CC BY
4TRATAMENTUL NUTRITIONAL AL BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE
Rezumat
In acest articol se prezintä o sintezä a publicatiilor relevante din literatura stiintificä, abordänd importanta tratamentului nutritional in rändul pacientilor cu boli inflamatorii intestinale (BII). Sunt analizate critic, din punct de vedere al medi-cinei bazate pe dovezi, diverse diete restrictive si de eliminare, inclusiv: nutritia enteralä exclusivä, dieta „low-FODMAP", specificä cu carbohidrati, paleoliticä, antiinflamatoare, CD-TREAT si altele. Desi existä nenumärate cärti si site-uri web despre „nutritia medicalä" in contextul BII, datele disponibile nu furnizeazä dovezi concludente in favoarea dietelor restrictive pentru pacientii cu BII. Astfel, recomandärile actuale pentru acesti pacienti trebuie sä se concentreze mai degrabä pe o alimentatie sänätoasä si echilibratä, bazatä pe produse naturale si neprocesate, decät pe limitarea si/sau adäugarea anumitor componente dietetice. In afarä de aceasta, pacientii cu BII trebuie incurajati sä practice activitate fizicä adecvatä, care in perioada de remisiune nu ar trebui sä difere semnifi-cativ de cea recomandatä persoanelor sänätoase.
cuvinte-cheie: nutritie, tratament dietetic, boli inflamatorii intestinale, colitä ulcerativa, boala Crohn
CZU: 616.34-002-085.874.2+613.2
\ Svetlana TURCAN
Disciplina de gastroenterologie, I IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
/ Nicolae Testemitanu
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2023.4(97).03
казательной медицины критически рассмотрены различные ограничительные и элиминационные диеты, в том числе: исключительно энтеральное питание, диета с низким содержанием FODMAP, специфическая углеводная, палеолитическая, противовоспалительная, CD-TREAT и другие диеты. Несмотря на огромное количество книг и веб-сайтов о «лечебном питании» при ВЗК, нет надежных доказательств в пользу ограничительных диет у пациентов с ВЗК. Таким образом, текущие рекомендации для этих пациентов должны быть скорее сосредоточены на здоровом и сбалансированном питании, основанном на натуральных, необработанных продуктах, чем на ограничении и/или добавлении определенных диетических компонентов. Кроме того, больных ВЗК следует поощрять к адекватной физической активности, которая в период ремиссии не должна отличаться от рекомендуемой для здоровых людей.
Ключевые слова: питание, диетотерапия, воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, болезнь Крона
Summary
Nutritional therapy for inflammatory bowel disease
This article presents a synthesis of publications from the relevant scientific literature, addressed to the importance of nutritional treatment in patients with inflammatory bowel diseases (IBD). Various restrictive and elimination diets are critically reviewed from the perspective of evidence-based medicine, including: exclusive enteral nutrition, low-FODMAP, specific carbohydrate, paleolithic, anti-inflammatory, CD-TREAT, and other diets. Although there are countless books and websites on „medical nutrition" in IBD, there is no conclusive evidence to support restrictive diets in IBD patients. Thus, current recommendations for these patients should rather focus on a healthy and balanced diet, based on natural, unprocessed products, rather than limiting and/or adding certain dietary components. in addition, patients with IBD should be encouraged to practice appropriate physical activity, which during the remission period should not differ from that recommended for healthy people.
Keywords: nutrition, dietary treatment, inflammatory bowel diseases, ulcerative colitis, Crohn's disease
Резюме
Лечебное питание при воспалительных заболеваниях кишечника
В данной статье представлен синтез публикаций из актуальной научной литературы, посвященных важности диетотерапии у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). С точки зрения до-
Introducere
Principalele forme nosologice ale bolilor inflamatorii intestinale (BII) sunt colita ulcerativä (CU) si boala Crohn (BC). Etiologia BII rämäne tncä necunos-cutä. Se considerä cä factorii de mediu (alimentari, chimici, virali, bacterieni, parazitari), în interactiune cu un räspuns imunitar modificat, contribuie la dez-voltarea bolii la indivizii cu predispozitie geneticä. Un räspuns imun anormal format genetic si fenotipic duce la inflamatia cronicä la nivelul intestinului.
Colita ulcerativä este o boalä inflamatorie cronicä idiopaticä a colonului, caracterizatä prin inflamatie difuzä limitatä la nivelul mucoasei, agravatä de numeroase complicatii intestinale si extraintestinale. În majoritatea cazurilor, colita ulceroasä debuteazä cu o leziune a rectului si tinde spre räspändire pro-ximalä, pänä la o leziune totalä a întregului colon. Conform datelor din literaturä si studiilor locale [1], inflamatia rämäne localizatä la nivelul distal în 2030% dintre cazuri si se extinde proximal în 70-80%.
Boala Crohn se defineste ca boala idiopaticä autoimunä cu inflamatie cronicä transmuralä si segmentarä a tubului digestiv, care poate interesa orice segment al acestuia: de la cavitatea bucalä pänä la anus, localizändu-se, cu predilectie la nivelul ileo-cecal. Evolutia BC variazä foarte mult. În general, se observä o tendintä spre o evolutie
progresivä, extinderea leziunilor si aparitia complicatiilor bolii.
