CC BY
101
Транзиторная убыль массы тела у новорожденных при осложненном течении неонатального периода
О.Б.Федерякина, А.Ф. Виноградов, О.В.Рябова
Transient weight loss in the newborn in the complicated neonatal period
O.B. Federyakina, A.F. Vinogradov, O.V. Ryabova
Тверская медицинская академия
Изучены степень выраженности и динамика транзиторной убыли первоначальной массы тела у здоровых доношенных новорожденных и детей с перинатальной гипоксией с целью использования данного показателя в качестве дополнительного объективного критерия состояния здоровья новорожденных. Показано, что минимальная убыль массы тела или отсутствие потери массы тела в раннем неонатальном периоде у детей с гипоксией не может считаться благоприятным фактором. Более выраженная и пролонгированная потеря первоначальной массы тела у детей, родившихся путем кесарева сечения, свидетельствует о срыве механизмов адаптации новорожденных в неонатальном периоде.
Ключевые слова:: новорожденные, транзиторная убыль массы тела, перинатальная гипоксия, кесарево сечение.
The magnitude of and a trend in transient birth weight loss in healthy full-term neonates and infants with perinatal hypoxia were studied to use this index as an additional objective criterion for the health status of newborn babies. It was shown that the minimum weight loss or its absence in infants with hypoxia in the early neonatal period could not be considered to be a good factor. The more marked and prolonged birth weight loss in the babies born by cesarean section is indicative of the breakdown of their adaptation in the neonatal period.
Key words: newborn babies, transient weight loss, perinatal hypoxia, cesarean section.
В процессе адаптации новорожденных к внеутроб-ной жизни возникает ряд состояний, которые можно определить как пограничные, или переходные. В литературе описано более 50 таких переходных реакций, затрагивающих метаболизм и особенности функционирования всех систем, в их числе: транзи-торная убыль первоначальной массы тела, транзи-торная гипервентиляция, транзиторное кровообращение, транзиторные полицитемия и гиперволемия, транзиторные гипербилирубинемия, гипокальци-емия и др. [1, 2]. Частота встречаемости различных переходных состояний у новорожденных, количество и сочетание их у отдельно взятого ребенка зависят от степени зрелости, особенностей биологического анамнеза, характера вскармливания, наличия заболеваний и их терапии. В оптимальных условиях зрелость всех функциональных систем доношенно-
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 5:13-16
Адрес для корреспонденции: Федерякина Ольга Борисовна — к.м.н., доц. каф. педиатрии педиатрического факультета Тверской госудрственной медицинской академии
Виноградов Анатолий Федорович — д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней
Рябова Ольга Владимировна — к.м.н., врач неонатального центра детской городской клинической больницы № 1 Твери 170000 Тверь, ул. Советская д. 4
го новорожденного способна обеспечить адаптацию и постнатальную жизнеспособность ребенка [3, 4].
Среди переходных состояний убыль первоначальной массы тела занимает особое место. Эта транзиторная реакция наблюдается практически у всех здоровых новорожденных и возникает преимущественно вследствие дефицита молока у матери в первые дни после родов. Механизм развития потери первоначальной массы тела связывается преимущественно с «неощутимыми» потерями воды, выделением первородной мочи, мекония и другими причинами [1]. Факторами, усиливающими первоначальную убыль массы тела, считают недоношенность, крупную массу тела при рождении, патологический характер родов и дефекты ухода [1, 2, 5]. Максимальная убыль массы тела наступает у большинства детей на 3—4-е сутки жизни и составляет в среднем 6—8%. Восстановление массы завершается к 6—7-му дню жизни при благополучном течении раннего неонатального периода.
Переходные состояния, отражая индивидуальный процесс приспособления ребенка к внеутробной жизни, при определенных условиях могут приобретать патологические черты. Хорошо известно, что тран-зиторная убыль первоначальной массы тела выше допустимой (более 10%) — не что иное, как эксикоз. Вследствие совершенствования репродуктивных технологий, методов интенсивной терапии критических
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 5, 2010
состояний у новорожденных возникает необходимость разработки новых оценок пограничных реакций, в том числе транзиторной убыли первоначальной массы тела.
