CC BY
205
ШШ РжУРйЛГ ДЕТСКОЙ
ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
1
ТОМ 3
2016
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с анемией Фанкони: опыт РДКБ и ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева
Е.В. Скоробогатова1, К.И. Киргизов1, 2, Д.Н. Балашов2, П.Е. Трахтман2, Ю.В. Скворцова2, Е.А. Пристанскова1, Г.А. Новичкова2, М.А. Масчан2, А.А. Масчан2, А.Г. Румянцев2
ФГБУ«Российская детская клиническая больница» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, Ленинский просп., 117; 2ФГБУ«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1
Контактные данные: Елена Владимировна Скоробогатова [email protected]
Введение. Анемия Фанкони (АФ) — редкий синдром, характеризующийся врожденными аномалиями, развитием аплазии кроветворения и повышенной частотой опухолей. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является единственным методом коррекции гемопоэтической недостаточности, однако стандартные мегадозные режимы кондиционирования у пациентов с АФ крайне токсичны.
Пациенты и методы. За период с ноября 1994 по апрель 2014 г. трансплантации были выполнены 29 пациентам с АФ (18 девочек/ 11 мальчиков, медиана возраста — 9,5 года, разброс — 3,7—15,4 года). Показаниями для трансплантации были развитие трансфузионно-зависимой апластической анемии у 27 и трансформация в миелодиспластический синдром/острый миелоидный лейкоз у 2 пациентов. У 17 (58,6 %) больных были использованы Несовместимые семейные доноры, у 12 (41,4 %) — неродственные совместимые доноры. Источником трансплантата служил костный мозг (КМ) у 18, стволовые клетки периферической крови у 7, КМ + пуповинная кровь (ПК) у 3 и ПКу 1 пациента. Одна из родственных ТГСК была выполнена от донора, совместимого на 9/10, при неродственных трансплантациях совместимость 9/10 была у 2 доноров. Режим кондиционирования включал следующие препараты: бусульфан 4—8 мг/кг, циклофосфамид 20—40 мг/кг, флударабин 150 мг/м2 и антитимоцитарный глобулин. Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ): циклоспорин А/такролимус, метотрексат 5 мг/м2 (дни +1, +3, +6, +11)/+/— микофенолата мофетил. У 3 реципиентов неродственных трансплантаций использовалась ТОЯа/в-деплеция трансплантата.
Результаты. У всех пациентов было зафиксировано приживление трансплантата. Вторичное отторжение наблюдалось у 4 (13,8 %) пациентов — через 1, 2, 6 и 12 мес от ТГСК, при этом всем больным была выполнена повторная ТГСК с кондиционированием алемтузумабом, торакоабдоминальным облучением и флударабином. После 2-й ТГСК умерли 2 пациента — от РТПХ и аденовирусной пневмонии. У18 больных острой РТПХ не было, острая РТПХ 1—11 степени развилась у 7 (24,1 %), III—IVстепени — у 4 (13,7 %) пациентов. Ограниченная хроническая РТПХ развилась у 4 больных, экстенсивная — у 2. Медиана наблюдения составила 31,9 (3,8—246) мес. Общая 5-летняя выживаемость составила 67,4 %. У 2 пациентов развился плоскоклеточный рак полости рта. Всего умерло 11 больных — 10 от РТПХ и инфекций и 1 от плоскоклеточного рака языка. Выводы. ТГСК с аттенуированными высокоиммуносупрессивными режимами кондиционирования позволяет добиваться приживления трансплантата с минимальной висцеральной токсичностью у пациентов с АФ. Частота РТПХ и инфекционных осложнений остается высокой. Негемопоэтические опухоли являются причиной поздней смертности.
Ключевые слова: врожденные аплазии кроветворения, анемия Фанкони, дети, подходы к терапии, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, исходы, осложнения, реакция «трансплантат против хозяина», микро-РНК, нарушение репарации ДНК
DOI: 10.17650/2311-1267-2016-3-1-23-34
Hematopoietic stem cell transplantation in patients with Fanconi anemia: the experience of the Russian Children's Clinical Hospital and the Dmitry Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology
E.V. Skorobogatova1, K.I. Kirgizov12, D.N. Balashov2, P.E. Trakhtman2, Yu.V. Skvortsova2, Е.А. Pristanskova1, G.A. Novichkova2, M.A. Maschan2, А.A. Maschan2, A.G. Rumyantsev2
1Russian Children's Clinical Hospital, Ministry of Health of Russia; 117 Leninskiy Prosp., Moscow, 117997, Russia; 2Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitriy Rogachev, Ministry of Health of Russia; 1 Samory Mashela St., Moscow, 117997, Russia
Background. Fanconi anemia (FA) — rare syndrome characterized by congenital malformations, high risk of bone marrow failure and oncological diseases. Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) — is the only way of correction of hematopoietic insufficiency, but standard very intensive regimens of conditioning are highly toxic for patients with FA.
u
ржсУсРи" ДЕТСКОЙ -л
ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Uli 2016
Patients and methods. During the period from November 1994 to April 2014 transplantations were performed for 29 patients with FA (18females/11 males, age median — 9.5 years, variation — 3.7—15.4). Indication for HSCT was the transfusion-dependent aplastic anemia at 27 patients and transformation to myelodysplastic syndrome/acute myeloid leukemia at 2patients. At 17 (58.6 %) patients HLA-matched family donor were used, 12 (41.4 %) patients received unrelated graft. Source: bone marrow (BM) — 18 patients, peripheral blood stem cells — 7 patients, BM + umbilical cord blood (UCB) — 3 patients, UCB — 1 patient. One of the related HSCT was performed from 9/10 donor and 2 unrelated HSCT were from 9/10 donor too. Conditioning regimens: busulphan 4—8 mg/kg, cyclophosphamide — 20—40 mg/kg, fludarabine 150 mg/sq.m., anti-thymocyteglobulin. "Graft versus host" disease (GvHD)prophylaxis: cyclosporine A/tacrolimus, methotrexate 5mg/sq.m. (days +1, +3, +6, +11) /+/— mycophenolate mofetil. Three recipients of unrelated HSCT received TCRa/p grafts. Results. All patients engrafted. Secondary graft failure diagnosed at 4 (13.8 %) patients — after 1, 2, 6 and 12 months from HSCT. All these patients received second HSCT with conditioning with alemtuzumab, thoracoabdominal irradiation and fludarabine. Two patients died after the second HSCT, causes: GvHD and adenovirus pneumonia. Eighteen patients were free from GvHD, acute GvHD I—II gr. was revealed at 7(24.1 %) patients, III—IV gr. — at 4 (13,7 %) patients. Limited chronic GvHD was observed at 4patients, extensive — at 2patients. Follow-up median is 31.9 (3.8—246) months. Overall 5years survival was 67.4 %. Two patients suffered from oropharyngeal squamous cell cancer. Ten patients died in total — 10 from GvHD and one from the cancer.
