CC BY
118
ЛИТЕРАТУРА
1. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко М.А., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. - М., 2000.
2. Емельянов С.И. Сб. научн. трудов: Анналы хирургической гепатологии. - Тула, 1996. - С. 17-22.
3. Комаров Р.Н., Комаров Н.В., Маслагин А.С., Кислицин В.А. //Эндоскоп. хир. - 2003.- №4. -С. 39 - 43.
4. Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонов С.В. и др. //Хирургия. - 2003. - №5. - С. 35-40.
5. Trondsen E., Reiertstn О., Andersen O.K., Kjaersgard P. //Surg. Laparosc. Endosc. - 1995.-Vol. 159.- P. 217- 221.
6. Tyagi E., Meridith M.C., Lumb J.c. et al. //Ann. Surg. - 1994. - Vol. 220. - P. 617 - 625.
Поступила 20.01.05
EVOLUTION OF TACTICS OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPLICATED FORMS OF CHOLELITHIASIS I.S. Maikov, R.Sh. Shaimardanov,
A.F. Bikmukhametov, I.F. Sharafislamov, A.P. Kirshin
S u m m a r y
The retrospective analysis of results of the treatment of 161 patients with gall bladder stones, complicated by choledocholithiasis and stenosis of the major duodenal papilla is performed. Correction of bile outflow in duodenum was carried out by intraoperative endoscopic papillosphincterotomy in 35 cases. In 45 patients this operation was made either after cholecystectomy or before it. Recovery and reconstructive methods using transduodenal papillosphincterotomy and choledochoduodenostomy were used in 81 patients. Advantages of endoscopic treatment manipulations including the use of the developed method of endoscopic papillosphincterotomy were shown.
УДК 616. 61 - 089. 843
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ ПОЧКИ ПРИ ВАРИАНТНЫХ ФОРМАХ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ
Р.Х. Галеев, Ш.Р. Галеев
Кафедра урологии и нефрологии (зав. - проф. Р.Х. Галеев) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Разработка вопросов диагностики, лечения и выявления причин неудач после трансплантации почек, а также способов предупреждения осложнений в раннем посттрансплантационном периоде остается одной из актуальных проблем современной медицины. Отсюда понятна необходимость разработки методологических принципов проведения операций по пересадке почки.
Жизнеспособность и дальнейшее функционирование пересаженной почки во многом зависят от ее адекватного кровоснабжения. Что касается оперативных методов восстановления кровоснабжения почки при одиночной почечной артерии, когда к почке подходит один артериальный сосуд крупных размеров донора, то на сегодняшний день они в основном разработаны [4, 5], однако подобное положение вещей наблюдается далеко не всегда. У 15-35% больных отмечаются множественные почечные артерии (более одной с уменьшенными против нормы диаметрами), что затрудняет выполнение операций, направленных на адекватную реваскуляризацию органа. Наличие множественных артерий обычно небольших диаметров служит препятствием для пересадки: около 20% почек оказываются по данной причине забракованными или требуют особых способов формирования сосудистых анастомозов [1, 2, 6].
На сегодняшний день основное количество операций по пересадке почки выполняется при терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), при этом ее выполнение возможно в двух основных вариантах - пересадка почки от трупа и от живого родственного донора. Кроме того, существуют еще два показания к проведению пересадки почки: аутотрансплантация при посттравматической облитерации мочеточника на протяжении и аутотрансплантация почки по поводу вазореналь-ной гипертонии [3]. Исторически сложилось, что становление хирургической техники пересадки почки началось с аутотрансплантации.
Целью нашего исследования являлось увеличение количества пересадок почек за счет органов с вариантными формами почечных сосудов.
Для изучения характера артериального кровоснабжения почек нами были исследованы вариантные формы почечных артерий на 500 прижизненных ангиограммах. В ходе анализа оценивалось наличие или отсутствие вариантных форм почечных артерий, сторона их обнаружения, количество почечных артерий, а также их тип. С целью подтверждения полученных результатов второй этап нашей работы заключался в исследовании почечных сосудов, проведен-
ном на 100 трупах, при этом оценивались те же параметры, что и при аор-тографиях. Анализируя трупный материал, мы изучали еще один немаловажный аспект: диаметры вариантных почечных артерий и расстояние между устьями в местах их отхождения от аорты.