Цель настоящего исследования заключалась в определении выраженности клинических проявлений и динамики транзиторной убыли первоначальной массы тела у доношенных новорожденных при перинатальной гипоксии для использования данного показателя в качестве критерия состояния здоровья детей на самых ранних этапах постнатального онтогенеза.
клиническая характеристика и
методы исследования
Под наблюдением находились 136 доношенных новорожденных. Из них 35 детей родились в состоянии среднетяжелой и тяжелой гипоксии (основная группа). Группу контроля составил 101 новорожденный, родившийся в удовлетворительном состоянии как при самопроизвольных родах, так и путем кесарева сечения. По антропометрическим данным при рождении дети обследованных групп были сопоставимы, все родились доношенными с долженствующими параметрами физического развития. Средняя масса тела детей основной группы составила 3351,1±89,77 г, группы контроля — 3308,1±44,88 г (р>0,05); средняя длина тела — 51,4±0,46 и 51,9±0,24 см соответственно (р>0,05).
Клиническое обследование детей проводилось на базе родильных домов и отделений неонатального центра Твери. Физическое развитие новорожденных оценивалось по таблицам, предложенным Г.М. Дементьевой (2000) [6]. Полученная информация вносилась в специально разработанную карту обследования. Учитывалось добровольное информированное согласие родителей на обследование детей.
результаты и обсуждение
Анализ негативных факторов биологического анамнеза в обследованных группах новорожденных показал, что средний возраст матерей детей основной и контрольной групп не различался и составил 23,7±0,38 и 24,6±0,47 года соответственно (р>0,05). Абсолютное большинство матерей детей обеих групп имели отягощенный соматический анамнез. Дети из основной и контрольной групп родились преимущественно от первой беременности.
Анализ течения беременности у женщин позволил установить следующие закономерности. Патологическое течение гестационного периода (высокая частота гестоза и угрозы прерывания беременности) более часто регистрировалось у матерей, дети которых родились в состоянии гипоксии. Только у 3%* матерей,
* Здесь и далее % вычеслен условно, так как количество детей <100.
родивших детей в состоянии гипоксии, и у 8% матерей контрольной группы мы не смогли выявить факторов, осложнивших течение настоящей беременности.
Различий по срокам гестации в группах детей (соответственно 39,7±0,32 и 38,9±0,15 нед; р>0,05) и гендерных различий в каждой группе не определялось. Достоверно чаще патологическое течение родов встречалось у матерей детей основной группы (р<0,05,). Кесарево сечение было произведено у 28,6% женщин в основной группе (в группе контроля у 21,8% женщин), из них у 22,9% — по экстренным показаниям. В интранатальном периоде сочетание двух осложнений и более наблюдалось значительно чаще у матерей основной группы по сравнению с группой контроля (р<0,001).
Неблагоприятные факторы анамнеза оказывали сочетанное и потенцированное воздействие на плод, приводя к хронической внутриутробной гипоксии плода и острой асфиксии детей основной группы. Из табл. 1 следует, что новорожденные основной группы родились в тяжелом состоянии и нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий, которые были эффективными, и все дети были переведены в неонатальный центр. Дети контрольной группы родились в удовлетворительном состоянии и по возможности переводились на совместное пребывание с матерью.
Таблица 1. Средняя оценка состояния детей по шкале Апгар (в баллах, М±т)
Минута жизни Основная группа (п=35) Контроль (п=101)
1-я минута 3,21+0,294 7,14+0,082*
5-я минута 5,54+0,269 8,23+0,068*
10-я минута 6,43+0,319 —
Примечание.* — р<0,001.
Изучение динамики транзиторной убыли первоначальной массы тела у здоровых доношенных новорожденных показало, что в среднем она составила 5,9±0,19% (1,7—11%). У 42% новорожденных убыль первоначальной массы тела оказалась выше 6%. У 4 детей в раннем неонатальном периоде убыли массы тела не отмечалось. Степень транзиторной убыли массы тела не зависела от пола ребенка. В то же время у здоровых новорожденных девочек отмечалась тенденция к более выраженной потери массы тела по сравнению с новорожденными мальчиками (6,0±0,26 и 5,7±0,27% соответственно). Эта же тенденция сохранялась у детей основной группы.
