CC BY
110
Опыт работы
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.24-006.6-073.756.8-076
DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-1-60-64
А. И. Арсеньев1, А. А. Барчук2, К. А. Костицын1, А. В. Нефёдова2, А. С. Барчук2, А. В. Черная2, Е. В. Левченко2, С. А. Тарков1, А. О. Нефёдов1, К. Э. Гагуа1
когортноЕ исследование эффективности низкодозной компьютерной томографии и трансторакальной трепан-биопсии в ранней диагностике рака лёгкого
1 Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) (дир. - д-р мед. наук, проф. В. М. Моисеенко)
2 НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова МЗ РФ (дир. - д-р мед. наук, проф. А. М. Беляев), Санкт-Петербург
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализ литературных и собственных данных для повышения эффективности выявления рака лёгкого (РЛ) с использованием современных методов первичной и уточняющей диагностики. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Проспективные диагностические данные в отношении контингента из 537 человек, состоящего из двух групп: 1) когортных исследований по ранней диагностике РЛ с использованием низкодозной компьютерной томографии (n=369) и 2) трансторакальной трепан-биопсии (n=168). РЕЗУЛЬТАТЫ. Патологические изменения в паренхиме лёгких, подозрительные на ранний периферический рак, выявлены у 24 % участников исследования. Эффективность использования в качестве метода уточняющей диагностики трансторакальной трепан-биопсии составила 85,7 %, находясь в прямой зависимости от размеров очагов и их расположения в паренхиме лёгких. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Современные методы диагностики РЛ позволяют обнаружить заболевание на ранних стадиях и получить достаточные по объёму образцы патологической ткани с целью индивидуализации алгоритмов лечения. Ключевые слова: рак лёгкого, низкодозная компьютерная томография, скрининг, трансторакальная стереотак-сическая трепан-биопсия
A. I. Arseniev1, A. A. Barchuk2, K. A. Kostitsin1, A. V. Nefedova2, A. S. Barchuk2, A. V. Chernaja2, E. V. Levchenko2, S. A. Tarkov1, A. O. Nefedov1, K. E. Gagua1
Panel study of the effectiveness of low-dose computed tomography and transthoracic core biopsy in early diagnostics of lung cancer
1 St. Petersburg Clinical Research Center of specialized types of healthcare (oncological); 2 Petrov Research Institute of Oncology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint-Petersburg
OBJECTIVE. This paper reviews literature and provides results of original trial data on early diagnostics of lung cancer (LC) with primary and work-up diagnostic procedures. MATERIAL AND METHODS. The pospective diagnostic data of 537 patients divided into 2 groups was analyzed: 1) panel study in early diagnostics of LC using low-dose computed tomography (369 patients) and 2) transthoracic core biopsy (168 patients). RESULTS. The pathological lesions in lung parenchyma, suspicious for early peripheral lung cancer, were detected in 24 % of study participants. The effectiveness of transthoracic core biopsy as diagnostic work-up method was 87.5 % and it correlated with nodule size and location in lungs parenchyma. CONCLUSION. The modern lung cancer diagnostics allows detecting the disease on the early stage and collecting the morphologic materials sufficiently enough for personalization of management algorithms.
Keywords: lung cancer, low dose computed tomography, screening, transthoracic stereotactic core biopsy
Введение. Заболеваемость раком лёгкого (РЛ) в мире достигает 1 300 000 случаев [3, 6, 8, 12, 16]. В Российской Федерации РЛ находится на 2-м месте в общей структуре онкологических заболеваний (11,6 %) и на 1-м (20,4 %) среди злокачественных опухолей у мужчин. Число заболевших им ежегодно превышает 50 000 человек, причём умирают от него 90-96 % заболевших, а свыше 50 % из них -уже в год постановки диагноза. Несмотря на бурное развитие диагностических и лечебных технологий, 5-летняя выживаемость при РЛ во всех странах
за последние полвека не меняется, не превышая 15-20 %. При этом известно, что эффективность лечения находится в прямой зависимости от распространённости опухоли на момент начала реализации клинических мероприятий. Так, если для I стадии 5-летняя выживаемость может достигать 70-80 %, то для IV - не превышает 5 %. Ранняя диагностика РЛ до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой, и более 2/з заболевших начинают специализированное лечение, имея местно-распространённые либо генерализованные формы опухоли [1, 6, 7, 13].