На 20 трупах нами была разработана методика использования ветвей внутренней подвздошной артерии для наложения анастомоза с вариантными формами почечных артерий. Для этого на трупах проводили анатомическую препаровку основного ствола и всех ветвей внутренней подвздошной артерии, особое внимание обращая на их топографию, длину и диаметр.
Клинический материал составил 116 операций по пересадке почки, произведенных за период с 1988 по 2004 г.: 20 аутотрансплантаций (7 - по поводу посттравматической облитерации мочеточника на протяжении средней и нижней трети, 13 - по поводу вазореналь-ной гипертонии), 72 трансплантации трупной почки и 24 пересадки почки от живого родственного донора, выполненные по причине терминальной стадии ХПН. Средний возраст пациентов составил 34,6 6,3 года (от 16 до 48 лет). Средний срок наблюдения за больными после аутотрансплантации почки -5,3 года (максимальный - 16 лет), для пересадки трупной почки - 7,8 года (максимальный - 12 лет), а для пересадки почки от живого родственного донора - 3,4 года (максимальный - 6 лет). Имея определенный опыт в выполнении операций по аутопересадке, трансплантации трупной и родственной почки, мы хотим обратить внимание на некоторые моменты в тактике ведения и особенностях оперативного вмешательства у больных данной категории.
Аутотрансплантация почки при посттравматической облитерации мочеточника на протяжении средней и нижней трети
Среди пациентов, перенесших аутопересадку почки, было 6 мужчин и одна женщина. Средний возраст больных составлял 41,2 года ( 2,9) и колебался от 16 до 43 лет. Причинами приобретенных протяженных облитераций мочеточника являлись ятрогенные повреждения мочеточников (у 3), огнестрельные ранения левой подвздошной области (у 2), мочекаменная болезнь (у 2). У всех больных имелся обширный дефект средней
и нижней трети мочеточника. Во всех случаях в комплекс предоперационного обследования больного обязательно входило определение суммарной и индивидуальной функций почек по количеству и относительной плотности мочи, выделяемой по нефростоме и самостоятельно, пробы Ребега - Тареева и путем нефросцинтиграфии. По результатам данных исследований оценивалась целесообразность выполнения органосохраняющей операции. Локализацию и протяженность облитерации мочеточника определяли с помощью антеградной и ретроградной уретеропиелографии, а в последние годы - рентгеновской компьютерной томографии. Ангиоархитектонику сосудистого русла пересаживаемой почки оценивали методом рентгеновской аортографии с почечной ар-териографией. В предоперационном периоде всем больным обязательно проводился семидневный курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов.
Нефрэктомию осуществляли через широкий люмботомический разрез с резекцией XI ребра без вскрытия брюшной и плевральной полостей. Выделение почки начинали с верхнего полюса, затем приступали к почечной артерии и вене. Мочеточник выделяли, оставляя по его ходу «брыжейку» из клетчатки, которая доходила до сосудистой ножки. На следующем этапе подготавливали подвздошные сосуды (внутреннюю подвздошную артерию и общую подвздошную вену), после этого производилось изъятие органа. В течение всего периода, начиная от момента забора вплоть до восстановления кровотока, почку обкладывали стерильным льдом, что предотвращало развитие тепловой ишемии органа. Обычно одиночная почечная артерия анастомозировалась с внутренней подвздошной артерией, а почечная вена - с наружной. У одного пациента оказалась удвоенная почечная артерия. При формировании анастомоза почечные артерии были ушиты на протяжении 5 мм с образованием единого артериального ствола, который анастомозировали с внутренней подвздошной артерией. После установления состоятельности сосудистых анастомозов и хорошего кровоснабжения органа приступали к пересадке мочеточника в мочевой пузырь. Для наложения анастомоза мочеточника с мочевым пузырем последний заполняли воздухом в коли-
честве 300 мл и по боковой стенке рассекали мышечный слой с длиной разреза около 3 см, в конце которого рассекали и слизистую. В мочеточник до лоханки устанавливали интубационный дренаж, который через контрапертуру выводили из мочевого пузыря. Конец мочеточника подшивали к слизистой мочевого пузыря узловыми швами, мочеточник укладывали в подслизистый слой и ушивали мышечный слой. В почке заменялся нефростомический дренаж, который вместе с интубатором выводился через соответствующие им контрапертуры на передней брюшной стенке. Операционные раны ушивали после установления контрольных дренажей. Инту-батор удаляли в среднем на 13-е ( 2) сутки, а нефростому - на 19-е ( 2).
