Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ювенильном миеломоноцитарном лейкозе: анализ опыта одного центра и обзор литературы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ювенильном миеломоноцитарном лейкозе: анализ опыта одного центра и обзор литературы

М.А. Масчан1, Л.А. Хачатрян1, Ю.В. Скворцова1, Е.Е. Курникова2, Д.А. Шашелева1, В.О. Бобрынина1,

Д.Н. Балашов1, Е.В. Скоробогатова1, Д.Д. Байдильдина1, Г.А. Новичкова1, А.А. Масчан1

ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России, Москва;

2Российская детская клиническая больница, Москва

Контакты: Михаил Александрович Масчан mmaschan@yandex.ru

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — стандарт терапии пациентов с ювенильным ми-еломоноцитарным лейкозом (ЮММЛ). В статье проанализирован опыт ТГСК в группе 17 пациентов с ЮММЛ. Во всех случаях использовалось миелоаблативное кондиционирование на основе бусульфана (15 пациентов) или треосульфана (2 пациента). Пять трансплантаций выполнено от родственного совместимого донора, 8 — от неродственного донора (2 — пуповинная кровь), 4 — от родственного частично совместимого донора. Первичное приживление достигнуто у 75 % пациентов. Частота острой РТПХII—IV степени составила 58 %, III—IVстепени — 23 %. Частота хронической РТПХ составила 33 %. Рецидив заболевания развился у 5 пациентов. Безрецидивная выживаемость составила 66± 12 %. Четыре пациента умерли от осложнений трансплантации. Трансплантационная смертность составила 28 ± 12 %. Пять пациентов умерли от прогрессии основного заболевания. Общая выживаемость составила 38 ± 13 % при медиане наблюдения 13 месяцев. В статье дан обзор основных публикаций, посвященных ТГСК при ЮММЛ.

Ключевые слова: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, трансплантационная смертность, рецидив

Hematopoietic stem cell transplantation in juvenile myelomonocytic leukemia: analyse one centre experience and literature review

M.A. Maschan1, L.A. Khachatryan1, Yu.V. Skvortsova1, E.E. Kurnikova2, D.A. Shasheleva1, V.O. Bobrynina1,

D.N. Balashov1, E.V. Skorobogatova1, D.D. Baydildina1, G.A. Novichkova1, A.A. Maschan1 Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow;

Russian Children Clinical Hospital, Moscow

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is the standard curative therapy for juvenile myelomonocytic leukemia (JMML). Seventeen patients with JMML received myeloablative conditioning (busulfan-based — 15, treosulfan-based — 2). Donors included

5 matched related siblings, 8 — matched unrelated volunteer or cord blood (2), 4 — mismatched relatives. Primary engraftment was achieved in 75 %. The rate of acute GVHD grade II—IV was 58 %, grade III—IV— 23 %. Chronic GVHD occurred in 33 % of patients. Five JMML relapses occurred. Relapse-free survival is 66 ± 12 %. Four patients died of transplant-related complications. TRMwas 28 ± 12 %. Five patients died of disease progression. Overall survival is 38 ± 13 % with median follow-up of 13 months. A review of most important publications related to HSCT in JMML is provided.

Key words: hematopoietic stem cell transplantation, juvenile myelomonocytic leukemia, transplant-related mortality, relapse

Введение

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ), согласно классификации ВОЗ 2008 г., относят к группе заболеваний, несущих черты ми-елопролиферативных заболеваний и миелодис-пластических синдромов. В основе болезни лежит патологическая активация сигнального пути, ассоциированного с рецептором гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего факто-

ра (ГМ-КСФ), обусловленная, как правило, соматическими мутациями в одном из 5 генов: PTPN11, KRAS, NRAS, CBL и NF1. До 10 % пациентов в качестве основного генетического события несут герминальную мутацию в гене NF1, реже — в других перечисленных выше генах [1, 2].

Клинические проявления ЮММЛ достаточно стереотипны и включают гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, полиморфную сыпь, задерж-

1 ’2011

1 ’2011

ку физического развития, рецидивирующее затяжное течение обычных вирусных и бактериальных инфекций. Характерная лабораторная картина включает лейкоцитоз с развернутой лейкоцитарной формулой, стойкий моноцитоз, анемию и тромбоцито-пению. Специфическими биологическими феноменами являются аномальное повышение содержания фетального гемоглобина и гиперчувствительность миелоидных предшественников к ГМ-КСФ in vitro. Бластная популяция в периферической крови и костном мозге по определению не превышает 20 %. Трансформация в острый лейкоз возможна, но не характерна для ЮММЛ, однако в естественных условиях заболевание протекает злокачественно и ведет к смерти пациента. Смерть, как правило, обусловлена патологической инфильтрацией легких или инфекционными осложнениями [3].

Высокодозная химиотерапия (ХТ) не изменяет неблагоприятный естественный прогноз заболевания [4, 5]. Единственным методом терапии, приводящим к излечению заболевания, служит трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Лечебный потенциал ТГСК при ЮММЛ был продемонстрирован в конце 70-х годов XX в., однако первое проспективное исследование ТГСК при ЮММЛ было выполнено лишь через 20 лет [6, 7]. Как и при ряде других тяжелых заболеваний, терапевтический потенциал ТГСК оплачен высокой ценой. Трансплантационная смертность, т. е. вероятность смерти от осложнений процедуры трансплантации (TRM, transplant-related mortality), составляет до 20 %, сохраняется риск развития инвалидизирующих поздних осложнений и длительной зависимости от медикаментозной терапии. Противоопухолевая эффективность ТГСК ограничена: вероятность развития рецидива ЮММЛ составляет 30—50 % [8].

В настоящей статье суммирован опыт проведения ТГСК у пациентов с ЮММЛ в Российской детской клинической больнице (РДКБ)/Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ), и проанализированы публикации, посвященные данной теме.

Материалы и методы

В исследование включены 17 пациентов с ЮММЛ (13 мальчиков и 4 девочки), трансплантированных в отделении трансплантации костного мозга РДКБ в период с 2003 по 2010 г. Всего выполнено 23 ТГСК (17 — первичных, 6 — повторных). Диагноз был установлен в соответствии с международными критериями (табл. 1). Всем пациентам ретроспективно выполнено молекулярно-генетическое исследование генов PTPN11, NRAS, KRAS и CBL, у 11 пациентов диагноз верифицирован. Двум пациентам установлен клинический диагноз нейрофиброматоз I типа (NF1).

