CC BY
14413 Palachchi P. Plastic of soft tissue around implants // Periodontics and Restorative Dentistry. - 2012. - P. 161-197.
14 Buhler-Frey C. Evidenz fur die Bedeutung mastikatorisher Mukosa um enossale Implantate - eine kritische Literaturubersicht / C. Buhler-Frey, R. Burkhardt // Implantologie. - 2008. - № 16. - P. 155-169.
Рукопись получена: 17 сентября 2017 г. Принята к публикации: 25 сентбря 2017 г.
УДК 616-089.819.843
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ - ПОИСК ОПТИМАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
© 2017 Б.И. Яремин1, Б.И. Харитонов2, А.А. Миронов1, У.В. Масликова3, В.Э. Александрова3
:ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
2Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
3Самарский хирургический центр координации органного донорства, Самара
Трансплантация почки - это наиболее оптимальный способ заместительной почечной терапии. В данной статье описываются показания и противопоказания, техника трансплантации почки, применяемая в СЦТОиТ, роль каждого члена операционной бригады, важность и ход пред- и постоперационного периода, а так же наличие осложнений в постоперационном периоде и методы их профилактики и преодоления.
Ключевые слова: трансплантация почки, хирургическая техника, хирургическая тактика.
Введение. Трансплантация почки - это наиболее оптимальный способ заместительной почечной терапии. Она должна выполняться наибольшему числу пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). Распространению трансплантации почки препятствует отсутствие широкой подготовки хирургов по данному профилю, междисциплинарный характер проблемы, а также наличие в хирургической технике трансплантации почки ряда нюансов, недостаточно полно отражённых в литературе. Поэтому настоящая статья ставит целью обобщить опыт оптимизации хирургической техники трансплантации почки в Самарском центре трансплантации органов и тканей в 2006-2017 годах.
Материалы и методы. Клинической базой для проведения исследований стал Самарский центр трансплантации органов и тканей Клиник СамГМУ. Нами исследовались пациенты в количестве 398, перенесшие трансплантацию почки в период с 2006 по 2017 год. Средний возраст составил 39,9 ± 4,1 год.
Среди всех исследуемых у 10 больных (50 %) основным этиологическим фактором возникновения хронической почечной недостаточности являлся гломерулонефрит, у 6 (30 %) -пиелонефрит, у 2 (10 %) - врожденные заболевания почек, у 2 (10 %) - диффузные поражения соединительной ткани. По срокам возникновения хронической почечной недостаточности у 65 % исследуемых срок давности постановки диагноза превышал 3, у 15 % прооперированных срок постановки диагноза не превышал 3 лет, а у 20 % - диагноз был поставлен в течение последнего года до операции.
Результаты. Показания к операции. Показанием к трансплантации почки расценивается ТХПН (код МКБ N18.0) вне зависимости от причины и исходного заболевания - хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликис-тоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Расценивать одно исходное заболевание преимущественно перед другим (например, отдавать предпочтение пациентам с хроническим гломерулонефритом перед пациентами с поликистозной болезнью) считаем неверным и недопустимым.
Противопоказания. В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет, а перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. В нашем центре в качестве противопоказаний к трансплантации расцениваются следующие состояния:
• Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора (cross match). Несмотря на описанные в литературе положительные случаи трансплантации почки при положительном кросс-матче, в нашем центре данное состояние расценивалось как абсолютное противопоказание к трансплантации.
• Злокачественные новообразования, имеющиеся в настоящее время или с небольшим сроком после радикального лечения. Мы расценивали в качестве противопоказаний срок не менее 2-5 лет в зависимости от нозологии после радикального излечения.
• Активные инфекции. Излечённый туберкулёз менее года, ВИЧ-инфекция.
• Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационном периоде, например, активная язва желудка или декомпенси-рованная сердечная недостаточность.
• Несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций и недисциплинированность (incompliance).
• Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим.
• Сахарный диабет (приведший к диабетической нефропатии и терминальному поражению почек) как противопоказание к трансплантации в нашем центре не рассматривается. Факторы повышенного риска (наличие в анамнезе IgA-нефропатии, системных коллагенозов, быстропрогрессирующего гломерулонефрита, а также атипичного гемолитико-уремического синдрома) также не являются противопоказаниями к трансплантации.