Поскольку клинические проявления при РЛ, как правило, свидетельствуют о распространенности опухолевого процесса, осуществление диагностических мероприятий, направленных на раннюю диагностику, целесообразно только в период бессимптомного развития опухоли, в первую очередь, путём использования скрининговых методов в группах риска.
Первые попытки проведения скрининга РЛ с использованием рентгенографии органов грудной клетки и цитологического исследования мокроты были предприняты в 50-80-е гг. прошлого века в Великобритании, Германии, Японии и США, однако эффективность их оказалась невысока [13-15]. В СССР сотрудниками НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова на базе лечебной сети Ленинграда в период 1968 по 1984 г. проводилась работа по созданию системы раннего выявления РЛ с помощью массовой флюорографии (фактически оппортунистический скрининг). Диагностическими онкопульмонологическими комиссиями было осмотрено свыше 10 000 человек, у которых на флюорограммах имелись патологические изменения, подозрительные на рак лёгкого. В итоге РЛ был установлен у 21,2 % больных, доброкачественные новообразования - у 17,9 %, различные формы туберкулёза - у 11,1 %, острые пневмонии - у 6,5 %, хронические пневмонии - у 7,9 %. Следует подчеркнуть, что в структуре больных с впервые выявленным скрытым РЛ 52 % составили I—II стадии, а выявляемость РЛ при профилактической флюорографии повысилась с 10 до 23 случаев на 100 000 осмотренных. Новым этапом в вопросе целесообразности проведения скрининга РЛ оказалась серия исследований по оценке его эффективности, проведённая в начале XXI в. с помощью низкодоз-ной компьютерной томографии (НДКТ) в сравнении с менее эффективной рентгенографией грудной клетки, результатом которой стали данные «The National Lung Screening Trial» (2011) о снижении смертности в скрининговой группе на 20 % [14].
По данным литературы, легочные узлы, подозрительные на опухолевые, встречаются у 19-25 % обследуемых, подвергающихся компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости, и тогда встаёт вопрос о необходимости уточнения их природы [2, 5, 10, 17]. Среди прочих инвазивных диагностических методов, позволяющих произвести обязательное морфологическое исследование, трансторакальная чрескожная трепан-биопсия (ТТБ) периферического патологического очага в лёгком удовлетворяет требованиям наибольшей безопасности при весьма высокой информативности, особенно при использовании современных способов навигации трепан-игл [4, 9, 11, 18, 19].
Материал и методы.Материалом для исследования послужили проспективные данные о проведении диагностических мероприятий в отношении 537 человек. В целом контингент больных состоял из двух групп: 1) участники двух когортных исследований по ранней диагностике рака лёгкого с использованием низкодозной компьютерной томографии -369 человек - 68,7 %; 2) пациенты, госпитализированные в специализированный онкологический стационар для верификации процесса путём трансторакальной трепан-биопсии (ТТБ) при наличии периферических узловых образований в паренхиме лёгких, - 168 (31,3 %) больных.
Доля мужчин была статистически значимо больше - 70,4 %. Женщины, соответственно, составили 29,6 %. Наиболее многочисленными оказались пациенты в возрасте 60-69 лет (42,1 %) и 50-59 лет (38,7 %) - различия между этими группами несущественны. Меньшие доли пришлись на возрастные периоды старше 70 лет (12,7 %) и моложе 50 лет (6,5 %). Распределение больных по демографическим признакам было однородным и соответствовало популяционным показателям, представленным в эпидемиологических исследованиях по РЛ в России и в мире (р>0,1).
