Трансплантация костного мозга при остром миелоидном лейкозе у взрослых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ф

течение 5 дней. Продолжительность поддерживающей терапии составляет

2 года с момента достижения ремиссии. Больные с Ph-позитивным ОЛЛ получают полностью транс-ретиноевую кислоту (ATRA) + интерферон + иматиниб. При ОМЛ поддерживающая терапия проводится в течение 1 года после аутоТКМ и включает ежемесячные курсы ATRA в дозе 45 мг/м2 в течение 5 дней и интерферон-а в дозе

3 млн единиц 3 раза в неделю. Всего поддерживающую терапию получило 29 пациентов с острым лейкозом после аутоТКМ.

Из 15 аутоТКМ, выполненных при ОЛЛ, поддерживающую терапию получило 9 пациентов. Общая выживаемость больных с поддерживающей

XIV Российский онкологический конгресс

терапией (п = 9) оказалась выше по сравнению со всей группой аутоТКМ при ОЛЛ (п = 15) — 78 vs 55 %. Можно отметить следующее:

• Результаты аутоТКМ выше, чем при проведении одной полихимиотерапии. Это позволяет заключить, что при отсутствии у больных генотипически идентичных доноров аутоТКМ может быть альтернативным методом, способствующим достижению длительной безрецидивной выживаемости на уровне примерно 50 %-55 %.

• Хотя результаты аутоТКМ, выполненной в первой ремиссии, лучше, чем во второй полной ремиссии (статистически незначи-

мо), аутоТКМ можно проводить и во второй ремиссии. Основным требованием при этом служит полнота второй ремиссии. Вопрос о показаниях к выполнению аутоТКМ в каждом конкретном случае решается индивидуально. В первой ремиссии проведение аутоТКМ, несомненно, показано больным ОЛЛ группы высокого риска по варианту заболевания, ответу на терапию индукции, наличию других признаков неблагоприятного прогноза.

• Применение иммуномодулирующей терапии после ау-тоТКМ — перспективный подход, направленный на улучшение выживаемости больных ОЛЛ.

Ф

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРОМ МИЕЛОИДНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ВЗРОСЛЫХ

Канд. мед. наук В.Н. Вавилов

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — злокачественное заболевание, субстратом которого служат гемопоэтические стволовые клетки, утратившие в той или иной мере способность к диф-ференцировке и характеризующиеся способностью к неограниченному размножению и подавлению нормального гемопоэза.

ОМЛ — относительно редкая злокачественная опухоль, встречающаяся с частотой 1,4:100 000 у пациентов в возрасте до 65 лет и 13,4:100 000 у лиц старше 65 лет. Течение ОМЛ при отсутствии адекватной терапии фатально в 100 % случаев. Смерть пациента наступает от проявлений опухолевой интоксикации, инфекционных или геморрагических осложнений.

Единственной эффективной

стартовой терапией ОМЛ в настоящее время служит проведение цитостатической полихимиотерапии, носящей программный характер и включающей этапы индукции, консолидации и поддержания ремиссии. Несмотря на достигнутые в последние 25 лет успехи в области гематологии, в т. ч. в лечении острых лейкозов, стандартом лечения ОМЛ продолжает оставаться комбинация антрациклиновых антибиотиков и цитозина-арабинозида. Многочисленные исследования других препаратов, проводимые на протяжении последних лет, не позволили достичь большей эф-

фективности индукционной терапии. В то же время дозировка препаратов остается темой для обсуждения.

Ответ на индукционную терапию в виде достижения первой полной гематологической ремиссии отмечается у 70—80 % больных, при этом 5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, составляет 40—45 %. Таким образом, наиболее актуальным вопросом в терапии ОМЛ у взрослых является выбор тактики лечения пациентов, находящихся в первой ремиссии. Этот выбор в значительной степени определяется группой риска, к которой пациент может быть отнесен не только на основании данных цитологического, цитохимического и иммунологического (FAB-классификация) исследований, но и цитогенетического и молекулярнобиологического исследований.

До последнего времени наиболее распространенным подходом к по-стремиссионной терапии взрослых пациентов с ОМЛ стандартной и промежуточной групп риска оставалась полихимиотерапия. Что касается пациентов из группы высокого риска, большинство авторов склонялись к необходимости проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) в первой ремиссии при наличии полностью HLA-совместимого родственного донора. Целесообразность проведения

ТГСК от неродственного донора на этой стадии обсуждалась с учетом теоретически возможного достижения длительной ремиссии на фоне стандартной противоопухолевой химиотерапии, использования новых методов лечения, высокодозной полихимиотерапии рецидива. Последующая ТГСК рассматривается во второй ремиссии заболевания с учетом высокого риска осложнений в посттрансплантационный период у пациентов старшего возраста и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

На основании результатов проспективных исследований и данных метаанализа в настоящее время большинство специалистов склоняются к тактике ранней интенсификации лечения ОМЛ с помощью аллоТГСК как от родственного, так и неродственного донора.

В Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

Институт детской гематологии и трансплантологии им. РМ. Горбачевой, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

400 Клиническая онкогематология

ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:400

Ф

24.02.2011

Ф

16:37:29

ф

XIV Российский онкологический конгресс

ф

Рис. 1. Распределение пациентов с острым миело-идным лейкозом в зависимости от варианта заболевания (FAB-классификация)

Вариант

неизвестен

М 0

Рис. 2. Общая выживаемость пациентов в первой полной ремиссии (ПР1) в сравнении с выживаемостью в не первой полной ремиссии (неПР1)

Рис. 3. Общая выживаемость пациентов вне ремиссии в сравнении с выживаемостью в ремиссии

Рис. 4. Причины летальности пациентов с острым миелоидным лейкозом после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

РТПХ — реакция «трансплантат против хозяина»; ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

www.medprint.ru

Токсичность

кондиционирования

Неприживление ТТП

Инфекция

401

ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:401

Ф

24.02.2011

Ф

16:37:30

ф

XIV Российский онкологический конгресс

им. акад. И.П. Павлова в настоящее время имеются возможности проведения всех видов ТГСК как у детей и подростков, так и у взрослых. Накоплен богатый опыт выполнения аллоТГСК у пациентов с различными вариантами ОМЛ (рис. 1).

