CC BY
15Показатель 1-я, возрастная группа (л=20) 2-я, основная группа (л=108)
Возраст доноров, лет 63±7,7 41,7±15,9
Возраст реципиентов, лет 61,6±5,8 40,7±14,2
Средний уровень сывороточного креатинина доноров, мкмоль/л 114±75 93±50
Среднее число несовпадений по Н1_А-антигенам 4,6±1 2,3±1,7
Время холодовой ишемии, ч 9,5±5,3 15,8±5,9
Отсроченная функция трансплантата, % 41 26,6
Первично нефункционирующие трансплантаты, % 5 4,5
Уровень сывороточного креатинина (перед выпиской/через 1 год), мкмоль/л 183±50/187±90 193±180/159±90
Смерть в стационаре,% 5 0
Умерли с функционирующим трансплантатом, % 15 1,8
Потери трансплантатов из-за реакции отторжения, % 0 8,3
За период наблюдения в течение 21 мес 3 из 20 (15%) пациентов умерли с функционирующим трансплантатом в 1-й группе и 2 из 108 (1,8%) —
2
во 2-й. Потерь трансплантатов из-за реакции отторжения в возрастной группе не наблюдалось, а в основной они составили 9 из 108 (8,3%); р<0,05.
Выводы. Результаты трансплантации почки от воз- 3 растных доноров возрастным реципиентам оказались приемлемыми и сравнимыми с результатами в основной группе. На наш взгляд, это стало возможным благодаря значительному сокращению време- 4 ни консервации почки в возрастной группе. Несмотря на более низкую иммунологическую совместимость пациентов 1-й группы, частота острой реакции от- 5 торжения и потери трансплантатов оказалась одинаковой в обеих группах. Это позволило более широко использовать подбор по возрасту донора и реци-
Ь
пиента в соотношении 1:1. Более высокий процент смертности с функционирующим трансплантатом в 7 возрастной группе указывает на то, что концепция трансплантации почки от пожилого донора пожилому реципиенту вполне оправдана.
8
Литература
1. Berardinelli, L Lcng-Tam results of snge neaokchey transpanaiors from extreme-age donors: Why Dual
УДК 616-089.843(47+57) О.Н.Резник
Allograft? / L.Berardinelli, C.Beretta, M.Raiteri // Transplantation Proceedings.—2001.—Vol. 33.— P.3774—3776.
Cho, Y.W. Successful graft outcome of non-heart beating donor kidneys in the United States: a multicenter review / Y.W.Cho, J.M.Cecka // Trans-plantation.—2000. —Vol. 69.—P.404—405. Escofet, X. The presence of glomerular sclerosis at time zero has a significant impact on function after cadaver renal transplantation / X.Escofet, H.Osman, D.F.Griffiths // Transplantation.—2003.—Vol. 75.—P. 344. Haberal, M. Kidney transplantation from aged donors / M.Haberal, H.Gulay // Transplantation Proceedings. — 1991 .—Vol. 23, № 5.—P.2624 —2625. Haffori, R. Long-term out-come of kidney transplant using non-heart-beating donor: multicenter analysis of factors affecting graft survival / R.Hattori, Y.Ono, N.Yoshkimura // Clin. Transplant.—2003.—Vol. 17. —P.518. Persijn, G.G. Eurotransplant International Foundation Annual Report / G.G.Persijn, B.Cohen. —1999. —P.26. Persson, N.H. Renal transplantation from marginal donors: results and allocation strategies / N.H.Persson, M.Omnell, H.Persson // Transplantation Proceedings. — 2001 .—Vol. 34. — P.3759 — 3761. Vianello, A. Influence of donor on cadaver kidney graft function and survival: univariate and multivariate analysis / A.Vianello, S.Mastrosimone // Nephron. — 1993. — Vol. 65. —P.541.
== ТРАНСПЛАНТАЦИОННАЯ КООРДИНАЦИЯ КАК ЭФФЕКТИВНАЯ
- МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА.