Когортные исследования эффективности использования низкодозной компьютерной томографии для раннего выявления РЛ у бессимптомных пациентов в группах высокого риска проводились в двух регионах России, согласно разработанному протоколу. Термин «бессимптомные» следует признать условным, под ним понимались участники, которые не планировали обращаться к врачу в связи с наличием выраженных жалоб со стороны органов грудной полости. Термины «очаговые изменения», «узлы», «очаги», «узловые образования» и «очаговые образования» использовались как синонимы. Исследования проводились на однотипных 16-сре-зовых томографах GE BrightSpeed Elite. Ширина среза не превышала 1,25 мм, с параметрами исследования 120-140 kVp и 30-100 mAs при обязательном выполнении трехмерной реконструкции. Эффективная доза в ходе одного исследования не превышала 2 mSv. Критериями включения в когортные исследования были определены: 1) возраст от 45 лет и старше;
2) анамнез курения более 30 лет, не менее 1 пачки в день;
3) курящие в настоящий момент или бросившие курить менее 10 лет назад; 4) возможность перенести исследование (НДКТ); 5) готовность подписать информированное согласие на участие в исследовании.
Рентгенологическими критериями подозрения на ранний периферический РЛ (Т1а-ЬШМ0) было наличие некальци-нированного узла в лёгочной ткани более 10 мм в диаметре с нечётким и неровным контуром либо менее 10 мм, но с наличием плевральной реакции (втяжения, либо утолщения).
Дальнейшая тактика ведения участников скрининга определялась результатами обследования - при подозрении на рак лёгкого проводился стандартный диагностический и лечебный протокол на базе специализированных онкологических учреждений. При сомнительных результатах проводилась повторная КТ органов грудной полости в течение 3-6 мес для оценки динамики процесса. При отрицательном результате принималось решение о проведении НДКТ органов грудной полости каждые 12 мес. Общее количество обследованных участников составило 369 человек.
Для раздела работы, посвящённого изучению эффективности трансторакальной трепан-биопсии (ТТБ), подвергнуты анализу проспективные данные в отношении 168 больных. ТТБ выполнялась с целью получения образцов для морфоло-
гического исследования. Во всех случаях добивались извлечения из лёгочного очага достаточных по объёму «столбиков» ткани для гистологического, иммуногистохимического, а в ряде случаев и молекулярно-генетического (EGFR, ALK, ROS1) исследования. При необходимости получения срочной предварительной верификации опухолевого процесса дополнительно проводилось цитологическое исследование в виде «отпечатка» на предметное стекло со «столбика» ткани.
Все манипуляции больным выполнялись под послойной местной анестезией. Для трепан-биопсии использовались автоматические (95,8 %) либо полуавтоматические (4,2 %) гильотинные иглы 14-16G с изменяемой глубиной проникновения в ткань. Для точного наведения трепан-иглы применялись два основных способа: 1) рентгенотелевидение с использованием универсальных рентгенодиагностических систем - стационарной Siemens AXIOM, или передвижной, так называемой С-дугой, - 78,6 %; 2) роботизированная система для стереотаксической биопсии и интервенционных процедур Robio EX, совмещённая со 128-сре-зовым компьютерным томографом - 21,4 %.
Проведение процедуры должно быть тщательно подготовлено, исходя из двух основных моментов: 1) при реализации местной анестезии следует учитывать, что наиболее болезненными участками грудной стенки являются кожа и париетальная плевра, соответственно, следует максимально бережно проходить эти слои и акцентировать на них введение анестетика; 2) у большинства больных преобладают тягостные ощущения, связанные не с самой ТТБ, а с длительным неподвижным положением на процедурном столе. После позиционирования игла проводилась по кратчайшему расстоянию, под углом, близким к 90о. Часто биопсия производилась в момент задержки дыхания, что особенно актуально при расположении очага вблизи диафрагмы, в то время как очаги в верхних долях лёгких обычно можно трепанировать в условиях поверхностного дыхания.
