CC BY
43
УДК 616.712-072-073
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ БИОПСИИ ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ОБРАЗОВАНИЯМИ В ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЕ, ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
Александр Сергеевич КУДРЯВЦЕВ1, Ольга Юрьевна АНИКЕЕВА1,2, Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН1,2,3, Евгений Сергеевич ПОЛОВНИКОВ1,2, Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ2,3
1 ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, корп. 1
2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
3 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
Цель исследования - оценка эффективности трансторакальной пункционной биопсии при опухолях грудной стенки, легкого, плевры, средостения. Трансторакальная пункционная биопсия под контролем компьютерной томографии выполнена у 64 пациентов (44 мужчины и 20 женщин) в условиях местной анестезии, во всех наблюдениях получен материал для патоморфологического исследования. Диагноз верифицирован у 61 пациента. Осложнения возникли у 7 больных и не носили жизнеугрожающего характера. После уточнения диагноза оперированы 24 пациента.
Ключевые слова: опухоль легкого, опухоль плевры, опухоль грудной стенки, трансторакальная биопсия, диагностика опухолей грудной клетки.
Одними из важных задач современной медицины являются ранняя диагностика, эффективное и адекватное лечение заболеваний легких. Проведение качественной дифференциальной диагностики на основе только клинических данных, особенно на начальной стадии развития заболевания, весьма затруднительно и практически невыполнимо [1, 5, 10, 11]. Очаговые периферические образования легких обнаруживаются в 19-25 % случаев при патологических изменениях [7]. При периферическом расположении образования в легком основные методы диагностики не позволяют уточнить диагноз. Получить истинную морфологическую картину процесса в легких путем исследования мокроты, промывных вод бронхов,
материала, полученного в результате бронхобио-псии, зачастую не удается [15]. Каждый из этих методов имеет ограниченные возможности, что приводит к их последовательному применению и увеличивает длительность обследования больного [4, 12-14].
Хирургические методы диагностики, такие как торакотомия, торакоскопия или трансторакальная биопсия, позволяют верифицировать диагноз. При этом трансторакальная биопсия наименее инвазивна и дает возможность получить материал для гистологического, цитологического, бактериологического и других исследований, тем самым позволяя установить правильный морфологический диагноз [2, 8, 9]. Данный метод диа-
Кудрявцев А.С. - торакальный хирург отделения радиотерапии, e-mail: [email protected] Аникеева О.Ю. - к.м.н., зав. отделением радиотерапии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: [email protected]
Дробязгин Е.А. - д.м.н., проф. кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиохирургии, e-mail: [email protected]
Половников Е.С. - к.м.н., рук. центра онкологии и радиохирургии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: [email protected]
Чикинев Ю.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии, e-mail: [email protected]
гностики патологии легких, предложенный еще в 1912 г., не получил широкого распространения и выполняется в основном в специализированных клиниках и институтах [1]. Использование трансторакальной биопсии является приоритетным, поскольку методика малоинвазивна, сокращает сроки госпитализации больных на этапе диагностики в стационаре [1, 4, 9, 11]. Причина ее недостаточного использования в клиниках заключается в высоком риске и частоте развития осложнений при использовании стандартных способов наведения иглы и собственно биопсии [3, 6, 16, 17].
Цель исследования - оценка эффективности результатов трансторакальной биопсии легкого, плевры и грудной стенки при опухолевых поражениях под контролем компьютерной томографии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с января 2012 г. по июнь 2014 г. в отделениях радиотерапии и онкологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения, на базе кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета и в отделении торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы находилось на лечении и обследовании 64 пациента с очаговыми поражениями легких, опухолями плевры и грудной стенки (44 мужчины и 20 женщин в возрасте от 32 до 83 лет). Все пациенты поступили в стационар для верификации диагноза при наличии округлого образования в легочной ткани, прилежащего или близко расположенного к грудной стенке, опухоли грудной стенки, средостения.
У всех пациентов обследование включало в себя сбор анамнеза, изучение жалоб, физикальное обследование, общеклинические исследования,
рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки. У большинства больных (52 человека, 81,25 %) каких-либо специфических симптомов, характерных для поражения легких и средостения, не выявлено, у 12 человек (18,75 %) имелись признаки хронического бронхита. Распределение пациентов по локализации образований представлено в табл. 1. Размер новообразований составил от 9 до 55 мм, распределение пациентов в зависимости от размеров новообразований представлено в табл. 2.
Абсолютными противопоказаниями к пункции были единственное легкое, нарушение системы гемостаза, легочно-сердечная недостаточность III степени, застойные явления в легких и гипертензия в малом круге кровообращения при выраженных митральных пороках сердца.