Аутотрансплантация почки по поводу ваворенальной гипертонии
Нами было выполнено 13 аутотрансплантаций почки по поводу вазореналь-ной гипертонии, развившейся в результате ф иб ро му ск у л я р но го стеноза почечных артерий. Среди пациентов, перенесших операцию, было 5 мужчин и 8 женщин от 13 до 49 лет. Процесс предоперационного обследования включал обязательные общеклинические лабораторные анализы при установленной гипертонии: общий и биохимический анализы крови (калий, натрий, креати-нин, глюкоза, холестерин и липидный спектр) и общий анализ мочи, инструментальные методы, аускультацию зоны почечных артерий, измерение АД на четырех конечностях в положении больного лежа и стоя, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, динамическую нефро-стинциграфию с непрямой радиоизо-топной реноангиографией. Важная роль отводилась допплерографии, при этом особое внимание уделялось наличию сегментарного сужения диаметра почечной артерии, его патологической извитости, изменению интенсивности цвета в пост-стенотической зоне, турбулентности движения потоков, изменению спектральных показателей (повышение систолической скорости кровотока более 150 см/с, а также коэффициента соотношения скоростей в зоне сегментарного сужения и постстенотической зоне более 150%). Завершающим методом обследования являлась рентгеноконтрастная ангиография брюшной аорты и почечных артерий, позволяющая оценить
характер, локализацию и протяженность поражения почечной артерии, а также выбрать метод оперативной коррекции.
Особенности аутопересадки при фиб-ромускулярной дисплазии заключались в следующем. Почку пересаживали без пересечения мочеточника в ипсилате-ральную сторону, т.е. правую - в правую подвздошную область, а левую - в левую. В 10 случаях из 13 выполненных пересадок почек имелась единственная почечная артерия, анастомоз был сформирован с внутренней подвздошной артерией по типу “конец в конец”. Проблемы с реваскуляризацией возникли у 3 пациентов: у 2 имелись добавочные почечные артерии, а у одного - сочетание раннего разветвления почечной артерии и ее поражения в области бифуркации. При наличии добавочной почечной артерии основную почечную артерию анастомозировали с внутренней подвздошной, а добавочную артерию - с запирательной. Пораженный в области бифуркации участок артерии иссекали с искусственным образованием двойной почечной артерии и ушивали их “бок в бок” на протяжении 3 мм с образованием единого артериального ствола, который анастомозировали с внутренней подвздошной артерией.
Пересадка трупной почки
Нами были выполнены 72 операции по пересадке трупной почки. Среди пациентов было 38 мужчин и 34 женщины от 17 до 56 лет. Особенности операции заключались в формировании сосудистых анастомозов. Из 72 трупных трансплантатов у 6 почек были обнаружены вариантные формы почечных артерий - удвоенная почечная артерия (у 4), тройная (у 1), добавочная нижнеполюсная (у 1). В 4 случаях (3 - удвоенные, одна -утроенная) была использована «площадка» аорты с последующим анастомозом «конец в бок» с наружной подвздошной артерией. При наличии удвоенной почечной артерии со стволами, отходившими от аорты на значительном отдалении друг от друга, один из них анас-томозировали с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец», а другой - с наружной по типу «конец в бок». В другом случае была перевязана добавочная нижнеполярная артерия диаметром 2 мм, в результате возникла зона ишемии на поверхности почки размером 3 см. Однако выполненное в пос-
леоперационном периоде УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования и энергодопплера существенных нарушений внутриорганного кровотока не выявило. Одними из осложнений после перевязки нижнеполярного добавочного сосуда при пересадке почки являются некроз мочеточника и образование мочевых свищей с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений как в самом трансплантате, так и в околопочечном пространстве.