Относительным противопоказанием к трансплантации в нашем центре является ожирение. Наличие избыточного веса создаёт существенные проблемы во время трансплантации, способствует неправильной укладке трансплантата. У таких пациентов плохо заживают послеоперационные раны, чаще развиваются лимфореи. При отсутствии факторов экстренности пациентам с излишним весом рекомендуется снижение веса.
Ещё одной серьёзной проблемой является наличие у пациента атонического мочевого пузыря, что особо часто бывает при длительной анурии. Здесь возможным решением является подготовка, физиотерапия, гидравлическая дилатация мочевого пузыря, что позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения.
Вопросы тактики. В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация в подвздошную ямку по Kuss. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону. Мы практически во всех случаях правую почку
трансплантируем налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. В нашем центре почка всегда размещалась в забрюшинной клетчатке, в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами, мочевой - с пузырём. Крайне редко формировался суправезикальный мочевой анастомоз путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата. В единственном случае почка в нашем центре была трансплантирована по Henshaw-Morrow в перевернутом состоянии на ипсилательную сторону.
Мы стараемся избегать симультанного выполнения других оперативных приёмов вместе с трансплантацией почки, так как это повышает общий травматизм операции, удлинняет её. Однако в некоторых случаях приходится выполнять оперативные приёмы, наиболее частыми из которых являются следующие:
1. Удаление перитонеального катетера. Наличие катетера Тенкхоффа в брюшной полости у трансплантированного больного создаёт повышенный риск инфицирования её на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии. Как правило, в нашем центре принято убирать катетер для перитонеального диализа симультанно с трансплантацией почки. В случае отсроченной функции трансплантата перитонеальный диализ у оперированного пациента всё равно не является вариантом выбора, эту функцию прекрасно выполняет гемодиализ. Удаление перитонеального катетера начинаем с разреза над местом имплантации медиальной манжеты и её тупого выделения до брюшины. После извлечения абдоминального конца и ушивания брюшины и мышц брюшной стенки над ней, тупо мобилизуем рубцовый канал, окружающий внебрюшинный отдел катетера, пересекаем катетер поперёк. Далее тракция за наружный конец катетера приводит к тому, что рубцовый канал выворачивается на манжете подобно чулку и он весь оказывается вне раны. Иссекаем края вывернутого канала, дренируем и ушиваем рану в подкожной клетчатке.
2. Нефрэктомия. Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев: размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата, у больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений, высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению.
3. Герниопластика.
4. Лимфаденэктомия.
5. Протезирование аневризмы аорты. Симультанное протезирование аорты и трансплантация почки выполнялись нами в одном случае.
Хирургическая бригада. В нашем центре в трансплантации участвует 3-4 хирурга. Оператор, независимо от его первоначального опыта и узкой специальности, является оперирующим трансплантологом, и владеет в равной степени техникой сосудистой реконструкции и формирования мочевого анастомоза. Первая трансплантация почки в Самаре была выполнена трансплантологом проф. А.В. Шаршаткиным в 2006 году, в дальнейшем трансплантации выполняли сердечно-сосудистые хирурги профессор А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, О.В. Дмитриев, уролог профессор Р.С. Низамова. В 2008 году в программу трансплантации в Самаре активно включился к.м.н. Б.И. Харитонов, проходивший обучение в клинической ординатуре по трансплантологии, далее самостоятельно выполнять трансплантацию почки начали хирурги Б.И. Яремин и И. А. Бардовский. Второй хирург на трансплантации - опытный хирург, который отлично знает этапы данной операции, роль его является крайне важной. В качестве третьего и четвертого хирургов возможно привлечение обучающихся, врачей-
интернов и студентов старших курсов. Так как третьему ассистенту приходится держать абдоминальные ретракторы в вывернутом положении, предпочтительнее использовать на трансплантации механические ретракционные системы, например, Iron Intern.