Atât în BC, cât si în CU, malnutritia este asociatä cu predominarea proceselor catabolice, pierderea de proteine si alte elemente cu mucus si sânge în scaun, precum si malnutritia pacientului din cauza scäderii apetitului etc. Cu toate acestea, în cazul BC cu afectarea intestinului subtire, malnutritia se datoreazâîn mare parte malabsorbtiei nutrientilor, vitaminelor, macro- si microelementelor în zonele afectate. Malnutritia în BC poate fi mai pronuntatä si persistä chiar si atunci când boala este în remisiune. În acest context, importanta nutritiei terapeutice în BII nu poate fi subestimatä.
1. Rolul nutritiei în dezvoltarea BII
BII sunt boli autoimune care apar la indivizii cu predispozitie geneticä în urma expunerii la anumiti factori de mediu. În ciuda faptului cä acesti factori sunt mcä insuficient studiati, iar factorul declansator al inflamatiei cronice în intestin nu a fost stabilit, rolul nutritiei în patogenezä este unul important. În regiunile cu cea mai naturalä alimentatie autohtonä, prevalenta BII este redusä, dar odatä cu schimbarea nutritiei, incluzând din ce în ce mai multe alimente modificate/procesate în dietä, se observä o crestere a prevalentei BII.
Cresterea incidentei atât a CU, cât si a BC în tärile dezvoltate economic a sugerat rolul asa-numitei „diete occidentale" în dezvoltarea BII. Aceastä di-etä se caracterizeazä printr-un continut ridicat de proteine animale, gräsimi saturate, sare si alcool, reducând în acelasi timp consumul de legume si fructe. În prezent, nu existä o întelegere completä a modului în care acest tip de dietä afecteazä aparitia BII, dar unele mecanisme sunt bine studiate. Astfel, a fost doveditä influenta gräsimilor saturate asupra numärului de asa-numiti receptori de tip toll-like. Acesti receptori, localizati pe celulele imune, inclusiv pe macrofagele intestinale, sunt responsabili de transmiterea semnalelor de la microorganismele microflorei intestinale. Consumul de alimente präji-te care contin gräsimi saturate poate stimula acesti receptori si provoca inflamatii în intestin. Acizii grasi polinesaturati, dimpotrivä, reduc expresia (sinteza) receptorilor si au un efect invers, preventiv. Pe de altä parte, se stie cä alimentele bogate în gräsimi si zaharozä cresc permeabilitatea peretelui intestinal, ceea ce contribuie si la inflamatie.
Alte elemente din alimentatie au o valoare protectoare. Unii aminoacizi, de exemplu, arginina si glutamina reduc permeabilitatea intestinalä, märesc sinteza mucinei mucoase, ceea ce creste bariera protectoare a mucoasei intestinale. Fibrele alimentare, acizii grasi cu lant scurt, sunt descompuse de bacteriile intestinale în butirati, care sunt o sursä importantä de energie pentru enterocite si,
de asemenea, cresc rezistenta intestinalä. În plus, nu trebuie de subestimat impactul alimentelor asupra compozitiei microbiotei intestinale, un element cheie în dezvoltarea BII.
Cele mai recente recomandäri ale Societätii Europene pentru Nutritie Enteralä si Parenteralä (ESPEN) pentru dietoterapie în BII, publicate în 2020, oferä o analizä detaliatä a relatiei posibile dintre nutritie si aparitia acestor boli [2]. Prima recomanda-re indicä faptul cä o dietä bogatä în fructe si legume, bogatä în omega-3 si säracä în acizi grasi omega-6, este asociatä cu un risc redus de aparitie a CU si BC si, prin urmare, este recomandatä ca dietä preventivä pentru pacientii cu risc crescut, cum ar fi membrii familiilor pacientilor.
Unul dintre cele mai mari si mai informative stu-dii în acest domeniu a fost un studiu observational, care a inclus date de la peste 200.000 de participant, pe o perioadä de 20-30 de ani. Prin urmärirea pe termen lung, cercetätorii au identificat o serie de alimente care au fost asociate cu mai multe inflamatii cronice. Autorii le-au numit produse cu un indice de inflamatie EDIP (Empirically developed dietary inflammatory potential), asociat cu o crestere a nivelu-lui în sânge a unor markeri ai inflamatiei, precum pro-teina C reactivä si altele. Alimentele cu indicele EDIP ridicat au inclus carne procesatä, carne rosie, carne de organe (märuntaie), anumite soiuri de peste si fructe de mare, cereale rafinate si bäuturi cu continut ridicat sau scäzut de energie, cu glucozä, fructozä si îndulcitori (obisnuiti si dietetici). Alimentele asociate cu un indice EDIP mai scäzut au inclus vinul, ceaiul, cafeaua, legumele galbene-închis, legumele verzi si cu frunze, gustärile, floricelele de porumb, sucurile de fructe si pizza. O dietä cu valori înalte ale indicelui EDIP sumar creste riscul de dezvoltare a BC cu 45%. Este remarcabil faptul cä participantii care au trecut la o dietä cu un potential proinflamator ridicat în urmä cu aproximativ 8 ani au avut un risc de 2 ori mai mare de a dezvolta boala Crohn, comparativ cu cei care au mentinut o dietä cu un indice EDIP scäzut. Autorii au presupus cä acest lucru vorbeste despre efectul dinamic al dietei asupra riscului de a dezvolta BII [3].