Во всех случаях пункция проводилась стационарно под МСКТ-контролем. Забор материала осуществлялся в двух вариантах. Перед началом процедуры проводилась топографическая разметка на МСКТ-сканере Toshiba Aquilion LB (Япония), наиболее оптимального для проведения малоинвазивных мероприятий за счет более широкого, чем у большинства диагностических сканеров, окна гентри (90 см). Сканирование выполнялось на свободном дыхании, толщина среза до 3 мм. Определялась топография опухоли, оптимальное место интервенции пункционной иглы для безопасного и информативного забора диагностического материала. После обработки места пункции антисептиком проводилась местная анестезия кожи в месте пункции. Врачом-рентгенологом определялись угол оптимального вхождения иглы и глубина залегания опухоли от кожи до центра и периферии опухоли. Для проведения биопсии использовалась игла для биопсии легкого FRANSEEN (Cook Medical, США) размером 18-22 G длиной 15-20 см. После интервенции
Таблица 1
Распределение пациентов по локализации образований
Локализация n %
Правое легкое Верхняя доля 9 14,1
Средняя доля 3 4,75
Нижняя доля 15 23,4
Левое легкое Верхняя доля 13 20,3
Нижняя доля 12 18,7
Плевральная полость Справа 3 4,75
Слева 2 3,15
Средостение Заднее 2 3,15
Переднее 5 7,8
Таблица 2
Размеры новообразований в легких и плевральной полости
Размер новообразования, мм n %
Менее 10 4 6,3
11-20 15 23,4
21-30 29 45,3
31-40 7 10,9
41-50 5 7,8
Более 50 4 6,3
иглы ее ход контролировался сканированием области биопсии, при достижении области интереса проводился забор материала. Полученный материал отправлялся на патоморфологическое или цитологическое исследование. После окончания манипуляции выполнялось контрольное МСКТ-сканирование для исключения пневмоторакса и паренхиматозного легочного кровотечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под положительным результатом пункцион-ной биопсии мы понимали получение при пункции материала, который позволил бы установить диагноз. Во всех случаях удалось получить достаточное количество материала, но у трех пациентов при гистологическом исследовании материала верифицировать патологическое состояние не удалось. Результаты цитологического исследования полученного материала представлены в табл. 3.
В процессе проведения вмешательства у семи пациентов возникли осложнения: пневмоторакс (пять человек, 7,8 %), гемоторакс (один человек, 1,6 %) и кровохарканье один человек, 1,6 %). Наименьшее количество осложнений (1) было при размере образований более 2 см. При возникновении пневмоторакса в трех случаях проводилось дренирование плевральной полости с последующей вакуум-аспирацией. У двух пациентов пневмоторакс был апикальным, что не требовало дренирования плевральной полости. Поскольку размеры дефекта легочной ткани были
Таблица 3
Результаты цитологического исследования трансторакальных пункций
небольшими, сброс воздуха из плевральной полости прекращался в течение первых суток после выполнения дренирования, что подтверждалось рентгенографией органов грудной клетки, по которой легкие были расправлены. Дренажи удалялись на 2-е сутки после дренирования. Кровохарканье, возникшее после проведения пункции, носило незначительный характер и купировалось в течение суток. Для его купирования пациентам проводилась гемостатическая терапия. Гемоторакс был разрешен при пункции плевральной полости. При повторном рентгеновском контроле рецидива не отмечено.
После уточнения диагноза оперированы 24 пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Трансторакальная пункция образований легких, грудной стенки и плевры под контролем МСКТ играет важную роль в определении дальнейшей тактики лечения пациентов. Несложная техника выполнения вмешательств, умеренные затраты специалистов, малое число осложнений и небольшая длительность госпитализации в стационаре позволяют более широко использовать данный метод в клинической практике общих торакальных и онкологических отделений. Полученный морфологический материал позволяет выработать тактику дальнейшего лечения, не прибегая к «открытым» или торакоскопическим вмешательствам у большого числа пациентов. Применение трансторакальной биопсии под контролем МСКТ позволило верифицировать диагноз у большинства пациентов (95,3 %). Возникшие осложнения не носили характер тяжелых и не требовали оперативного вмешательства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Давыдов М.И., Шолохов В.Н., Сенькин Ю.Г. Оценка метода игольной биопсии под контролем УЗИ при новообразованиях грудной полости и грудной клетки // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2005. (3). 291.
2. Ищенко Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. Руководство для врачей. СПб., 2001. 224 с.
3. Нефедов A.B., Золотарев Д.В., Кузьмин О.В. Трансторакальная пункционная биопсия в диагностике туберкулеза легких // Мат. VII Рос. съезда фтизиатров. М., 2003. 124.
4. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Поддубный В.В. Крупноклеточный рак легкого // Рос. онкол. журн. 2006. (1). 53-56.
5. Харченко В.П., Кугельмас М.К., Ингбер-ман Я.Х. и др. Чрескожная пункция под ультразвуковым контролем с экспресс-цитологией в уточнен-
Результат цитологического исследования n %
Плоскоклеточный рак легкого 11 17,2
Аденокарцинома легкого 27 42,2
Мезотелиома плевры 3 4,75
Тимома типа В 4 6,3
Лимфогранулематозная тимома 1 1,6
Воспалительная миофибробластическая опухоль средостения 1 1,6
Остеобластокластома 2 3,15
Туберкулома легкого 2 3,15
Метастаз рака толстой кишки 3 4,75
Абсцесс легкого 1 1,6
Послевоспалительный легочный фиброз 3 4,75
Саркоидоз 2 3,15
Лимфома 1 1,6
Верификации нет 3 4,75
ной диагностике опухолей // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1990. (5-6). 161.