Обязательные мероприятия предоперационного периода. Пациент даёт добровольное информированное согласие на трансплантацию. Хорошим психологическим приёмом является дать пациенту посмотреть на его трансплантат в системе тройных пакетов. Это в какой-то степени устраняет эффект неизвестного, создаёт психологическую связь с донором. Волосы сбривают от уровня сосков до средней трети бедра, пациент принимает душ. После получения сведений о перекрёстной реакции (cross match) пациент подаётся в операционную. Расположение тела пациента на операционном столе горизонтальное, в ходе операции приходится поворачивать операционный стол вдоль вертикальной оси тела. Мочевой пузырь пациента катетеризируется катетером Foley достаточного калибра (16F и выше), конец катетера асептически удлинняется длинной стерильной дренажной трубкой, конец которой располагается в стерильном флаконе. Через эту трубку в последующем будет раздуваться мочевой пузырь. Катетеризация центральной вены необходима, желательно наличие ещё одного доступа в периферическую вену. Во время укладки пациентов, имеющих артериовенозную фистулу, особое внимание уделяется тому, чтобы артериализированная вена не была сдавлена, не перегибалась.
Обезболивание. Анестезиологическое пособие при трансплантации почки должен оказывать опытный анестезиолог, имеющий опыт ведения пациентов с терминальной почечной недостаточностью, в условиях анурии, а также в условиях нарушения выведения некоторых препаратов. Основной задачей для хирурга, кроме качественной седации, анальгезии и релаксации больного является также поддержание высокого артериального давления и хорошей гидратации пациента в момент пуска кровотока в трансплантате. В нашей практике мы отказались от перидуральной анестезии у реципиентов почек, используется комбинированный наркоз с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких.
Хирургический доступ. Выполняем дугообразный разрез по Starzl (рис. 1). Длина разреза определяется габаритами почечного трансплантата, особенностями таза пациента (широкий, глубокий), наличием в анамнезе операций в данной области (чаще всего, аппендэктомии, имплантации перитонеального катетера, герниопластики, пластики мочеточников). Разрез начинается обычно на уровне пупка, посередине расстояния между наружным краем прямой мышцы живота и передней верхней ости подвздошной кости. Ещё один ориентир - разрез должен проходить на расстоянии двух поперечных пальцев от передней верхней ости подвздошной кости - является более относительным. Разрез проводится вниз, а на уровне точки МакБурнея плавно поворачивает в медиальную сторону по направлению к точке чуть выше лобка по передней срединной линии. У более тучных пациентов необходимо вести разрез прямо по направлению к лобковому сочленению. Мышцы пересекаются гармоническим ультразвуковым скальпелем или электроножом. Пересекая мышцы, необходимо помнить, что края раны должны иметь достаточный ресурс для последующего ушивания. После пересечения мышц необходимо найти два анатомических образования. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. В ряде случаев её приходится использовать для включения мелких ветвей почечного трансплантата, поэтому нижняя культя артерии оставляется длинной. Круглая связка матки пересекается на двух зажимах, а семенной канатик берётся на держалку и отводится. Брюшинный мешок тупо отодвигается медиально. Разрывы брюшины возникали в нашей практике крайне редко, как
правило, при наличии спаек после бывших ранее оперативных вмешательств. В случае их возникновения их немедленно ушивают. В нижнем углу раны нередко приходится вскрывать паховый канал. Обнажается m.psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, опутывающие подвздошный пучок. В случае наличия крупных лимфатических узлов, расположенных на подвздошном сосудистом пучке, мы предпочитаем удалять их, перевязывая подходящие к нему лимфатические сосуды.