= ПЕРВЫЙ ОПЫТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Центр органного донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе
O.N.Reznik
TRANSPLANTATIONAL COORDINATION AS AN EFFECTIVE
MODEL
O F ORGAN = IN THE
DONATION. THE FIRST EXPERIENCE RUSSIAN FEDERATION
Organ Donation Centre of the St. Petersburg Scientific-Research Institute of Emergency Care named after I.I.Dzhanelidze
Реферат. Организация органного донорства повсеместно в России является сложной проблемой. Требуется поиск новых, более эффективных форм процесса органного донорства. Решению проблемы способ-
ствует, как показывает опыт большинства зарубежных стран, введение института трансплантационной координации. Первые шаги в этом направлении предприняты в Санкт-Петербурге, в пяти основных стационарах введены должности больничного (трансплантационного координатора), который является организатором и диспетчером процесса органного донорства на территории стационара, координируя взаимодействие с трансплантационным центром. Это привело к первым результатам — уровень донорств существенно вырос (более чем на 100% за 2 года), появилась практика мультиорганного донорства. Уровень донорства составил 9,7 случая на 1 млн населения против 2,5 в 2005 г. Эти результаты подтверждают эффективность системы трансплантационной координации как неотъемлемой части органного донорства.
Ключевые слова: трансплантация органов, органное донорство, трансплантационная координация.
Abstract. Organization of organ donation elsewhere in Russia is a very difficult problem. It needs looking for new, more effective forms of the organ donation process. As the experience of the majority of foreign countries shows, introduction of the transplantational coordination institution contributes to the problem solution. First steps in this direction were undertaken in St. Petersburg; in 5 main in-patient hospitals posts of transplantational coordinators, coordinating cooperation with the transplantational centre and working as the organ donation process organizer and controllers on the territory of their hospitals, were introduced. It resulted in donation level sufficient increase (more than 100% for 2 years), practice of multi-organ donation came into being. Donation level constituted 9,7 cases per 1 mln people compared with 2,5 in 2005. These results confirm the efficiency of transplantational coordination system, as an integral part of organ donation.
Key words: organ transplantation, organ donation, transplantational coordination.
Развитие трансплантологии во многом определено достижениями отечественных ученых. Однако, являясь пионером в разработке трансплантационных технологий, Россия постепенно утратила передовые позиции в этой области. По количеству трансплантаций Россия находится на одном из последних мест в Европе, уступив право называться аутсайдерами лишь таким странам, как Албания, Сербия, Македония и некоторым государствам постсоветского пространства. Причиной этого является неудовлетворительное состояние органного трупного (или посмертного) донорства органов. Для сравнения можно привести несколько цифр: число органных доноров в Испании составляет 37—58 на 1 млн населения в год, в США — 22,2, в странах Евросоюза — 15,5, а в Санкт-Петербурге и Москве — 2—5.
Особенность трансплантологии заключается в том, что дальнейшее ее развитие становится все более зависимым от общественного согласия и междисциплинарного подхода к решению задачи посмертного донорства органов. Организация органного донорства повсеместно в России является сложной проблемой, связанной с многочисленными предубеждениями рядовых граждан и незнанием основных правовых и профессиональных аспектов этого вида деятельности со стороны многих врачей стационаров. Помимо кропотливой и долговременной работы, необходимой для преодоления консерватизма и недоверия общественности к шагам, предпринимаемым для решения проблемы посмертного донорства, требуется и поиск новых, более эффективных форм организации органного донорства.
Одной из главных причин неудовлетворительного состояния посмертного донорства в Санкт-Петербурге в 1998 — 2005 гг., по нашему мне-
нию, явилось то обстоятельство, что была принята несовершенная форма организации органного донорства, подтверждаемая коллапсом трансплантационной активности в 2004 г., когда было выполнено всего 11 эксплантаций донорских органов. Задача идентификации потенциального органного донора и последующая организация мероприятий органного донорства, как правило, выполнялись хирургами-трансплантологами самостоятельно на территории стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь. Роль реаниматологов регулирующими документами органов здравоохранения сводилась к простому информированию трансплантологов о наличии в реанимации пациента с инкурабельным повреждением головного мозга и участию в оформлении посмертной документации.
Анализ причин неэффективной работы системы органного донорства позволил определить, что основной причиной негативного отношения к посмертному донорству органов персонала больниц — и как следствие, кризиса в органном донорстве — явилось отсутствие необходимого регулирующего звена, отсутствие обратной связи и технологической связки «отделение реанимации — центр трансплантации».