В группе детей, рожденных в состоянии перинатальной гипоксии, транзиторная потеря первоначальной массы тела оказалась в 2,4 раза меньше, чем у здоровых новорожденных (2,5±0,28 и 5,9±0,19%
РОССИИСКИИ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 5, 2010
Федерякина О.Б. и соавт. Транзиторная убыль массы тела у новорожденных при осложненном течении неонатального периода
соответственно). В то же время в основной группе снижение первоначальной массы тела регистрировалось не у каждого ребенка, а только у 19 из 35 детей. В основной группе у 16 больных детей не происходило потери массы тела или отмечалось ее некоторое повышение. Восстановление первоначальной массы происходило к 4—5-му дню жизни детей.
Эти особенности динамики массы тела новорожденных, находящихся в критическом состоянии, можно объяснить, с одной стороны, лучшим уходом (оптимальная температура и влажность кувеза), с другой стороны — проведением интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких, инфузионной терапии, а у некоторых детей — развитием ишемиче-ской нефропатии. Перинатальная гипоксия способствует задержке в организме жидкости и электролитов и сопровождается развитием как общего отечного синдрома, так и отека головного мозга. При адекватной инфузионной терапии, используемой в лечении новорожденных в критическом состоянии, прирост массы тела не должен превышать 1,5—2% в сутки, так же как и масса тела не должна снижаться более чем на 2,5—3% в первые 3—4 сут жизни [7].
У 27 (из 35) новорожденных перинатальная гипоксия осложнилась развитием ишемической неф-ропатии, в том числе олигоанурической формы с появлением пастозности тканей, отеков. По мнению Е.Н. Байбариной (2004), у каждого десятого доношенного новорожденного с ишемической не-фропатией 2-й степени развивается склерема. Даже
стабильная масса тела у тяжелобольного ребенка может свидетельствовать о задержке жидкости. Первые 3—4 дня жизни для всех новорожденных характерна катаболическая направленность обмена веществ, и масса детей не должна увеличиваться. По нашим данным, у 10 из 35 детей основной группы была зарегистрирована патологическая прибавка массы тела в первые 3 сут жизни. Как следует из вышеизложенного, к любому приросту массы тела новорожденных в критическом состоянии необходимо относиться очень внимательно и более четко корригировать программу инфузионной терапии.
Данные табл. 2 показывают, что степень тран-зиторной убыли массы тела у детей обеих групп не имела существенной зависимости от первоначальной массы тела при рождении. В то же время в группе контроля дети с массой тела более 4000 г и новорожденные с малой массой тела — менее 2500 г имели тенденцию более выраженной ее потери, что соответствует результатам других исследований [1, 2].
Процент убыли первоначальной массы тела у здоровых новорожденных не зависел от порядкового номера родов, но прослеживалась тенденция к его уменьшению при повторных родах (6,1±0,22 и 5,7±0,41% соответственно), что не противоречит мнению Н.П. Шабалова [1]. Такая же закономерность отмечалась в группе детей, перенесших перинатальную гипоксию (2,6±0,34 и 2,2±0,46% соответственно). У 5 новорожденных с перинатальной гипоксией, родившихся путем кесарева сечения, транзиторной
Таблица 2. Транзиторная убыль первоначальной массы тела в зависимости от массы тела детей при рождении (М±т)
Масса тела детей при рождении Максимальная убыль массы тела, % Р
основная группа контроль
Более 4000 г 2,9 (n=1) 6,5±0,68 (n=10) —
3500—3999 г 2,9±0,62 (n=7) 5,9±0,34 (n=35) 0,0007
3000—3499 г 2,3±0,46 (n=8) 5,9±0,32 (n=36) 0
2500—2999 г 3,5 (n=1) 6,1±0,57 (n=16) —
Менее 2500 г 2,2±0,7 (n=3) 6,9±0,40 (n=3) 0,003
Таблица 3. Убыль первоначальная массы тела и средний постнатальный возраст максимальной убыли массы тела у новорожденных в зависимости от способа родоразрешения (М±т)
Параметр Основная группа Контроль Достоверность различий
Убыль первоначальной массы тела, %
кесарево сечение спонтанные роды 3,9±1,35 (n=5) 2,4±0,23 (n=29) 6,5±0,37 (n=22) 5,6±0,22 (n=76) /><0,02 p =0,0413 Р2=0,02
День максимальной потери массы В том числе: при спонтанных родах при кесаревом сечении 2,7±0,16 (n=19) 2,6±0,19 (n=14) 3,3±0,25 (n=5) 3,1±0,11 (n=100) 2,8±0,09 (n=82) 4,4±0,36 (n=19) р>0,05 р2<0,05 Л=0
Примечание.* — р — достоверность различий между группами; р1 — достоверность различий внутри группы контроля; р2 — достоверность различий внутри основной группы.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 5, 2010
убыли массы тела не отмечалось.