Conclusion. HSCT with attenuated high immunosuppressive regimens of conditioning can obtain transplant engraftment with minimal visceral toxicity at patients with FA. Frequency of GvHD and infection complications remains high. Non-hematopoietic cancers are the cause of late mortality.
Key words: congenital aplasia of hematopoiesis, Fanconi anemia, children, approaches to treatment, hematopoietic stem cell transplantation, outcomes, complications, graft versus host disease, microRNAs, DNA repair system defects
E
re
ш E
Анемия Фанкони (АФ) — врожденное заболевание, впервые описанное в 1927 г. Гвидо Фанкони. Данная патология, отличающаяся генотипической и феноти-пической гетерогенностью, характеризуется врожденными пороками развития, прогрессирующей костномозговой недостаточностью и значительной предрасположенностью к развитию злокачественных новообразований [1]. Расчетная частота АФ, которая является самым частым врожденным синдромом костномозговой недостаточности, оценивается как 1 на 100 000 живорожденных [2].
Гематологические нарушения при АФ, как правило, развиваются в детском возрасте (медиана — 7 лет; разброс — от 0 до 31 года) [3]. По данным D.I. Kutler et al. [4], у пациентов с АФ, которые не развили апла-стическую анемию (АА), к 40-летнему возрасту риск развития миелоидных (миелодиспластический синдром (МДС) или острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)) и солидных опухолей составляет 90 и 28 % соответственно.
АФ фенотипически и генотипически является гетерогенным заболеванием. Наиболее частыми фено-типическими аномалиями у пациентов c АФ являются неоднородная меланино-подобная пигментация кожи (пятна "cafe-au-lait"), характерное «птичье лицо», низкий рост, аномалии костей скелета (в особенности кистей рук и лучевых костей), микроцефалия, аномалии ушей, сердца и почек.
На сегодня открыто не менее 16 генов, ответственных за развитие АФ. Эти гены кодируют белки метаболических путей FA/BRCA, которые играют решающую роль в репарации специфических повреждений ДНК [5, 6], что и обусловливает высокий риск развития как костномозговой недостаточности, так и злокачественных новообразований [7].
Диагноз АФ устанавливают на основании биологических тестов, проводимых in vitro, таких как определение повышенной ломкости хромосом в лимфоцитах или цитометрически, на основании повышенного накопления клеток в фазе G2/M после культивации в присутствии бифункциональных (т. е. вызывающих как внутрицепочечные, так и межцепочечные сшивки ДНК) алкилирующих агентов (цисплатин) или класто-генов, таких как митомицин С или диэпоксибутан (ДЭБ-тест), а также демонстрации нарушения убикви-тинирования продукта FANCD2 — конечного компонента пути АФ [6].
Терапия
На сегодняшний момент единственным методом окончательной коррекции костномозговой недостаточности у пациентов с АФ является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), однако медикаментозная терапия андрогенами, которые на протяжении десятилетий были стандартом консервативного лечения, и в некоторых случаях гемопоэтиче-скими ростовыми факторами у ряда пациентов является разумным паллиативным подходом.
Андрогены
До 75 % пациентов с АФ могут отвечать на терапию андрогенами, если лечение начато в дебюте цитопении и есть функциональный резерв для аутологичного восстановления гемопоэза [8]. Ответ на андрогены развивается, как правило, очень постепенно с выходом на плато через 12 мес, и в большей степени выражен в отношении эритроцитарного ростка, чем нейтро-фильного и тромбоцитарного. Сохранение гематологического ответа после отмены лечения андрогенами
2016
является характерным только для отдельных этнических групп. Общая выживаемость (ОВ) драматически лучше у пациентов, ответивших на лечение андроге-нами (медиана — 20 лет), чем у не ответивших (медиана — 14 лет) [5]. Препаратом выбора может служить оксиметолон в дозе 2—5 мг/кг/день. Доза корригируется в зависимости от ответа. Однако у данного вида терапии имеются выраженные побочные действия, такие как маскулинизация, низкорослость, аденомы печени и гепатоцеллюлярные карциномы [9]. Кроме того, при проведении ТГСК после терапии андроге-нами может отмечаться выраженная печеночная токсичность [10]. Таким образом, андрогены могут быть вариантом терапии в случае отсутствия совместимого донора. Кортикостероиды в редких случаях могут приводить лишь к кратковременному улучшению гемопо-эза, особенно на ранних стадиях гемопоэтической недостаточности, и не должны применяться в качестве монотерапии у пациентов с АФ.
Факторы роста
У пациентов с АФ были опробованы гранулоцитар-ный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), грану-лоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и интерлейкин-3. Во всех случаях ответ был частичным и непродолжительным [9]. Кроме того, существует по крайней мере теоретический риск стимуляции развития МДС и ОМЛ вследствие применения колониестимулирующих факторов, поэтому препараты данной группы не должны применяться длительно. В то же время у пациентов с тяжелыми «нейтропени-ческими» инфекциями применение Г-КСФ безусловно показано.
Экспериментальная терапия
В начале 1990-х годов была инициирована программа генной терапии пациентов с АФ, однако в исследование вошли только 10 больных. Основной проблемой данного подхода явилось то, что эффективность трансфекции гемопоэтических стволовых клеток ре-тровирусным вектором, содержащим нативный ген, была низкой и недостаточной для значимого улучшения гемопоэза [11]. Недавно было опубликовано несколько исследований [12, 13], основным вопросом которых явился поиск оптимального клеточного субстрата для воздействия.