Медиана возраста на момент диагноза составила 18 месяцев. Медиана интервала диагноз — транс-

Таблица 1. Критерии диагностики ЮММЛ[2]

I. Обязательные клинические и гематологические критерии

II. Обязательные клинические и гематологические критерии

III. Дополнительные

лабораторные

критерии

Содержание моноцитов ПК > 1,0 х 109/л Содержание бластов в крови и КМ < 20 %

Спленомегалия Отсутствие Ph-хромосомы или BCR-ABL транскрипта

Соматическая мутация генов PTPN11 или RAS, или CBL

Мутация гена NF1 или клинический диагноз нейрофиброматоза I типа Моносомия 7

Спонтанный рост гранулоцитарно-макрофагальных колоний из мононуклеаров ПК или гиперчувствительность к ГМ-КСФ Повышенное содержание гемоглобина F

Циркуляция незрелых гранулоцитов в ПК

Лейкоцитоз > 10 х 109/л Клональная цитогенетическая аномалия, отличная от моносомии 7

Диагностическое правило: необходимо выполнение всех критериев группы Iи одного из критериев группы II. При отсутствии критериев группы IIнеобходимо выполнение двух критериев группы III.

плантация составила 12,2 (2,1—39,3) месяцев, медиана возраста на момент трансплантации — 3,7 (1,3—5,3) года. Медиана наблюдения составила 13 (0,5—82) месяцев. Детальная исходная клиниколабораторная характеристика группы представлена в табл. 2.

Терапия до трансплантации. Все пациенты до трансплантации получали ХТ. Пять пациентов получали только дифференцировочную терапию: 13-цис-ретиноевая кислота в дозе 100 мг/м2/сутки ежедневно (Роаккутан, Хоффман-Ля Рош) и низкие дозы цитозин-арабинозида (20 мг/м2/сутки, 10 дней каждого месяца). Пять пациентов получали только вы-сокодозную ХТ. Семь пациентов получали оба варианта терапии. Высокодозная терапия включала курсы FLAM (флударабин 30 мг/м2/сут № 5, цитозин-арабинозид 2000 мг/м2/сут № 5, миток-сантрон 10 мг/м2 № 3) у 9 пациентов и курсы ADE (цитозин-арабинозид 200 мг/м2/сут № 7, этопозид 150 мг/м2 № 3, даунорубицин 45 мг/м2 № 3) у 3 пациентов. Четырем пациентам до трансплантации была выполнена спленэктомия.

Статус на момент трансплантации. На момент начала кондиционирования у 9 пациентов статус болезни оценивался как «стабильное заболевание», у 8 пациентов — как «активное заболевание». «Стабильное заболевание» определялось как отсутствие клинических и лабораторных признаков ЮММЛ, за исключением моноцитоза и спленомегалии не более 2 см из-под ребра.

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ЮММЛ(на момент установления диагноза)

Пол Возраст, Лейкоциты, X109/л Тромбоциты, X 109/л Моноциты Незрелые гранулоциты2, кровь, % Бласты S* ГМ- колонии3 Ген NF4

лет1 % абс., X109/л к. м., %

1 М 1,2 10 27 16 1,6 2 1 5 + NRAS -

2 Ж 5,1 29 104 16 4,7 23 7,5 44 + - -

3 М 2,6 107 23 1 1,2 18 1,2 21 + PTPN11 -

4 М 0,9 22 19 44 9,6 5 3,2 19 + - -

5 М 3,0 33 62 15 4,9 4 1,6 38 + PTPN11 -

6 М 1,5 39 116 19 7,5 13 3,6 но5 + PTPN11 -

7 Ж 1,3 29 197 20 5,9 5 7 8 + NRAS -

8 Ж 0,7 58 123 33 19,3 10 11,2 9 + - +

9 М 0,9 80 51 15 12,0 16 3 11 + KRAS -

10 М 3,8 11 5 11 1,2 29 10 53 + PTPN11 -

11 Ж 4,1 36 17 4 1,4 27 5,6 36 - PTPN11 -

12 М 4,6 46 42 13 6,0 11 20 0,4 но - -

13 М 0,2 63 92 49 31,0 3 2 48 + - +

14 М 4,5 40 71 33 13.0 21 2,5 но но - -

15 М 3,4 42 4 33 14,0 9 8 3 - PTPN11 -

16 М 1,0 25 150 21 5,2 9 18,4 9 - CBL -

17 М 1,4 4,2 27 39 1,6 1 9,6 2 - KRAS -

медиана 1,5 37,5 56 19 5,9 10,5 4,6 15

1возраст на момент установления диагноза;

2Е про-, миело-, метамиелоциты, палочкоядерные нейтрофилы; Зспонтанньшрост гранулоцитарно-макрофагальных колоний из ПК; 4клинический диагноз нейрофиброматоза;

5но — не определяли.

Характеристика трансплантата. Пять пациентов трансплантированы от родственного совместимого донора (MSD), в 3 случаях источником стволовых клеток был костный мозг (КМ), в 1 — периферическая кровь (ПК), еще в 1 — пуповинная кровь (СВ). Шесть пациентов трансплантированы от неродственного совместимого донора (MUD) (HLA-совместимость 10/10 — 4 пациента, 9/10 — 2), в 3 случаях источником стволовых клеток был КМ, в 3 — ПК. В 2 случаях трансплантат был представлен двумя образцами неродственной CB (HLA-совместимость 9/10 и 8/10). Четырем пациентам выполнена трансплантация от родственного частично совместимого донора (MMRD), в 3 случаях (гаплои-дентичный донор, HLA-совместимость 5/10 — 2 пациента, 7/10 — 1) источником стволовых клеток явилась ПК, подвергнутая иммуномагнитной деплеции CD3/CD19 на приборе CliniMACS, Miltenyi Biotec, Германия, в 1 случае (донор — мать, совместимость 9/10) трансплантирован нативный КМ. Иммуномаг-нитная селекция выполнялась в соответствии с рекомендацией производителя.

Кондиционирование. Все пациенты получили ми-елоаблативное химиотерапевтическое кондициони-

рование. Пятнадцать пациентов получили в качестве базового компонента кондиционирования бу-сульфан (Ви), 2 пациента — треосульфан (Тгео). Четыре пациента получили кондиционирование бу-сульфан/циклофосфамид/мелфалан (Ви/Су/Ме1). Восемь пациентов — бусульфан/флударабин/мел-фалан (Ви^1и/Ме1). Пациенты, трансплантированные от неродственного или гаплоидентичного донора, получили в составе кондиционирования дополнительную иммуносупрессию антитимоцитарным глобулином. Детали кондиционирования приведены в табл. 3.

