CC BY
0УДК 616.832-001.4 Булах А.А., Ковлягин Д.Е.
Булах А.А.
студентка лечебно-профилактического факультета Уральский государственный медицинский университет (г. Екатеринбург, Россия)
Ковлягин Д.Е.
студент лечебно-профилактического факультета Уральский государственный медицинский университет (г. Екатеринбург, Россия)
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СПИННОГО МОЗГА: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Аннотация: в работе представлен литературный обзор на тему: «Травматическая болезнь спинного мозга: этиология, клиника, диагностика, отдаленные последствия». Травматическая болезнь спинного мозга является полиэтиологической патологией. Наиболее распространенным этиологическим фактором среди женщин являются травмы, полученные в результате падения с высоты и ДТП, а среди мужчин - травмы, полученные в результате падения с больших высот, ныряния и криминальные травмы. Клиническая картина напрямую зависит от уровня поражения спинного мозга, проявляется прогрессированием неврологической симптоматики ниже места поражения и развитием вегетативно-трофических расстройств. Классическими методами диагностики являются КТ, МРТ, спондилография в передней и боковой проекциях, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами и др. При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используется шкала ASIA/ISCSCI — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. ТБСМ влечет за собой большое количество осложнений, которые зачастую усугубляют друг друга. Основными осложнениями являются: нарушения двигательной и чувствительной функции, нарушения респираторной функции, тревожно-депрессивные расстройства, нарушение кишечной микробиоты, эректильная дисфункция у мужчин, пролежни,
1969
тромбоэмболии, инфекции мочевыводящих путей, инфекции послеоперационной раны и т.д.
Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, двигательные нарушения, нарушения чувствительности, диагностика, осложнения.
Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) возникает, соответственно, в результате воздействия какого-либо травмирующего фактора. В исследовании Л.М. Мирзаевой и соавт. (2020), основанном на ретроспективном анализе архивных историй болезни пациентов, указано, что часто ТБСМ возникает в результате падения человека с высоты, вследствие дорожно-транспортных происшествий, в результате насильственных или криминальных действий, из-за неудачных попыток нырнуть в воду. Такие этиологические факторы как спортивная травма, бытовая травма, пулевые ранения, ушибы спинного мозга, вывихи, подвывихи и переломы позвонков встречаются достаточно редко, но тоже имеют место быть. В этом же исследовании описана градация травм по половой принадлежности: среди женщин чаще всего встречаются травмы, полученные в результате падения с высоты и ДТП, а среди мужчин - травмы, полученные в результате падения с больших высот, ныряния и криминальные травмы[11].В большинстве случаев ТБСМ возникает в возрасте от 17 до 45 лет, мужчины при этом составляют большую часть пострадавших (62,5-76,5% пострадавших) [7].
ТБСМ объединяет комплекс изменений центральной и периферической нервной системы после травмы, а также нарушения, возникающие в других внутренних органах [17].
Выделяют несколько периодов ТСБМ: острый, ранний, промежуточный и поздний.Острый период спинномозговой травмы длится первые 2-3 суток с момента получения травмы, характеризуется развитием клинической картины спинального шока (отсутствие функции спинного мозга в месте травмы в результате сдавления спинного мозга и близлежащих анатомических структур).Ранний период, длящийся от 3 суток до 2-3 недель после травмы, проявляется прогрессированием неврологической симптоматики ниже места
1970
поражения спинного мозга, а также развитием вегетативно-трофических расстройств.Промежуточный период длится до 3-4 месяцев с момента получения травмы. Данный этап связан с формированием нарушений (двигательного и чувствительного характера) ниже уровня поражения, в том числе нарушения функции тазовых органов, и связанных с этим периодом осложнений: присоединение инфекции мочеполового тракта, трофических нарушений. Поздний период продолжается позже 3-4 месяцев после травмы, характеризуется развитием рубца (сначала из глиальной, а затем из соединительной ткани), что приводит к формированию позднего сдавления спинного мозга из-за развития спаечного процесса в позвоночном канале. Также в этот период происходит восстановление двигательных функций и чувствительности, но с формированием стойких расстройств ниже уровня поражения [15,20].