Recomandärile de mai sus sunt adresate persoa-nelor sänätoase cu predispozitie la BII, dar si pentru prevenirea majoritätii bolilor. Pentru pacientii cu BII, recomandärile dietetice diferä semnificativ si acest lucru se datoreazä, în primul rând, particularitätilor metabolismului nutrientilor în aceste afectiuni.
2. Terapia nutritionala în BII
Alimentatia adecvatä joacä un rol important în tratamentul pacientilor cu BII si include prevenirea malnutritiei si a deficientelor de micronutrienti, prevenirea osteoporozei, iar la copii - contribuie la cresterea si dezvoltarea optimä.
Una dintre problemele de bazä ale nutritiei este determinarea cantitätii totale de energie necesarä in BII. Diverse ghiduri internationale si nationale [2, 3, 4] sugereazä , in general, cä necesitätile energetice ale pacientilor cu BII sunt similare cu cele ale populatiei sänätoase. Este important ca aportul caloric total al alimentelor sä nu fie redus semnificativ. ín fazele active ale bolii, procesele catabolice cresc si poate fi necesarä cresterea valorii energetice a alimentelor, dar in majoritatea cazurilor aceastä crestere nu este mare si este compensatä de un stil de viatä sedentar in perioadele de acutizare. Dar pierderile de proteine pot fi semnificative si, prin urmare, se recomandä o dietä hiperproteicä in perioadele de exacerbare (panä la 1,2-1,5 g/kg/zi la adulti). ín timpul remisiunii, necesarul de proteine nu este, de obicei, crescut si se recomandä aproximativ 1 g/kg/zi pentru adulti, precum si pentru persoanele sänätoase.
O altä problemä importantä este dieta, adicä recomandärile restrictive sau alte recomandäri de alimentatie. Dietele traditionale (de exemplu, tabe-lele Pevzner, in special dieta nr. 4) nu s-au dovedit a fi eficiente in cazul BC si CU. ín practicä, ele nu duc decat la progresia malnutritiei sau la agravarea deficientelor nutritionale deja existente. Recomandärile de a evita legumele si fructele proaspete nu sunt bazate pe dovezi stiintifice. Cu toate acestea, majoritatea pacientilor considerä cä alimentatia este cauza exacerbärii si afecteazä evolutia bolii. Astfel, autorii francezi au publicat rezultatele unui sondaj efectuat pe 244 de pacienti cu BII privind impactul alimentatiei asupra evolutiei bolii. Aproape 16% dintre acestia erau siguri cä dieta este de „vinä" pentru dezvoltarea bolii lor, aproximativ 58% dintre participant credeau cä alimentele ar putea juca un rol in exacerbarea BII si 40% considerau alimentatia ca un factor de risc pentru complicatiile bolii [5].
Ghidul ESPEN, ca si alte ghiduri sau consensuri, subliniazä cä „nu existä o „dietä pentru BII" care sä poatä fi recomandatä pentru a obtine remisiune la pacientii cu BII cu boalä in evolutie activä". Desigur, anumite alimente pot accentua simptome precum diareea sau balonarea s.a., dar restrictia sau excluderea lor nu contribuie la obtinerea mai rapidä a remisiunii.
3. Dietele experimentale si de eliminare in BII
3.1. Nutritia enteralá exclusiva
Nutritia enteralä exclusivä (NEE) este singura dietä care s-a dovedit a fi eficientä la pacienti, in special la copiii cu boala Crohn. Nutritia enteralä, indiferent dacä este elementarä (compusä din elemente alimentare hidrolizate) sau non-elementarä (formatä din substante alimentare intregi, nehidrolizate), este o dietä lichidä care se administreazä pe cale oralä sau prin sondä. NEE este consideratä o optiune de trata-ment de primä linie la copiii cu BC cu formä luminalä activä (nestenozantä, nepenetrantä). Aceastä dietä
induce remisiunea la 80% dintre pacientii pediatrici cu BC dupä 6-8 säptämâni si contribuie la o eficaci-tate mai bunä si o vindecare mai rapidä a mucoasei în comparatie cu tratamentul cu corticosteroizi. Aceeasi eficacitate în inducerea remisiunii poate fi obtinutä indiferent dacä sunt utilizate regimuri elementare sau neelementare de tratament. Totusi, la pacientii adulti cu boala Crohn, NEE este mai putin eficientä decât corticosteroizii, iar adäugarea ei la terapia hormonalä nu creste semnificativ dinamica pozitivä a bolii, motiv pentru care aceastä dietä este rar utilizatä la adulti, iar ECCO nu recomandä NEE ca terapie pentru inducerea remisiunii la adulti. Cu toate acestea, spre deosebire de Europa, în Japonia NEE este utilizatä ca terapie primarä la pacientii adulti cu boala Crohn, bazându-se pe un studiu japonez care a arätat o frecventä mai maltä de inducere a remisiunii si un profil de sigurantä mai bun [6].
Nu existä suficiente dovezi pentru a recomanda NEE pentru mentinerea remisiunii în BC, iar aceastä dietä nu s-a dovedit a fi eficientä în CU.
