Трансплантация костного мозга при остром лимфобластном лейкозе у взрослых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ф

XIV Российский онкологический конгресс

лучше, чем ожидалось согласно данным литературы (прогнозируемая безрецидивная выживаемость пациентов в первой ремиссии для аллоТКМ составила при ОМЛ 80 %, при ОЛЛ — 75 %, для аутоТКМ при ОМЛ — 40 %). Шансы на успех аллоТКМ при рефрактерном рецидиве остаются незначительными. Оправданной считается тактика более раннего выполнения ТКМ.

Можно отметить, что в настоящее время ТКМ считается наиболее эффективным методом излечения ОМЛ (безрецидивная выживаемость 55—60 %). Для ОМЛ в первой ре-

миссии аллоТКМ — это метод выбора лечения, исключая пациентов с благоприятным цитогенетическим и молекулярным прогнозом. Для продвинутых стадий ОМЛ аллоТКМ стандартно выполняется для консолидации в первой и более ремиссии, а также в отдельных случаях рефрак-терности лейкоза в качестве терапии «спасения» (безрецидивная выживаемость составляет 10—30 и 5—15 % соответственно). аутоТКМ оказывает максимальное противоопухолевое действие, уступая по эффективности только аллоТКМ, ее выполнение целесообразно в первой ремиссии

ОМЛ (безрецидивная выживаемость 40—50 %) в случае недоступности аллогенного донора.

При ОЛЛ аллоТКМ — метод выбора при высоком риске в первой ремиссии и более продвинутых стадиях болезни. В настоящее время нет общепринятых показаний для проведения аутоТКМ при ОЛЛ, этот метод лечения используется только в особых случаях или в исследованиях, например, у пациентов моложе 60 лет, с заготовленным в первой ремиссии гемопоэтическим материалом, у тех, кто не может проходить 2—3-летнюю поддерживающую терапию.

Ф

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРОМ ЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ВЗРОСЛЫХ

Д-р мед. наук Л.С. Любимова

Трансплантация костного мозга (ТКМ) показала свою эффективность при выполнении в ремиссии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). За период с 1999 по 2010 г. в отделении трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН проведено 36 ТКМ у взрослых в ремиссии ОЛЛ. Всего выполнено 21 аллогенная (аллоТКМ) и 15 аутологичных (ау-тоТКМ) трансплантаций с предварительным миелоаблятивным кондиционированием (бусульфан 16 мг/ кг + циклофосфамид 120 мг/кг). Отмечена высокая эффективность проведенных ТКМ.

В группу аллоТКМ вошел 21 больной в возрасте 16—35 лет (медиана 22 года). Большинству из них аллоТКМ была выполнена в первой ремиссии (14 человек), во второй и третьей ремиссиях — в 7 случаях. Время от диагностики ОЛЛ до ал-лоТКМ было в интервале 6—50 мес. (медиана 12 мес.). Ранняя летальность была низкой (9 %). Причинами смерти 2 больных стали неприживление трансплантата и тяжелая веноокклюзионная болезнь печени (ВОБ) у больного с вирусным гепатитом С соответственно. Еще 6 больных позже умерли от рецидива ОЛЛ. Общая выживаемость больных ОЛЛ после аллоТКМ составила 62 %, безрецидивная выживаемость — 61 %, продолжительные ремиссии — 68 %. Медиана наблюдения за оставшимися в живых больными составила 45 мес.

ГНЦ РАМН, Москва

www.medprint.ru

(диапазон 13—101 мес.). В настоящее время живы 13 человек.

Из 14 пациентов, которым аллоТКМ проводилась в первой ремиссии, живы 11 (79 %) человек. Из 7 больных во второй и третьей ремиссиях живы только 2 (28 %). Общая выживаемость больных ОЛЛ после аллоТКМ в первой полной ремиссии и более составила 79 и 18 % соответственно, длительность ремиссии — 85 и 25 % соответственно.

Таким образом, можно сделать вывод, что:

• при выполнении аллоТКМ больным ОЛЛ в период первой ремиссии шансы на длительную безрецидивную выживаемость имеют 60—70 % пациентов, в период по-с ле д ующи х рем иссий — в 3 раза меньше (20—30 %);

• проведение аллоТКМ с предварительным миелоаблятивным кондиционированием показано всем пациентам с ОЛЛ в полной ремиссии в возрасте до 45 лет, имеющим HLA-идентичных родственных доноров.

Проведение аутоТКМ для консолидации ремиссии ОЛЛ у взрослых, по нашему опыту, также обладает значительной эффективностью. За период с 1999 г. нами проведено 15 аутоТКМ пациентам в возрасте 19—44 лет (медиана 23 года), 9 из которых находились в первой полной ремиссии, 6 — во второй. В первый год после установления диагноза

ОЛЛ было сделано 7 аутоТКМ, в более поздние сроки — 8 аутоТКМ. Ранняя летальность составила 7 %, умер от ВОБ 1 пациент с вирусным гепатитом. В дальнейшем еще 4 пациента погибли от рецидива ОЛЛ. Медиана наблюдения за остающимися в живых больными составляет

61,5 мес. (диапазон 6—133 мес.). В настоящее время живы 10 (67 %) больных, из которых 9 — в первой полной ремиссии и 1 — в третьей ремиссии (после неродственной аллоТКМ). Общая выживаемость больных ОЛЛ после аутоТКМ составила 55 %, длительные ремиссии — 58 %, бессобытийная выживаемость — 54 %.