Развернутая клиническая картина будет зависеть от уровня поражения спинного мозга. При поражении С1-С4 сегментов возникает тетраплегия, при которой развивается нарушение чувствительности и двигательной функции ниже места травмы, тазовые расстройства по центральному типу, нарушение дыхания (причиной является денервациядиафграмы, межреберных и абдоминальных мышц).Поражение на уровне С5-С8 приводит к смешанным верхним и спастическим нижним парапарезам, нарушением функции тазовых органов, расстройствам чувствительности: на верхних конечностях - по сегментарному типу, ниже уровня поражения - по проводниковому типу. У пациентов также наблюдаются корешковые боли в верхних конечностях.Что касается грудного отдела, то поражение на уровне ТЫ-ТЫ2 сопровождаются развитием спастического нижнего парапареза или параплегии, нарушением функции тазовых органов по центральному типу, а также нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже места повреждения.К вышеперечисленным расстройствам при травме грудного отдела позвоночника следует отнести нарушение функции дыхательных мышц (при повреждении верхнегрудного отдела спинного мозга), нарушение сердечной деятельности
1971
(если повреждение произошло на уровне ТЬ3-ТИ5), паралич мышц брюшного пресса (поражение на уровне ТЫ0-ТЫ2). Вялый паралич нижних конечностей, выпадение сухожильных рефлексов, нарушение чувствительности ниже уровня повреждения и нарушение функции тазовых органов развиваются в случае повреждения на уровне поясничного утолщения (Ь1-Б1). При изолированном поражении на уровне 82-Б5 происходит нарушение чувствительности аногенитальной области и нарушение функций тазовых органов по периферическому типу.Поражение корешков конского хвоста характеризуется вялыми парезами дистальных отделов нижних конечностей с атрофией мышц, утрата сухожильных рефлексов и расстройства чувствительности по корешковому типу [1,9,16].
Диагностика травматической болезни спинного мозга включает в себя несколько этапов. Первым этапом является опрос. Опрашивают (с уточнением жалоб) как самого пострадавшего, так и свидетелей происшествия, а так же бригады СМП или медицины катастроф (уточняются гемодинамические показатели), доставившие больного в лечебное учреждение и оказавшие первую помощь. При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время получения травмы, локализацию боли, наличие и локализацию двигательных и чувствительных расстройств. Узнать усиливают или облегчают ли какие либо положения и движения боль в позвоночнике. Важно узнать, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств, следует предполагать компрессию спинного мозга. Необходимо узнать, терял ли пациент сознание, помнит ли он, что произошло, для того чтобы исключить СГМ. Следующим этапом идет полноценный осмотр и пальпация. Наибольшее внимание уделяется неврологическому исследованию, целью которого является выявление неврологических дефицитов. При травме позвоночника чувствительность может быть нарушена и клиническая картина будет смазана. Боль будет отсутствовать дистальнее места повреждения, следовательно, все
1972
отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию [13].
Далее проводится инструментальная диагностика, целью проведения которой является дифференцировка сдавления спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков с другими видами повреждений. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов — показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Для проведения инструментальной диагностики используются следующие методы (далеко не всегда используются все): КТ, МРТ, спондилография в передней и боковой проекциях, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами и др. [2,3,13].
При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу Л81ЛЛ8С8С1 — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне [2,13].
ТБСМ влечет за собой большое количество осложнений, которые зачастую усугубляют друг друга. Достаточно часто травма позвоночника и спинного мозга вызывает нарушения локомоторной, мочеполовой и нейротрофической функций [5,6].