В последние годы появились работы по применению рецептора TNF-a (этанерцепт), ингибирующего взаимодействие этого цитокина с клетками-мишенями [14]. Теоретическим основанием для терапевтической блокады TNF является то, что у пациентов с АФ резко повышен апоптоз в ответ на активацию TNF-a, который реализуется посредством генерации избыточного количества активных форм кислорода, повреждающих клетки костного мозга пациентов с АФ. Очевидно, од-
нако, что такой подход может быть эффективен только при наличии достаточного пула ранних гемопоэтиче-ских предшественников, т. е. еще до развития аплазии кроветворения, и, следовательно, должен быть начат профилактически и проводиться пожизненно. Побочные же эффекты длительной ингибиции TNF-a хорошо известны.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТГСК является единственным дефинитивным методом коррекции гематологических нарушений у пациентов с АФ [15—17], хотя трансплантация у них сопряжена с высокой вероятностью токсической летальности. В частности особо токсичными для пациентов с АФ являются высокие дозы циклофосфамида и тотального облучения тела — базовые компоненты классических режимов кондиционирования. Так, по данным Е. Gluckmаn й а1. [18], опубликовавших в 1985 г. свои первые результаты ТГСК у пациентов с АФ, 2-летняя ОВ пациентов составила 29 %. В работах этой группы, накопившей наибольший опыт трансплантаций у пациентов с АФ, впервые отмечены высокая токсичность циклофосфамида, отсутствие пользы фракционирования суммарной дозы гамма-облучения и аномальная тяжесть острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Сегодня, благодаря прогрессу в технологии проведения ТГСК, долгосрочная ОВ пациентов с АФ достигает 80—88 % [19].
Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Хорошие результаты ТГСК, достигнутые в последние годы, в особенности при родственной ТГСК, прямо указывают на то, что при наличии HLA-совмести-мого донора трансплантация должна рассматриваться как терапия 1-й линии. При постановке диагноза еще до развития тяжелой гемопоэтической недостаточности разумной тактикой является наблюдение и проведение трансплантации при достижении хотя бы одного из следующих показателей: гемоглобин < 80 г/л, нейтрофилы < 1000 (500) тыс./мкл и тромбоциты < 20 тыс./мкл. Очевидно, что проведение ТГСК оптимально при минимальном трансфузионном анамнезе и отсутствии бактериальных и особенно грибковых осложнений. В течение всего периода «выжидания» очень важно регулярно — 1 раз в год — проводить обследование на развитие клональных изменений в костном мозге (КМ) для предотвращения трансформации в МДС/ОМЛ, При проведении ТГСК уже в фазе трансформации выживаемость пациентов значительно хуже.
Выбор режима кондиционирования при АФ диктуется с одной стороны необходимостью максимально эффективной профилактики отторжения, особенно у пациентов с множественными трансфузиями, а с другой — высоким риском токсичности и РТПХ. Показа-
Е га
ш Е
2016
Е
га ш
Е
но, что флударабинсодержащие режимы в комбинации с низкими дозами циклофосфамида и/или бусульфана и антитимоцитарного глобулина (АТГ) переносятся существенно лучше более агрессивных режимов со средними дозами циклофосфамида и тотальным или торакоабдоминальным облучением (ТАО) [19].
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от совместимого родственного донора
При наличии здорового HLA-идентичного родственного донора ТГСК должна быть выполнена в 1-й линии терапии при развитии костномозговой недостаточности. Наилучшим моментом для проведения трансплантации является период начала трансфузион-ной зависимости, при минимальном анамнезе гемо-трансфузий. Также неоспоримым показанием к ТГСК является выявление МДС-ассоциированных аномалий хромосом 1, 3 и 7 при цитогенетическом исследовании, а также развитие МДС/ОМЛ.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от альтернативного донора
Если еще 20 лет назад успешные случаи неродственной трансплантации у больных АФ исчислялись в буквальном смысле единицами, то сегодня транс -плантационная смертность при ТГСК от неродственного донора снизилась с 81 до 47 % и продолжает снижаться [20]. Важную роль в улучшении результатов сыграло несколько факторов — внедрение молекулярного высокоточного HLA-типирования, оптимизация режимов кондиционирования и профилактики РТПХ, а также усовершенствование методов тонкого манипулирования составом трансплантата [21].
Благодаря этим усовершенствованиям технологии ТГСК, в настоящее время трансплантации с использованием неродственного или даже гаплоидентичного донора у пациентов с АФ уже не являются экспериментальными методами терапии, хотя их проведение должно быть «зарезервировано» только в крупных специализированных центрах.
Режимы кондиционирования
Классическими можно условно назвать подходы двух исследовательских групп — госпиталя в Париже и FHCRC в Сиэтле. Первый из них, разработанный в конце 1980-х годов командой Е. Gluckman, включает в себя низкие дозы циклофосфамида (суммарная доза 20—40 мг/кг) в комбинации с тотальным или ТАО тела (4 Гр за 1 фракцию), 2-й подход основывался на применении монотерапии циклофосфамидом в суммарной дозе 100—200 мг/кг. Режим Сиэтла характеризовался лучшими показателями приживления, но при этом высокой токсичностью, вследствие чего доза циклофосфамида в дальнейшем была снижена до 60—80 мг/кг [22]. При этом показатели ОВ в данных
исследованиях колебались от 83 до 88%, а смертность, связанная с ТГСК, — от 8 до 18,5 %. Отторжение трансплантата зафиксировано в 8 % случаев, а РТПХ — в 12 % [23]. В одном из исследований была показана высокая доля острой РТПХ — 36 % больных [24]. Также отмечался рост числа пациентов с РТПХ при применении дозы циклофосфамида 80 мг/кг, однако группа пациентов, получивших данный режим, была небольшой [22]. Важно отметить, что развитие РТПХ не только значимо ухудшает качество жизни пациентов, но и впоследствии увеличивает риск развития плоскоклеточного рака языка, пищевода и влагалища [25, 26].
Применение режимов с включением флударабина позволило повысить ОВ до 82 % [27]. Было показано, что комбинация флударабина и циклофосфамида дает схожие по эффективности результаты в сравнении с применением ТАО [28, 29]. В настоящее время в ряде исследований показатели длительной (до 8 лет) ОВ превышают 90 % [27]. Кроме того, флударабин может снизить риск поздних онкологических заболеваний, так как он не является алкилирующим агентом.
Самой сложной дилеммой является трансплантация пациентов с АФ в стадии трансформации в МДС/ ОМЛ, у которых низкоинтенсивные режимы, достаточные для успешной трансплантации по поводу АА, не обладают сколько-нибудь значимым антилейкеми-ческим эффектом.
Осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
При проведении ТГСК пациентам с АФ имеется ряд специфических сложностей. Ключевой проблемой является гиперчувствительность клеток пациентов с АФ к алкилирующим агентам [30, 31] и радиации [32], в связи с чем стандартные дозы химиопрепаратов и облучение могут приводить к тяжелейшим осложнениям, таким как геморрагические циститы, и поражениям слизистых полости рта и желудочно-кишечного тракта. Кроме того, как было уже отмечено выше, у пациентов с АФ значительно повышен риск тяжелой жизнеугрожающей РТПХ [33—35].
Вторичные неоплазии
Пациенты с АФ имеют склонность к возникновению онкологических заболеваний, прежде всего ОМЛ, МДС и рака головы, шеи, пищевода и мочевого пузыря. ТГСК в ряде случаев может повышать риск подобных осложнений. Примерно у 40 % пациентов с АФ в течение 15—20 лет после ТСГК развивается опухоль [36], однако риск развития рака головы и шеи значительно возрастает в случае использования комбинации циклофосфамида и облучения — средний период до возникновения опухоли составляет около 8 лет [25]. Кроме того, была установлена связь между возникновением РТПХ и последующим развитием рака области
2016
головы и шеи. Таким образом, основным подходом к уменьшению риска развития опухолей в отдаленном периоде является элиминация облучения из режимов кондиционирования, снижение риска РТПХ, для чего возможно применение кондиционирования на базе флударабина.
Пациенты и методы
В анализе представлен 20-летний опыт Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева (ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева) и Российской детской клинической больницы (РДКБ). С ноября 1994 г. по апрель 2014 г. в отделении трансплантации костного мозга (ТКМ) РДКБ и отделениях ТГСК № 1 и № 2 ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева ТГСК получили 29 пациентов с АФ.
Пол и возраст. Среди пациентов, получивших ТГСК, большинство были девочками (62 %, п = 18). Медиана возраста на момент проведения трансплантации составила 9,5 (3,7—15,4) года. При этом значительно разнился интервал от постановки диагноза до момента проведения трансплантации — от 7 месяцев до 3 лет.
Анализ источника клеток. Чаще всего использовался КМ (62 %, п = 18), затем следовали стволовые клетки периферической крови (СКПК) (24,1 %, п = 7), комбинация КМ и пуповинной крови (ПК) (10,3 %, п = 3) и ПК (3,6 %, п = 1). Источником служили как родственные, так и неродственные доноры. Чаще трансплантации выполнялись от родственного донора (58,6 %, п = 17), чем от неродственного (41,4 %, п = 12). При трансплантации от родственного донора наиболее часто в качестве источника клеток использовался КМ (72,3 %, п = 13). Второй по частоте использования была комбинация КМ и ПК (16,7 %, п = 3). СКПК (5,5 %, п = 1) и ПК (5,5 %, п = 1) использовались гораздо реже. При неродственных трансплантациях в качестве источника клеток равнозначно использовали как КМ (45,5 %, п = 5), так и СКПК (54,5 %, п = 6).
Среди родственных доноров степень совместимости составила 10/10 во всех случаях за исключением
1 пациента, донор которого имел совместимость 9/10 (расхождение по локусу А). Среди неродственных доноров не полностью совместимыми (9/10) были двое (различие по локусу А). Для 3 больных, получивших ТГСК от неродственного донора (1 донор — 10/10,
2 донора — 9/10), была выполнена TCRa/P/CD-19-де-плеция по протоколу, утвержденному ученым советом ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.
Важно отметить, что 2 пациента были трансплантированы после развития вторичного МДС (КАЕВ).
Режимы кондиционирования. В рамках трансплантаций у пациентов с АФ применялись различные схемы кондиционирования в зависимости от периода времени и вида ТГСК.
В последние десятилетия в связи с развитием нового направления в области ТГСК — так называемых немиелоаблативных режимов кондиционирования, появились аргументы использовать эти режимы при незлокачественных заболеваниях. Особенно актуальным применение этих режимов является для больных АФ, поскольку проблемы органной токсичности, которая потенциально может приводить к развитию вторичных опухолей, и высокой частоты РТПХ стоят у этих больных особенно остро. С другой стороны, аллосенсибилизация, а, следовательно, высокий риск неприживления, а также «предлейкемический» характер АФ и наличие у многих больных клонов клеток с характерными для вторичных ОМЛ хромосомными нарушениями ставят под сомнение целесообразность только немиелоаблативного кондиционирования.
В схему выполненных до 2001 г. 3 родственных трансплантаций в кондиционирование включались циклофосфамид 40 мг/кг и бусульфан 6—8 мг/кг, у 2 детей не использовалась комбинированная профилактика РТПХ (циклоспорин А в монорежиме), токсичность режима кондиционирования проявилась в виде развития мукозита II—III степени, потребовавшего назначения наркотических анальгетиков, и алопеции. У всех детей отмечалась фебрильная нейтропе-ния. При этом приживление лейкоцитов достигнуто на ранних сроках после трансплантации — на +9, +14, + 17-й дни. Главной проблемой в посттрансплантационный период стало развитие острой РТПХ III—IV степени у 2 детей, которая в 1 случае была рефрактерна к проводимой интенсивной иммуносупрессии АТГ и высоким дозам глюкокортикоидов и послужила причиной смерти ребенка. У 2 детей развилась хроническая экстенсивная форма РТПХ.
С 2001 г. был разработан оригинальный протокол ТГСК у детей с АФ. В концепцию создания нового протокола положено снижение токсичности, в первую очередь за счет уменьшения суммарной дозы бусуль-фана до 4 мг/кг, и отказа от циклофосфамида. В качестве иммуносупрессивных агентов использованы флу-дарабин и АТГ. Профилактика РТПХ была усилена добавлением к циклоспорину А метотрексата и даклиз-умаба. Замена циклофосфамида на флударабин и АТГ и снижение дозы бусульфана привели к минимизации органной токсичности.
Таким образом, для пациентов, получивших ТГСК от родственных доноров (n = 17) с 2001 по 2014 гг., использовались следующие схемы: бусульфан 8 мг/кг, циклофосфамид 40 мг/кг (n = 1); бусульфан 6 мг/кг, циклофосфамид 40 мг/кг (n = 1). Наиболее часто (n = 13) использовалась схема, включающая в себя бу-сульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, АТГ (АТГАМ, тимоглобулин). В 1 случае в кондиционирование был добавлен циклофосфамид 20 мг/кг, а у пациента с вторичным МДС (n = 1) было выполнено 2 транспланта-
Е га
ш
Е
2016
Е га
ш
Е
U U
ции, при первой из которых кондиционирование включало в себя децитабин, бусульфан 6 мг/кг, флуда-рабин 150 мг/м2 и алемтузумаб. Кондиционирование при 2-й ТГСК для данного пациента было основано на ТАО 2 Гр.