Состав трансплантата. Медиана дозы ну-клеарных клеток составила 5,8 х 108/кг (0,05—22) массы тела реципиента. При гаплоидентич-ной трансплантации доза CD34+ клеток составила 13 (4,7-16) х 106/кг, CD3+ - 10 (4,8-51) х 104/кг и CD20+ - 3 (1,4-12,8) х 104/кг.

Профилактика и терапия реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Профилактика РТПХ после родственной совместимой трансплантации проводилась циклоспорином А ^А) (монотерапия — 3, в комбинации с метотрексатом (Міх) — 1, с мофетила микофенолатом (MMF) — 1). Профи-

1 ’2011

1 ’2011

лактика РТПХ после MUD трансплантации проводилась комбинацией ингибитора кальциневрина (CsA — 1, такролимус — 7) и Mtx (1 пациент) либо MMF (6 пациентов). Профилактика РТПХ после га-плоидентичной трансплантации проводилась CsA у 2 пациентов, получивших более 5 х 104 CD3+ клеток на кг массы тела. Терапия 1-й линии острой РТПХ (о. РТПХ) проводилась метилпреднизолоном в стартовой дозе 2 мг/кг/сутки (см. табл. 3).

Профилактика и терапия инфекций и ранних осложнений. Все пациенты получали терапию в боксах с ламинарным потоком воздуха и НЕРА-фильтрацией. Профилактика инфекционных осложнений включала ципрофлоксацин, флуконазол и ацикловир. Контроль цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) основывался на еженедельном мониторинге вирусной ДНК в крови методом ПЦР и упреждающей терапии ганцикловиром при 1-крат-

Таблица 3. Характеристики и результаты ТГСК в группе пациентов с ЮММЛ

Воз- раст, лет Интер- вал1, мес Тера- пия2 до ТГСК Донор2 Источ- ник ГСЛ4 Доза нукле-арных клеток, x 108/м Кондиционирование5 Профи- лактика РТПХ6 Прижи- вление, день о. РТПХ Рецидив, дней от ТГСК Исход7 (время от ТГСК, мес) Причина смерти

1 2,5 17,8 2,1 UCB 2 x CB 2,5 Treo42/Mel100/ Flu150Atgam90 Tac/MMF 22 1 - 10,6+ -

6 2,9 17,7 1, 2, 3 UCB 2 x CB 1,6 Bu20/Cy120/Thy10 Tac/MMF 0 - + 58 t12,9 ЮММЛ

2 5,3 3,3 2 MUD КМ Bu16/Mel100/Thy7 Tac/pred 12 2 - 10,5 сепсис

4 1,3 4,6 2,1 MUD ПК 10 Bu16/Mel140/Cy120/ ATG-F40 CsA/MMF/ Mtx 15 2 - 82,2+ -

7 4,3 36,2 1 MUD КМ 10 Bu*19/Mel140/Flu150/ Thy10 Tac/MMF 16 4 - 13,9 ЦМВ/ РТПХ

9 1,9 12,2 1 MUD ПК 22 Bu16/Mel140/Cy120/ Atgam90 CsA/MMF 14 2 - 64,9+ -

16 4,3 39,3 1 MUD КМ 6 Bu16/Mel140/Flu150/ Thy10 Tac/MMF 19 4 - 11,1 РТПХ

17 3,0 17,0 2,1 MUD ПК 5 Bu16/Mel140/Flu150/ Atgam90 Tac/MMF 23 2 - 2,9+ -

8 2,4 20,5 1,2 MMRD ПК (TCD) 11 Bu*19/Mel140/Flu150/ Thy5 CsA 0 - - 114,3 ЦМВ

5 4,2 14,1 2,3 MMRD ПК (TCD) 3,2 FLAM/Bu16/Mel100/ Atgam60 CsA 13 0 + 49 114,3 ЮММЛ

12 5,3 8,4 2,3 MMRD ПК (TCD) 2,3 FLAM/Bu16/Mel100/ Thy6 Нет 0 - - 35,3+ -

11 4,5 4,7 2 MMRD КМ 5,6 Bu*19/Mel140/Flu150/ Thy5 CsA/MMF 15 1 - 27,0+ -

3 2,8 2,1 1 MSD КМ 7,8 Bu16/Mel140/Cy120 CsA/MMF 32 0 + 116 112,3 ЮММЛ

13 2,7 30,0 1,2 MSD СВ 0,05 Bu16/Mel140/Cy120 CsA 0 - + 46 117,1 ЮММЛ

14 5,2 8,3 1,2 MSD КМ 3,1 Treo42/Mel100/Flu150 CsA 18 2 - 11,2+ -

15 3,7 4,0 1,3 MSD КМ 12 Bu16/Mel140/Flu150 CsA 8 2 - 35,5+ -

10 4,3 6,8 2 MSD ПК 19 Bu16/Cy120/Vp500 CsA/Mtx 19 0 + 48 14,3 ЮММЛ

меди- ана 3,7 12,2 5,8 16

1интервал от даты установления диагноза до даты трансплантации;

21 — терапия низкими дозами цитарабина и 13-цис-ретиноевой кислотой; 2 — высокодозная ХТ (FLAM, etc.); 3 — спленэктомия;

3 UCB — неродственная пуповинная кровь, MSD — совместимый сиблинг, MUD — неродственный совместимый донор, MMRD — родственный частично совместимый донор;

4CB — пуповинная кровь, TCD — деплеция Т-клеток;

5Treo — треосульфан, Mel — мелфалан, Flu — флударабин, Bu — бусульфан, Thymo — тимоглобулин, Cy — циклофосфамид,

ATG-F — АТГ-Фрезениус, VP — этопозид, FLAM — флударабин/цитарабин/митоксантрон, Bu* — бусульфан для внутривенного введения, Atgam — атгам. Дозы бусульфана, циклофосфамида указаны в мг/кг, треосульфана — г/кг, мелфалана, флударабина, этопозида — в мг/м2;

6Tac — такролимус, доза 0,015—0,03 мг/кг/сутки; CsA — циклоспорин А, доза 1 мг/кг/сутки; MMF — микофенолата мофетил, доза 20 мг/кг/сутки, Mtx — метотрексат, доза 15мг/м2 день + 3, 10мг/м2 — день + 6, +11;

7f — умер, + — жив.

