CC BY
57
УДК 616.24-089: 616-006
РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (ПЕРВЫЙ ОПЫТ)
Александр Сергеевич КУДРЯВЦЕВ1, Сергей Валерьевич ЯРМОЩУК1, Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН12, Алексей Николаевич АРХИПОВ1, Евгений Сергеевич ПОЛОВНИКОВ1, Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ2
1 Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, Центр онкологии и радиохирургии
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, корп. 1
2 Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
Цель исследования - оценка возможности выполнения и ближайших результатов робот-ассистированных вмешательств в торакальной хирургии. С использованием системы da Vinci оперированы 14 пациентов (метастатическое поражение легкого у 8, периферический рак легкого у 3, опухоль переднего средостения у 3). Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечено, результаты указывают на высокую эффективность и безопасность робот-ассистированных вмешательств, что важно в онкологической практике.
Ключевые слова: робот-ассистированные вмешательства, роботическая торакальная хирургия, опухоли легких и средостения, роботические вмешательства при опухолях легких и средостения.
Малоинвазивные вмешательства в торакальной хирургии применяются с начала двадцатого века, первая торакоскопия выполнена в 1903 г. шведским врачом Г.Х. Якобеусом для выполнения осмотра плевральной полости и проведения плевродеза [1]. Начало 90-х годов XX в. отмечено бурным развитием торакоскопической и ви-деоассистированной торакоскопической хирургии. Внедрены в клиническую практику такие вмешательства, как атипичная резекция легкого, лоб- и пульмонэктомия, экстирпация пищевода и удаление опухолей средостения [1]. Безусловными преимуществами торакоскопической хирургии и видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) перед открытыми вмешательствами являются меньшая выраженность болевого синдрома и необходимость использования наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, меньшая длительность на-
хождения в стационаре, быстрая реабилитация и лучший косметический эффект [1, 2]. Но все же торакоскопические вмешательства имеют определенные ограничения. По данным американских исследователей, около 70 % торакоскопических вмешательств при I стадии рака легких все равно переходят в стандартную операцию или VATS [1].
Около 45 % лобэктомий, по данным американской ассоциации торакальных хирургов, выполняются в видеоассистированном варианте в связи с меньшей мобильностью инструментов, установленных через порты в межреберьях, что уменьшает объем движений и создает трудности выполнения лимфодиссекции [2].
Все чаще в зарубежной литературе появляются публикации о применении робот-ассисти-рованных вмешательств при опухолях легких [3, 4, 7] и средостения [6]. Внедрение в клиническую практику робот-ассистированных вмеша-
Кудрявцев А.С. - торакальный хирург отделения радиотерапии, e-mail: kydas@mail.ru
Ярмощук С.В. - хирург-онколог отделения радиотерапии, e-mail: kydas@mail.ru
Дробязгин Е.А. - д.м.н., проф. кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета,
ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиохирургии, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Архипов А.Н. - к.м.н., кардиоторакальный и сердечно-сосудистый хирург отделения детской кардиохирургии
и центра хирургии новорожденных, e-mail: a.arkhipov@meshalkin.ru
Половников Е.С. - к.м.н., руководитель центра онкологии и радиохирургии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: e_polovnikov@nricp.ru
Чикинев Ю.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, главный торакальный хирург МЗ НСО, e-mail: chikinev@inbox.ru
тельств позволяет выполнять данные операции в торакоскопическом варианте. Применение робот-ассистированных вмешательств с возможностью SD-изображения обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с традиционными и эндоскопическими вмешательствами. Возможность изгиба движущейся части инструментов позволяет улучшить ближайшие результаты операции и уменьшить число интраоперационных осложнений [5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с мая 2014 по июль 2015 г. в отделении Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина робот-ассистированные вмешательства выполнены 14 пациентам (семи мужчинам и семи женщинам) в возрасте от 42 до 77 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. Показаниями к оперативному вмешательству были опухоли легкого и средостения (табл. 2, 3).
Все вмешательства выполнялись с помощью хирургической системы da Vinci (Intuitive Surgical, США), которая имеет усиленное 3D высокой четкости, систему технического зрения и особенные endowrist-инструменты, сгибающиеся и вращающиеся намного больше, чем запястье человека, что позволяет врачу оперировать с улучшенным видением, точностью, ловкостью и контролем. Система da Vinci состоит из консоли, за которой сидит оперирующий хирург, и непосредственно робота-манипулятора, снабженного 3 «руками» и «рукой» для оптики. Таким образом, на грудной стенке делалось 4-5 разрезов длиной не более 1,5 см для введения 3-4 портов для робота и дополнительного ассистентского порта. Хирург имеет полный контроль над системой da Vinci, который передается с его рук в меньшие и более точные движения крошечных инструментов внутри тела больного.