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались c использованием программной системы «STATISTICA for Windows», согласно современным принципам доказательной медицины.
результаты. Проведение когортных исследований эффективности НДКТ органов грудной полости в качестве метода ранней диагностики РЛ продемонстрировало отсутствие статистически значимых межрегиональных различий по полу, возрасту, фактору курения, характеру и количеству лёгочных узлов (р>0,1) и позволило обнаружить различные патологические изменения у 71,8 % (n=265) участников, в частности, паренхиматозные лёгочные узлы - у 24,1 % (n=89), туберкулёз - у 5,7 % (n=21) и прочую патологию органов грудной полости - у 42,0 % (n=155). Отсроченные результаты опроса участников когортных исследований через 1,5 года после окончания исследования позволили установить, что РЛ был подтверждён только у 4 участников когортного исследования. Это составило 1,1 % от всех участников когортных исследований (n=369) и 4,5 % от лиц, у которых выявлены очаговые (узловые) образования в лёгких, не позволяющие исключить наличие РЛ (n=89).
Принципы рекрутирования участников исследований в регионах значительно различались.
В одном регионе, с помощью программы Фонда профилактики рака, в течение 1 мес до начала программы и в течение всего периода её реализации проводилась интенсивная информационная кампания, адресованная лицам, потенциально подходящим под критерии включения в группу риска, через медицинские и немедицинские каналы - телевидение, радио, местные печатные издания, социальные сети и наружную рекламу. В другом регионе рекрутирование участников из группы риска производилось только врачами первичного звена. Различия в организации когортных исследований статистически значимо отразились на количестве обследованных (87,8 % против 12,2 %; р=0,00001) и среднем темпе их набора (11,6 против 0,25 в сутки; р=0,00003); причём установлена несомненная обратная связь между темпом рекрутирования участников и долями технического брака (32,1 % против 2,2 %; р=0,0003), несоответствием критериям включения (42,9 % против 22,2 %; р=0,004), дефектами сбора информации (30,2 % против
13.3 %; р=0,007), что свидетельствует о необходимости постоянного централизованного контроля качества исследования с возможной коррекцией темпов рекрутирования при реализации скринин-говых исследований.
Эффективность трансторакальной чрескожной игловой трепан-биопсии при определении характера паренхиматозных легочных узлов составила 85,7 % (95 % С1: 80-90 %), без значимых различий в зависимости от характера патологии, морфологической структуры и способа навигации иглы (р>0,05), и находилась в прямой зависимости от размеров очагов (при диаметре более 20 мм -
90.4 %; 10-19 мм - 86,0 % и менее 10 мм - 54,2 %; р=0,0002-0,0003) и их расположения (для субплевральных - 92,7 %; р=0,0248-0,0259, а для промежуточных и прикорневых - 80,0 и 76,9 %).
Роботизированная ТТБ, в отличие от обычной, характеризуется сопоставимой эффективностью при всех размерах паренхиматозных лёгочных очагов: как менее 10 мм (66,7 %; 95 % С1: 35-88 %), так и при 10-19 мм (91,7 %; 95 % С1: 64-98 %; р=0,27) и более 20 мм диаметром (80,0 %; 95 %С1: 54-93 %; р=0,6), при этом отсутствуют статистически значимые различия между информативностью биопсии из различных участков лёгкого - субплевральных, промежуточных и прикорневых - 94,7 % (95 % С1: 75-99 %), 81,8 % (95 % С1: 52-94 %) и 83,3 % (95 % С1: 43-96 %) (р=0,53; 0,43; 1,0).