3.2. Dieta „low-FODMAP"
Acronimul FODMAP reprezintä un grup de carbohidrati fermentabili (F) - oligo- (O), di- (D) mo-nozaharide (M) si polioli (P); termenul „low" (scäzut) mseamnä cä în aceastä dietä, acesti carbohidrati trebuie redusi la volume bine tolerate. În organis-mul uman nu existä enzime pentru a digera acesti carbohidrati si practic nu sunt absorbiti în intestinul subtire, ci sunt descompusi activ de bacteriile intestinale. Ca urmare, în sectiunile distale ale intestinului subtire si în intestinul gros se formeazä o cantitate semnificativä de gaze, compusi activi osmotic, ceea ce poate provoca scaune moi, dureri abdominale, zgomote si balonare.
Carbohidratii FODMAP includ lactoza, fructo-za, fructanii si galactanii, precum si poliolii (alcooli polihidroxilici). Dieta low-FODMAP constä în elimi-narea alimentelor bogate în aceste substante din alimentatie (eficacitatea se evalueazä în decurs de 3-6 säptämâni, desi efectul apare de obicei mai devreme). În mod traditional, aceastä dietä se recomanda pacientilor cu balonare si sindrom de intestin iritabil, dar a fost evaluatä în continuare si pentru BII. Existä putine studii controlate care evalueazä eficacitatea dietei low-FODMAP în aparitia episoa-delor de BII, iar studiile deja existente nu au constat diferente semnificative în obtinerea remisiunii bolii. În ceea ce priveste efectul dietei low-FODMAP asupra simptomelor gastrointestinale la pacientii cu BII în remisiune, s-au obtinut rezultate încurajatoare. Meta-analiza (ca cel mai credibil tip de evaluare cli-nicä a eficacitätii) realizatä de Zhan Y.L. si coautorii în 2018 [7] a arätat cä simptome precum scaunele moi, balonarea si durerea în abdomen, greata si värsäturile au fost semnificativ mai putin pronuntate
la pacientii cu BC si CU în remisiune, dacä urmau o dietä low-FODMAP.
Astfel, aceastä dietä poate fi recomandatä (inclusiv cu modificäri în functie de intoleranta individualä la anumite produse) pacientilor cu BII în remisiune care au balonare, dureri abdominale episodice si greatä.
3.3. Dieta specificä cu carbohidrati
(engl. Specific carbohydrate diet)
Dieta specificä cu carbohidrati (DSC) a fost dezvoltatä si propusä de pediatrul american Sydney Valentin Haas mcä în anul 1924 pentru pacientii cu boalä celiacä (intolerantä la gluten). Mai târziu, aceastä dietä a devenit popularä în rândul pacientilor cu colitä ulceroasä datoritä cärtii biochimistului Elaine Gottschall„Ruperea cercului vicios: Sänätatea intesti-nalä prin dietä"(Breaking the Vicious Cycle: Intestinal Health Through Diet). Aceastä dietä se bazeazä pe presupunerea cä unii carbohidrati (dizaharide si polizaharide), la o digestie si absorbtie insuficientä, provoacä în intestin cresterea bacteriilor conditionat patogene, care nu numai cä schimbä compozitia calitativä si cantitativä a microbiotei intestinale, dar si contribuie la mentinerea procesului inflamator în mucoasa intestinalä.
Dieta specificä cu carbohidrati (DSC) exclude carbohidratii complecsi (care se gäsesc în principal în cereale, cartofi) si restrictioneazä carbohidratii simpli, cum ar fi glucoza, fructoza si galactoza. Aceastä dietä este dificil de urmat pe termen lung, din acest motiv a fost studiatä în special în perioada de acutizare a BII. Cu toate acestea, studiile disponibile în prezent privind eficacitatea DSC în BII sunt limitate de calita-tea slabä: unele sunt sondaje pe internet, altele sunt evaluäri retrospective ale simptomelor si analizelor, iar altele implicä un numär mic de pacienti în gru-purile de studiu. Mai semnificative sunt studiile care evalueazä nu doar simptomele bolii, ci si vindecarea membranei mucoase a tractului gastrointestinal. Astfel, o comparatie între DSC si dieta mediteraneanä la pacientii cu BC n-a scos în evidentä un avantaj al primei [8]. Prin urmare, aceastä dietä nu este reco-mandatä de ghidurile clinice actuale din domeniu.
3.4. Dieta paleoliticá sau dieta Paleo
Dieta paleoliticä sau dieta Paleo a fost propusä de gastroenterologul Walter L. Voegtlin, care în lucrarea sa a descris principiile de bazä ale acestei diete. Aceastä abordare a nutritiei se concentreazä, în primul ränd, pe consumul de alimente de plante si animale si se bazeazä pe presupusa alimentatie anticä a oamenilor în timpul Paleoliticului. Dieta paleoliticä modernä constä din alimente accesibile în prezent si include peste, carne de pasäre, pre-ferabil hränite cu iarbä, legume, fructe, rädäcini si nuci. Din regimul alimentar sunt excluse cerealele,
leguminoasele, produsele lactate, ouäle, semintele (inclusiv cafeaua) si mirodeniile precum coriandrul si chimenul, produsele din seminte, uleiurile vegetale, legumele din familia solanaceae (cum ar fi rosiile, ardeii grasi, ardeii iuti, vinetele si cartofii), colorantii alimentari, aditivii alimentari, zahärul si îndulcitorii, precum si alcoolul.