ном (неродственный или частично совместимый донор) либо 2-кратном (родственный совместимый донор) выявлении ДНК ЦМВ. Профилактика вено-окклюзивной болезни (ВОБ) печени проводилась гепарином в дозе 100 Ед/кг/сутки. Профилактика геморрагического цистита — меркаптоэтан-сульфонатом (Уромитексан).

Днем приживления считался первый из 3 последовательных дней с уровнем лейкоцитов > 1.0 х 109/л. Диагностика и клиническое стадирование о. и хронической РТПХ (х. РТПХ) и ВОБ печени осуществлялись на основании международных критериев. Частота развития о. РТПХ оценивалась у 17 пациентов (13 — после первой трансплантации, 4 — после 2-й трансплантации). Частота развития х. РТПХ оценивалась у 15 пациентов, продолжительность жизни которых после приживления составила более 100 дней.

Анализ гемопоэтического химеризма. Определение доли собственных клеток реципиента в крови после ТГСК проводилось с использованием коммерческого набора для определения донорского химе-ризма производства ООО «Центр медицинской генетики». Полный донорский химеризм констатировался при выявлении > 98 % донорских клеток в образце. Выделение клеточных линий для исследования линейного химеризма осуществлялось иммуномаг-нитными реагентами Dynabeads®, Invitrogen Dynal AS, США.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен в программах Statistica 7.0, StatSoft и GraphPad InStat. Функция выживаемости и кумулятивная вероятность анализируемого события рассчитана по методу Каплана-Майера. Пациенты, живущие в ремиссии на момент анализа данных, цензурированы 01.01.2011. Сравнение медиан выполнено при помощи теста Манна-Уитни, сравнение разности долей — при помощи точного теста Fisher. При анализе факторов прогноза сравнение функции выживаемости выполнялось при помощи log-rank теста. При анализе метрических переменных формировали 2 группы по отношению к медиане (1 — <, 2 — >). Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Результаты трансплантации

Приживление. Первичное приживление достигнуто у 13 пациентов. Медиана восстановления ней-трофилов составила 16 (8—32) дней. Четырем пациентам с первичной недостаточностью трансплантата была выполнена 2-я трансплантация. Медиана выполнения 2-й трансплантации составила 128 (54—292) дней. Приживление после 2-й ТГСК достигнуто у всех пациентов с медианой восстановления гемопоэза 13 (12—16) дней. Таким образом, кумулятивная вероятность первичного приживления

составила 76,5 ± 10 %, финального приживления 100 % (рис. 1).

Рис. 1. Кумулятивная вероятность приживления трансплантата

О. РТПХ. О. РТПХ II—IV степени развилась после первой трансплантации у 10 (58 %) пациентов, Ш—ГУ степени — у 3 (23 %) пациентов. У 2 пациентов о. РТПХ стала основной причиной смерти.

Химеризм. Систематический мониторинг гемопоэтического химеризма проводился у 13 пациентов. У 4 пациентов зарегистрирован смешанный химеризм на сроках 38 (16—116) дней. Во всех случаях была отменена профилактическая иммуносупрессия и выполнена инфузия нативных донорских лимфоцитов (DLI). В результате иммунологического вмешательства у 2 пациентов зарегистрировано развитие клиники о. РПТХ. У 1 пациента произошло восстановление полного донорского химеризма, сохранение гематологической ремиссии и формирование экстенсивной х. РТПХ. В 1 случае достигнуто временное восстановление донорского химериз-ма и развитие развернутого рецидива через 180 дней от детекции смешанного химеризма. В 2 случаях, несмотря на DLI, развился гематологический рецидив.

Х. РТПХ. Диагноз х. РТПХ установлен у 4 из 12 пациентов (33 %); экстенсивная форма х. РТПХ — у 3 пациентов. У 1 пациента развитие х. РТПХ сопровождало DLI. Среди пациентов с продолжающейся ремиссией доля пациентов с х. РТПХ составила 57 % (4 из 7), среди пациентов с рецидивом — 0 % (0 из 5), р = 0,08.

Рецидивы. Гематологический рецидив развился у 5 пациентов. Медиана развития рецидива ЮММЛ составила 49 (46—116) дней от даты 1-й трансплантации. Безрецидивная выживаемость (БРВ) составила 66 ± 12 % (рис. 2). Три пациента в качестве терапии рецидива получили ТГСК от исходного (1 больной) или альтернативного (2 больных) донора. Два пациента получали ХТ и иммунотерапию (DLI и интерлейкин-2). Все рецидивировавшие пациенты умерли от прогрессии заболевания.

1 ’2011

1 ’2011

Бессобытийная выживаемость

Общая выживаемость

. a

1

\ J

□БСВ = 0,40=0.12

\ г - 17. событий - 9. ¡г

і і

24 ЗЄ 43 00

Время, месяцы

Безрецидивная выживаемость

Времы, месяцы Вероятность трансплантационной летальности

d

гг

pTRM = 0,28=0,12 п - 17, умерли от осложнений - 4

Время, месяцы

36 4S ео 72

Время, месяцы

Рис. 2. Выживаемость после рецидива

Вторая трансплантация. Шести пациентам была выполнена 2-я трансплантация. Четырем пациентам в связи с первичным неприживлением, 2 пациентам в связи с рецидивом лейкоза. В 2 случаях трансплантация выполнена от исходного донора. В 4 случаях от альтернативного донора (2 — MUD, 2 — MMRD). В 5 случаях проведено миелоаблативное кондиционирование. Приживление достигнуто у 4 пациентов. Четыре из 6 пациентов умерли от прогрессии заболевания, 1 — от поздней (14 месяцев) ЦМВ-инфекции. Один пациент жив на сроке наблюдения 35 месяцев с экстенсивной х. РТПХ.

Выживаемость и структура летальности. На момент анализа данных живы и находятся в полной клинико-гематологической ремиссии 8 пациентов с медианой наблюдения 31 (2,9—82) месяц. Четыре пациента умерли от причин, связанных с трансплантацией (1 — о. РТПХ (день +32), 1 — ЦМВ-инфекция/о. РТПХ (день +118), 1 — ЦМВ-инфекция (день +429), 1 — сепсис / полиорганная недостаточность (день +16)). Трансплантационная смертность составила 28 ± 12 %. Пять пациентов умерли от прогрессии основного заболевания. Об-

щая выживаемость (ОВ) составила 38 ± 13 %. Бессобытийная выживаемость (БСВ) составила 40 ± 12 % (см. рис. 2).