Осложнения после ТТБ развиваются у 20,2 % (95 % С1: 14-27 %) больных и не связаны со способом наведения иглы (р=0,18) и размером узла (р=0,163-0,236), однако напрямую зависят от расположения очага в лёгком (12,2 % при субплев-
ральном; 18,3 % при промежуточном и 50,0 % при прикорневом; р=0,0002-0,0026), а в структуре осложнений большая часть пришлась на пневмоторакс - 16,7 % (р=0,0001), 2,4 % - на гемоптоэ и по 0,6 % - на коллапс и внутриплевральное кровотечение. Основным хирургическим осложнением после трансторакальной биопсии является ятроген-ный пневмоторакс, необходимость дренирования которого возникла у 42,9 % больных (р=0,121), что непосредственно было связано с локализацией трепанируемого узла в паренхиме лёгкого: для субплевральных очагов этот показатель составил 20,0 %, для промежуточных - 33,3 % (р1-2=0,3), а для прикорневых - 77,8 % (р1-3=0,017; р2-3=0,05).
Обсуждение. Ранняя диагностика РЛ до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой, и до 75 % заболевших начинают специализированное лечение, имея распространённые формы опухоли. Очевидно, что осуществление диагностических мероприятий, направленных на раннюю диагностику, целесообразно только в период бессимптомного развития опухоли, в первую очередь, путём использования скрининговых методов в группах риска. Следует признать, что к настоящему времени только в одном исследовании NLST (2011) с помощью НДКТ скрининг РЛ доказал свою эффективность, продемонстрировав снижение смертности в скрининговой группе на 20 % [14]. По данным литературы, легочные узлы, подозрительные на опухолевые, встречаются у 19-25 % обследуемых, подвергающихся КТ органов грудной полости, и тогда встаёт вопрос о необходимости уточнения их природы [2, 5, 10, 17]. ТТБ периферического патологического очага в лёгком удовлетворяет требованиям наибольшей безопасности при весьма высокой информативности, особенно при использовании современных способов навигации трепан-игл [4, 9, 11, 18, 19]. В нашем исследовании проведение НДКТ позволило паренхиматозные легочные узлы у 24,1 % участников, что полностью соответствует данным NLST (р>0,5). Отсроченные результаты опроса участников когортных исследований через 1,5 года после окончания исследования позволили установить, что РЛ был подтверждён только у 1,1 % от всех участников когортных исследований и 4,5 % от лиц, у которых выявлены очаговые образования в лёгких. Эффективность трансторакальной чрес-кожной игловой трепан-биопсии при определении характера паренхиматозных легочных узлов составила 85,7 %, без значимых различий в зависимости от характера патологии, морфологической структуры и способа навигации иглы, и находилась в прямой зависимости от размеров очагов и их расположения, что соответствует литературным данным [2, 5, 10, 17]. Роботизированная ТТБ в нашем исследовании
характеризовалась эффективностью при всех размерах паренхиматозных лёгочных очагов, при этом отсутствовали статистически значимые различия между информативностью биопсии из различных участков лёгкого - субплевральных, промежуточных и прикорневых. В целом эффективность стереотак-сической ТТБ в нашем исследовании превосходила имеющиеся литературные данные (p<0,05) [4, 9, 11, 18, 19]. Осложнения после ТТБ отмечены у 20,2 % больных и не были связаны со способом наведения иглы и размером узла, однако напрямую зависели от расположения очага в лёгком, что согласуется с данными литературы [9, 11, 19]. В структуре осложнений большая часть пришлась на пневмоторакс -16,7 % (р=0,0001).
Таким образом, оптимизация методов ранней диагностики рака лёгкого является одним из приоритетных направлений современной онкологии, а многие аспекты рационального подхода к разрешению этой актуальной проблемы остаются нерешёнными и требуют дальнейшего изучения.
Выводы. 1. При планировании скрининга рака лёгкого следует учитывать, что предварительное проведение предметных когортных исследований позволяет определить характер, структуру, особенности и однородность контингента, а также оптимизировать критерии его соответствия группам риска.
2. При организации когортных и скрининговых исследований особое внимание следует уделять контролю их качества с постоянным централизованным мониторингом.