Для проведения атипичной резекции легкого и удаления небольших опухолей средостения (до 4,0 см) помимо порта для оптики нами устанавливались два порта-манипулятора («руки робота») и ассистентский порт. В ряде случаев (у четырех пациентов) вмешательства выполнялись без ассистентского порта.
Установка портов («руки робота») зависела от локализации патологического процесса в грудной клетке. При хирургическом лечении опухолей средостения больной находился в положении на спине с отведенной вниз и немного латерально верхней конечностью со стороны введения робо-тического инструментария. «Оптическая рука» робота вводилась в IV или V межреберье по пе-
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу
Возраст, Мужчины, Женщины, Всего,
лет n n n
41-50 2 2 4
51-60 3 1 4
61-70 1 2 3
71-80 1 2 3
Всего, n 7 7 14
Таблица 2
Распределение пациентов по нозологическим формам
Заболевание Количество пациентов
Рак почки. Одиночный метастаз в легкое 2
Рак матки. Одиночный метастаз в легкое 1
Метастатическое поражение легких без первичного очага 4
Периферический рак легкого с метастазом в противоположное легкое 1
Периферический рак легкого 3
Опухоль переднего средостения 3
Таблица 3 Распределение пациентов по локализации патологического процесса в легочной ткани
Локализация опухолевого процесса Количество пациентов
Правое легкое Верхняя доля 4
Средняя доля 2
Нижняя доля 1
Левое легкое Верхняя доля 2
Нижняя доля 1
Верхняя и нижняя доли 1
редней или средней подмышечной линии (в зависимости от конституциональных особенностей больного). «Руки робота» устанавливались под оптическим контролем: первая рука робота вводилась на два межреберья выше и медиальнее оптики, вторая - на два межреберья ниже и медиальнее оптики; при необходимости третья рука вводилась в плевральную полость медиальнее второй руки на уровне того же межреберья. Асси-стенстский порт устанавливался между оптикой и 2-й рукой робота латеральнее на одно межре-берье.
При хирургическом лечении опухолей легкого «оптическая рука» робота вводилась в V межре-
берье по передне-подмышечной линии, а «руки» робота - в плевральную полость под оптическим контролем в зависимости от топической локализации патологического очага. Ассистентский порт устанавливался также в зависимости от зоны резекции легочной ткани с учетом вводимого аппарата для эндоскопической резекции (сосудов, легочной ткани, бронха). Для удаления опухолей средостений более 4,0 см и выполнения лобэкто-мии помимо оптики и ассистентского порта устанавливались 3 порта для рук робота.
Анестезиологическое пособие при роботи-ческих хирургических торакальных операциях ничем не отличалось от полостных операций -однолегочная вентиляция, сопровождающаяся общей комбинированной анестезией без эпиду-рального или паравертебрального блока.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Структура и характер выполненных вмешательств представлены в табл. 4. Осложнений в ходе операций не было. В одном случае выполнена атипичная резекция С 1-2 и С 6 легкого. Длительность оперативного вмешательства при атипичной резекции легкого составила 40-50 мин, при лобэктомии - 3-3,5 ч, при удалении опухоли переднего средостения - 1 ч 20 мин.
Фрагменты резецированного легкого, доля легкого и опухоль средостения извлеклись при расширении послеоперационной раны (место установки торакопорта). Обязательным являлось дренирование плевральной полости интраопера-ционно. В первые сутки после операции выполнялась рентгенография органов грудной клетки. Во всех случаях легкое было расправлено. Дренажи удалялись из плевральной полости на 1-3 сутки после вмешательства (в среднем на 2-е сутки).
Следует отметить, что в сравнении с торако-скопическими вмешательствами при патологии легких и средостения имеется ряд отличий как в технике вмешательства, так и в установке троака-
Таблица 4
Объем и характер выполненных вмешательств
Вид вмешательства Количество пациентов
Атипичная резекция легкого Справа 4
Слева 4
Расширенная лобэктомия Средняя доля справа 1
Верхняя доля справа 2
Удаление опухоли переднего средостения 3
ров для инструментов, что описано выше. В частности, есть сложности при работе в переднем средостении при выделении больших массивов опухолевой ткани и удалении клетчатки средостения для большего радикализма вмешательства, особенно при опухолях переднего средостения с миастеническим синдромом. При вмешательствах по поводу злокачественных опухолей легких использование данной методики обеспечивает лучшую визуализацию. Особенно это касается этапа лимфодиссекции, который применяется у этой категории пациентов.