Нами успешно выполнена операция по замещению мочеточника лоскутом из мочевого пузыря (операция Боари) у больного после пересадки донорской почки, осложненной полным некрозом мочеточника. Во время операции из мочевого пузыря был выкроен маркированный с помощью швов-ориентиров лоскут шириной 4 см у верхушки, 6 см у основания и длиной 6 см. Измененные края дефекта лоханки иссекли. Лоскут частично подшили к лоханке узловыми швами. На дренажной трубке сформировали мочеточник с ушиванием передней стенки лоскута узловыми швами, после этого переднюю стенку сформированного мочеточника ушили с лоханкой по типу «конец в конец». Пи-елостому вывели отдельным проколом через переднюю брюшную стенку, а мочевой пузырь дренировали эпицисто-стомической трубкой. Через 2 недели была удалена пиелостома, а еще через 3 недели - эпицистостома. Дальнейшее амбулаторное наблюдение в течение 4 лет показало хорошую функцию трансплантата без признаков нарушения уро-динамики.
Пересадка почки от живого родственного донора
Нами были выполнены 24 операции по пересадке почки от живого родственного донора (15 мужчин и 9 женщин). Возраст пациентов варьировал от 15 до 37 лет (в среднем 26,7 года). Стандартный протокол обследования донора включал лабораторное обследование: общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, посев мочи, определение суточной протеинурии и клубочковой фильтрации, а также такие инструментальные методы исследования, как рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография УЗИ почек и мочевыводящих путей и рено-графия, а также обязательная почечная
Рис. 1. Энергодопплерография анастомоза между основной и дополнительной почечными артериями.
артериография, выполняемая с целью выяснения вариантных форм почечных артерий. У 3 из 9 доноров с вариантными формами почечных артерий в процессе предоперационного обследования обнаружились нарушения уродинамики по верхним мочевым путям (ВМП) в виде умеренного удлинения времени эвакуации, значительного удлинения эвакуаторного времени и задержки РФП по обструктивному типу. В результате дальнейшего обследования удалось установить, что их причиной являлись вариантные формы кровоснабжения почки: в первом случае - тройная почечная артерия, во втором - двойное артериальное кровоснабжение (данные получены на основе прижизненных общих аортографий) и в третьем - двойная почечная вена, обнаруженная интра-операционно. Все три органа были использованы для дальнейшей трансплантации, однако потребовали особой техники реваскуляризации.
У 9 из 24 родственных доноров из-за необходимости щадящей тактики по отношению к донору возникли затруднения в реваскуляризации пересаживаемой почки. В двух случаях имелись добавочные нижнеполярные почечные артерии диаметром около 1 мм. Интра-операционно они были лигированы с последующим образованием зоны ишемии диаметром около 2 см. В третьем случае нижнеполярный добавочный сосуд диаметром 1,5 мм экстракорпорально анастомозировали с основной почечной артерией по типу «конец в бок» (рис. 1). В четвертом-пятом случаях при наличии короткой хирургической ножки почечной артерии было произведено максимальное выделение почечной артерии с последующим отсечением основного ствола непосредственно от аорты. В шес-
Рис. 2а. Общая аортография донора (двойная почечная артерия справа).
Рис. 2б. Сформирован единый артериальный ствол.
Рис. 2в. Анастомоз сформированного артериального ствола с наружной подвздошной артерией.
том случае имелась двойная почечная артерия - произведено наложение анастомоза между каждым из них и передним и задним стволом внутренней подвздошной артерии. В седьмом случае имелась двойная почечная артерия -произведено ушивание «бок в бок» на протяжении 4 мм с образованием единого артериального ствола с последую-
Рис. 3а. Общая аортография донора (тройная почечная артерия слева).
Рис. 3б. Сформирован единый артериальный ствол между двумя почечными артериями.
Рис. 3в. Кровоснабжение почечного трансплантата восстановлено по трем артериям.