3. Трансторакальная чрескожная игловая трепан-биопсия является эффективным и безопасным методом диагностики, позволяющим с большой точностью определить характер паренхиматозных лёгочных узлов и получить достаточные для морфологического исследования образцы ткани из зоны интереса, особенно для очаговых изменений более 10 мм в диаметре, являющихся основным критерием подозрения на рак лёгкого.
4. Роботизированная стереотаксическая трансторакальная трепанобиопсия, по сравнению с навигацией иглы под контролем рентгенотелевидения, более безопасна для пациента (точность биопсии) и персонала (снижение лучевой нагрузки), не требует использования средств защиты и в меньшей степени зависит от практического опыта выполняющих манипуляцию хирурга и рентгенолога, однако сопряжена с увеличением продолжительности манипуляции и более высокой стоимостью расходных материалов.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Барчук А. С., Левченко Е. В., Вагнер Р И. Актуальные вопросы комбинированного лечения рака лёгкого // Вопр. онкол. 2012. Т. 58, № 2.
С. 253-259. [Barchuk A. S., Levchenko E. V., Wagner R. I. Aktual'nie voprosy kombinirovannogo lecheniya raka lyogkogo // Voprosy onkologii. 2012. Vol. 58, № 2. P. 253-259].
2. Максудов М. Ф. Информативность и безопасность трансторакальной
биопсии объемных образований органов грудной клетки, выполняемой под контролем компьютерной томографии // Мед. виз. 2010. № 3. С. 33-37. [Maksudov M. F. Informativnost' I bezopasnosn' transtorakalnoi biopsii ob'yomnikh obrazovanii organov grudnoi kletki, vipolnyaemoi pod kontrolem komp'yuternoi tomografii // Medicinckaya Visualizaciya. 2010. № 3. P. 33-37].
3. Мерабишвили В. М., Щербук Ю. А. Онкологическая служба в Санкт-
Петербурге и районах города (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Ежегод. Популяц. ракового регистра. СПб., 2013. 240 с. [Merabishvili V. M., Scherbuk Y. A Onkologicheskaya sluzhba v Sankt-Peterburge I raionakh goroda (zabolevaemost', smertnost', vizhivaemost'). Ezhegodnik Populyacionnogo rakovogo registra. SPb., 2013. 240 p.].
4. Рагулин Ю. А., Усачев В. С. Трансторакальная биопсия в диагностике
объемных образований легких // Сибир. онколог. журн. 2011. № 1. С. 96-97. [Ragulin Y. A., Usachov V. S. Transtorakalnaya biopsiya v diagnostike ob'yomnikh obrazovanij lyogkikh // Sibirskii onkologicheskii zhurnal. 2011. № 1. P. 96-97].
5. Черноусов А. Ф., Павлов Ю. В., Павлов А. Ю. Диагностика и лечение
периферических образований легких малого размера // Хирургия : Журн. им. Н. И. Пирогова. 2010. № 6. C. 61-69. [Chernousov A. F., Pavlov Y. V., Pavlov A. Y. Diagnostika I lecheniye perifericheskikh obrazovanij lyogkikh malogo razmera // Khirurgiya : Zhurnal imeni N. I. Pirogova. 2010. № 6. Р. 61-69].
6. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). М. : МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, 2010. 256 с. [Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrova G. V. Zlokachestvennije novoobrazovaniya v Rossii v 2008 godu (zabolevaemost' i smertnost'). М.: MNIOI imeni P. A. Herzena Rosmedtekhnologij, 2010. 256 p.].
7. Яицкий Н. А., Русанов А. А., Агишев А. С. и др. Трансторакальная
игловая биопсия под ультразвуковым наведением при новообразованиях переднего средостения // Вестн. хир. 2013. Т. 172, № 3. С. 24-27. [Yaitsky N. A., Rusanov N. A., Rusanov A. A. et al. Transtorakalnaya iglovaya biopsiya pod ultrazvukovim navedeniem pri novoobrazovaniyakh perednego sredosteniya // Vestnik khirurgii. 2013. Vol. 172, № 3. P. 24-27].
