CC BY
67
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии» • 2016
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.24-006.6-076
Е. А. Дробязгин1, 2, А. С. Кудрявцев2, Ю. В. Чикинев1, А. А. Жеравин2, Е. М. Благитко1, С. Г. Штофин1, О. А. Шумков1
ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ
1 Кафедра госпитальной и детской хирургии (зав. — проф. Е. А. Дробязгин), ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ; 2 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина» МЗ РФ (ректор — проф. И. О. Маринкин)
Ключевые слова: рак легкого, трансторакальная биопсия, диагностика опухолей легкого
Введение. Своевременное выявление и лечение заболеваний является приоритетным направлением медицины, а дифференциальная диагностика значимо повышает качество медицинской помощи, позволяя улучшить ее ближайшие и отдаленные результаты [1, 17, 19, 22, 23].
Частота очаговых заболеваний легких составляет от 18 до 27% при всех патологических изменений в них [1, 2, 4, 19-21]. В случае периферического расположения очага в легочной ткани постановка правильного диагноза может вызывать некоторые трудности. Это связано с невозможностью получения субстрата для морфологической верификации при исследовании мокроты, промывных вод бронхов или проведении браш-биопсии. Чаще эти методики применяются последовательно, имеют свои возможности и в ряде случаев удлиняют время нахождения пациента в стационаре [2, 4, 7, 12, 16, 18, 23].
В настоящее время широкое развитие получают хирургические методики диагностики очаговых образований легких. К ним относятся трансторакальная биопсия, диагностическая торакоскопия или торакотомия. Эти методы позволяют получить количество материала, достаточное для верификации патологического процесса [3, 5, 6, 10, 15, 20, 21, 24].
Перкутанная трансторакальная биопсия, предложенная в 1912 г., является наименее инвазивным
методом диагностики патологических образований в легких, позволяет сократить сроки госпитализации пациентов на этапе диагностики. Полученный при выполнении процедуры материал может быть отправлен на патоморфологическое, цитологическое, бактериологическое и другие исследования, позволяющие установить точный диагноз [1, 5, 15, 17-20].
Несмотря на указанные выше преимущества, эта методика не используется достаточно широко. Причиной этого является высокий риск возникновения осложнений при наведении иглы и выполнения процедуры без применения рентгенологического контроля, который позволяет улучшить непосредственные результаты использования трансторакальной биопсии. Все чаще появляются публикации по использованию для наведения рентгеновской компьютерной томографии [7, 9, 11, 13, 14, 25, 26].
Цель исследования — оценка использования методики трансторакальной биопсии под контролем компьютерной томографии при опухолевых образованиях легкого для верификации диагноза.
Материал и методы. В период с 2012 г. по сентябрь 2015 г. в отделениях радиотерапии и онкологии НИИПК и на базе кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» трансторакальная пункционная биопсия с целью верификации диагноза при опухолях легких выполнена 80 пациентам. Из них: мужчин — 55, женщин — 25. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Сведения об авторах:
Дробязгин Евгений Александрович (e-mail: evgenyidrob@inbox.ru), Чикинев Юрий Владимирович (e-mail: chikinev@inbox.ru), Благитко Евгений Михайлович (e-mail: randonier@mail.ru), Штофин Сергей Григорьевич (e-mail: department.of.general.surgery@gmail.com), Шумков Олег Анатольевич (e-mail: shumkov@ngs.ru), кафедра госпитальной и детской хирургии, Новосибирский государственный медицинский университет, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52;
Кудрявцев Александр Сергеевич (e-mail: kydas@mail.ru), Жеравин Александр Александрович (e-mail: zheravin2010@yandex.ru), Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст, годы Мужчины Женщины Итого
n % n % n %
31-40 3 3,75 1 1,25 4 5
41-50 19 23,75 10 12,5 29 36,25
51-60 12 15 6 7,5 18 22,5
61-70 10 12,5 5 6,25 15 27,5
71-80 9 11,25 4 5 13 24,25
Более 80 2 2,5 - - 2 4,5
Всего 55 25 80 100
Во всех случаях госпитализация была с целью верификации диагноза при наличии округлого образования в легочной ткани, прилежащего или близко расположенного к грудной стенке.
При поступлении в стационар, помимо сбора анамнеза, обязательным было проведение общеклинических исследований, спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки. В большинстве наблюдений (у 54 пациентов) симптомов, указывающих на наличие патологии органов грудной клетки, не отмечено.