Одним из основных нарушений при ТБСМ является нарушение двигательной функции, которое развивается сразу же после получения травмы, а в дальнейшем может переходить в спастический синдром - патологическое
1973
состояние, характеризующееся затруднением движений, которое связано с гипертонусом мышц. Чаще всего спастический синдром развивается при повреждении спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Возможны также расстройства по вялому типу, но они преобладают тогда, когда травма произошла на уровне нижнегрудного и поясничного отделов [4].
Еще одним последствием и проявлением травмы могут быть респираторные нарушения. Примерно 80% всех травм шейного отдела позвоночника составляют переломы С3—С7 позвонков, при этом наиболее подвижные С4—C5 и С5—C6 сегментыповреждаются чаще других [12]. Следствием травмы спинного мозга является рефлекторная депрессия ниже уровня его повреждения в результате прерывания потока нисходящей возбуждающей импульсации из вышележащих центров, что клинически проявляется развитием нейрогенного шока. Прекращение эфферентной симпатической импульсации сопровождается стойкой брадикардией, потерей базального тонуса мышц сосудистой стенки с развитием гипотензии и нарушением перфузии органов и тканей. При травме возникает паралич межреберных мышц и мышц брюшного пресса, что приводит к альвеолярной гиповентиляции и нарушению дренажной функции легких, что обуславливает задержку секрета в трахеобронхиальном дереве и возникновение пневмонии. Развивающаяся системная гипоксемия способствует прогрессированию инфекционно-воспалительных осложнений с развитием полиорганной недостаточности и усугублению ишемии спинного мозга [11,14].
Также к осложнениям ТБСМ можно отнести пролежни, тромбоэмболии, ТЭЛА, сепсис, инфекции мочевыводящих путей, инфекции послеоперационной раны, медиастенит, перикардит, плеврит, перитонит, менингит, менингоэнцефалит, менингомиелит, остеомиелит, некроз кишечника, инфаркт миокарда. Пролежни чаще отмечались при плегии и поражении на грудном уровне, что также обусловлено более тяжелыми повреждениями при травмах спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника [5,11].
1974
К осложнениям ТБСМ относят и тревожно-депрессивные расстройства, связывают данные проявления с отсутствием неврологического восстановления, длительным вынужденным положением лежа или сидя, требующуюся для выполнения повседневных дел постороннюю помощь [1]. В исследовании Леонтьева М.А. и Овчинникова О.Д. (2005) отмечено, что наибольший уровень тревоги наблюдается у лиц, которые не передвигаются, а наибольший уровень депрессии - у тех, кто вынужден передвигаться с посторонней помощью [6].
ТБСМ относится к критическим состояниям, при которых происходит и изменение функционирования кишечноймикробиоты[10]. Уи В и соавт. (2021) исследовали состав микробиоты у пациентов с ТБСМ и выявили измененный состав микробиоты по сравнению с контрольной группой пациентов без ТБСМ[21]. В исследовании Оип§огВи соавт. (2016) отметили, что в микробиоме кишечника пациентов с травмой спинного мозга выявлено снижение продуцирующих бутират микроорганизмов рода Е1гт1сИ:е8, что предположительно, может способствовать нейротоксичности, которая усиливает болевые ощущения[19]. Исследование Ваг70СсЫОи соавт. (2021) показало, что у людей с ТБСМ (по сравнению с контрольной группой) было выявлено увеличение количества микробиоты кишечника за счет микроорганизмов, которые являются условно патогенными, разлагающими слизь, но в то же время, наблюдалось снижение количества микроорганизмов, продуцирующих бутират [18].