При неродственных ТГСК (п = 12) наиболее часто (п = 8) использовалась схема с включением бусульфана 4 мг/кг, флударабина 150 мг/м2, циклофосфамида 20 мг/кг и АТГ (АТГАМ/тимоглобулин). У 1 пациента из кондиционирования был исключен циклофосфа-мид. У 2 больных кондиционирование включало ТАО 2 1р, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, АТГ. Пациент со вторичным МДС получил химиотерапию в следующем составе: бусульфан 6 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 40 мг/кг, цитозар 900 мг/м2, АТГ.
Профилактика РТПХ. В основном пациенты после родственной ТГСК получали профилактику РТПХ на основе циклоспорина А (п = 15) в комбинации с мето-трексатом в дозе 5 мг/м2 (дни +1, +3, +6, +11) (п = 9) и/или микофенолата мофетилом (п = 4) и в виде монопрофилактики ингибиторами кальциневрина (п = 2). Два больных получили профилактику на основе такро-лимуса.
Все пациенты после неродственной ТГСК получали такролимус. При этом у большинства больных данный препарат сочетался с микофенолата мофетилом. У 2 пациентов с TCRa/P/CD19-деплецией была монопрофилактика такролимусом, а 1 больному она проводилась совместно с метотрексатом. Подробная информация по пациентам представлена в таблице.
Результаты
Медиана наблюдения среди всех пациентов составила 2,6 (0,3—20,2) года.
Приживление. У всех пациентов было зафиксировано приживление, однако у 4 (13,8 %) пациентов произошло отторжение трансплантата на 1, 2, 6 и 12-й месяц соответственно. При этом у всех этих больных была выполнена повторная трансплантация. Медиана восстановления лейкопоэза составила 15 (10—38) дней. Длительное восстановление лейкопоэза (38 дней) наблюдалось у пациента после трансплантации ПК. Восстановление лейкопоэза при использовании ПСК отмечалось раньше, чем при использовании КМ.
Прямая токсичность кондиционирования во всех группах пациентов была минимальной.
Острая РТПХ. У 18 из 29 пациентов не было обнаружено признаков РТПХ, что составило 62,1 % от общего числа пациентов. При этом у 7 (24,1 %) больных была верифицирована РТПХ 1—11 степени и лишь у 4 (13,7 %) пациентов — РТПХ III—IV степени. У большинства больных с I—II степенью РТПХ поражалась кожа. У пациентов с Ш—^ степенью отмечалось соче-танное поражение кожи, желудочно-кишечного тракта и печени (в 2 случаях). Для терапии острой РТПХ
применялись препараты нескольких линий терапии — солу-медрол, этанерцепт, алемтузумаб. Кумулятивный риск развития острой РТПХ представлен на рис. 1.
Кумулятивный риск развития острой РТПХ
V 50 ЮЗ 130 ИЮ
Время, мес
Рис. 1. Кумулятивный риск развития острой РТПХ у пациентов с АФ после ТГСК
Хроническая РТПХ. У пациентов, вовлеченных в исследование и доживших до 100-го дня, в 6 случаях развилась хроническая РТПХ. У 4 больных отмечалось развитие лимитированной формы РТПХ (кожа, слизистые), а в 2 случаях РТПХ носила экстенсивный характер (с вовлечением легких). Кумулятивный риск развития хронической РТПХ представлен на рис. 2.
Кумулятивный риск развития хронической РТПХ
№
IÜU
Время, мес
1W
Î00
Рис. 2. Кумулятивный риск развития хронической РТПХ у пациентов с АФ после ТГСК
Повторные ТГСК. Для 4 пациентов в связи с отторжением (кумулятивный риск отторжения представлен на рис. 3) была выполнена повторная ТГСК. При этом
Характеристика пациентов, включенных в исследование (начало)
•чО
Пациент Жив/мертв (причина смерти) Период наблюдения (мес) Донор Режим кондиционирования Профилактика РТПХ Ранние осложнения Острая РТПХ Хроническая РТПХ Поздние осложнения/ отторжение
1 Жив 246 СРД Бусульфан 8 мг/кг, циклофос-фамид 40 мг/кг СА Мукозит III-IV степени, ОНМК III степень (кожа, кишка) Рак губы
2 Мертв (РТПХ) 4 СРД Бусульфан 6 мг/кг, циклофос-фамид 40 мг/кг ОА Мукозит Ш-1У степени IV степень (кожа, кишка, печень)
3 Мертв (рак языка) 153 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СА, МОс 5 мг/м2, даклизумаб в дни +4,+14, +28 Мукозит III IV степени II степень (печень) Рак языка
4 Жив 151 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СбА, МЬс 5 мг/м2, даклизумаб в дни +4,+14, +28 Мукозит III-IV степени II степень (кожа, кишка) Лимитированная (кожа)
5 Мертв (РТПХ + инфекция) 5 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг С«А, МЬс 5 мг/м2, даклизумаб в дни +4,+14, +28 Мукозит 1-Н степени Нет
6 Жив 119 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг С«А, М М1, даклизумаб в дни +4,+14, +28 Мукозит III IV степени Нет
7 Жив 89 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СА, МЬг 5 мг/м2, даклизумаб в дни +4,+14, +28 Мукозит I II степени Нет
8 Жив 86 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СбА, М1х 5 мг/м2 даклизумаб в дни +4,+14, +28 Мукозит 1-Н степени Нет
9 Жив 85 СНД Бусульфан 10 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфа-мид 20 мг/кг, тимоглобулин 10 мг/кг Такролимус, М М 1;, даклизумаб в дни +4,+14, +28 Мукозит III-IV степени, геморрагический цистит II степень (кожа, кишка) Лимитированная (кожа)
10 Мертв (РТПХ + инфекция) 4 снд Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, тимоглобулин 10 мг/кг Такролимус, ММР, базиликсимаб в дни + 1,+4,+14, +28 Мукозит I II степени Нет
11 Жив 77 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СА, ММГ Мукозит I—II степени II степень (кишка) Лимитированная (кожа) Отторжение, повторная тгск
12 Жив 74 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг Такролимус, ММГ, базиликсимаб в дни +1,+4,+14,+28 Мукозит 1-Н степени Нет Отторжение, повторная ТГСК