Распределение пациентов в зависимости от локализации цели для трансторакальной пункционной биопсии представлено в табл. 2.
Более чем у 50% пациентов (43) опухолевый узел располагался в нижней доле легкого, что делало вмешательство технически сложным из-за расположения пациента при выполнении КТ-сканирования.
Размеры опухолей в легочной ткани были от 9 до 61 мм. В табл. 3 представлено распределение пациентов в зависимости от размера опухоли по данным компьютерной томографии органов грудной клетки.
Во всех наблюдениях пункционная биопсия проводилась в условиях стационара под контролем компьютерной томографии. Само вмешательство разделялось на 2 этапа. Первым этапом проводилась топографическая разметка на муль-тиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)-сканере «Toshiba Aquilion LB». Преимуществом использования такого сканера при малоинвазивных вмешательствах является широкое окно гентри (90 см), что больше чем у большинства диагностических сканеров. Толщина среза при сканировании составляла 3 мм, а само сканирование осуществлялось на свободном дыхании. При сканировании уточнялось расположение опухоли, определялось оптимальное место введения иглы для забора материала с учетом максимальной безопасности и результативности. Далее после обработки кожного покрова в месте будущей пункции выполнялась местная инфильтрационная анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем определялись оптимальный угол введения иглы, расстояние от кожи до центра опухоли и периферии. После введения иглы направление ее хода контролировалось путем сканирования области биопсии. При помощи устройства для биопсии иглу вводили на необходимое расстояние в опухоль и извлекали. Для проведения биопсии использовали иглу размером 18-22 G и длиной 15-20 см. Обязательным являлось проведение повторного сканирования органов грудной клетки после проведения манипуляции для выявления осложнений, которые могли возникнуть при
Таблица 2
Распределение пациентов по локализации образований
Локализация опухолевого процесса n %
Правое легкое:
верхняя доля 16 20
средняя доля 4 5
нижняя доля 21 26,25
Левое легкое:
верхняя доля 17 21,25
нижняя доля 22 27,5
Всего 80 100
Таблица 3
Размеры опухолевых новообразований в легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки
Размеры образования, мм n %
Менее 10 4 5
11-20 16 20
21-30 35 43,75
31-40 13 16,25
41-50 8 10
Более 50 4 5
Всего 80 100
выполнении биопсии (пневмоторакс, гемопневмоторакс). Пациент оставался в стационаре под наблюдением с обязательным выполнением рентгенографии органов грудной клетки на следующие сутки. Полученный при биопсии материал отправляли на патоморфологическое исследование.
Пункционную биопсию опухолевых образований не выполняли в случаях: единственного легкого, нарушений системы гемостаза как риска внутриплеврального кровотечения в послеоперационном периоде, легочно-сердечной недостаточности II степени и более, митральных пороках сердца, сопровождающихся возникновением застойных явлений в легких и гипертензии в малом круге кровообращения.
Е. А. Дробязгин и др.
«Вестник хирургии» • 2016
Результаты и обсуждение. У всех пациентов при выполнении биопсии получено достаточное количество материала. Таким образом, можно констатировать, что результат пункционной биопсии был положительным в 100% наблюдений. В течение суток после вмешательства осложнения возникли у 6 пациентов. Структура осложнений представлена в табл. 4.
В большинстве случаев (4) осложнения возникли при размере опухолевого образования до 20 мм. Все возникшие осложнения были диагностированы и купированы. При наличии пневмоторакса дренирование плевральной полости потребовалось 3 пациентам. В 1 наблюдении из-за апикального пневмоторакса решено было ограничиться наблюдением в динамике. Сроки дренирования плевральной полости не превышали 2 сут. Уже в первые часы после дренирования легкое расправлялось, и прекращалась утечка воздуха по дренажам. Дренажи удалялись на 2-е сутки после дренирования.
