальной хирургии при Республиканском перинатальном центре, 100140, г. Ташкент, Узбекистан;
2кафедра госпитальной детской хирургии и детской онкологии Ташкентского педиатрического медицинского института, 100140, г. Ташкент, Узбекистан
В данной статье описан клинический случай лечения крайне редкой формы атрезии пищевода - агенезии пищевода. Даны рекомендации по диагностике и тактике хирургической коррекции данного порока.
Ключевые слова: клинический случай; атрезия пищевода; редкая форма; агенезия пищевода; лечение.
Для цитирования: Эргашев Б.Б., Эшкабилов Ш.Д. Клинический случай: лечение новорожденного с редкой формой атрезии пищевода. Детская хирургия. 2017; 21(2): 108-109. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-108-109
Для корреспонденции: Эшкабилов Шукурали Давлатмуратович, ст. науч. сотр.-соискатель кафедры госпитальной детской хирургии и детской онкологии Ташкентского педиатрического медицинского института, детский хирург Республиканского учебно-лечебно-методического центра неонатальной хирургии при РПЦ, 100140, г. Ташкент, Узбекистан. E-mail: shukur_s@mail.ru
Ergashev B.B.12, Eshkabilov Sh.D.1,2
TREATMENT OF A NEWBORN WITH A RARE FORM OF ESOPHAGEAL ATRESIA
Republican Perinatal Center, 100140, Tashkent; Uzbekistan;
2Tashkent Pediatric Medical Institute, 100140, Tashkent; Uzbekistan
This paper presents a case of very rare form of esophageal atresia and recommendations for diagnostics and surgical treatment of such condition.
Keywords: clinical case; esophageal atresia; rare form; esophageal agenesia; treatment.
For citation: Ergashev B.B., Eshkabilov Sh.D. Treatment of a newborn with a rare form of esophageal atresia. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 108-109. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-108-109 For correspondence: Eshkabilov Shukurali Davlatmuratovich, senior research worker, Dpt. of Pediatric Surgery and Oncology, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, 100140,Uzbekistan. E-mail: shukur_s@mail.ru Information about authors:
Ergashev B.B., https: //orcid.org/0000-0002-2855-8247; Eshkabilov Sh.D., https: //orcid.org/0000-0002-1335-8269 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 03 October 2016 Accepted 28 November 2016