При патоморфологическом исследовании удаленных опухолей диагноз установлен во всех случаях: метастазы рака почки обнаружены у двух пациентов, метастазы рака матки - у одного, метастазы аденокарциномы (при отсутствии первичного очага) - у четырех, метастаз рака легкого - у одного, аденокарцинома легкого - у трех, тимома высокой степени злокачественности - у трех. Нахождение пациентов в клинике в послеоперационном периоде при удалении тимомы и резекции легкого не превышало 4 дней, после лобэктомии - 7 дней.
Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения. В сроки наблюдения до 3 месяцев с момента оперативного вмешательства состояние удовлетворительное.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты, полученные при лечении пациентов с онкологическими заболеваниями легких и средостения, указывают на высокую эффективность и безопасность робот-ассистирован-ных вмешательств, что важно в онкологической практике. Мы уверены в том, что вмешательства такого рода являются эффективным способом лечения различной патологии органов грудной клетки, не требуя конверсии. Эта технология представляет собой абсолютно новым разделом малоинвазивной торакальной хирургии, на что указывает количество все возрастающих публикаций. Важным является проведение совместных исследований специалистов в робот-ассистиро-ванной хирургии, тщательный отбор пациентов с целью выработки новых стратегий выполнения этой категории вмешательств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Boffa D.J., Kosinski A.S., Paul S. et al. Lymph node evaluation by open or video-assisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections // Ann. Thorac. Surg. 2012. 94. 347-353.
2. Ceppa D.P., Kosinski A.S., Berry M.F. et al. Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function: A Society of Thoracic Surgeons database analysis // Ann. Surg. 2012. 256. 487-493.
3. Egberts J.H., Schlemminger M., Schafmayer C. et al. Robot-assisted minimally invasive lobectomy with systematic lymphadenectomy for lung cancer // Zentralbl. Chir. 2015. 140. (1). 15-16.
4. Gonzalez-Rivas D. Recent advances in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery // Chin. J. Cancer Res. 2015. 27. (1). 90-93.
5. Kumar A., Asaf B.B. Robotic thoracic surgery: The state of the art // J. Minim. Access Surg. 2015. 11. (1). 60-67.
6. Mineo T.C., Ambrogi V. Video-assisted thoracoscopic thymectomy surgery: Tor Vergata experience // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. 63. (3). 187-193.
7. Yang C.F., D'Amico T.A. Open, thoracoscopic and robotic segmentectomy for lung cancer // Ann. Cardiothorac. Surg. 2014. 3. (2). 142-152.
ROBOTIC THORACIC SURGERY (FIRST EXPERIENCE)
Alexandr Sergeevich KUDRYAVTSEV1, Sergey Valer'evich YARMOSHCHUK1, Evgeniy Alexandrovich DROBYAZGIN1-2, Alexey Nikolaevich ARKHIPOV1, Evgeniy Sergeevich POLOVNIKOV1, Yurii Vladimirovich CHIKINEV2
1 Research Institute of Circulation Pathology n.a.. acad. EN Meshalkin of Minzdrav of Russia, Center of Oncology and Radiosurgery
630055, Novosibirsk, Rechkunovskaya str., 15, building 1
2 Novosibirsk State Medical University 630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
The aim of the study: evaluation of the possibility of the robotic-assisted operations and immediate results of robotic-assisted operations in thoracic surgery. Materials and Methods: 14 patients (8 - metastatic tumors of lung, 3 - peripheral lung cancer, 3 - tumors of the anterior mediastinum) have been operated with Da Vinci system. Results: intraoperative and postoperative complications not occurred. The results testify to the high effectiveness and safety of the robotic-assisted operations.
Key words: robotic-assisted operations, robotic thoracic surgery, tumors of lungs and mediastinum, robotic operations with tumors of lungs and mediastinum.
Kudryavtsev A.S. - thoracic surgeon, oncologist of department of radiotherapy, e-mail: kydas@mail.ru Yarmoshchuk S.V - oncosurgeon of department of radiotherapy, e-mail: kydas@mail.ru
Drobyazgin E.A. - doctor of medical sciences, associate professor of department of hospital and children's surgery,
thoracic surgeon, leading researcher, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Arkhipov A.N. - candidate of medical sciences, staff cardiothoracic and vascular surgeon
of the pediatric cardiac surgery and newborn surgery center, e-mail: a.arkhipov@meshalkin.ru
Polovnikov E.S. - candidate of medical sciences, head of center of oncology and radiosurgery,
assistant of department of oncology, e-mail: e_polovnikov@nricp.ru
Chikinev Yu.V. - doctor of medical sciences, professor, head of department of hospital and children's surgery, e-mail: chikinev@inbox.ru