щим формированием анастомоза с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок» (рис. 2а, б, в). В восьмом наблюдении имелась тройная почечная артерия - проведены экстракорпоральное формирование единого артериального ствола из двух артерий по вышеописанной методике и наложение анастомоза с наружной подвздошной артерией, а третий ствол анастомозиро-вали с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец» (рис. 3а, б, в). В девятом случае имелась двойная по-
Т аблица 1
Характер артериального кровоснабжения на основе приживненных аортограмм
Тип почечной артерии Правая почка Левая почка У обеих почек Всего %
Единственная 108 147 478 733 73,3
Двойная 27 18 45 4,5
Тройная 22 14 36 3,6
Удвоенная I тип 21 17 38 3,8
II тип 47 18 65 6,5
Верхнеполюсная 9 8 17 1,7
Нижнеполюсная 25 39 64 6,4
Более 3 артерий 2 2 0,2
Всего 1000 100
Таблица 2
Характер артериального кровоснабжения почки по данным аутопсии
Тип почечной артерии Правая почка Левая почка У обеих почек Всего %
Единственная 19 21 116 156 78,0
Двойная 7 2 9 4,5
Тройная 4 2 6 3,0
Удвоенная I тип 3 4 7 3,5
II тип 5 7 12 6,0
Верхнеполюсная 1 1 2 1,0
Нижнеполюсная 3 5 8 4,0
Всего 200 100
чечная вена, которая была отсечена от нижней полой вены с образованием площадки с последующим анастомози-рованием с наружной подвздошной веной по типу «конец в бок» (рис. 4а, б, в).
Ревультаты и их обсуждение
Пр и анализе 500 прижизненных аор-тограмм на 255 из них имелись вариантные формы почечных артерий, а на 6 изменения носили двусторонний характер, т.е. у 267 из 1000 почек было атипичное артериальное кровоснабжение (табл.1). По результатам 100 аутопсий у 40 трупов были обнаружены различные варианты почечных артерий, а у 2 -с двух сторон. Таким образом, у 44 из 200 почек имелись какие-либо отклонения от обычного строения артерий (табл. 2). Кроме того, мы сумели изучить еще один немаловажный аспект - диаметры вариантных почечных артерий и расстояние между устьями в местах их отхождения от аорты. Диаметры вариантных форм почечных артерий варьировали в зависимости от их вида. У удвоенных, двойных и тройных почечных артерий диаметр колебался от 3 до 7 мм, в то время как у добавочных верхних и нижнеполюсных - от 1 до 3 мм.
Расстояние между наиболее удален-
ными краями устьев почечных артерий также существенно различалось. При двойных и первом типе удвоенных почечных артерий оно составляло 8-12 мм (в среднем 9,3 мм), а при наличии тройных, втором типе удвоенных почечных и добавочных полюсных - от 48 до 62 мм (в среднем 56,7 мм ). Пр и выполнении операции на трупе было установлено, что особой проблемой является подключение мелких добавочных почечных артерий, отходящих от аорты на значительном отдалении от основной (верхние и нижние полюсные, тройные почечные артерии). В результате нашего исследования три ветви внутренней подвздошной артерии (нижняя пузырная, средняя прямокишечная и подвздошнопоясничная) оказались непригодными для использования ввиду их глубокого залегания или наличия короткого ствола, и поэтому они были исключены. Использование верхней ягодичной артерии также затруднительно из-за ее прочной фиксации к боковой стенке таза отходящими от нее сосудами.
Для решения поставленной задачи наиболее приемлемыми оказались передний и задний стволы внутренней подвздошной артерии, запирательная артерия, маточная артерия, нижняя ягодичная артерия, внутренняя половая, пупоч-
Э_ 1 5Р^а1 К ага
■и1_УиК0У 1.М/ 1 031У 266
' - I Асс:
? 2004 Jan 14 13^Кл07
йРОУ: 38.0x38.0cm
Таблица 3
Средние диаметры и длина ветвей внутренней подвздошной артерии
Название ветви Диаметр сосуда, мм Длина сосуда, мм
Передний ствол внутренней
подвздошной артерии 6,5 22
Задний ствол внутренней
подвздошной артерии 5,7 19
Запирательная артерия 3,0 40
Маточная 3,5 26
Нижняя ягодичная 4,0 15
Внутренняя половая 3,3 17
Пупочная 2,5 14
Боковая крестцовая 1,5 18
Делимом АН ПОЧКИ 21.07.200«
Кривая Имя ■ А лемя
60
МаксммумТ (ти) Т(секр) Т 1/2 И1ПТ.ГРЛЛ 16.017 5М 40С 22М 17С 35964
21344 20М 24369
0 000000 »С
4 275 20 С
Рис. 4а. Данные ренографии донора.