13 Жив 74 СНД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, тимоглобулин 10 мг/кг Такролимус, ММГ Мукозит 1-Й степени II степень (кожа, кишка)
> я н
О и
О ^
К
к
к
О ^
о ^
о ^
к к
ч п я о
N5 О
I—»
н о
оо
и) о
Оригинальные исследован
Характеристика пациентов, включенных в
ия/Обзоры литературы
исследование (продолжение)
Пациент Жив/мертв (причина смерти) Период наблюдения (мес) Донор Режим кондиционирования Профилактика РТПХ Ранние осложнения Острая РТПХ Хроническая РТПХ Поздние осложнения/ отторжение
14 Жив 72 снд Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, АТГАМ 90 мг/кг Такролимус, ММБ Мукозит Ш-ГУ степени, респираторный дистресс-синдром Нет
15 Мертв (аденовирусная пневмония) 7 снд Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг Такролимус, ММБ Мукозит Ш-ГУ степени Нет
16 (вторичный МДС) Мертв (хроническая РТПХ + инфекция) 26 СРД Бусульфан 6 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, кэмпас, децитабин СвА, ММГ Мукозит Ш-ГУ степени, геморрагический цистит Нет Экстенсивная форма (кожа, легкие)— после повторной ТГСК Отторжение, повторная ТГСК
17 Мертв (сепсис) 7 снд Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, тимоглобулин 10 мг/кг Такролимус, ММБ Мукозит Ш-ГУ степени, геморрагический цистит, токсический гепатит II степень (кожа, печень) Отторжение, повторная ТГСК
18 Жив 55 снд Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, тимоглобулин 10 мг/кг Такролимус, ММБ Мукозит Ш-ГУ степени Нет
19 Мертв (сепсис) 8 снд Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, тимоглобулин 10 мг/кг Такролимус, ММБ Мукозит Ш-ГУ степени, геморрагический цистит Нет
20 Жив 32 снд Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, АТГАМ 90 мг/кг Такролимус, ММБ Мукозит I—II степени II степень (кожа) Лимитированная (кожа)
21 Жив 20 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СА, М1х 5 мг/м2 Мукозит I—II степени Нет
22 Жив 17 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, АТГАМ 90 мг/кг Такролимус, М1х 5 мг/м2 Мукозит Ш-ГУ степени, геморрагический цистит, токсический гепатит Нет
23 Жив 9 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СА, М1х 5 мг/м2 Мукозит I—II степени Нет
24 Мертв (хроническая РТПХ) 116 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СА, М1х 5 мг/м2, даклизумаб в дни +4, +14, +28 Мукозит I—II степени Нет Экстенсивная форма (кожа, легкие)
25 Жив 161 СРД Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг СА, М1х 5 мг/м2, даклизумаб в дни +4, +14, +28 Мукозит I—II степени Нет
КЗ
о
I—1
ч о
оо
Характеристика пациентов, включенных в исследование (окончание)
Пациент Жив/мертв (причина Период наблюдения (мес) Донор Режим кондиционирования Профилактика РТПХ Ранние осложнения Острая РТПХ Хроническая РТПХ Поздние осложнения/
смерти) отторжение
м|
Н—^ Я КС >
О м
26 (вторичный МДС)
27
28
29
Мертв (РТПХ +
инфекция)
Жив
Мертв (РТПХ +
инфекция)
Жив
20
9/10 СНД
снд
9/10 СНД
СРД
Бусульфан 6 мг/кг, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 40 мг/кг, цитозар 900 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг (ТС-Яа/р/СО-19-деплеция)
Флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, АТГАМ 100 мг/кг, ТАО 2 Гр (ТСКа/р/СВ-19-де-плеция)
Флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 20 мг/кг, АТГАМ 100 мг/кг, ТАО 2 Гр (ТСЫа/р/С!)- 19-деплеция)
Бусульфан 4 мг/кг, флударабин ' 150 мг/м2, АТГАМ 90 мг/кг
Такролимус
Такролимус
Такролимус, М1х 5 мг/м2
СА, ММГ
Геморрагический цистит, бокавирус-ассоциированный нефрит, энтероколит III—IV степени
Геморрагический цистит, цитомегало-вирусная пневмония
III степень (печень, кишка)
Нет
III степень (кожа, кишка)
Нет
I
О
к к
к
о
о ^
о ^
к к
ч п я о
Примечание. СРД — полностью совместимый родственный донор; СНД — полностью совместимый неродственный донор; 9/10 СНД — неродственный донор с совместимостью 9/10; СяА — циклоспорин А; М1х — метотрексат; ММР — микофенолата мофетил; ОНМК— Острое нарушение мозгового кровообращения.
2016
Е га
ш
Е
двое детей выжили — было зафиксировано приживление, выраженные побочные эффекты отсутствовали. Двое других пациентов умерли после повторной трансплантации: у одного из больных была зафиксирована рефрактерная РТПХ, у 2-го — аденовирусная пневмония.
Кумулятивный риск отторжения
■Э 50- 1(Ю 150
Время, мес
Рис. 3. Кумулятивный риск отторжения трансплантата у пациентов с АФ после ТГСК
Выживаемость. В настоящее время медиана наблюдения составляет 31,9 (3,8—246) мес. При этом 5-летняя ОВ — 67,4 % (рис. 4), а бессобытийная выживаемость — 62,7 %. Важно отметить, что для пациентов, трансплантированных в последние 5 лет, показатели выживаемости приближаются к 80 %. Причинами смертей явились: комбинация РТПХ и инфекционных осложнений (п = 5), инфекционные осложнения (п = 3), острая и хроническая РТПХ (п = 2), рак языка (п = 1).
Поздние эффекты. Особую важность в контексте исследования пациентов с АФ имела оценка поздних эффектов после ТГСК. В исследуемой группе у 2 пациентов
Рис. 4. Пятилетняя ОВ пациентов с АФ после ТГСК
в отдаленном периоде развился плоскоклеточный рак полости рта через 11,9 и 19,2 года после успешной трансплантации. Первый пациент получил химиотерапевти-ческое лечение без эффекта, отказался от операции и умер, 2-й жив после радикального оперативного лечения. Кроме того, у 2 больных отмечалось развитие хронической РТПХ экстенсивной формы. Двое пациентов умерли в связи с развитием легочной формы хронической РТПХ через 1,3 и 9,6 года от ТГСК.