По нашему мнению, для улучшения отдаленных результатов аутоТКМ имело значение применение поддерживающей химиотерапии после аутоТКМ. Поддерживающее лечение после аутоТКМ проводится в нашем центре с 2001 г. как при ОЛЛ, так и остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). При ОЛЛ поддерживающая терапия включает применение ежемесячных курсов интерлейкина-2 (Ронколейкин, Пролейкин) в дозе 2 млн единиц в

399

ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:399

Ф

24.02.2011

Ф

16:37:29

ф

течение 5 дней. Продолжительность поддерживающей терапии составляет

2 года с момента достижения ремиссии. Больные с Ph-позитивным ОЛЛ получают полностью транс-ретиноевую кислоту (ATRA) + интерферон + иматиниб. При ОМЛ поддерживающая терапия проводится в течение 1 года после аутоТКМ и включает ежемесячные курсы ATRA в дозе 45 мг/м2 в течение 5 дней и интерферон-а в дозе

3 млн единиц 3 раза в неделю. Всего поддерживающую терапию получило 29 пациентов с острым лейкозом после аутоТКМ.

Из 15 аутоТКМ, выполненных при ОЛЛ, поддерживающую терапию получило 9 пациентов. Общая выживаемость больных с поддерживающей

XIV Российский онкологический конгресс

терапией (п = 9) оказалась выше по сравнению со всей группой аутоТКМ при ОЛЛ (п = 15) — 78 vs 55 %. Можно отметить следующее:

• Результаты аутоТКМ выше, чем при проведении одной полихимиотерапии. Это позволяет заключить, что при отсутствии у больных генотипически идентичных доноров аутоТКМ может быть альтернативным методом, способствующим достижению длительной безрецидивной выживаемости на уровне примерно 50 %-55 %.

• Хотя результаты аутоТКМ, выполненной в первой ремиссии, лучше, чем во второй полной ремиссии (статистически незначи-

мо), аутоТКМ можно проводить и во второй ремиссии. Основным требованием при этом служит полнота второй ремиссии. Вопрос о показаниях к выполнению аутоТКМ в каждом конкретном случае решается индивидуально. В первой ремиссии проведение аутоТКМ, несомненно, показано больным ОЛЛ группы высокого риска по варианту заболевания, ответу на терапию индукции, наличию других признаков неблагоприятного прогноза.

• Применение иммуномодулирующей терапии после ау-тоТКМ — перспективный подход, направленный на улучшение выживаемости больных ОЛЛ.

Ф

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРОМ МИЕЛОИДНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ВЗРОСЛЫХ

Канд. мед. наук В.Н. Вавилов

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — злокачественное заболевание, субстратом которого служат гемопоэтические стволовые клетки, утратившие в той или иной мере способность к диф-ференцировке и характеризующиеся способностью к неограниченному размножению и подавлению нормального гемопоэза.

ОМЛ — относительно редкая злокачественная опухоль, встречающаяся с частотой 1,4:100 000 у пациентов в возрасте до 65 лет и 13,4:100 000 у лиц старше 65 лет. Течение ОМЛ при отсутствии адекватной терапии фатально в 100 % случаев. Смерть пациента наступает от проявлений опухолевой интоксикации, инфекционных или геморрагических осложнений.

Единственной эффективной

стартовой терапией ОМЛ в настоящее время служит проведение цитостатической полихимиотерапии, носящей программный характер и включающей этапы индукции, консолидации и поддержания ремиссии. Несмотря на достигнутые в последние 25 лет успехи в области гематологии, в т. ч. в лечении острых лейкозов, стандартом лечения ОМЛ продолжает оставаться комбинация антрациклиновых антибиотиков и цитозина-арабинозида. Многочисленные исследования других препаратов, проводимые на протяжении последних лет, не позволили достичь большей эф-

фективности индукционной терапии. В то же время дозировка препаратов остается темой для обсуждения.

Ответ на индукционную терапию в виде достижения первой полной гематологической ремиссии отмечается у 70—80 % больных, при этом 5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, составляет 40—45 %. Таким образом, наиболее актуальным вопросом в терапии ОМЛ у взрослых является выбор тактики лечения пациентов, находящихся в первой ремиссии. Этот выбор в значительной степени определяется группой риска, к которой пациент может быть отнесен не только на основании данных цитологического, цитохимического и иммунологического (FAB-классификация) исследований, но и цитогенетического и молекулярнобиологического исследований.

До последнего времени наиболее распространенным подходом к по-стремиссионной терапии взрослых пациентов с ОМЛ стандартной и промежуточной групп риска оставалась полихимиотерапия. Что касается пациентов из группы высокого риска, большинство авторов склонялись к необходимости проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) в первой ремиссии при наличии полностью HLA-совместимого родственного донора. Целесообразность проведения

ТГСК от неродственного донора на этой стадии обсуждалась с учетом теоретически возможного достижения длительной ремиссии на фоне стандартной противоопухолевой химиотерапии, использования новых методов лечения, высокодозной полихимиотерапии рецидива. Последующая ТГСК рассматривается во второй ремиссии заболевания с учетом высокого риска осложнений в посттрансплантационный период у пациентов старшего возраста и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

На основании результатов проспективных исследований и данных метаанализа в настоящее время большинство специалистов склоняются к тактике ранней интенсификации лечения ОМЛ с помощью аллоТГСК как от родственного, так и неродственного донора.

В Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

Институт детской гематологии и трансплантологии им. РМ. Горбачевой, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

400 Клиническая онкогематология

ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:400

Ф

24.02.2011

Ф

16:37:29