Рис. 1. Хирургический доступ по Между зажимами пересекается нижний надчревный пучок
Выбор артерии для реваскуляризации почечного трансплантата в настоящее время у нас дискуссии не вызывает. В первые годы работы нашего центра мы широко практиковали использование внутренней подвздошной артерии для реваскуляризации почечного трансплантата. Однако это приводило к проблемам в укладке почечного трансплантата, анастомоз «ко-нец-в-конец» чаще приводил к развитию стенозов. Кроме того, у некоторых пациентов-мужчин (19 %) после использования внутренней подвздошной артерии развивались явления эректильной дисфункции. В настоящее время для трансплантации в нашем центре чаще всего используем наружную подвздошную артерию. Анастомозирование конец-в-бок почечной артерии с ней позволяет достичь в трансплантате кровотока, сходного по профилю с нормальным. Мобилизуем её от места перехода в бедренный канал под паховую связку до уровня отхождения внутренней подвздошной артерии. Лоцировать последнюю важно на случай вариантной анатомии почечного трансплантата и необходимости использовать её для включения дополнительных ветвей. С учётом высоких рисков, мы не мобилизуем внутреннюю подвздошную артерию по умолчанию. Её выделение имеет ряд характерных особенностей. Короткие ветви данной артерии, будучи пересечёнными, сокращаются, исчезают в соответствующих каналах таза и становятся труднодоступными для перевязки. Поэтому внутренняя подвздошная артерия должна быть выделена до трифуркации тупо и остро, ветви её перевязывают и прошивают. Если артерия длинная, то нижняя бифуркация её не разобщается, перевязка и пересечение артерии производится над ней. После мобилизации артерии мобилизуют наружную подвздошную вену. В верхнем углу раны необходимо перевязать поясничные вены, нередко имеющие крупный калибр, а в нижнем углу - запирательную вену. В четырёх случаях во время мобилизации сосудов для трансплантации мы сталкивались с наличием у па-
циента a. corona mortis, которая не создавая ключевых проблем, так или иначе усложняла артериальную анатомию. Во всех случаях этот сосуд перевязывали. Завершается хирургический доступ визуализацией собственного мочеточника пациента и оценкой его состояния. Обычно, хирургический доступ при трансплантации почки занимал у нас 15-50 минут.
Оперативный приём. Оперативный приём при трансплантации почки включает несколько этапов.
1. Back table. Данный этап выполняется «за сценой», в лотке со стерильным снегом. В зависимости от организационных обстоятельств момент выполнения данного этапа в нашем центре меняется. Оптимально выполнять back table параллельно доступу, для того чтобы к моменту подготовки сосудов был готов и трансплантат. В ряде случаев данный этап выполняется до того, как реципиент подаётся на операционный стол. Это целесообразно делать в том случае, если во время изъятия произошло повреждение анактомических структур или имеется аномалия развития и строения трансплантата, требующая реконструкции с неоднозначным прогнозом. Наконец, классический вариант выполнения back table после хирургического доступа также имеет место, однако частота данного варианта уменьшается в виду его неудобства. Донорский орган извлекаем из пакетов в почкообразный лоток со стерильным снегом. Мы используем стерильную шугу, которую получают встряхиванием замерзающих флаконов с физиологическим растровом или дробления стерильного льда молотком. В шугу добавляем антисептические растворы (октенисепт), так как первичная контаминация трансплантата возможна. С целью инфекционного контроля берём дважды микробиологические посевы из мешка с органом, а также направляем на бактериологический посев дистальный фрагмент мочеточника трансплантата. Первичным действием при выполнении back-table является визуальная ревизия трансплантата, оценка наличия у него капсулы, сохранных артериальной и венозной площадок, мочеточника. В случае, если при изъятии трансплантат не был хорошо мобилизован, имеет смысл прошить за край и взять на держалки артерию, вену, мочеточник. Это позволяет исключить их случайное повреждение. Далее начинается мобилизация ствола артериальных сосудов трансплантата и вены. Она производится строго на просвет, малыми порциями. Остающиеся фрагменты клетчатки в нашем центре принято клипировать или перевязывать во избежание развития лимфореи. Ветви артерии и вены перевязываются с учётом их анатомии. После мобилизации сосудов на достаточную длину, приступают к обнажению почки из жировой её капсулы. Удобнее делать это по ребру трансплантата, где риск повреждения добавочных сосудов минимальный. По всему длиннику почки разъединяют жировую капсулу, переходят на верхний полюс, где отделяют также надпочечник и переходят к уже мобилизованным ранее артериальным сосудам. Тупо мобилизуют нижний полюс. Эта зона является опасной, здесь имеется возможность повредить добавочные артерии, а также ветви мочеточника, работа в этой области осуществляется более осторожно. Доводят мобилизацию до сосудистого пучка. Удаляют излишки жира. Здесь хорошим подспорьем является проба со свисанием сосудов. Берут трансплантат в руку и дают повиснуть артериальным и венозным её сосудам. Весь жир, закрывающий при этом обзор, должен быть удалён. Разумеется, клетчатку в воротах почки, в области лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника максимально сохраняют. Далее проверяют артериальные и венозные сосуды на целостность. Для этого нередко используют пробу с нагнетанием физиологического раствора. Располагают сосуд строго вертикально и заполняют его физиологическим раствором с гепарином. Контроль целостности сосудов трансплантата является залогом отсутствия кровотечения после его пуска. Формируют артериальную и венозную площадки по Каррелю для
наложения анастомоза. В последнюю очередь аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку на всём протяжении. Трансплантат заворачиваем в метровую стерильную салфетку со стерильным снегом, так, чтобы область ворот оставалась открытой (рис. 2).