Обсуждение
Наши результаты показывают, что сегодня ТГСК как от родственного, так и от альтернативного донора является эффективным методом лечения в случае развития костномозговой недостаточности, клональных аномалий, дефекта хромосом и МДС/ОМЛ при АФ, что подтверждает опыт зарубежных исследований [1, 4, 8, 18].
В настоящее время для пациентов с АФ удалось разработать наименее токсичные, но при этом эффективные режимы кондиционирования с включением флудараби-на [20, 21, 27, 29], которые показали эффективность и в нашей когорте пациентов. Применение подобных современных режимов и адекватной профилактики РТПХ способствовали улучшению исходов ТГСК.
Наше исследование показало важную роль совместимости донора [22], что подтверждает высокую подверженность пациентов к развитию РТПХ и связанных с этим развивающихся осложнений [24]. При этом мы сообщили, что пациенты подвержены риску отторжения, а повторные трансплантации характеризуются высоким риском осложнений и смертностью, связанной с ТГСК. Так, отторжение трансплантата зарегистрировано у 13,8 % (4/29) пациентов. В связи с постепенным внедрением техники оценки химеризма подобный анализ был проведен не всем больным, но у ряда пациентов, которым это исследование было выполнено в посттрансплантационном периоде, отмечался транзиторный или персистиру-ющий смешанный химеризм, не влияющий на функцию гемопоэза.
С одной стороны, этим больным требуется своевременная адекватная терапия, прежде всего ТГСК, с другой стороны, показано длительное регулярное наблюдение в связи с риском отдаленных неблагоприятных эффектов (позднее отторжение, хроническая РТПХ, развитие рака области головы и шеи) [26], в особенности у пациентов с выраженными осложнениями в раннем посттрансплантационном периоде.
Алгоритм выбора терапии
Опыт лечения пациентов с АФ позволил разработать алгоритм подготовки к ТГСК. В раннем периоде после постановки диагноза необходимо решить вопрос о наличии либо отсутствии дефекта функции КМ и/или кло-нальных изменений, а также любых онкологических заболеваний.
2016
Постановка диагноза AФ
1. Обследование родственников пациента на наличие заболевания и ИЬД-совместимость
2. Наблюдение за пациентом:
- степень костномозговой недостаточности;
- наличие клональных изменений, аномалий хромосом, МДС/ОМЛ и других онкологических заболеваний
Совместимый родственный донор найден?
ДА
Выполнить ТГСК в случае:
- снижения показателей крови: гемоглобин < 80 г/л, нейтрофилы < 0,5 тыс./мкл
и тромбоциты < 20 тыс./мкл;
- наличия цитогенетического клона, аномалии хромосом, развития МДС/ОМЛ
Начать поиск неродственного донора. Донор найден?
ДА
Искусственное оплодотворение, отбор эмбрионов
Андрогены +
кортикостероиды
1
Экспериментальная
терапия (этанерцепт,
генная терапия)
Рис. 5. Алгоритм терапии пациентов с АФ
При этом родственники пациента (в особенности сиблинги) должны быть протестированы на повышенную ломкость хромосом (ДЭБ-тест) для исключения скрытой АФ. При идентификации родственного донора, не страдающего АФ, необходимо поднимать вопрос о проведении ТГСК. Критерии проведения ТГСК были обозначены выше, а также приведены на рис. 5. Кроме
того, трансплантация показана в случае наличия цитоге-нетического клона и аномалий в строении хромосомы 7 (особенно если речь идет о моносомии) и хромосомы 1. В случае наличия МДС/ОМЛ ТГСК должна быть выполнена, как только будет найден донор. При этом желательно воздержаться от химиотерапии с целью снижения токсичности.
Если не удалось найти совместимого родственного донора, необходимо инициировать поиск неродственного донора. Критерии выполнения неродственной ТГСК сходны с таковыми при родственной трансплантации.
В случае отсутствия неродственного донора и прогрес-сирования костномозговой недостаточности могут быть рассмотрены альтернативные подходы — назначение комбинации андрогенов и кортикостероидов или, например, этанерцепта. В случае длительного отсутствия совместимого неродственного донора может быть рассмотрен вариант ТГСК от гаплоидентичного здорового донора либо рождения здорового совместимого донора с помощью метода отбора эмбрионов [25].
Заключение
На сегодняшний день ТГСК для пациентов с АФ является единственным радикальным методом терапии с доказанной эффективностью. Своевременное проведение ТГСК способствует снижению рисков осложнений и отторжения трансплантата. При этом лучшим донором является полностью HLA-совместимый родственный. С внедрением современных технологий расширилось использование альтернативных доноров.
Результаты терапии постоянно улучшаются. За последнее десятилетие удалось значительно снизить риск осложнений, благодаря внедрению в режим кондиционирования флударабина, редукции доз алкилирующих агентов и проведения деплеции трансплантата. Кроме того, удается снизить число эпизодов РТПХ и вирусных инфекций, что в последующем может положительно отразиться на уменьшении риска канцерогенеза.
В Российской Федерации существует ряд трансплантационных центров, способных выполнять ТГСК для пациентов с АФ, в том числе и от альтернативных доноров, с хорошими результатами.
Е га
ш
Е
НЕТ
НЕТ
l
TOM 3
2Ql6
ЛИТЕРАТУРА
E ra
ш
E
1. Wagner J., MacMillan M.L., Auerbach A.D. Hematopoietic cell transplantation for Fanconi's anemia. In: Appelbaum F.R., Forman S.J., Negrin R.S., Blume K.G., editors. Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation, 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008. Pp. 1178-1199.
2. D'Andrea A.D., Dahl N., Guinan E.C., Shimamura A. Marrow failure. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2002:58-72.
3. Butturini A., Gale R.P., Verlander P.C.
et al. Hematologic abnormalities in Fanconi anemia: an International Fanconi Anemia Registry study. Blood 1994;84:1650-5.
4. Kutler D.I., Singh B., Satagopan J. et al. A 20-year perspective on the International Fanconi Anemia Registry (IFAR). Blood 2003;101:1249-56.
5. Mace G., Briot D., Guervilly J.H., Rosselli F. Fanconi anemia: cellular and molecular features. Pathol Biol (Paris) 2007;55:19-28.