Мы проанализировали результаты 78 трансплантаций от полностью совместимого родственного (28 пациентов, 35,9 %) и неродственного (41 пациент, 52,6 %) доноров, а также от гаплоидентичного по HLA-антигенам родственного донора (9 пациентов, 11,5 %). На момент проведения ТГСК 30,7 % больных находились в первой полной клинико-гематологической ремиссии, 32,1 % — во второй ремиссии, 5,1 % — в третьей ремиссии и 32,1 % — в состоянии рецидива или прогрессии заболевания. У21(27 %)пациента трансплантация была проведена с использованием миелоаблятивного режима кондиционирования. У 57 (73 %) пациентов

использовали немиелоаблятивное кондиционирование.

Общая выживаемость в течение 4 лет (рис. 2) составила 49,3 % у пациентов в первой ремиссии и

11,6 % — при других стадиях заболевания (р < 0,05). При этом 2-летняя выживаемость у пациентов после ТГСК в прогрессии/рецидиве заболевания равнялась всего лишь

7,8 % (рис. 3). В структуре летальности (рис. 4) преобладали рецидив/ прогрессия лейкоза, инфекционные осложнения и реакция «трансплантат против хозяина».

В настоящее время аллоТГСК считается высокоэффективным и достаточно безопасным методом терапии ОМЛ.

Наибольший эффект трансплантации может быть достигнут при выполнении ее в первой ремиссии при наличии полностью HLA-совместимого родственного донора. Более того, проведение трансплантации при ОМЛ

в первой ремиссии от полностью совместимого неродственного донора также может быть оправдано у пациентов из группы высокого риска, определяемой не только цитогенетическими характеристиками, но и возрастом, морфологическим вариантом, клинической картиной болезни и скоростью достижения ремиссии. Также необходимо отметить плохие результаты аллоТГСК у пациентов, находящихся вне ремиссии ОМЛ или в продвинутой стадии заболевания (третья ремиссия и более).

Все это позволяет говорить о том, что аллоТГСК должна проводиться в первой ремиссии заболевания, т. е. когда этот дорогостоящий и высокотехнологичный метод лечения обладает максимальной эффективностью, что в сочетании с удовлетворительной переносимостью лечения при использовании режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью делает его доступным даже для пациентов старшего возраста.

Ф

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ОСТРЫХ

о о

МИЕЛОИДНЫХ лейкозах у детей

Канд. мед. наук З.М. Дышлевая

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) занимают 2-е место по частоте встречаемости среди гемобластозов у детей. Несмотря на высокий уровень достижения ремиссии (86—90 %) при проведении химиотерапии, уровень общей выживаемости (ОВ) не превышает 60 %. Столь низкий показатель выживаемости определяет поиск новых путей оптимизации терапии, включая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Если в настоящее время все исследовательские группы сходятся во мнении, что при развитии рецидива основным методом терапии служит ТГСК, то относительно использования данного метода в первой полной ремиссии существуют разногласия. Американ-

ские исследовательские группы POG и CCG пришли к мнению, что аллогенная ТГСК (аллоТГСК) показана пациентам всех групп риска при наличии HLA-совместимого родственного донора уже в первой полной ремиссии. Мнение основных европейских групп относительно показаний к проведению ТГСК в первой ремиссии менее категорично. Исследования AML-MRC10, AML 88, AML-BFM-98 не выявили преимуществ в выживаемости после аллоТГСК в сравнении с полихимиотерапией или аутологичной ТГСК (ау-тоТГСК) даже у пациентов из высокой группы риска (табл. 1). Данный результат связан с высокой трансплантационно-ассоциированной смертностью при проведении аллоТГСК.

В нашей клинике с 1994 по 2008 г. проведено 125 ТГСК 113 пациентам: 38 аутологичных и 87 аллогенных. 65 (52 %) трансплантаций были выполнены в первой полной ремиссии, 33 — при резистентном течении ОМЛ с уровнем бластоза в костном мозге к моменту проведения ТГСК от 8 до 94 % (табл. 2 и 3). Трансплантации от родственного

Таблица 1. Факторы прогноза и результаты терапии при острых миелоидных лейкозах у детей

Прогностические факторы при ОМЛ

1. Цитогенетические нарушения

Благоприятная группа: t(8;21), t(15;17) и inv/t(16)

Промежуточная группа: нормальный кариотип, отсутствие благоприятных и

неблагоприятных цитогенетических нарушений

Неблагоприятная группа: -7, -5, 5q-, нарушения 3q и сложные нарушения

2. Ответ на терапию (первичная рефрактерность)

3. Вторичный ОМЛ

4. Предшествующий МДС__________________________________________________

Сокращения: МДС — миелодиспластический синдром; ПР — полная ремиссия.

Цитогенетические факторы прогноза и результаты терапии при ОМЛ

Благоприятный цитогенетический вариант: ПР — 91 %, ОВ — 65 % Промежуточный цитогенетический вариант: ПР — 86 %, ОВ — 41 % Неблагоприятный цитогенетический вариант: ПР — 63 %, ОВ — 14 %

ГУ Росздрава РДКБ, Москва, ФКНЦ ДГОИ, Москва

402 Клиническая онкогематология

ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:402

Ф

24.02.2011

Ф

16:37:30