Рис. 4б. Почечные вены на площадке анасто-мозированы с наружной подвздошной веной.
Рис. 4 в. Данные ренографии после пересадки почки.
Рис. 5. РКТ больного через 16 лет после аутотрансплантации.
ная и боковая крестцовая артерии (табл. 3).
Из 7 аутопересадок почки, выполненных по поводу посттравматической облитерации мочеточника на протяжении, 6 имеют хорошие ближайшие и отдаленные результаты (рис. 5). В одном случае трансплантат был удален вследствие развития острого гнойного пиелонефрита с некрозом мочеточника на всем протяжении.
Хирургическое вмешательство при аутотрансплантации осложняется тем, что донором и реципиентом органа является одно лицо, что существенно удлиняет время проведения оперативного вмешательства, а пациент подвергается одновременно двум операциям - нефр-эктомии и трансплантации почки. Однако успешно выполненная аутотрансплантация почки у больного с двумя почечными артериями свидетельствует о том, что атипичный характер артериального кровоснабжения, несмотря на наличие рубцового процесса, не является препятствием для аутотрансплантации.
Значительную роль в ведении больных данной категории следует отводить мероприятиям по подготовке больного к аутопересадке почки. Для этого необходимо оценить функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почки, выявить локализацию и протяженность стриктуры мочеточника, а также уточнить характер имеющегося анатомического варианта строения почечной артерии. Особое значение в ведении больных данной категории мы отводим этапу предоперационной антибиотико-терапии. При повреждении мочеточни-
ка, сопровождающемся нарушением уродинамики, а также почечном крово-и лимфообращении создаются предрасполагающие условия для инфицирования почки. В последующем восстановленный по нефростомическому дренажу отток и антибактериальная терапия не могут гарантировать полной гибели всей микрофлоры, а постоянно установленная нефростома ведет к обсеменению почки госпитальными штаммами. Сниженная в ходе оперативного вмешательства иммунологическая реактивность организма, а также период тепловой и холодовой ишемии почки значительно повышают риск развития воспалительного процесса в пересаженном органе. Поэтому в последние годы мы проводим предоперационный семидневный курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов с целью максимальной эрадикации возбудителя.
Исследование по определению ближайших и отдаленных результатов аутотрансплантации почки по поводу вазоренальной гипертонии выявило у 8 больных хорошую проходимость сосудистого анастомоза с восстановлением функции почки в раннем послеоперационном периоде и ее сохранением в отдаленные сроки. У 3 больных развился тромбоз почечной артерии с последующим аутолизом трансплантированной почки. В одном случае на отдаленных сроках после операции в связи с развитием атеросклеротического стеноза общих подвздошных артерий наступило сморщивание почки. Одна пациентка умерла на 8-е сутки после операции из-за развившейся острой сердечной недостаточности. Неудовлетворительные результаты операции объясняются тем, что при легкой и умеренной степени поражения основным методом лечения является стентирование почечной артерии, а кандидатами на аутотрансплантацию являются такие пациенты, у которых этот метод вследствие тяжести поражения почечной артерии неприменим. Поэтому для пациентов данной категории аутотрансплантация почки становится единственной альтернативой не-фрэктомии и дает вполне удовлетворительные результаты.
Особенность формирования артериального анастомоза объясняется необходимостью максимального иссечения измененного участка, в результате которого почечная артерия становится
очень короткой, а создание анастомоза оказывается возможным только с внутренней подвздошной артерией.
Из 72 выполненных пересадок трупной почки удовлетворительные результаты были получены у 64 (88,9%) больных. У 5 пациентов в течение одного года развилось необратимое снижение функции трансплантата. Трое пациентов умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Особенностью хирургической техники является относительная простота формирования сосудистых анастомозов. Донорская почечная артерия может быть анастомозирована с наружной подвздошной артерией с формированием анастомоза по типу «конец в бок» или с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец». При трупной трансплантации трансплантаты с почечной артерией или артериями берутся на протяжении с участком аорты, так называемой площадкой Карре-ля, наличие которой делает выполнение анастомоза по типу «конец в бок» более легким и безопасным и особенно облегчает анастомозирование, если артерии множественные. Почечную вену пришивают к наружной подвздошной вене. Если у трансплантата имеется несколько вен, то для анастомоза используется наибольшая, а другие могут быть перевязаны. При пересадке правой почки используется донорская нижняя полая вена для пластики сравнительно короткой почечной вены. Одним из хирургических осложнений после пересадки почки является некроз мочеточника вследствие лигирования кровоснабжающего сосуда. В этой ситуации бережное отношение к добавочным почечным сосудам, в частности нижнеполярным, является надежной профилактикой подобного осложнения.