Служба органного донорства должна состоять из двух компонентов: один представляет собственно Центр органного донорства (Центр трансплантации), другую часть службы должны представлять стационары. Но Центр органного донорства не имеет юрисдикции на территории этих больниц. С учетом того обстоятельства, что при недостатке квалификации и знаний может возникать профессиональный конфликт интересов между хирургами-трансплантологами и врачами, оказывающими помощь терминальным нейрохи-
рургическим больным, необходим инициатор и диспетчер принятия решений, источник информации и согласования действий, организатор решения логистических задач — трансплантационный координатор.
В работе по обеспечению органного донорства принимают участие профессионалы разных специальностей, поэтому необходимо принятие термина для обозначения процессов взаимодействия этих служб, содержание которого бы отражало взаимодействие и результат.
Трансплантационная координация — совокупность актов получения и управления информацией, принятия решений о перемещении ресурсов и кадров трансплантационной, анестезиологической, судебно-медицинской и неврологической служб, доноров и реципиентов для получения оптимальных результатов при эксплантации и пересадке органов и обеспечения максимального числа эффективных доноров.
Трансплантационная координация означает, прежде всего, эффективную связь между отделением реанимации и трансплантационным центром (Центром органного донорства).
Обсуждение проблем профессиональных взаимоотношений анестезиологов-реаниматологов и трансплантологов впервые состоялось на 1-й научно-практической конференции «Роль анестезиолога-реаниматолога в органном донорстве», организованной Федерацией анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации, НИИ трансплантологии и искусственных органов РФ, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе в апреле 2006 г. Ее итогом стало признание необходимости введения института трансплантационной координации для преодоления кризиса в органном донорстве.
Кем же является трансплантационный координатор? Каковы его обязанности? Каковы источники оплаты его труда? Обратимся к опыту зарубежных стран.
Наиболее привлекательным для анализа является так называемый «испанский опыт», или Spanish Model (Miranda В., Guende N., 2001). Следующие данные наглядно иллюстрируют успехи, достигнутые в этой стране, — в 1989 г. общее число доноров в Испании было 14,3 на 1 млн населения, в 2005 г. — 35,1 (Manialich M., 2002).
Каковы же основные составляющие испанской модели?
Самый важный уровень трансплантационной координации в Испании — госпитальные трансплантационные координаторы, так как донорство рассматривается исключительно как внутригоспи-тальная медицинская деятельность. Первые трансплантационные координаторы появились в 1985 г. в Hospital Clinic Barselona. В недавнем обзоре
(Manialich M., 2002) работы 534 трансплантационных координаторов из 146 госпиталей Испании указывается, что 67,6% из них были мужчинами и 32,4% — женщинами, их средний возраст 43 года, 75,7% были врачами интенсивных отделений, 8,1% — анестезиологами, 6,7% — нефрологами, а остальная часть представлена врачами разных специальностей. 86% трансплантационных координаторов — это врачи, 13,5% — сестры.
Что важно заметить, все являются штатными сотрудниками донорских стационаров (в контексте трансплантологии — «procurement hospitals»). Как правило, это анестезиологи-реаниматологи с дополнительными функциональными обязанностями в части донорства, т.е. с частичной занятостью — 70,3%, и лица с полной занятостью (координаторы регионального уровня) — 27%. 48,7% трансплантационных координаторов получают основной оклад и надбавки за активность, 21,6% — только основной оклад и 18,9% — только оплату за участие в обеспечении донорства. Подчиняются трансплантационные координаторы непосредственно директорам больниц, их функциональными обязанностями является весь процесс обеспечения донорства — идентификация донора, участие в организации диагностики смерти мозга, сбор и анализ дополнительной информации и т.д.
Важнейшим результатом введения института трансплантационных координаторов в Испании стало увеличение уровня донорства в 2—2,5 раза и превращение этой страны из аутсайдеров в лидеры трансплантации.
Обратимся к опыту других европейских стран. В обзоре D.Morreti et al. [6] дается подробный анализ работы трансплантационных координаторов 27 стран Европы и их роли в органном донорстве. Средний показатель донорства в Европе в 2003 г. был следующим: 13,4 донора на 1 млн населения. Трансплантационная координация признается основным компонентом большинства трансплантационных программ в Европе. Оплачивает работу трансплантационных координаторов в 55% случаев в европейских странах госпиталь, в 16% — трансплантационные и донорские центры, в 5% — страховые компании, в 16% — министерство.