Мы проанализировали особенности транзиторной убыли массы тела у новорожденных в зависимости от способа родоразрешения (табл. 3). Новорожденные, появившиеся на свет путем кесарева сечения, имели достоверно большую транзиторную убыль массы тела в раннем неонатальном периоде, и данная закономерность была выявлена в основной и контрольной группах детей (p=0,02 и p=0,0413 соответственно). По-видимому, оперативное родоразрешение приводило к дизадаптации новорожденных, которая выражалась в том числе в более высокой транзиторной убыли массы тела. Причинами данного состояния также можно считать более позднее прикладывание таких новорожденных к груди матери (в конце 1-х суток жизни) и медленное становление лактации у их матерей.
Средний постнатальный возраст максимальной убыли массы тела у детей в обеих группах статистически не различался и составил около 3 сут жизни. В то же время у детей контрольной группы, появившихся на свет путем кесарева сечения, потеря массы тела продолжалась в течение более длительного времени и наибольший процент ее убыли регистрировался только к 4—5 сут жизни. Данный факт можно объяснить теми же причинами, что и более выраженный процент максимальной убыли массы тела, — более поздним прикладыванием новорожденных к груди матери и медленным становлением у них лактации.
Восстановление первоначальной массы тела у 50 здоровых детей произошло к 7,5±0,23 суткам жизни. Эти новорожденные задерживались в родильном доме по состоянию здоровья матери или по причине негемолитической гипербилирубинемии, которая требовала фототерапии. Дети, рожденные путем
кесарева сечения, находились в родильном доме до 8—9 сут жизни, но к этому сроку каждый третий ребенок еще не восстанавливал исходную массу тела. Более быстрое (4—5-й день жизни) восстановление исходной массы тела у новорожденных с перинатальной гипоксией было обусловлено инфузионной терапией, в том числе и парентеральным питанием.
выводы
1. У новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, минимальная убыль массы тела или даже отсутствие потери массы тела не может считаться благоприятным показателем, ибо свидетельствует о задержке жидкости. В таких случаях необходимо взвешивание новорожденных в динамике до 2—3 раз в сутки и более для тщательного контроля за адекватностью проводимой инфузионной терапии.
2. Показатель транзиторной потери массы тела у здоровых детей, появившихся на свет путем кесарева сечения, выше по сравнению с таковым у новорожденных, родившихся от самопроизвольных родов; восстановление массы у них идет более медленно и к 8—9-м суткам жизни еще не достигает исходного уровня.
3. Динамика транзиторной убыли первоначальной массы тела может быть использована в качестве дополнительного, доступного критерия оценки состояния новорожденных. Организация с первых часов жизни оптимальных условий для новорожденных, контроль за течением лактации у матерей после кесарева сечения необходимы для оптимизации процессов адаптации новорожденных и формирования их постнатального здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шабалов Н.П. Неонатология / Учебное пособие в 2 т. М.: Медпресс-информ, 2004. С 109—145.
2. Руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. М.: Медицина, 1998. 397 с.
3. Беляева И.А., Яцык Г.В, Бомбардирова Е.П. и др. Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных // Рос. педиат. журн. 2007. № 7. С. 49—54.
4. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В. Физиология роста и раз-
вития детей и подростков. М., 2000. С. 274—279.
5. Новикова Е.Ч, Полякова Г.В. Клинические аспекты процессов адаптации у новорожденных. М.: Медицина. 1974. 235 с.
6. Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных / Пособие для врачей. М., 2000. 25 с.
7. Неонатология / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 4. М.: Медицина. 2004. С. 56—67.
Поступила 06.06.10
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 5, 2010