Удовлетворительные результаты пересадки почки от живого родственного донора были получены у 23 больных. У одной пациентки в раннем послеоперационном периоде развилась реакция отторжения с исходом в необратимую утрату функции трансплантата и последующим переходом на лечение терминальной стадии ХПН методом программного гемодиализа.
Нами было выполнено 9 (37,5%) пересадок почки от живого родственного донора при наличии вариантных почечных сосудов, в 3 случаях имелось сочетание с нарушением уродинамики ВМП. Ни у одного пациента не были отмече-
ны какие-либо проблемы с сосудистыми анастомозами, подтвержденными при ультразвуковой допплерографии.
Основной причиной, по которой сегодня активно развивается пересадка почки от живого родственного донора, является выраженный дефицит органного донорства. Именно это заставляет расширять показания к родственной пересадке почки, в частности за счет доноров с вариантными формами почечных артерий и живых родственных доноров с пограничными нарушениями уродинамики по ВМП. Общепризнанным при типичном характере кровоснабжения почки - одиночной почечной артерии - является забор родственной донорской почки с левой стороны, поскольку левая почечная вена длиннее, чем правая, что в последующем облегчает выполнение трансплантации. При наличии вариантных форм почечных артерий с одной стороны забор почки производится с противоположной, где артериальное кровоснабжение почки является типичным. Однако в трети случаев вариантные формы почечных артерий вызывают нарушения уродинамики ВМП. В таких ситуациях из-за необходимости щадящей тактики по отношению к донору логично проведение забора почки для дальнейшей родственной пересадки со стороны имеющихся изменений. В таких случаях преследуются две цели: во-первых, у донора остается здоровая, не требующая хирургической коррекции почка, а во-вторых, нарушения уродинамики ВМП, как правило, не требуют какой-либо экстракорпоральной коррекции. Однако наличие более одной почечной артерии с уменьшенными против нормы диаметрами значительно усложняет этап ревас-куляризации при последующей трансплантации.
ВЫВОДЫ
1. По данным исследования прижизненных ангиограмм и аутопсий вариантные формы почечных артерий встречаются в 22-26,7% случаев.
2. Для формирования анастомоза с вариантными формами почечных артерий малого диаметра наиболее приемлемыми оказываются ветви внутренней подвздошной артерии: передний и задний стволы внутренней подвздошной артерии, запирательная артерия, маточная артерия, нижняя ягодичная артерия, внутренняя половая, пупочная и боковая крестцовая артерии.
3. При аутотрансплантации почки по поводу вазоренальной гипертонии, вызванной фибромускулярной дисплазией, наличии добавочных сосудов не всегда показана нефрэктомия. Возможным вариантом решения данной проблемы является использование ветвей внутренней подвздошной артерии с целью полноценного восстановления кровоснабжения почки.
4. При пересадке трупной почки решающее значение имеет не количество и диаметр добавочных почечных сосудов, а степень их удаления от основной из-за относительной легкости коррекции множественных почечных сосудов, расположенных в непосредственной близости друг от друга методом «площадки Карреля».
5. Лигирование нижнеполярных добавочных сосудов, хотя и не приводит к критическому нарушению гемодинамики пересаживаемой почки, однако может вызывать полный некроз мочеточника, что потребует сложных реконструктивных вмешательств.
6. Частота обнаружения вариантных форм почечных сосудов может достигать 37,5% с максимальным выявлением последних при пересадке почки от живого родственного донора. Вероятно, данная тенденция связана с меньшим количеством ложноотрицательных результатов, встречающихся при анализе трупного материала или прижизненных ангиограмм, по сравнению с результатами, обнаруживаемыми интраоперационно у живого человека.