Рис. 2. Этап ЪаскаЫе, завершение. У трансплантата имеется раннее деление основной почечной артерии на единой аортальной площадке Карреля, а также выраженная нижняя полюсная артерия
на отдельной площадке
2. Этап наложения сосудистых анастомозов. Формирование сосудистых анастомозов при трансплантации является более сложной задачей, чем просто наложение сосудистого шва. Выбор позиции для формирования сосудистого анастомоза определяет последующую укладку трансплантата. Именно поэтому важно убедиться, что избранные места формирования анастомозов позволяют избежать артерио-венозного конфликта, кинкинга слишком длинной артерии, что вена не будет переломлена после укладки трансплантата. Эти факторы являются решающими в выборе техники восстановления кровоснабжения трансплантата. Мы стараемся располагать венозный анастомоз дистальнее, ближе к паховой связке, а артериальный, напротив, проксимальнее (рис. 3).
Рис. 3. Этап формирования венозного анастомоза в одну нить внутренним и наружным швами
Такой подход позволяет развести артерию и вену трансплантата, избежать их перекрещивания. Предпочтительнее накладывать венозный анастомоз первым, так как он располагается в глубине раны. Для его формирования используются различные технические приёмы. Наиболее эффективным зарекомендовал себя круговой сосудистый шов в одну нить. При этом предпочтительным вариантом является начало анастомоза на середине задней полуокружности. Это позволяет избежать формирования «углов» у раны сосуда, анастомоз получается широким. Широко используем шов задней полуокружности венозного анастомоза изнутри, передней - снаружи. Это позволяет избежать вращения трансплантата, поворотов операционного стола, анастомоз накладывается из одной позиции. После наложения анастомоза вена трансплантата в воротах пережимается зажимом ДеБейки, производится пуск кровотока в наружной подвздошной вене. Далее формируют артериальный анастомоз. Предпочтительно формировать его на аортальной площадке Карреля. Анастомоз формируется парашютным способом или обычным непрерывным швом в одну или две нити. Желательно избегать формирования «углов» анастомоза, так как это приводит к сужению просвета анастомоза. Для включения добавочных артерий широко используем микрохирургическую технику. Их можно вшивать как в основной ствол, так и васкуляризировать при помощи надчревных артерий. После завершения артериального анастомоза артерия трансплантата пережимается в воротах клеммой ДеБейки, производится пуск кровотока в наружной подвздошной артерии. Данный вариант является принципиальным, так как он позволяет оценить наличие кровотечения по линии сосудистого шва до пуска кровотока в трансплантате и остановить его, не выключая трансплантат. Только после того, как кровотечение по линии сосудистого шва остановлено и артериальное давление пациента стабилизировано, снимаем зажимы с сосудов трансплантата - вены, затем артерии. Трансплантат при этом окрашивается, его тургор увеличивается. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча (рис. 4).
Рис. 4. Формирование сосудистых анастомозов завершено. Пуск кровотока в трансплантате. Из мочеточника
начинает выделяться моча
3. Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего накладываем анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырём реципиента по Лич-Грегуару или по методике dropin (рис. 5).