Анализ потенциальных факторов риска. При анализе потенциальных факторов прогноза выживаемости исследованы следующие показатели: возраст на момент ТГСК, возраст на момент начала заболевания, интервал диагноз — ТГСК, исходные лабораторные показатели, предшествующая терапия, статус заболевания на момент трансплантации, кондиционирование, профилактика РТПХ, тип донора, наличие о./х. РТПХ, клеточность трансплантата, генетический вариант ЮММЛ. Статистически достоверно показано неблагоприятное прогностическое значение высокого содержания тромбоцитов и низкого содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на момент установления диагноза (см. табл. 4).

Обсуждение и обзор литературы

ОВ в нашем исследовании несколько уступает результатам крупных исследований, в первую очередь за счет высокой трансплантационной смертности. Также обращает внимание высокая

Таблица 4. Анализ прогностических факторов

Показатель pEFS Log-rank, p

Возраст (диагноз), мес

< 18 0,41 ± 0,17 0,94

> 18 0,37 ± 0,17

Возраст (диагноз), мес

< 47 0,53±0,17 0,34

> 47 0,25 ± 0,15

Лейкоциты х 109/л, диагноз

< 37,5 0,42 ± 0,17 0,59

> 37,5 0,27 ± 0,16

Моноциты х 109/л, диагноз

< 5,9 0,50 ± 0,17 0,81

> 5,9 0,37 ± 0,17

Тромбоциты, х 109/л, диагноз

< 56,5 0,64 ± 0,16 0,027

> 56,5 0,12 ± 0,11

Бласты, КМ, %, диагноз

< 4,6 0,50 ± 0,17 0,42

> 4,6 0,29 ± 0,16

ЛДГ, МЕ/л, диагноз

< 365 0,11±0,10 0,016

> 365 0,75 ± 0,15

HbF, %, диагноз

< 15 0,46 ± 0,18 0,51

> 15 0,28 ± 0,17

Статус болезни, ТГСК

стабильное 0,51±0,17 0,14

прогрессия 0,25 ± 0,15

Донор

MUD\ MSD 0,47 ± 0,14 0,17

MMRD\UCB 0,20 ± 0,17

MUD 0,44 ± 0,22 0,8

MSD 0,40 ± 0,21

Терапия до ТКМ

высокодозная 0,42 ± 0,14 0,62

низкодозная 0,40 ± 0,10

Интервал диагноз — ТГСК, мес

< 12,2 0,55 ± 0,16 0,17

> 12,2 0,18 ± 0,15

Кондиционирование

Bu/Mel/Flu 0,48 ± 0,16 0,37

другое 0,28 ± 0,17

Профилактика РТПХ

tacro 0,25±0,20 0,45

CsA 0,50 ± 0,15

о. РТПХ

0—1-й степени 0,40 ± 0,21 0,56

2-4-й степени 0,60 ± 0,18

х. РТПХ

да 0,75 ± 0,21 0,27

нет 0,37 ± 0,17

Генетический дефект

RAS 0,53±0,24 0,42

PTPN11 0,33 ± 0,19

Пол

М 0,44 ± 0,14 0,18

Ж 0,25 ± 0,21

частота неприживления, обусловленная, очевидно, характеристиками трансплантата: во всех случаях трансплантат был представлен источниками ГСК, по определению ассоциированными с большим риском неприживления: СВ (2 пациента), либо Т-деплетированными ПК от MMRD (2 пациента), кроме того, в двух случаях имела место недостаточная клеточность трансплантата. Основной причиной неудач, как и во всех опубликованных работах, остаются рецидивы ЮММЛ.

Анализ литературы, посвященной проблеме ТГСК при ЮММЛ, показывает ситуацию, характерную для многих редких болезней: существенная доля актуальной информации получена в результате небольших ретроспективных исследований и описания клинических случаев. В этой связи многие позиции получают лишь косвенное обоснование и, в ряде случаев, не имеют шансов на получение доказательств высокой степени достоверности. Результаты наиболее значимых исследований суммированы в табл. 5 [6, 8-17].

Первая успешная трансплантация КМ пациенту с ЮММЛ была выполнена в 1976 г. в Сиэтле. В 1988 г. опубликованы результаты первого группового наблюдения, которые в значительной мере определили круг проблем на 10-летие вперед [7, 15]. Наиболее значительный результат первых опытов — доказательство принципиальной возможности излечения ЮММЛ и утверждение ТГСК как единственного эффективного метода терапии. Эти положения остаются неизменными и сегодня. Предтрансплантационная подготовка была основана на тотальном терапевтическом облучении (ТТО), профилактика РТПХ — на применении Mtx или комбинации CsA и короткого курса Mtx. Основными причинами неудач стали рецидивы заболевания и смерть от инфекционных и неинфекционных поражений легких. Успех трансплантации оказался возможен как при использовании MSD, так и при пересадке от MMRD. В отдаленной перспективе у пациентов, находящихся в длительной ремиссии, отмечено развитие катаракт и задержка роста как осложнения ТТО.

В ретроспективных исследованиях P. Lutz, J. Donadieu, F. Locatelli, N. Bunin был подтвержден терапевтический потенциал трансплантации, показана возможность успешной трансплантации от MUD, высокий риск рецидива заболевания после трансплантации и неудач при ТГСК от MMRD [8-10, 12]. Практические аспекты трансплантации при ЮММЛ традиционно включают такие вопросы, как выбор режима кондиционирования, выбор донора и источника ГСК, оптимальный срок выполнения трансплантации, роль предтран-сплантационной ХТ и спленэктомии, тактика пост-трансплантационного мониторинга и терапии рецидивов заболевания.