Aceastä dietä este si mai dificil de respectat, iar excluderea unei serii de alimente esentiale poate provoca deficiente nutritionale. În literatura de specialitate în limba englezä poate fi mtälnitä si denumirea de „autoimmune protocol" sau „protocol autoimun", care prezintä o modificare a dietei Paleo.
Cercetärile existente privind eficacitatea dietei Paleo si protocolul autoimun în colita ulceroasä si boala Crohn sunt extrem de limitate, iar rezultatele lor sunt neconcludente. Din cauza riscurilor pentru sänätate si a lipsei de eficacitate bazatä pe dovezi, aceste diete, de asemenea, nu sunt recomandate de ghidurile moderne de tratament.
3.5. Dieta antiinflamatoare
(engl. Anti-inflammatory diet)
Dieta antiinflamatoare include cinci pasi:
1. Modificarea compozitiei de carbohidrati în alimentatie (inclusiv excluderea lactozei si a carbohidratilor rafinati);
2. Includerea în alimentatie a alimentelor cu activitate prebioticä (fibre solubile, ceapä, produse lactate fermentate);
3. Accent pe utilizarea gräsimilor polinesaturate;
4. Evaluarea intolerantei alimentare, identifica-rea si corectarea deficientelor nutritionale;
5. Modificarea procesului de prelucrare culinarä (de exemplu, stergerea alimentelor si a vaselor, în caz de necesitate).
Aceastä dietä se baseazä pe consumul de carne slabä, carne de pasäre, peste, ouä, anumite fructe si legume, fäinä, nuci si leguminoase, o cantitate moderatä de brânzeturi maturate (cu enzime active), iaurt proaspät, chefir, miere etc. Prebioticele se prezinta sub forma de fibre solubile (ce contin inulinä - banane, oväz, rädäcinä de cicoare mäcinata si seminte de in).
Într-un studiu din 2014, autorii dietei au rapor-tat cä 33% dintre pacienti nu au putut sä o urmeze pe deplin [9]. Printre pacientii care au respectat dieta, s-a observat o scädere a activitätii endoscopice a BII. Cu toate acestea, pentru a putea recomanda aceastä dietä ca tratament, sunt necesare studii controlate suplimentare.
3.6. Dietele de eliminare în BC si CU
Dietele de eliminare sunt, de obicei, acele diete din care sunt excluse anumite alimente sau grupuri de alimente, de exemplu, dieta färä gluten. Intere-sant este cä aproximativ 5% dintre pacientii cu BII
färä boala celiacä folosesc o dietä färä gluten, ceea ce este de douä ori mai mult, decât la populatia ge-neralä [10]. Aproape jumätate dintre pacienti con-siderä cä aceastä dietä are un efect benefic asupra stärii lor, desi nu existä studii care sä demonstreze cä aceasta un efect benefic asupra evolutiei bolii. În plus, s-a constatat cä ümbunätätirea simptomelor abdominale în cazul sensibilitätii la gluten non-celiacä este mai probabil legatä într-o mäsurä mai mare de evitarea fructanului decât a glutenului, fäcând ca dieta cu continut scäzut de FODMAP sä aibä un efect mai mare asupra simptomelor decât dieta färä gluten.
În prezent, existä numeroase studii dedicate evaluärii eficacitätii dietelor de eliminare în BC si CU. Ele implicä excluderea unui numär de produse, care provoacä aparitia sau intensificarea simptomelor bolii la un anumit pacient. fasä majoritatea acestor studii sunt de o calitate scäzutä, iar baza de dovezi este insuficientä. Din acest motiv, expertii în nutritie de la ESPEN considerä cä nu existä dovezi conclu-dente pentru a sustine eficacitatea oricärei diete de eliminare în BII.
3.7. Dieta CD-TREAT (engl. Crohn's disease
treatment with eating - Tratamentul bolii
Crohn cu alimentatie)
Aceastä dietä este în esentä o abordare nutritionalä care imitä efectul nutritiei enterale complete, dar foloseste alimente integrale în loc de formule semi-elementare [11]. Demult se cunoaste cä la copiii cu boalä Crohn usoarä, administrarea exclusivä a nutirtiei enterale (färä hranä naturalä) creste probabilitatea de a obtine remisiune. Autorii dietei au studiat o alimentatie bazatä pe produse conventionale, cu o compozitie asemänätoare ames-tecului enteral (ca probä a fost folosit amestecul Modulen). Aceastä dietä produce efectul nutritiei enterale complete prin eliminarea anumitor componente (de exemplu, glutenul, lactoza si alcoolul). În acelasi timp, macroelementele, vitaminele, mineralele si fibrele sunt prezente în aceeasi cantitate ca si în amestecul enteral. Maltodextrina, un polimer artificial al glucozei - cea mai ràspând^ formä de carbohidrati în formulele enterale - lipseste în alimentele naturale, asa cä a fost mlocuitä cu alimente bogate în amidon si särace în fibre. Pacientilor li se administrau si oligoelemente, precum si polivitamine.