6. Soulier J., Leblanc T., Larghero J. et al. Detection of somatic mosaicism and classification of Fanconi anemia patients by analysis of the FA/BRCA pathway. Blood 2005;105:1329-36.
7. van Zeeburg H.J., Snijders P.J., Pals G. et al. Generation and molecular characterization of head and neck squamous cell lines of Fanconi anemia patients. Cancer Res 2005;65:1271-6.
8. Thakar M.S., Kurre P., Storb R. et al. Treatment of Fanconi anemia patients using fludarabine and low-dose TBI, followed by unrelated donor hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2011;46:539-44.
9. Masserot C., Peffault de Latour R., Rocha V. et al. Head and neck squamous cell carcinoma in 13 patients with Fanconi anemia after hematopoietic stem cell transplantation. Cancer 2008;113:3315-22.
10. Motwani J., Lawson S.E., Darbyshire P.J. Successful HSCT using nonradiotherapy-based conditioning regimens and alternative donors in patients with Fanconi anaemia -experience in a single UK centre. Bone Marrow Transplant 2005;36:405-10.
11. Kelly P.F., Radtke S., Kalle C. et al. Stem cell collection and gene transfer in Fanconi anemia. Mol Ther 2007;15:211-9.
12. Jacome A., Navarro S., Casado J.A. et al. A simplified approach to improve the efficiency and safety of ex vivo hematopoietic gene therapy in Fanconi anemia patients. Hum Gene Ther 2006;17:245-50.
13. Yamada K., Ramezani A., Hawley R.G. et al. Phenotype correction of Fanconi anemia group A hematopoietic stem cells
using lentiviral vector. Mol Ther 2003;8:600-10.
14. Parinda A.M., Svahn J., Davies S.M. et al. Etanercept treatment in Fanconi anaemia; combined US and Italian experience. Br J Haematol 2012;158(6):809-8.
15. Alter B.P. Diagnosis, genetics, and management of inherited bone marrow failure syndromes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007;29-39.
16. Auerbach A.D., Wolman S.R. Carcinogen-induced chromosome breakage in Fanconi's anaemia heterozygous cells. Nature 1978;271:69-71.
17. Macmillan M.L., Wagner J.E. Haematopoeitic cell transplantation for Fanconi anaemia - when and how?
Br J Haematol 2010;149(1):14-21.
18. Gluckman E., AuerbachAD., Horowitz M.M. et al. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia. Blood 1995;86:2856-62.
19. Gluckman E., Wagner J.E. Hematopoietic stem cell transplantation in childhood inherited bone marrow failure syndrome. Bone Marrow Transplant 2008;41:127-32.
20. Wagner J.E., Eapen N., Mc Millan M.L. et al. Unrelated donor bone marrow transplantation for the treatment of Fanconi anemia. Blood 2007;109:2256-62.
21. Yabe H., Inoue H., Matsumoto M. et al. Allogeneic haematopoietic cell transplantation from alternative donors with a conditioning regimen of low-dose irradiation, fludarabine and cyclophosphamide in Fanconi anaemia. Br J Haematol 2006;134:208-12.
22. Zanis-Neto J., Flowers M.E., Medeiros C.R. et al. Low-dose cyclophosphamide conditioning for haematopoietic cell transplantation from HLA-matched related donors in patients with Fanconi anaemia.
Br J Haematol 2005;130:99-106.
23. Farzin A., Davies S.M., Smith F.O. et al. Matched sibling donor haematopoietic stem cell transplantation in Fanconi anaemia: an update of the Cincinnati Children's experience. Br J Haematol 2007;136:633-40.
24. Dufour C., Rondelli R., Locatelli F. et al. Stem cell transplantation from HLA-matched related donor for Fanconi's anaemia:
a retrospective review of the multicentric Italian experience on behalf of AIEOP-GITMO. Br J Haematol 2001;112:796-805.
25. Socie G., Devergie A., Girinski T. et al. Transplantation for Fanconi's anaemia: long-term follow-up of fifty patients transplanted from a sibling donor after low-dose cyclophosphamide and thoraco-abdominal
irradiation for conditioning. Br J Haematol 1998;103:249-55.
26. Rosenberg P.S., Socie G., Alter B.P., Gluckman E. Risk of head and neck squamous cell cancer and death in patients with Fanconi anemia who did and did not receive transplants. Blood 2005;105:67-73.
27. Tan P.L., Wagner J.E., Auerbach A.D. et al. Successful engraftment without radiation after fludarabine-based regimen in Fanconi anemia patients undergoing genotypically identical donor hematopoietic cell transplantation. Pediatr Blood Cancer 2006;46:630-6.
28. Gluckman E., Berger R., Dutreix J. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia. Semin Hematol 1984;21:20-6.
29. Stepensky P., Shapira M.Y., Balashov D. et al. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia using fludarabine-based conditioning. Biol Blood Marrow Transplant 2011;17:1282-8.
30. Berger R., Bernheim A., Gluckman E., Gisselbrecht C. In vitro effect of cyclophosphamide metabolites on chromosomes of Fanconi anaemia patients. Br J Haematol 1980;45:565-8.
31. Auerbach A.D., Adler B., O'Reilly R.J. et al. Effect of procarbazine and cyclophosphamide on chromosome breakage in Fanconi anemia cells: relevance to bone marrow transplantation. Cancer Genet Cytogenet 1983;9:25-36.
32. Gluckman E., Devergie A., Dutreix J. Radiosensitivity in Fanconi anaemia: application to the conditioning regimen for bone marrow transplantation. Br J Haematol 1983;54:431-40.
33. Socie G., Gluckman E., Raynal B. et al. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia using low-dose cyclophosphamide/ thoracoabdominal irradiation as conditioning regimen: chimerism study by the polymerase chain reaction. Blood 1993;82:2249-56.
34. Gluckman E., Devergie A., Schaison G. et al. Bone marrow transplantation in Fanconi anaemia. Br J Haematol 1980;45:557-64.
35. Guardiola P., Socie G., Li X. et al. Acute graft-versus-host disease in patients with Fanconi anemia or acquired aplastic anemia undergoing bone marrow transplantation from HLA-identical sibling donors: risk factors and influence on outcome. Blood 2004;103:73-7.
36. Deeg H.J., Socie G., Schoch G. et al. Malignancies after marrow transplantation for aplastic anemia and Fanconi anemia: a joint Seattle and Paris analysis of results in 700 patients. Blood 1996;87:386-92.