Особое место следует отвести странам Восточной Европы. Следует учитывать взаимосвязь общественной оценки трансплантологии с уровнем донорства. Недавняя история этих стран показывает, что только после введения института трансплантационной координации общий уровень донорства на постсоветском пространстве (где прежде не было координаторов) стал приближаться к общеевропейским показателям, а в некоторых странах (Латвия, Чехия, Словении) —
и превышать их. Так, уровень донорства в 2003 г. в Латвии составлял 18 доноров на 1 млн населения, в Белоруссии — 2,2 донора, в Болгарии — 1 донор, в Молдавии и Румынии менее 1 [2]. В большинстве восточноевропейских стран принята организационная модель трансплантационной координации, близкая к испанской, с учетом национальных особенностей.
С сентября 2006 г. в Санкт-Петербурге больничным (госпитальным) трансплантационным координатором (ТК) является штатный сотрудник донорского стационара, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения интенсивной терапии и реанимации, с частичной оплачиваемой занятостью в Центре органного донорства НИИ СП им. И.И.Джанелидзе. В его обязанности входит обеспечение трупного донорства на территории этого стационара.
В каждом случае без исключения эта работа является сложной дополнительной профессиональной и психологической нагрузкой для персонала стационаров. Необходимы и профессиональное дополнительное образование для участия в этой социально значимой работе, и дополнительная оплата. С 1998 г. по 2003 г. эта работа персоналом отделений реанимации донорских стационаров не выполнялась, а в течение 2004 и 2005 гг. фрагментарно выполнялась на общественных началах сотрудниками отделений реанимации, где находятся погибающие пациенты. При обсуждении вопросов оплаты труда трансплантационных координаторов за основу был принят принцип частичной занятости анестезиологов-реаниматологов в обеспечении работ по органному донорству.
В 2006 г. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга выделил дополнительные финансы, что позволило создать основу для организации круглосуточных постов трансплантационных координаторов в пяти основных стационарах, осуществляющих нейрохирургическую помощь.
Являясь штатными сотрудниками стационара донорской базы, врачи отделений реанимации имеют дополнительные, но оплачиваемые из бюджета Центра органного донорства диспетчерские (координационные) обязанности и функции в области органного донорства. Важно отметить, что трансплантационные координаторы не участвуют в диагностике смерти человека и выполнении реанимационных пособий у потенциального донора. Несмотря на сложность функциональных задач, определяющим в оплате труда трансплантационного координатора должна быть непреложность факта дополнительности этой оплаты к окладу за основной труд.
Функциональными обязанностями госпитального координатора являются:
1. Выявление и идентификация органного донора:
• определение причины и прогноз заболевания;
• фиксация паспортных данных;
• анализ парамедицинской ситуации.
2. Идентификация с точки зрения пригодности к донорству:
• анализ медицинских данных, истории болезни;
• установление наличия или отсутствия показаний;
• серологическое обследование.
3. Организация мероприятий по констатации необратимости повреждения головного мозга пациента и инкурабельности случая — установление смерти мозга:
• информирование заведующего отделением;
• информирование регионального координатора (центра);
• вызов невропатолога, получение его заключения;
• вызов дополнительных консультантов;
• организация проведения апноэтического теста вместе с дежурными реаниматологами;
• начало ведения протокола установления смерти мозга;
• мониторинг времени.
3. Оформление соответствующей документации в истории болезни и в сопровождающих документах после установления диагноза смерти мозга.
4. Отбор проб крови и передача ее службе органного донорства.
5. Ведение пациента в ходе диагностики смерти мозга и после установления диагноза СМ.
6. Информирование администрации больницы, получение разрешения на изъятие, информирование центра и совместная координация последовательности событий.
7. Внутригоспитальная координация событий:
• организация обеспечения операции;
• организация анестезиологического сопровождения операции;
• организация внутрибольничных перемещений.
8. Оформление документации по окончании работ.
9. Организационно-методическое сопровождение работ по донорству:
• учет доноров в стационаре;
• мониторинг состояния всех пациентов с тяжелой патологией ЦНС;
• аудит смертей этой категории пациентов.
10. Ведение статистической отчетности, формирование предложений по оптимизации донорства.