6. Шайн A.A. Опухоли грудной клетки. Тюмень: Поиск, 2001. 320 с.
7. Brandman S., Ko J.P. Pulmonary nodule detection, characterization, and management with multidetector computed tomography // J. Thorac. Imaging. 2011. 26. (2). 90-105.
8. Chakrabarti B., Earis J.E., Pandey R. et al. Risk assessment of pneumothorax and pulmonary haemorrhage complicating percutaneous co-axial cutting needle lung biopsy // Respir. Med. 2009. 103. (3). 449-455.
9. Ghaye B., Dondelinger R.F. Imaging guided thoracic interventions // Eur. Respir. J. 2001. 17. (3). 507-528.
10. Kim H.R., Kim T.H., Chung J.H. et al. The detection of peripheral lungcancer by MAGE A1-6 RT-nested PCR in bronchial washing specimens // Lung Cancer. 2009. 23. 221-222.
11. Lee Y.S., Jin G.Y., Han Y.M. et al. Computed tomography-guided transthoracic needle aspiration biopsy ofiintrapulmonary lesions: utility of a liquid-based cytopreparatory technique // Act. Cytol. 2008. 52. (6). 665-670.
12. MacMahon H., Austin J.H.M., Gamsu G. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans. A statement from the Fleischner Society // Radiology. 2005. 237. 395-400.
13. Mandaric D., Stojiljkovic D., Miletic N. et al. Preoperative procedures in diagnosis of central and peripheral lung cancer // Acta Chir. Iugosl. 2006. 53. (3). 35-39.
14. Okuma T., Matsuoka T., Yamamoto A. et al. Frequency and risk factors of various complications after computed tomography-guided radiofrequency ablation of lung tumors // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008. 31. (1). 122-130.
15. Reddy C., Chilla D., Boltax J. Lung cancer screening: a review of available data and current guidelines // Hosp. Pract. (Minneap). 2011. 39. (4). 107-112.
16. Solli P., Spaggiari L. Indications and developments of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer // Oncologist. 2007. 12. (10). 1205-1214.
17. Yamagami T., Kato T., Hirota T., Yoshimatsu R. et al. Pneumothorax as a complication of percutaneous radiofrequency ablation for lung neoplasms // J. Vasc. Interv. Radiol. 2006. 17. (10). 1625-1629.
APPLICATION OF TRANSTHORACIC BIOPSY TO DIAGNOSIS VERIFICATION IN PATIENTS WITH TUMORS IN LUNGS, PLEURA, CHEST WALL
Aleksandr Sergeevich KUDRYAVTSEV1, Olga Yur'evna ANIKEEVA 12, Evgenyi Aleksandrovich DROBYAZGIN1,2'3, Evgenyi Sergeevich POLOVNIKOV1'2, Yuri Vladimirovich CHIKINEV2,3
1 Institute of Circulation Pathology n.a. acad. EN Meshalkin of Minzdrav of Russia 630055 Novosibirsk, Rechkunovskaya str., 15 b. 1
2 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091 Novosibirsk, Krasny av., 52
3 Novosibirsk State Regional Clinical Hospital 630087Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
The objective of the study was the evaluation of transthoracic needle biopsy efficiency at tumors of the chest wall, lung, pleura, mediastinum. Materials and methods: the transthoracic needle biopsy has been carried out under control of computed tomography in 64 patients (42 men, 16 women). All procedures were performed under local anesthesia and in all cases material was obtained for pathologic study. Results: The diagnosis was verified in 61 patients (95,3%). Complications occurred in 7 patients and were not life-threatening nature. 24 patients were operated after diagnosis adjustment.
Key words: pulmonary tumor, pleural tumor, chest wall tumor, transthoracic biopsy, chest wall tumor diagnosis.
Kudryavtsev A.S. - thoracic surgeon, oncologist of department of radiotherapy, e-mail: [email protected] Anikeeva O.Yu. - candidate of medical sciences, the head of department of radiotherapy, assistant of department of oncology, e-mail: [email protected]
Drobyazgin E.A. - doctor of medical sciences, professor of department of hospital and children's surgery, thoracic surgeon, endoscopist of department of thoracic surgery, leading researcher of center of oncology and radiosurgery, e-mail: [email protected]
Polovnikov E.S. - candidate of medical sciences, head of center of oncology and radiosurgery, assistant of department of oncology, e-mail: [email protected]
Chikinev Yu.V. - doctor of medical sciences, professor, head of department of hospital and children's surgery, thoracic surgeon of department of thoracic surgery, e-mail: [email protected]