Одним из немаловажных последствий ТБСМ является эректильная дисфункция и бесплодие у мужчин. Эректильная дисфункция у мужчин с ТБСМ имеет 3 механизма: прямое повреждение структур нервной системы, ограничение физических возможностей, психоэмоциональные расстройства. У большей части пациентов возникают проблемы с эрекцией после травмы. Несмотря на то, что частота половых контактов снижается, либидо полностью сохраняется. Помимо эректильной дисфункции у мужчин с ТБСМ часто наблюдаются проблемы с эякуляцией. В процессе эякуляции задействованы
1975
сегменты спинного мозга ТЫ0-Ь2 и 82-Б4. В тех случаях, когда повреждение спинного мозга локализуется выше уровня ТЫ0, сакральная дуга может остаться интактной, и это будет провоцировать эякуляторную дисфункцию. Степень выраженности расстройств семяизвержения при травмах ниже позвонка ТЫ0 зависит от уровня пораженного сегмента и тяжести повреждения. При ТБСМ существует 4 классических вида нарушений эякуляции: анэякуляция, ретроградная, преждевременная и ретардатная эякуляция. Так же, одним из осложнений ТБСМ со стороны мочеполовой системы мужчин является нарушение сперматогенеза. Исследования Коршунова М.Н. и соавт. (2021) указывают на то, что в период спинального шока в полученных образцах эякулята существенных отклонений в спермограмме выявлено не было, но исследование эякулята через 2 недели после спинальной травмы показало ухудшение результатов - нарушение гаметогенеза и снижение подвижности сперматозоидов. Через 3 недели после травматизации общее количество сперматозоидов снизилось в 1,5 раза, подвижность сперматозоидов снизилась более чем в 3 раза, среднее количество зрелых сперматозоидов в просвете канальца более чем в 3 раза и плотность гаплоидных клеток упала в 1,5 раза. Но по прошествии 1, 3 и 6 месяцев после получения травмы спинного мозга сохранный сперматогенез был выявлен в 39%, 48% и 80% случаев соответственно, что говорит о возможно обратимом характере нарушений [8].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Влияние тревоги и депрессии на процесс двигательной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга / М.А. Леонтьев, С. Ю. Фроленко, Н. Г. Коновалова, Е. В. Степанова // Политравма. - 2009. - № 3. - С. 59-63;
1976
2. Гринь, А.А. Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. Часть 2 / А. А. Гринь, Е. В. Григорьева // Нейрохирургия. - 2013. - № 1. - С. 721;
3. Гринь, А.А. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника (часть 2) / А. А. Гринь, Е.Н. Горохова // Нейрохирургия. - 2008. -№ 4. - С. 52-59;
4. Динамика спастического синдрома у пациентов с травматической болезнью спинного мозга на фоне лечения и его влияние на двигательную реабилитацию / Е. В. Филатов, Н. Г. Коновалова, В. Ю. Урюпин [и др.] // Политравма. - 2018. - № 3. - С. 34-41;
5. Значение осложнений травматической болезни спинного мозга в двигательной реабилитации пациентов / Е. В. Филатов, П. П. Палаткин, С. Ю. Фроленко [и др.] // Медицина в Кузбассе. - 2016. - Т. 15, № 2. - С. 41-47;
6. Леонтьев М.А. Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с ТБСМ и препятствующих локомоции факторов / М.А.Леонтьев, О.Д. Овчинников // Вестник Кузбасского научного Центра СО РАМН, выпуск 1. - 2005. -№1. - С. 131-136;
7. Миронов Е.М. Анализ первичной инвалидности среди больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / Е.М. Миронов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - №1. - С. 33-34;
8. Мужской фактор бесплодия при травматической болезни спинного мозга / М.Н. Коршунов, М.В. Сонина, З. А. Кадыров [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2021. - Т. 22, № 4. - С. 22-26;
9. Одинак М.М. Клиническая диагностика в неврологии / М.М.Одинак, Д.Е. Дыскин. - 2-е изд., стер. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2010. - 528 с;
10. Позвоночно-спинномозговая травма - триггер изменения кишечноймикробиоты / Е. Ю. Иванова, С.И. Кирилина, В.С. Сирота, А.Ф. Гусев // Хирургия позвоночника. - 2023. - Т. 20, № 2. - С. 49-56;
11. Предикторы осложнений и летальных исходов травматических повреждений спинного мозга / Л. М. Мирзаева, С.В. Лобзин, И.В. Чистова [и
1977
др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2020. - Т. 27, № 1. - С. 5971;
12. Рамих, Э.А. Травма нижнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификация, лечение / Э.А. Рамих // Хирургия позвоночника. - 2005. - № 3. - С. 8-24.
13. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2 / В. В. Крылов, А.А. Гринь, А.А. Луцик [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2015. - Т. 79, № 1. - С. 83-89.
14. Респираторные нарушения в остром периоде осложненной травмы шейного отдела позвоночника / С. А. Первухин, М. Н. Лебедева, А. А. Елистратов [и др.] // Общая реаниматология. - 2016. - Т. 12, № 2. - С. 30-42;
15. Ромаскевич Ю.А. Современные представления о травматической болезни спинного мозга / Ю. А. Ромаскевич, Е. М. Мельцева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2014. - №4. - С. 58-68;
16. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В. Триумфов. - 22 изд. - Москва: МЕДпресс-информ, 2020. - 256 с;
17. Хохлова, О.И. Патогенетические аспекты травматического повреждения спинного мозга и терапевтические перспективы (обзор литературы) / О. И. Хохлова // Политравма. - 2020. - № 1. - С. 95-104;
18. Changes in gut microbiota in the acute phase after spinal cord injury correlate with severity of the lesion / G. Bazzocchi, M. Balloni, S. Turroni [et al.] // Scientific Reports. - 2021. - Vol. 11, No. 1;
19. Intestinal Microbiota in Patients with Spinal Cord Injury / B. Gungor, E. Adiguzel, I. Gursel [et al.] // PLoS One. - 2016. - Vol. 11, No. 1;
20. Pathophysiology and pharmacologic treatment of acute spinal cord injury / B. Kwon, W. Tetzlaff, J. Grauer [et al.] // Spine J. - 2004. - Vol. 4, No. 4;
21. Profile of gut microbiota in patients with traumatic thoracic spinal cord injury and its clinical implications: a case-control study in a rehabilitation setting / B. Yu, Qiu, S. Cheng [et al.] // Bioengineered. -2021. - Vol. 12, No. 1
1978
Bulakh A.A., Kovlyagin D.E.
Bulakh A.A.
Ural State Medical University (Ekaterinburg, Russia)
Kovlyagin D.E.
Ural State Medical University. (Ekaterinburg, Russia)
TRAUMATIC ILLNESS SPINAL CORD: ETIOLOGY, CLINIC, DIAGNOSIS, LONG-TERM CONSEQUENCES
Abstract: the paper presents a literary review on the topic: "Traumatic spinal cord disease: etiology, clinic, diagnosis, long-term consequences". Traumatic spinal cord disease is a polyethological pathology. The most common etiological factor among women are injuries sustained as a result of falling from heights and road accidents, and among men - injuries sustained as a result offalling from great heights, diving and criminal injuries. The clinical picture directly depends on the level of spinal cord injury, manifested by the progression of neurological symptoms below the site of the lesion and the development of vegetative-trophic disorders. Classical diagnostic methods are CT, MRI, spondylography in anterior and lateral projections, lumbar puncture with cerebrospinal fluid tests, etc. When assessing the neurological status in spinal cord injury, the ASIA/ISCSCI scale is used - the International Standardfor Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injuries. TBSM entails a large number of complications, which often aggravate each other. The main complications are: impaired motor and sensory function, impaired respiratory function, anxiety and depressive disorders, impaired intestinal microbiota, erectile dysfunction in men, pressure sores, thromboembolism, urinary tract infections, postoperative wound infections, etc.
Keywords: traumatic spinal cord disease, motor disorders, sensitivity disorders, diagnosis, complications.
1979