В Санкт-Петербурге функции регионального координатора получено выполнять штатному сотруднику Центра органного донорства НИИ СП им. И.И.Джанелидзе. В его обязанности входит обеспечение взаимодействия стационаров и служб города, задействованных в процессе донорства. Например, именно он получает первичную информацию от больничного трансплантационного координатора, информирует трансплантационные центры о наличии потенциального донора, совместно с трансплантационными центрами участвует в принятии заключения о возможности и характере эксплантации органов. Он, кроме того, направляет в стационар судебно-медицинского эксперта, получает его заключение, занимается организацией обследования потенциального донора, формирует бригады для эксплантации органов, согласовывает действия бригад разных стационаров (муль-тиорганный донор). Он также отвечает за организацию транспортировки образцов крови, донорских органов и за учет доноров в стационарах, ведение статистической отчетности, формирование предложений по улучшению системы работы (рис. 1).
Единственной формой обучения трансплантационных координаторов стали ежегодные школы Ассоциации трансплантационных координаторов с участием представителей трансплантационных центров из стран Восточной Европы.
Первыми результатами введения новой формы организации органного донорства стало увеличение абсолютного числа доноров — с 1 1 в 2004 г. до 45 в 2007 г. (рис. 2), от 2,5 донора на 1 млн населения в 2005 г., до 9,7 донора
на 1 млн населения в 2007 г. Произошло также изменение структуры донорства — увеличение доли доноров с диагностированной смертью мозга, что, в свою очередь, привело к внедрению практики мультиорганных заборов и выполнения экст-раренальных трансплантаций в Санкт-Петербурге (рис. 3). Так, помимо программы ренальной трансплантации, за последние два года выполнено 16 пересадок печени, одна пересадка легкого, два дистанционных забора поджелудочной железы силами коллектива отдела трансплантологии Российского научного центра хирургии с последующей ее пересадкой.
Вывод. Принятие трансплантационной координации как формы организации процесса посмертного органного донорства является перспективным и эффективным направлением современного здравоохранения, так как развитие трансплантологии на современном этапе зависит от междисциплинарного подхода к решению сложных проблем, свойственных этому виду медицины.
Литература
1. Органное донорство: сб. нормативных документов и метод, рекомендаций Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.— СПб: Стикс, 2004.—С.1 — 12.
2. Eastern European perspective on transplant coordination / D.Patrzalek [et al.] // Organs and Tissues.—2004.—Vol. 7, № 2. —P. 101 — 104.
3. Functions, responsibilities, dedication, payment, organization and profile of the hospital transplant coordination in Spain in 2002 / M.Manialich, C.Cabrer, J.Vilardell, B.Miranda // Transpl. Proc —2003.— Vol. 35, № 3. —P. 1633—1635.
ГОСПИТАЛЬНЫИ
(БОЛЬНИЧНЫЙ)
КООРДИНАТОР
РЕГИОНАЛЬНЫЙ 1ИНАTOP
t
рв.
ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР
СХЕМА ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ КООРДИНАЦИИ
БРИГАДА ЭКСПЛАНТАЦИИ
Рис. 1. Взаимодействие участников процесса органного донорства
5СЦ
40-
30-
20-
10-
30
17
11
Л
2004
2005
2006
2007 Год
Рис. 2. Динамика увеличения абсолютного числа случаев донорства в Санкт-Петербурге
2004
2005
2006
2007
0
ПДДШАСД "ДСМИМОД
Рис. 3. Изменение структуры донорства после введения института трансплантационной координации (ДД — общее число доноров; АСД — асистолические доноры, т.е. доноры с необратимой остановкой кровообращения; ДСМ — доноры со смертью мозга; МОД — мультиорганные доноры)
4. Gross, T. Attitudes of hospital staff involved in organ donation to the procedure / T.Gross, I.Marguccio, S.Martinoli //Transpl. Int.—2000.—№ 13.—P.351—356.
5. Manialich, M. Transplant Coordinators: Professionalisation and Education / M.Manialich // Congress Book of 4th ETCO Meeting, 6—9 June 2006. — P.26—31.
6. Moreffi, D. Profiles of European Transplant Coordinators / D.Moretti // Organs and Tissues.—2004.—Vol. 7, № 2. —P.95 —100.
7. Organizational model in Europe at national and hospital levels — yesterday and today in Poland / D.PatrzaIek [et al.] // Organs and Tissues.—2003.—Vol. 6, № 1.—P.51—52.