В случае возникновения гемоторакса (рентгенологически — малый гемоторакс) последний купировался при пункции плевральной полости и вакуум-аспирации. При контрольной рентгеногра-
Таблица 4
Осложнения после проведения трансторакальной биопсии
Наблюдение Вид осложнения п %
1 Пневмоторакс 4 5
2 Гемоторакс 1 1,25
3 Кровохарканье 1 1,25
Всего 6 7,5
Таблица 5
Результаты цитологического исследования трансторакальных пункций
Результаты цитологического исследования п %
Плоскоклеточный рак легкого 17 21,25
Аденокарцинома легкого 41 51,25
Туберкулома легкого 4 5,0
Метастаз рака толстой кишки 4 5,0
Метастаз рака почки 2 2,5
Абсцесс легкого 2 2,5
Послевоспалительный 3 3,75
легочный фиброз
Саркоидоз 2 2,5
Лимфома 1 1,25
Верификации нет 4 5,0
Всего 80 100
фии органов грудной клетки рецидива гемоторакса не отмечено.
Кровохарканье было незначительным и купировано назначением гемостатической терапии.
Результаты патоморфологического исследования полученного материала представлены в табл. 5.
В 95% случаев диагноз был верифицирован, что позволило определить дальнейшую тактику лечения. Оперативное вмешательство выполнено 39 пациентам.
Полученные нами результаты указывают на высокую диагностическую ценность методики трансторакальной пункционной биопсии при очаговых образованиях в легком. Важным моментом является тщательная визуализация патологического очага с выбором направления введения иглы [26]. Именно этот момент обеспечивает применение мультиспиральной компьютерной томографии. Всем пациентам перед проведением процедуры выполняли диагностическую фибро-трахеобронхоскопию, но ни в одном из указанных случаев при исследовании промывных вод бронхов или мазков-отпечатков со слизистой оболочки бронхиального дерева морфологической верификации диагноза не удалось добиться, что совпадает с мнением других авторов [7, 12, 23].
Данная методика достаточно проста в выполнении и не требует использования дорогостоящего расходного материала, что может рекомендовать ее как метод выбора для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения у пациентов с очаговыми образованиями в легком при отлаженном взаимодействии торакальных хирургов и специалистов компьютерной томографии. Также бесспорными преимуществами является небольшая частота постманипуляционных осложнений (7,5%), большинство из которых возникли у пациентов с образованием в легком до 2 см в диаметре, что требует дальнейшего совершенствования методики.
Выводы. 1. Применение трансторакальной биопсии под контролем мультиспиральной компьютерной томографии позволило верифицировать диагноз и выбрать тактику лечения в 95% наблюдений.
2. Данная методика должна более широко применяться в общеклинических учреждениях из-за своей простоты, высокой диагностической ценности и небольшой длительности госпитализации пациентов и позволяет избежать диагностической торакоскопии или торакотомии.
3. Полученные в результате проведения вмешательства осложнения не носили тяжелого
характера и были купированы в сроки до 2 сут.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Давыдов М. И., Шолохов В. Н., Сенькин Ю. Г. Оценка метода игольной биопсии под контролем УЗИ при новообразованиях грудной полости и грудной клетки // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2005. № 3. С. 246.
2. Ищенко Б. И., Бисенков Л. Н., Тюрин И. Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: Руководство для врачей. СПб.: Деан, 2001. 345 с.
3. Кудрявцев А. С., Аникеева О. Ю., Половников Е. С. и др. Лечение пациента с центральным раком левого легкого и врастанием опухоли в ствол левой легочной артерии // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015. № 3. С. 114-117.
4. Трахтенберг А. Х., Франк Г. А., Поддубный В. В. Крупноклеточный рак легкого // Росс. онкол. журн. 2006. № 1. С. 53-56.
5. Aktas A. R., Gozlek E., Yazkan R. et al. Transthoracic biopsy of lung masses: non technical factors affecting complication occurrence // Thorac. Cancer. 2015. Vol. 6. P. 151-158.
6. Birchard K. R. Transthoracic needle biopsy // Semin. Intervent. Radiol. 2011. № 28. P. 87-97.
7. Boskovic T., Stanic J., Pena-Karan S. et al. Pneumothorax after transthoracic needle biopsy of lung lesions under CT guidance // J. Thorac. Dis. 2014. Vol. 6. Suppl. 1. P. 99-107.
8. Bradman S., Ko J. P. Pulmonary nodule detection, characterization, and management with multidetector computed tomography // J. Thorac. Imaging. 2011. Vol. 26, № 2. P. 90-105.
9. Cardoso L. V., Souza Júnior A. S. Clinical application of CT and CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy in patients with indeterminate pulmonary nodules // J. Bras. Pneumol. 2014. Vol. 40, № 4. P. 380-388.