Рис. 5. Этап формирования пузырно-мочеточникового анастомоза
Пузырь раздуваем воздухом через установленный до начала операции уретральный катетер. В области дна при помощи гармонического скальпеля рассекаем мышечный слой до обнажения пролабирующе в рану голубой слизистой. При использовании методики Лич мы тупо создаём подслизистый тоннель, в который проводим мочеточник реципиента, либо рассекаем мышцы с последующим их сшиванием. В ряде случаев для улучшения качества создаваемого антирефлюксного клапана, концы нитей проводим под мышечный слой по Красинцеву-Баркеру. Ушиваем слизистую оболочку нитями быстрого рассасывания (полидиоксанон, мо-нофил) непрерывным швом, мышцы тем же материалом узловыми швами. Способ drop-in подобен методике Тагучи, однако U-образный шов не накладывается, а проксимальный конец мочеточника помещается в пузырь через подслизистый тоннель с последующей герметизацией данного шва. В подавляющем большинстве случаев мы устанавливаем двусторонний S-образный мочеточниковый стент (двойной pigtail) в мочеточник трансплантата (рис. 6).
Рис. 6. Стентирование мочеточников при удвоении лоханки и мочеточников трансплантата
4. Укладка трансплантата. Укладка трансплантата является ключевым этапом трансплантации. Неверная укладка является залогом развития сосудистых и урологических осложнений. Так, у пациента П., трансплантация почки была выполнена на крайне короткой вене трансплантата. За счёт постоянной тракции трансплантат спонтанно развернулся в сагиттальной плоскости (кверху нижним полюсом), что привело к нарушениям оттока мочи и в конечном счёте - к потере функции. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался. При этом необходимо помнить, что биопсия трансплантата является реальной перспективой, поэтому ворота трансплантата должны лежать кнутри, в сторону подвздошных сосудов, а ребро почки быть обращено кнаружи. Удобно укладку трансплантата производить следующим образом. Из раны извлекаются крючки, механические ретракторы и салфетки. Ассистент руками отводит брюшинный мешок, а оператор старается уложить трансплантат. Иногда целесообразно отпустить почку и дать ей улечься самостоятельно. После укладки обязательна аккуратная ревизия артериальных сосудов, в том числе пульсации в воротах, вены (на предмет перекрута и натяжения), мочеточника.
Выход из операции. Стандартная ревизия раны и счёт салфеток обязательны. Сложный характер раны, наличие в ней почечного трансплантата являются предпосылками повышения риска оставления в ране corpora aliena после трансплантации. Рана до ушивания и в процессе его неоднократно обрабатывается раствором антисептика (отличные результаты в нашей практике показывает октенисепт). Ложе трансплантата дренируется одной толстой силиконовой трубкой. Дренирование ложа трансплантата со стороны нижнего полюса его позволяет обеспечить расположение дренажной трубки под трансплантатом, адекватно дренировать рану. Дренаж проходит чуть выше пахового канала через переднюю брюшную стенку. Дренирование ложа трансплантата через верхний его полюс менее выгодно - выше риск развития кровотечения из ветвей поясничных артерий, эффективность дренирования при вертика-лизации больного значительно ниже, создаются условия для перегиба дренажной трубки. При возниконовении необходимости редренирования ложа трансплантата (например, при развитии лимфоцеле), провести повторно дренаж через нижний полюс ложа трансплантата удаётся без особого труда. Напротив, через верхний полюс это практически невозможно. С учётом риска развития лимфоцеле мы не используем активное дренирование ложа трансплантата. Дренажи Редона вполне успешно обеспечивают полуактивное дренирование. Ушивание раны после трансплантации требует строжайшего соблюдения послойности. Мышцы ушиваются частыми швами материалом длительного рассасывания (полигликолевая кислота), апоневроз - строго нерассасывающимся шовным материалом (капрон, фторэст). Особое внимание уделяется восстановлению пахового канала, где порой приходится выполнять элементы пластики его задней стенки. Лигатурные осложнения после трансплантации на фоне терапии глюкокортикостероидами очень часты, поэтому к ушиванию подкожной клетчатки приходится относиться особо аккуратно. Она ушивается, если необходимо, в несколько сло-ёв рассасывающимся шовным материалом. Наилучшие результаты даёт внутрикожный косметический шов Холстеда, однако в случае высокой кровоточивости раны с учётом риска развития гематом предпочтительнее накладывать механический шов степлером.