1 ’2011

1 ’2011

Таблица 5. ТГСК при ЮММЛ: обзор публикаций

Исследование n Кондицио- нирование1 Донор2 EFS3, % TRM4, % Рецидивы, % Заключение

MSD MUD MMRD

Sanders, 1988 14 ТТО - 14 6 - 8 33 28 21 Установлен терапевтический потенциал ТГСК от MSD и MMRD. Поздние осложнения ТТО

Lutz, 1996 18 ТТО - 12, Bu - 6 ? ? ? 61 ? ? ТГСК от MUD эффективны

Donadieu, 1994 12 ТТО - 6, Bu - 6 6 1 5 42 8 50 ТГСК от MMRD - высокий риск неудачи

31 20 51 ТГСК от MSD - метод выбора. MUD/MMRD - Триск TRM. Bu имеет преимущество в сравнении с ТТО в группе MSD

Locatelli, 1997 43 ТТО - 22, 25 14 4 MSD - 38 9

Bu - 21 MUD/ MMRD - 22 46

Bunin, 1999 12 ТТО - 11, Bu - 1 - 9 3 64 16 16 ТГСК от MUD с Т-деплецией эффективна. ТТО обеспечивает иммуносупрессию

Matthes-Martin, 2000 11 ТТО - 5, Bu - 6 4 6 1 54 36 9 Трансплантация от альтернативных доноров сопряжена с высоким риском TRM

Manabe, 2002 27 ТТО - 18, Bu - 9 12 10 4 54 11 26 Дети до 1 года - EFS = 100 %. Нет различий между MSD и альтернативными донорами. Цитогенетические аномалии -фактор неблагоприятного прогноза

Yusuf, 2004 32 ? ? ? ? 33 ? 39 Данные пациентов с ЮММЛ анализируются в массиве данных пациентов с МДС (n = 94)

Korthof, 2005 23 ТТО - 14, Bu - 9 11 9 3 48 21 34 Интенсивная предтрансплантационная ХТ и Т-деплеция - факторы неблагоприятного прогноза

Locatelli, 2005 100 Bu/Mel/Cy - 100 48 52 - 52 13 35 Результаты ТГСК от MUD практически идентичны MSD. Женский пол и возраст < 4 лет -факторы неблагоприятного прогноза

Yabe, 2008 10 Bu/Mel/Flu - 10 3 6 (CB - 3) 1 70 - 30 Bu/Mel/Flu достаточно для приживления неродственной ПК

Масчан, 2010 17 Bu/Mel/Flu - 8, Bu/Mel/ Cy - 4, Treo/Mel/ Flu - 2 5 8 (CB - 2) 4 40 28 29

1ТТО — тотальное терапевтическое облучение, Treo — треосульфан, Mel — мелфалан, Flu — флударабин, Bu — бусульфан, Thymo — тимоглобулин, Cy — циклофосфамид;

2MSD — совместимый сиблинг, MUD — неродственный совместимый донор, MMRD — родственный частично совместимый донор;

3EFS — бессобытийная выживаемость;

4TRM — смертность, ассоциированная с процедурой трансплантации (Treatment-related mortality).

Режим кондиционирования

Исторически предтрансплантационная миело-аблация и иммуносупрессия при ЮММЛ были основаны на применении ТТО в дозе 12 Гр в комбинации с циклофосфамидом. Несмотря на адекватное решение проблемы приживления и, у части пациентов, долгосрочного контроля опухоли, поздние осложнения лучевой терапии, такие как задержка роста, эндокринопатии, катаракты и вторичные опухоли, особенно выраженные у детей раннего возраста, обусловили необходимость применения альтернативных режимов кондиционирования [15]. В большинстве центров в 90-х годах XX в. ТТО-содержащие режимы применяли наравне с режимами, основанными на Bu/Cy в комбинации с препаратами, используемыми в терапии острого миелобластного лейкоза, такими как этопозид и цитозин-арабинозид. Ретроспективный анализ F. Locatelli et al. показал существенное преимущество химиотерапевтических режимов в сравнении с ТТО при трансплантации от родственных доноров, в первую очередь в отношении риска развития рецидивов [8]. В наиболее крупном современном мультицентровом исследовании EWOG-MDS, включавшем 100 пациентов, использовался режим Bu — 16—20 мг/кг, Mel — 140 мг/м2, Cy — 120 мг/кг. Результаты этого исследования с показателем ОВ = 52 % и TRM = 13 % позволяют считать данный режим стандартом кондиционирования при ЮММЛ [6]. Заслуживает внимания опыт применения флударабина в качестве основного иммуно-супрессивного компонента: в исследовании M. Yabe применялся режим Bu/Mel/Flu, общая выживаемость составила 70 % при фактическом отсутствии TRM [16]. Традиционно при ЮММЛ клиницисты делают ставку на максимально интенсивное кондиционирование, мотивируя данную тактику необходимостью эрадикации примитивных лейкемиче-ских стволовых клеток. Принципиальные контраргументы базируются на сохранении высокой частоты рецидивов при используемых в настоящее время высокоинтенсивных подходах и данных о возможной роли реакции «трансплантат против лейкемии» (РТПЛ) в контроле заболевания после трансплантации [18—20]. Тестирование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью — вопрос будущих исследований, и в настоящее время применение субмиелоаблативного кондиционирования должно быть оправдано либо условиями клинического исследования, либо особенностями соматического статуса пациента.

В настоящем исследовании все пациенты получили миелоаблативное кондиционирование на базе бусульфана (14 пациентов) или треосульфана (2 пациента). Анализ влияния кондиционирования на результаты терапии не выявил значимых различий, что может быть обусловлено ограниченным объемом выборки. Следует лишь отметить, что непосред-

ственная висцеральная токсичность кондиционирования была умеренной и явилась причиной смерти у 1 пациента.

Выбор трансплантата

Традиционно стандартом ТГСК при ЮММЛ является трансплантация от MSD. Первый опыт использования MUD был сопряжен с высокой смертностью от осложнений, однако в эпоху молекулярного HLA-типирования высокого разрешения общие результаты трансплантаций от родственных и неродственных совместимых доноров фактически сравнялись [6]. Более высокая смертность, ассоциированная с трансплантацией, сопровождается меньшей частотой рецидивов при трансплантациях от MUD. В нашей работе, ввиду малого числа наблюдений, статистически достоверно подтвердить эти положения невозможно, однако при качественном анализе видно, что доля рецидивов в группе MSD выше, а все смерти от токсичности произошли в группах MUD и MMRD. Неразрешенным вопросом остается целесообразность использования MMRD с Т-деплецией и UCB. Общее число опубликованных наблюдений в мире не позволяет делать окончательные выводы о приемлемости данных источников стволовых кроветворных клеток для ТГСК при ЮММЛ. Наш опыт указывает на более высокий риск неприживления трансплантата и рецидива ЮММЛ, однако мы полагаем, что до появления результатов клинических исследований использование альтернативных источников допустимо в соответствии с клинической ситуацией.