10. Chakrabarti B., Earis J. E., Pandey R. et al. Risk assessment of pneumothorax and pulmonary haemorrhage complicating percutaneous co-axial cutting needle lung biopsy // Respir. Med. 2009. Vol. 102, № 3. P. 449-455.
11. Cheng Y C., Tsai S. H., Cheng Y. et al. Percutaneous transtho-racic lung biopsy: comparison between C-Arm Cone-Beam CT and conventional CT guidance // Transl. Oncol. 2015. Vol. 8, № 4. P. 258-264.
12. Chaye B., Bondelinger R. F. Imaging guided thoracic interventions // Eur. Respir. J. 2001. Vol. 17, № 3. P. 507-528.
13. Lal H., Neyaz Z., Nath A. et al. CT-guided percutaneous biopsy of intrathoracic lesions // Korean. J. Radiol. 2012. Vol. 13, № 2. P. 210-226.
14. Lee Y S., Lin G. Y., Han Y M. et al. Computed tomography-guided transthoracic needle aspiration biopsy of intrapulmonary lesions: utility of a liquid-based cytopreparatory technique II // Act. Cytol. 2008. Vol. 52, № 6. P. 665-670.
15. Liang W., Zhou X., Xu S. Transthoracic needle biopsy for pleural and peripheral lung lesions: ultrasonography vs CT scan guidance // Chest. 2014. Vol. 146, № 5. P. 171.
16. MacMahon H., Austin J. H. M., Gamsu G. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans. A statement from the Fleischer Society // Radiology. 2005. Vol. 237, № 2. P. 395-400.
17. Mandaric D., Stojiljkovic D., Miletic N. et al. Preoperative procedures in diagnosis of central and peripheral lung cancer // Acta Chir. Iugosl. 2006. Vol. 53, № 3. P. 35-39.
18. Okuma T., Matsuoka T., Yamamoto A. et al. Frequency and risk factors of various complications after computed tomography-guided radiofrequency ablation of lung tumors // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008. Vol. 31, № 1. P. 122-130.
19. Reddy C., Chilla D., Boltax J. Lung cancer screening: a review of available data and current guidelines // Hosp. Pract. (Minneap.). 2011. Vol. 39, № 4. P. 107-112.
20. Schneider F., Smith M.A., Lane M. C. et al. Adequacy of core needle biopsy specimens and fine-needle aspirates for molecular testing of lung adenocarcinomas // Am. J. Clin. Pathol. 2014. Vol. 43, № 2. P. 193-200.
21. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer Statistics, 2014 // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2014. Vol. 64, № 1. P. 9-29.
22. Solli P., Spaggiari L. Indications and development of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer // Oncologist. 2007. Vol. 12, № 10. P. 1205-1214.
23. Travis W. D., Rekhtman N. Pathological diagnosis and classification of lung cancer in small biopsies and cytology: strategic management of tissue for molecular testing // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 32, № 2. P. 22-31.
24. Vural Q., Yildiz K., Qabuk D. et al. Transthoracic fine-needle aspiration cytology of non-invasive, low-grade urothelial carcinoma with lung metastasis: a case report with review of the literature // J. Cutol. 2015. Vol. 32, № 2. P. 132-135.
25. Wiren R. S., Schwartz L. M., Woloshin S. et al. Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 155, № 4. P. 137-144.
26. Yang W., Sun W., Li Q. et al. Diagnostic accuracy of CT-guided transthoracic needle biopsy for solitary pulmonary nodules // PLos One. 2015. Vol. 10, № 6. P. 15-20.
Поступила в редакцию 15.04.2016 г.
E. A. Drobyazgin1, 2, A. S. Kudryavtsev2, Yu. V. Chikinev1, A. A.Zheravin2, E. M. Blagitkoi, S. G. Shtofini, O. A. Shumkovi
TRANSTHORACIC PUNCTURE BIOPSY IN DIAGNOSTICS OF FOCAL LESIONS OF THE LUNG
i Department of hospital and children surgery, Novosibirsk State Medical University; 2 E. N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Pathology of Circulation
The transthoracic puncture biopsy was performed under surveillance of X-ray computed tomography in order to verify diagnoses in 80 patients with lung tumors. This procedure allowed verification of diagnosis and choice of treatment strategy in 95% of cases. The complications obtained as result of intervention didn't bring severe character and were arrested in term of two days.
Key words: lung cancer, transthoracic biopsy, diagnostics of lung tumors