Potrivit autorilor, dieta CD-TREAT a redus sem-nificativ nivelul de calprotectinä fecalä la copiii cu boala Crohn. Cu toate acestea, mcä nu existä dovezi ale beneficiilor acesteia în comparatie cu alte diete. Chiar dacä aceastä dietä pare promitätoare pentru utilizarea sa în boala Crohn, sunt necesare studii controlate randomizate suplimentare pentru a confirma beneficiile sale.
3.8. Alte diete
Pe ^ngä dietele mentionate mai sus, au fost si sunt cercetate o varietate de alte diete, cum ar fi dieta bogatä în fibre si limitatä în carbohidrati simpli, dieta bogatä în acizi grasi omega-3, dieta cu restrictie de calciu etc. Cu toate acestea, atât cantitatea, cât si calitatea muncii în acest domeniu lasä de dorit.
O analizä cuprinzätoare a rezultatelor studiu-lui privind aceste diete nu a arätat eficacitatea lor în inducerea si mentinerea remisiunii, reducerea numärului de operatii sau vindecarea mucoasei intestinale. Pânä în prezent, nu existä suficiente studii clinice randomizate care sä analizeze efectul dietelor experimentale asupra inflamatiei intestinale sau ca-pacitatea lor de a induce remisiunea. Iar studiile cu design adecvat, cum ar fi utilizarea doar a nutritiei enterale sau a fructo-oligozaharidelor în alimentatia oralä, nu au arätat niciun beneficiu clinic semnificativ la pacientii cu BII activä [10].
Astfel, nicio „dieta oralá în BII" nu poate fi reco-mandatá pentru a obtine remisiunea la pacientii cu BII activá. Aceastä recomandare nu exclude necesitatea de a oferi fiecärui pacient cu BII o abordare perso-nalizatä, bazatä pe situatia lor personalä particularä, de preferintä cu implicarea activä a unui dietetician sau nutritionist.
Medicii gastroenterologi familiarizati cu cer-cetärile actuale sunt reticenti în a face recoman-däri dietetice specifice. În consecintä, majoritatea pacientilor continuä sä caute sfaturi în diverse surse, inclusiv pe internet, unde calitatea si baza de dovezi a informatiilor primite cu greu pot fi considerate sa-tisfäcätoare. De multe ori, aceste sfaturi sunt nemoti-vate, nesigure si contradictorii. Astfel, este important ca medicii sä poatä oferi pacientilor sfaturi dietetice specifice si sä-i orienteze în cel mai bun mod, în ciuda dovezilor evident limitate. Trei sferturi dintre pacienti evitä (în majoritatea cazurilor neargumen-tat) anumite alimente în timpul remisiunii, pentru a preveni o acutizare. Un numär semnificativ de pacienti evitä anumite grupe de alimente, în special proteinele si gräsimile, fructele si legumele în timpul episoadelor acute, de teama agravärii simptomelor. În ceea ce priveste modificarea dietei, pacientii pot fie sä elimine anumite alimente (dieta de eliminare sau de excludere), fie sä introducä în dietä anumite alimente. Este extrem de important sä se explice pacientului diferenta dintre dietele care pot induce sau mentine remisiunea si, prin urmare, pot influenta evolutia bolii, si dietele care pot doar sä atenueze simptomele, dar sä mräutäteascä prognosticul bolii.
4. Recomandäri nutritionale
Din cauza lipsei de dovezi concrete, ghidurile internationale (ECCO, AGA, ESPEN) nu recomandä nicio dietä specificä în perioada de remisiune sau de boalä activä. Este inadecvat si absolut gresit sä
se aplice aceleasi recomandâri dietetice tuturor pacientilor cu BII. Alegerea tipului de alimentatie este determinatâ de localizarea leziunii, severitatea evolutiei bolii si de prezenta complicatiilor, dar si de patologia concomitentâ (pancreatitâ cronicâ, disfunctie biliarâ etc.). Pacientii cu evolutie usoarâ a bolii si leziuni limitate (de exemplu, proctita ulcera-tivâ usoarâ sau leziunea erozivâ a portiunii colonului în BC), trebuie sâ urmeze o alimentatie rationalâ, fârâ restrictii semnificative. Alimentatia trebuie sa fie echilibrata si completa! Mâruntirea alimente-lor, consumul de piureuri, aplicarea altor metodele speciale de gâtit par a fi excesive si nejustificate! O astfel de prelucrare culinarâ poate duce la malnutritie si poate afecta negativ calitatea vietii pacientilor.
Una dintre recomandârile rationale este exclu-derea alimentelor si componentelor alimentare care iritâ mucoasa intestinalâ (de exemplu, condimentele iuti, usturoil crud, marinatele, otetul si alcoolul).
Restrictionarea laptelui si a produselor lactate este justificatá doar în prezenta deficitului de lactazá demonstrat, care nu se dezvoltâ la toti pacientii cu BII.