Показания к трансплантации и тайминг

Подавляющее большинство исследователей согласно с положением, что ЮММЛ является абсолютным показанием к аллогенной ТГСК. Несмотря на консенсус, необходимо принимать во внимание тот факт, что в силу биологической гетерогенности заболевания существует небольшая доля пациентов с относительно благоприятным среднесрочным прогнозом. Это пациенты первого года жизни с низким содержанием фетального гемоглобина. В этой группе амбулаторная терапия низкими дозами цитараби-на в комбинации с изотретиноином позволяет достигать длительных клинико-гематологических ремиссий с хорошим качеством жизни [21]. Для таких пациентов решение о выполнении трансплантации от MUD/MMRD, ассоциированное с 10-20 % риском смерти от осложнений, является непростым для врача и семьи пациента. Необходимость трансплантации поддерживается нашим наблюдением случая развития острого лимфобластного лейкоза у пациента через 8 лет после «излечения» от ЮММЛ [22].

В ряде работ указывалось, что интервал до выполнения трансплантации служит неблагоприятным прогностическим фактором, однако в более крупных исследованиях это положение подтверждено не

1 ’2011

1 ’2011

было. В нашем исследовании различия в исходе лечения в зависимости от срока выполнения трансплантации также не были выявлены.

Предтрансплантационная ХТ

Исторически большинство пациентов с ЮММЛ до выполнения трансплантации получали ХТ согласно программам лечения острых миелобластных лейкозов. С конца 1980-х годов известно, что интенсивная ХТ позволяет добиться клинико-гематологической ремиссии у части пациентов и продляет жизнь [5]. Известно также, что излечение ЮММЛ с помощью стандартной ХТ невозможно. В настоящее время большинство трансплантационных центров в Европе и Японии отказалось от проведения предтрансплан-тационной высокодозной терапии на основании данных, указывающих на отсутствие влияния (либо негативное влияние) такой терапии на результаты трансплантации [6, 11]. Результаты крупного североамериканского исследования, в котором пациенты получали терапию ингибитором фарнезилтрансферазы (ти-пифарниб) и 2 курса FLAM перед трансплантацией, опубликованы не были, несмотря на завершение набора пациентов в 2005 г. Следует подчеркнуть, что проблема роли предтрансплантационной ХТ никогда не была (и, вероятно, не будет) исследована проспективно и выводы, сделанные на основании неконтролируемых исследований, следует воспринимать с осторожностью. Мы полагаем, что рутинное применение высокодозной ХТ нецелесообразно, однако считаем, что при неконтролируемой миелопролифе-рации такая терапия может стать единственной возможностью обеспечить дожитие пациента до трансплантации и должна быть зарезервирована для таких клинических ситуаций.

Спленэктомия до ТГСК

Удаление или облучение селезенки до ТГСК постулированы как дополнительные методы уменьшения массы опухоли перед трансплантацией [12]. Риски спленэктомии у детей раннего возраста известны и складываются из незначительного операционного риска и продленного (пожизненного?) риска фульминантного постспленэктомического сепсиса. В единственном проспективном исследовании позитивная роль спленэктомии при ЮММЛ не была подтверждена [6]. С этими выводами согласуются и наши результаты. Спленэктомия остается клинической опцией для пациентов с массивной спле-номегалией и рефрактерностью к гемотрансфузиям, обусловленной гиперспленизмом.

Мониторинг химеризма и тактика посттранспланта-ционной иммуноинтервенции

Основной проблемой трансплантации при ЮММЛ остается высокая частота рецидивов, которые, как правило, развиваются на ранних сроках по-

сле пересадки. В нашем исследовании медиана срока рецидива составила менее 2 месяцев. Логичным шагом представляется попытка раннего выявления рецидива на основании мониторинга гемопоэтическо-го химеризма или минимальной резидуальной болезни (МРБ) и вмешательство в виде редукции/отмены иммуносупрессии или инфузии донорских лимфоцитов. Технически контроль химеризма при ЮММЛ не отличается от аналогичных методов при других гемобластозах. Анализ химеризма в компарт-менте гемопоэтических предшественников может увеличивать чувствительность метода, однако практическая польза этого усовершенствования не доказана. Контроль МРБ может осуществляться при помощи детекции мутантных аллелей PTPN11 и RAS [23]. Опыт терапевтического вмешательства на основании химеризма/МРБ при ЮММЛ незначителен, а опубликованных данных практически нет.

В нашей работе была показана принципиальная возможность сохранения ремиссии у пациента после отмены иммуносупрессивной терапии и проведения DLI в момент детекции смешанного химеризма в CD34+ клетках. В 3 случаях отмена иммуносу-прессивной терапии и инфузии донорских лимфоцитов была неэффективна. Очевидно, что эффект РТПЛ в отношении ЮММЛ не является столь же надежным инструментом, как при хроническом миелолейкозе.

Терапия рецидивов и 2-я трансплантация

Как и при других гемобластозах, терапия рецидивов ЮММЛ после трансплантации является трудноразрешимой задачей. Единичные случаи успешной терапии альфа-интерфероном, DLI, иными иммунологическими вмешательствами являются скорее анекдотом, чем руководством к действию [19, 20, 24]. В целом, единственным реальным шансом на излечение остается 2-я трансплантация, выполнение которой не только возможно технически, но и, согласно ряду публикаций, абсолютно целесообразно. БСВ после 2-й трансплантации, выполненной по поводу рецидива, составляет до 32 %, что сопоставимо с результатами первой трансплантации [25, 26].

Прогностические факторы

Наше знание о прогностических факторах при ЮММЛ ограничено малым числом пациентов, включенных в проспективные исследования, и фрагментарными представлениями о биологии заболевания. В исследовании F. Locatelli в мультивариантном анализе неблагоприятное прогностическое значение сохранили только женский пол и возраст > 4 лет [6]. Выявленная в нашем исследовании парадоксальная ассоциация низкого уровня тромбоцитов и высокого уровня ЛДГ на этапе установления диагноза с лучшей БСВ не имеет, на наш взгляд, очевидного биологического объяснения и требует проверки. В перспективе расшифровка молекулярных механизмов

патогенеза ЮММЛ позволит точнее классифицировать пациентов и определять прогноз заболевания. Так, в исследовании Б. ВгезоПп е1 а1. показано, что генетический экспрессионный профиль коррелирует с исходом трансплантации при ЮММЛ точнее, чем любой из существующих клинических и лабораторных показателей [27].