7. Приблизительно в трети случаев вариантные почечные сосуды вызывают нарушение уродинамики верхних мочевых путей, что полностью исключает возможность забора противоположной почки с типичным характером кровоснабжения.
8. При пересадке родственной почки и аутопересадке любой тип вариантных почечных сосудов существенно осложняет оперативное вмешательство и требует применения сложных технических приемов, направленных на адекватную реваскуляризацию всей почки.
9. Использование органов для трансплантации с вариантными формами почечных артерий, даже с осложненными пограничными нарушениями уроди-намики, позволяет увеличить количество трансплантаций от живого родственного донора в 37,5% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белорусов О.С., Горяйнов В.А. // Трансплантология и искусственные органы.- 1995.-№2. -С.28-33.
2. Габриель М. Данович. Руководство по трансплантации почки. - Тверь, 2004.
3. Перевертев А.С., Щербак А.Ю. Аутотрансплантация почки в клинической урологии. - Киев,
1989.
4. Abouljou M.S., Deierhoi М.Н., Hudson S.L. et al. // Transplantation.-1995.-Vol. 60.-P. 138.
5. Alfrey E.J., Lee C.M., Scandling ].D. et al. // Transplantation.- 1997.-Vol. 64.-P. 1142.
6. Churchil B.M., Strekler R.E., McKenna PH. et al. // Transplant Rev. - 1993.-Vol. 7.-P.21.
Поступила 20.11.04.
SURGICAL PECULIARITIES OF KIDNEY TRANSPLANTATION IN VARIANT FORMS OF RENAL VESSELS
R.Kh. Galeev, Sh. R. Galeev S u m m a r y
Variant forms of renal arteries on 500 lifetime angiograms and on 100 cadavers are studied for estimation of arterial blood supply in kidneys. Clinical material included 114 operations on kidney transplantation performed from 1988 to 2004. The average observation period after kidney autotransplantation was 5,3 years (maximum 16 years), after kidney transplantation from the living related donor — 3,4 years (maximum 6 years). There were no any complications due to vascular anastomoses in patients with variant forms of renal vessels.
УДК 616. 351 - 006. 6 - 089. 844
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
Р.Ш. Хасанов, И.Г. Гатауллин, С.В.Петров, И.Р. Аглуллин, А.А. Валиев
Кафедра онкологии и хирургии (зав. - проф. Р.Ш. Хасанов)
Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Неуклонный рост заболеваемости и смертности населения от колоректального рака, высокий процент местнораспространенных и метастатических форм обусловливает особую актуальность вопроса о стратегии и тактике лечения этой обширной категории больных. Ежегодно в мире выявляется более 800 тысяч пациентов с колоректальным раком и 440 тысяч смертельных исходов от данного заболевания. В России в настоящее время рак толстой кишки занимает третье место в структуре злокачественных новообразований [1, 6]. Смертность от колоректального рака в динамике за последние десять лет остается относительно стабильной: 8-9 на 100 тысяч мужского населения и 6-7 - женского, при этом средний годовой прирост данного показателя для опухолевой патологии прямой кишки составляет 1,6%, а ободочной - 2,02% [5]. Основным и единственно радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический [7], но высокий процент локорегионарных и отдаленных рецидивов послужил основанием для поиска и разработки дополнительных методов лечения, которые могли бы существенно улучшить отдаленные результаты. Комбинированный подход к лечению
распространенных форм рака толстой кишки позволяет улучшить прогноз заболевания (по данным ряда авторов пятилетняя выживаемость увеличивается на 14,7%) путем снижения в 2 раза числа рецидивов и отдаления срока их появления [2, 3, 8].
За последние десятилетия произошел значительный скачок в понимании природы злокачественных новообразований, и это обусловило определенные успехи в диагностике и лечении онкологических заболеваний. Постановка диагноза злокачественной опухоли в настоящее время требует не только клинико-морфологического анализа, но при необходимости и результатов дополнительных молекулярно-биологических методов исследования, в том числе им-муногистохимических [4]. Данное условие привело к широкому привлечению иммуногистохимических методов к практической диагностической работе. Кроме того, молекулярная диагностика позволяет выявлять генотипические и фенотипические характеристики опухоли, которые могли бы свидетельствовать о вероятности прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения и влиять на отдаленные результаты.