8. Allen M. S., Darling G. E., Pechet T. T. Morbidity and mortality of major
pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer : Initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81, № 3. Р 1013-1020.
9. Beslic S., Zukic F., Milisic S. Percutaneous transthoracic CT guided biop-
sies of lung lesions; fine needle aspiration biopsy versus core biopsy // Radiol. Oncol. 2012. Vol. 46, № 1. Р. 19-22.
10. Birchard K. R. Transthoracic Needle Biopsy // Seminars in Interventional Radiology. 2011. Vol. 28, № 1. Р. 87-97.
11. Cheung G. Y., Kim Y., Shim S. S., Lim S. M. Combined Fluoroscopy and CT-Guided Transthoracic Needle Biopsy Using a C-Arm Cone-Beam CT System : Comparison with Fluoroscopy-Guided Biopsy // Korean J. Radiol. 2011. Vol. 12, № 1. Р. 89-96.
12. Hammon J. W., Crawford F. A. The characteristics of good thoracic surgical training // J. Thor. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147, № 1. Р. 15-17.
13. Hanna W. C., Paul N. S., Darling G. E. et al. Minimal-dose computed tomography is superior to chest x-ray for the follow-up and treatment of patients with resected lung cancer // J. Thor. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147, № 1. Р. 30-35.
14. Henschke C. I., Yankelevitz D. F., Libby D. M. et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355, № 17. Р. 1763-1771.
15. Lopez-Encuentra A., Gomez de la Camara A., Rami-Porta R. Previous tumour as a prognostic factor in stage I non-small cell lung cancer // Thorax. 2007. Vol. 62, № 5. Р. 386-390.
16. Mathers C., Boerma Т., Ma Fat D. The global burden of disease: 2004 update. Geneva : World Health Organization, 2008. Р. 45-55.
17. Singh A., Ramanakumar A., Hannan J. Simultaneous Left Ventricular and Cerebral Artery Air Embolism after Computed Tomographic-Guided Transthoracic Needle Biopsy of the Lung // Texas Heart Institute Journal. 2011. Vol. 38, № 4. Р. 424-426.
18. Wiener R. S., Schwartz L. M., Woloshin S., Welch G. Population-based risk of complications following transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule // Ann Intern Med. 2011. Vol. 155, № 3. Р. 137-144.
19. Wu C. C., Maher M. M., Shepard J. O. Complications of CT-Guided Percutaneous Needle Biopsy of the Chest : Prevention and Management // A.J.R. 2011. Vol. 196, № 6. Р. 678-682.
Поступила в редакцию 19.10.2016 г.
Сведения об авторах:
Арсеньев Андрей Иванович* (е-mail: andrey.arseniev@mail.ru), зав. торакальным онкологическим отделением, д-р мед. наук, проф.; Барчук Антон Алексеевич** (е-mail: barchuk.anton@gmail.com), ст. научный сотрудник, канд. мед. наук; Костицын Кирилл Александрович* (е-mail: spicinvmeda@ inbox.ru), врач-онколог, канд. мед. наук; Нефедова Алина Викторовна** (е-mail: herurg78@mail.ru), врач-онколог; Барчук Алексей Степанович** (е-mail: anton.barchuk@gmail.com), гл. научный сотрудник, д-р мед. наук, проф.; Черная Антонина Викторовна** (е-mail: vladgelfond@gmail.com), врач-онколог; Левченко Евгений Владимирович** (е-mail: onco.lev@gmail.com), зав. торакальным онкологическим отделением, д-р мед. наук, проф.; Тарков Сергей Александрович* (е-mail: tarkov.s.a@mail.ru), врач-онколог, канд. мед. наук; Нефедов Андрей Олегович** (е-mail: herurg78@ mail.ru), врач-онколог, канд. мед. наук; Гагуа Кетеван Элгуджаевна* (е-mail: kety87@mail.ru), врач-онколог; * СПб научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический); ** НИИ онкологии им. И. И. Петрова, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68.