În caz de acutizare a BII de severitate medie se pot da recomandâri pentru o mai mare crutare a trac-tului gastrointestinal - în caz de necesitate mâruntirea alimentelor si produselor cu texturâ tare, densâ (carne, unele legume). Cu toate acestea, nu este necesar sâ fie excluse complet din alimentatie fructele si legu-mele. În cele mai multe cazuri, pe fondul unei terapii selectate adecvat, aceste restrictii pot fi evitate.
În cazurile severe de acutizare a BII, tratamentul se efectueazâ în spital, unde sunt recomandate variante de diete crutâtoare chimice, mecanice si fizice, la care, în caz de restrictii semnificative, se recomandâ sâ se adauge amestecuri enterale.
Pacientii care primesc terapie imunosupresoare trebuie sâ evite consumul de alimente si produse crude sau neprelucrate termic, care ar putea deveni o sursâ de infectie, precum laptele nepasteurizat sau preparatele din carne si peste crud, precum tartarul sau carpaccio s.a.
Desi se stie câ dieta mediteraneana influenteazâ benefic asupra multor boli cronice, are efecte antiinfla-matorii si îmbunâtâteste calitatea microbiotei în multe stâri, nu existâ studii clinice randomizate de înaltâ ca-litate privind efectul acestei diete asupra evolutiei BC. Cu toate acestea, în prezent este în curs de desfâsurare un studiu randomizat la pacientii cu CU [12].
Hiperoxaluria intestinalâ (secundarâ), cu un risc crescut de formare a pietrelor la rinichi, apare în BC severâ a intestinului subtire asociatâ cu tulburarea absorbtiei grâsimilor si absorbtia ulterioarâ crescu-tâ a oxalatului în intestin. Hiperoxaluria intestinalâ poate apârea dupâ rezectia ileonului, mai ales în combinatie cu rezectia segmentelor drepte ale colonului. Excretia oxalatilor în urinâ coreleazâ cu excretia
de gräsime, adicä cresterea consumului de gräsimi din alimente la acesti pacienti a märit si mai mult excretia urinarä a oxalatilor. Aceasta inseamnä cä pacientilor cu hiperoxalurie trebuie sä li se prescrie o dietä säracä in gräsimi si oxalati, dar cu continut inalt de calciu. Limitarea oxalatilor dietetici (ceai, cacao, ciocolatä, pätrunjel, seminte de mac, spanac, sfeclä de zahär, majoritatea nucilor si fructelor de pädure, fasole) pare justificatä in cazul pacientilor cu litiazä urinarä recurentä.
ín anul 2020, Organizatia International pentru Studiul BII si-a prezentat recomandärile nutritionale privind aceste boli [4]:
Glucide: modificarea compozitiei carbohidratilor (de exemplu, excluderea si restrictia semnificativä a zaharozei, fructozei etc.) nu reduce riscul de acutizare a BII si nu afecteazä activitatea bolii.
Gluten sigráu: dovezi privind restrictionarea graului si glutenului in alimentatia pacentilor cu boa-la Crohn si colita ulceroasä sunt insuficeinte pentru a face astfel de recomandäri.
Carne rosie: existä dovezi convingätoare cä riscul de exacerbare a CU la pacientii in remisiune creste in cazul unui continut ridicat in alimentatie de carne rosie (vitä, vitel, porc, miel, oaie, cal si caprä) si produsele procesärii acesteia (inclusiv crenvursti, safalade, släninä, suncä, carnati, conserve din carne, carne de porc fiartä, corned beef, biltong). Cantitatea exactä sigurä de carne rosie nu este cunoscutä. Po-sibil, cä ar fi potrivite normele recomandate pentru dieta mediteraneanä - nu mai mult de 120 g de carne rosie pe zi. ín BC trebuie respectate urmätoarele recomandäri: a nu consuma mai mult de 700 g de carne rosie pe säptämanä, iar produsele procesärii ei (carnati, crenvursti etc.) sä se foloseascä rar si sä se evite excesele.
Lapte si produsele lactate: nu este demonstrat impactul negativ al laptelui si produselor lactate asupra evolutiei BII. Consumul de produse lactate nu a crescut riscul de exacerbare a colitei ulcerative, iar excluderea acestui grup de produse din alimentatie n-a märit probabilitatea de a obtine remisiunea bolii.
Acid miristic: un continut crescut in alimentatie de acid miristic (prezent in uleiul de palmier, uleiul de cocos si produsele lactate) s-a dovedit a fi un factor de risc independent in acutizarea CU: in decurs de 1 an riscul a crescut de 3 ori. Pacientii cu colitä ulceroasä nu trebuie sä renunte la lapte si produsele lactate din cauza prezentei acidului miristic in aceste produse. Se recomandä sä se minimizeze consumul de ulei de palmier si de cocos.
Fibre: un continut ridicat de fibre alimentare (mai mult de 24 g pe zi) in alimentatie reduce riscul de exacerbare a BC.