Особенности раннего послеоперационного периода. Первые часы после трансплантации являются ключевыми, поэтому оперирующие хирурги стараются задержаться, чтобы отследить возможное развитие сосудистых осложнений в это время. При резком снижении диуреза или первичной анурии трансплантата УЗИ-контроль является необходимым для исключе-
ния сосудистых катастроф. В раннем послеоперационном периоде также мочевой катетер и дренаж являются объектами особого наблюдения. Нередко отмечающаяся макрогематурия может привести к тампонаде уретрального катетера сгустками. Поэтому за функционированием катетера должен наблюдать опытный хирург. Отдавать ведение катетера на откуп неопытному персоналу - обрекать трансплантат на крайний риск. Особые предосторожности необходимо соблюдать и с дренажами. Повышенные требования к асептике-антисептике у реципиентов требуют держать дренажи закрытыми, с регулярным опорожнением ёмкостей. Очевидно, строгий контроль объёма отделяемого по дренажам является необходимым. Особенности оперируемой области, в частности наличие в области мобилизации крупных лимфатических структур, приводит нередко к развитию лимфорреи. В течение длительного времени по дренажам может отделяться довольно большой объём жидкости. Особенно это выражено у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, у которых даже при от-стствии ранения брюшины обычно выделяется значительный объём жидкости за счёт пропо-тевания в ткани. Мы рутинно контролирем уровень мочевины и креатинина в дренажном отделяемом при объёме его более 150 мл в сутки для исключения ранней несостоятельности мочевого анастомоза. Дренажи убираем при уменьшении отделяемого из раны менее 100 мл/сутки. С учётом особых условий снятие кожных швов осуществляем на 10-14 сутки. Удаление мочеточникового стента производим на 14-21 сутки.
Выводы. Предложенные модификации в методику выполнения трансплантации почки позволили сократить время выполнения трансплантации в нашем центре до 3-4 часов, уменьшить количество первично нефункционирующих транплантатов (3-5 %), снизить время отсроченной функции трансплантата. Несмотря на то, что операция трансплантации почки является далеко не новаторской, существуют предпосылки к повышению её качества за счёт совершенствования хирургической техники.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Хубутия М.Ш., Пинчук А.В., Шмарина Н.В. и др. (2013). Сосудистые осложнения после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - № 15 (4). - С. 31-39.
2 Колсанов А.В., Михайлов М.С., Яремин Б.И. и др. Первый опыт симультанного протезирования инфраренальной аорты при ее аневризме и аллотрансплантации трупной почки у пациента, находящегося на перитонеальном диализе // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - Т. 12. - №. 2-2010.
3 Хубутия М.Ш. и др. Сосудистые осложнения после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - Т. 15. - №. 4. - С. 31-39.
4 Миронов А.А., Яремин Б.И., Колсанов А.В. и др. Органное донорство и трансплантационная координация в Самарской области: особенности региональной модели // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2015. - Т. 15. - №. 2. - С. 140-143.
5 Kakaei F., Nikeghbalian S., Malekhosseini S.A. Kidney Transplantation Techniques // Current Issues and Future Direction in Kidney Transplantation. - InTech, 2013.
6 Humar A., Matas A.J. Surgical complications after kidney transplantation // Seminars in dialysis. - Blackwell Science Inc, 2005. - Т. 18. - №. 6. - С. 505-510.
7 Thrasher J.B., Temple D.R., Spees E.K. Extra Vesical versus Leadbetter-Politano Ureteroneocystostomy: A Comparison of Urological Complications in 320 Renal Transplants // The Journal of urology. - 1990. - Т. 144. -№ 5. - С. 1105-1109.
8 Zargar M.A. et al. Comparing Taguchi and anterior Lich-Gregoir ureterovesical reimplantation techniques for kidney transplantation // Transplantation proceedings. - Elsevier, 2005. - Т. 37. - №. 7. - С. 3077-3078.
9 Fervenza F.C. et al. Renal artery stenosis in kidney transplants // American journal of kidney diseases. - 1998. -Т. 31. - №. 1. - С. 142-148.
Рукопись получена: 12 сентября 2017 г. Принята к публикации: 17 сентбря 2017 г.