Заключение

Современная тактика ведения пациентов с ЮММЛ включает аллогенную ТГСК как основной терапевтический элемент. Тактика предтранс-плантационной терапии определяется индивиду-

ально в зависимости от агрессивности миелопро-лиферации и организационных аспектов. Технически в выборе кондиционирования сохраняется установка на использование миелоаблативных доз бу-сульфана и его аналогов. При выборе донора предпочтение отдается родственным и неродственным совместимым донорам. Принимая во внимание неудовлетворительные, в целом, результаты ТГСК при ЮММЛ, представляется необходимым и оправданным включение всех пациентов с ЮММЛ в исследования 11—111 фазы с использованием инновационных медикаментозных и иммунотерапевтических подходов.

1. de Vries A.C., Zwaan C.M., van den Heuvel-Eibrink M.M. Molecular basis ofjuvenile myelomonocytic leukemia. Haematologica 2010;95(2):179—82.

2. Loh M.L. Childhood myelodysplastic syndrome: focus on the approach to diagnosis and treatment of juvenile myelomonocytic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:357-62.

3. Arico M., Biondi A., Pui C.H. Juvenile myelomonocytic leukemia. Blood 1997;90(2):479—88.

4. McCallister J.A., Baehner R.L. Juvenile chronic granulocytic leukemia and the rationale and indications for bone marrow transplantation in leukemia. Pediatrics 1979;63(1):165—6.

5. Chan H.S., Estrov Z., Weitzman S.S. et al. The value of intensive combination chemotherapy for juvenile chronic myelogenous leukemia. J Clin Oncol 1987;5(12):1960—7.

6. Locatelli F., Nollke P., Zecca M. et al. Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in children with juvenile myelomonocytic leukemia (JMML): results of the EWOG-MDS/EBMT trial. Blood 2005;105(1):410—9.

7. Sanders J.E., Buckner C.D., Stewart P.

et al. Successful treatment ofjuvenile chronic granulocytic leukemia with marrow transplantation. Pediatrics 1979;63(1):44—6.

8. Locatelli F., Niemeyer C., Angelucci E.

et al. Allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a report from the European Working Group on Myelodysplastic Syndrome in Childhood. J Clin Oncol 1997;15(2):566—73.

9. Bunin N., Saunders F., Leahey A. et al. Alternative donor bone marrow transplantation for children with juvenile myelomonocytic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 1999;21(6):479—85.

10. Donadieu J., Stephan J.L.,

Blanche S. et al. Treatment ofjuvenile chronic myelomonocytic leukemia by allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1994;13(6):777—82.

11. Korthof E.T., Snijder P.P., de Graaff A.A.

ЛИТЕРАТУРА

et al. Allogeneic bone marrow transplantation for juvenile myelomonocytic leukemia: a single center experience of 23 patients. Bone Marrow Transplant 2005:35(5):455—61.

12. Lutz P., Zix-Kieffer I., Souillet G. et al. Juvenile myelomonocytic leukemia: analyses of treatment results in the EORTC Children’s Leukemia Cooperative Group (CLCG). Bone Marrow Transplant 1996;18(6):1111—6.

13. Manabe A., Okamura J., Yumura-Yagi K. et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for 27 children with juvenile myelomonocytic leukemia diagnosed based on the criteria of the International JMML Working Group. Leukemia 2002;16(4):645—9.

14. Matthes-Martin S., Mann G., Peters C. et al. Allogeneic bone marrow transplantation for juvenile myelomonocytic leukaemia:

a single centre experience and review of the literature. Bone Marrow Transplant 2000;26(4):377-82.

15. Sanders J.E., Buckner C.D., Thomas E.D. et al. Allogeneic marrow transplantation for children with juvenile chronic myelogenous leukemia. Blood 1988;71(4):1144-6.

16. Yabe M., Sako M., Yabe H. et al.

A conditioning regimen of busulfan, fludarabine, and melphalan for allogeneic stem cell transplantation in children with juvenile myelomonocytic leukemia, Pediatr Transplant 2008;12(8):862—7.

17. Yusuf U., Frangoul H.A., Gooley T.A.

et al. Allogeneic bone marrow transplantation in children with myelodysplastic syndrome or juvenile myelomonocytic leukemia: the Seattle experience. Bone Marrow Transplant 2004;33(8):805-14.

18. Tanoshima R., Goto H., Yanagimachi M. et al. Graft versus leukemia effect against juvenile myelomonocytic leukemia after unrelated cord blood transplantation. Pediatr Blood Cancer 2008;50(3):665-7.

19. Worth A., Rao K., Webb D. et al.

Successful treatment ofjuvenile myelomonocytic leukemia relapsing after stem cell transplantation using donor lymphocyte infusion. Blood 2003;101(5):1713—4.

20. Yoshimi A., Bader P., Matthes-Martin S. et al. Donor leukocyte infusion after hematopoietic stem cell transplantation

in patients with juvenile myelomonocytic leukemia. Leukemia 2005;19(6):971—7.

21. Хачатрян Л.А, Масчан М.А., Самочатова Е.В. и соавт. Дифферен-цировочная терапия с использованием 13-цис-ретиноевой кислоты и низких доз цитозин-арабинозида у детей с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом. Онкогематол 2008;1—2:34—8.

22. Maschan A.A., Khachatrian L.A.,

Solopova G.G. et al. Development of T-cell acute lymphoblastic leukemia in a patient in very long lasting complete remission ofjuvenile myelomonocytic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2011;33(1):32-4.

23. Matsuda K., Sakashita K., Taira C. et al. Quantitative assessment of PTPN11 or RAS mutations at the neonatal period and during the clinical course in patients with juvenile myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol 2010;148(4):593-9.

24. Stachel D.K., Leipold A., Kuhlen M. et al. Simultaneous control of third-degree graft-versus-host disease and prevention of recurrence of juvenile myelomonocytic leukemia (JMML) with 6-mercaptopurine following fulminant JMML relapse early after KIR-mismatched bone marrow transplantation. J Pediatr Hematol Oncol 2005;27(12):672-4.

25. Yoshimi A., Mohamed M., Bierings M. et al. Second allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) results in outcome similar to that of first HSCT for patients with juvenile myelomonocytic leukemia. Leukemia 2007;21(3):556-60.

26. Chang Y.H., Jou S.T., Lin D.T. et al. Second allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for juvenile myelomonocytic leukemia: case report and literature review.

J Pediatr Hematol Oncol 2004;26(3):190-3.

27. Bresolin S., Zecca M., Flotho C. et al. Gene expression-based classification as an independent predictor of clinical outcome in juvenile myelomonocytic leukemia. J Clin Oncol 2010;28(11):1919-27.

1 ’2011