Decizia cu privire la terapia nutritionalä optimä pentru BII poate fi complexä si depinde de mai multi factori, inclusiv de capacitatea de alimentatie natu-
rala, capacitatea de absorbtie a tractului gastrointestinal, starea nutritionalá a pacientului si obiectivele terapeutice. Suplimentele nutritive orale (SNO) pot fi utilizate ca un prim pas, dar, de regulá, o terapie micá de sustinere este utilizatá ca supliment în alimentatia obisnuitá. Prin utilizarea de SNO, se poate obtine un consum suplimentar de páná la 600 kcal/zi fárá a afecta consumul normal de alimente pentru adulti. În cazul în care administrarea hranei pe cale oralá nu este posibilá, trebuie luatá în considerare hránirea pacientului printr-o sondá nazogastricá sau nazoen-tericá. Nutritia enteralá trebuie luatá în considerare la pacientii cu tract gastrointestinal functional, dar care nu pot înghiti în sigurantá. În situatiile în care intestinul nu poate absorbi cantitáti adecvate de nutrienti, nutritia enteralá poate fi suplimentatá cu nutritie parenteralá. Nutritia parenteralá se prescrie în cazul obstructiei intestinale, când nu este posibilá introducerea unui tub de nutrienti sub obstacol; în cazul sindromului intestinului scurt, care duce la o malabsorbtie severá a nutrientilor si/sau pierderea de lichide si electroliti si nu poate fi corectatá enteral, precum si la orice pacient grav cu intolerantá la nutritia enteralá.
Terapia de substitute
O analizá recentá realizatá de ECCO privind medicina complementará în BII [13] concluzionea-zá cá nu existá suficiente dovezi pentru a sustine utilizarea vitaminelor sau micronutrientilor pentru a induce sau mentine remisiunea în BC si CU. Cu toate acestea, în toate cazurile de BII, este important sá se detecteze la timp si chiar sá se prognozeze deficientele nutritionale (vitamine, microelemente, proteine) pentru ca ulterior prin schimbarea dietei sá se corecteze tulburárile identificate si sá se previ-ná complicatiile. De exemplu, cresterea normei de produse lactate fermentate poate fi o optiune pentru prevenirea si eliminarea deficientei de calciu.
Concluzie
Stilul de viatá occidental, în special dieta occi-dentalá, reprezintá un factor de risc major pentru cresterea prevalentei BII în tárile dezvoltate economic si în curs de dezvoltare. Cresterea consumului de grásimi si/sau proteine, umpreuná cu scáderea consumului de fructe si legume, dar si utilizarea tot mai frecventá a emulgatorilor si altor substante chi-mice în alimente, sunt unii dintre cei mai important factori-candidati care contribuie la inflamatia intes-tinalá.
Desi existá numeroase cárti si site-uri web despre nutritia BII, mcá nu existá dovezi concluden-te care sá sustiná utilizarea dietelor restrictive la pacientii cu BII. Prin urmare, recomandárile actuale pentru acesti pacienti ar trebui sá se concentreze mai
degrabä pe o alimentatie sänätoasä si echilibratä, bazatä pe produse naturale si neprocesate, decat pe limitarea si/sau adäugarea anumitor componente dietetice. In plus, pacientii cu BII trebuie incurajati sä practice activitate fizicä adecvatä, care in perioadele de remisiune nu ar trebui sä difere de cea recoman-datä persoanelor sänätoase.
Bibliografie
1. Turcan S. Colita ulceroasä. Medicina, Chisinau, 2012, 192 p.
2. Bischoff S. et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. In: Clinical Nutrition. 2020, vol. 39, pp. 632-653.
3. Forbes A. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. In: Clinical Nutrition.
2017, vol. 36, pp. 321-347.
4. Levine A. et al. Dietary Guidance from the International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases. In: Clinical Gastroenterology and Hepatology.
2020, vol.18, pp.1381-1392.
5. Schreinera P. et al. Nutrition in Inflammatory Bowel Disease. In: Digestion. 2020, vol. 101(suppl 1), pp. 120-135.
6. Matsuoka K. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease. In: J Gastroenterol. 2018, vol. 53(3), pp.305-53.
7. Yong-Le Zhan et al. Is a low FODMAP diet beneficial for patients with inflammatory bowel disease? A meta-analysis and systematic review. In: Clin Nutr.
2018, vol. 37(1), pp.123-129.
8. James D. et al. A Randomized Trial Comparing the Specific Carbohydrate Diet to a Mediterranean Diet in Adults with Crohn's Disease. In: Gastroenterology.
2021, vol. 161, pp.837-852.
9. Olendzki B.C. et al. An anti-inflammatory diet as treatment for inflammatory bowel disease: a case series report. In: Nutr J. 2014, vol. 13, p.5.
10. Limketkai B.N. et al. Dietary interventions for induction and maintenance of remission in inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb;2:CD012839.
11. Svolos V. et al. Treatment of Active Crohn's Disease with an Ordinary Food-based Diet That Replicates Exclusive Enteral Nutrition. In: Gastroenterology. 2019, vol. 156(5), pp.1354-1367.
12. The effect of diet on disease activity and symptoms in patients with ulcerative colitis. Available from: https:// ClinicalTrials.gov/ show/NCT03053713.
13. Torres, J. et al. European Crohn's and colitis organization topical review on complementary medicine and psychotherapy in inflammatory bowel disease. In: J Crohns Colitis. 2019, vol. 13(6), pp. 673-685.
Autor corespondent:
Svetlana Turcan, profesor
Disciplina de Gastroenterologie,
Departamentul de Medicinä Internä,
USMF „Nicolae Testemitanu"
tel.: 37379436554,
e-mail: [email protected]
