CC BY
176РАЗВИТИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЕВРОПЕ: ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
Аннотация. В статье анализируется недавняя история и современное состояние такой области европейского высокотехнологичного здравоохранения, как трансплантационная медицина. Используются нормативно-правовые документы Европейского союза, данные официальной медицинской статистики и материалы специальных исследований по вопросам донорства и трансплантации органов. Основное внимание уделяется вопросам общественно-государственной поддержки трансплантационной медицины, позволяющей обеспечивать высокий уровень практических результатов в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи в странах Европы.
Показано, что важной составляющей европейского лидерства в области донорства и трансплантации органов является внимание к вопросам их морально-этического и нормативно-правового регулирования, проблемам организации донорского процесса и деятельность по получению социальной поддержки. Особое внимание уделяется изучению позитивного опыта, накопленного Испанией, которая на протяжении последних тридцати лет не только является мировым лидером в области донорства и трансплантации органов, но и придерживается наиболее эффективной модели организации донорской работы, а также проводит успешную работу по формированию позитивного общественного отношения к практикам донорства и трансплантации. Рассматривается также роль европейских организаций по обмену донорскими органами между странами и приводятся некоторые сведения о состоянии дел в сфере органного донорства в отдельных европейских странах. Делается общий вывод о важности достигнутого в странах Европы национального консенсуса по вопросам донорства органов между медицинскими профессионалами и обществом, без которого невозможно дальнейшее развитие трансплантационной медицины.
Ключевые слова: Европа; трансплантационная медицина; донорство и трансплантация органов; общественно-государственная поддержка; Испания.
Keywords: Europe; transplantation medicine; organ donation and transplantation; public support; Spain.
В последние несколько десятилетий развитие здравоохранения во всем мире характеризуется все большим значением различных сфер высокотехнологичной медицинской помощи, таких, как ядерная медицина, персонализированная медицина, микрохирургия глаза и др. Для большинства стран высокотехнологичная медицина
Дмитрий Михель,
ведущий научный сотрудник ИНИОН РАН
является не только новым средством для оказания помощи своему населению, но и показателем успешности развития страны в целом, важным элементом национальной гордости и престижа. Новизна и масштаб задач, возникающих в этих областях, практически не имеют аналогов в прежней истории, поэтому закономерным становится изучение позитивного опыта, который накапливается теми, кому удалось более других продвинуться в рамках этого процесса.
Особое значение во многих странах придается такой области высокотехнологичной медицины, как трансплантационная медицина. Благодаря появлению новых хирургических методов, разработке иммуносупрессив-ных фармпрепаратов и приемов работы с биологическими материалами стало возможным оказывать помощь пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниями жизненно важных органов, пересаживая им почки, сердце, печень, легкие, поджелудочную железу и тонкий кишечник. С середины 1980-х годов из экспериментальной медицинской практики трансплантация превратилась в рутинную медицинскую меру и стала широко применяться для оказания помощи всем категориям пациентов, включая детей и пожилых людей. Благодаря постоянному совершенствованию этой технологии врачам удалось продлить жизнь сотен тысяч пациентов по всему миру, но при этом с самого начала выяснилось, что развитие трансплантации столкнулось с чрезвычайно серьезным препятствием в виде дефицита донорских органов1.
Для решения проблемы дефицита донорских органов медицинским сообществом широко применяются самые разные меры - используются разные формы донорства (посмертное и прижизненное), практикуются мультиорганные изъятия, разрабатываются все новые методы консервации органов и их восстановления. Однако одних только медицинских мер оказывается недостаточно. Для получения достаточного количества донорских органов требуется также серьезная государственная поддержка и поддержка со стороны всего
1 Михель Д.В., Резник О.Н. Дефицит органов как глобальная проблема: культурные различия, неравенства и альтернативные стратегии самообеспечения // Социогуманитарные проблемы органного донорства: междисциплинарные исследования: сборник научных статей / под ред. О.Н. Резника. - М., 2018. - С. 11-58.
общества. Государственная поддержка в этой сфере направляется на нормативно-правовое регулирование донорства органов, противодействие незаконной торговле органами и трансплантационному туризму, пресечение криминальных посягательств на жизнь человека с целью использования его органов для трансплантации. Поддержка со стороны общества проявляется в моральном признании наиболее значимых для развития отрасли способов обеспечения медицинских учреждений донорскими органами, прежде всего посмертного донорства, а также целого ряда других аспектов донорской деятельности. В различных странах и частях света формы и способы этой поддержки имеют свою специфику, и следствием этого является то, какими темпами развивается там трансплантационная медицина и решается проблема преодоления дефицита донорских органов.
Весьма показательным в этом плане является опыт стран Европы, где развитию донорства и трансплантации органов уже многие годы уделяется повышенное внимание. Принимаемые там меры и практические шаги по общественно-государственной поддержке трансплантационной медицины дают значительные результаты, хотя говорить о полном успехе по-прежнему не приходится. По оценкам экспертов, в Европе в течение последних 5-10 лет почечная недостаточность увеличивается со скоростью 3-9% каждый год. При этом лист ожидания в большинстве центров трансплантации в европейских странах обычно в 2-3 раза превышает количество доступных органов. Отсутствие доступного донорского органа во многих случаях оказывается причиной ухудшения состояния пациентов, многие из которых умирают, не дожив до операции1. Тем не менее по количеству ежегодно выполняемых трансплантаций, числу спасенных жизней и уровню реальной донорской активности (количеству получаемых донорских органов на каждый миллион населения. - Д. М.) многие европейские страны сегодня являются мировыми лидерами, поэтому необходимо более серьезное изучение их опыта в этой области.
Этико-правовая основа донорства и трансплантации органов в Европе
Одна из важных составляющих европейского лидерства в области донорства и трансплантации органов -особое внимание к вопросам их морально-этического и нормативно-правового регулирования. Во всех европейских странах приняты законы, определяющие порядок донорства органов и(или) биологических тканей человека, используемых при трансплантации. Первые примеры законодательного регулирования восходят к 1970-м годам, однако в связи со стремительным развитием новых технологий, рутинизацией донорского процесса и острой нехваткой донорских органов, приведших к необходимости заново или более четко определить норматив-
но-правовую базу практик донорства и трансплантации органов, очередная волна принятия законов в европейских странах началась в 1990-е и 2000-е годы. Вот некоторые важные вехи в истории национального европейского законодательства о донорстве органов: Франция (1976), Норвегия (1976), Испания (Закон 1979 г., Королевский декрет 1999 г.), Швеция (1995), Германия (1997), Нидерланды (1998), Италия (1999), Финляндия (2001), Великобритания (2004), Дания (2005).
Во всех европейских национальных законодательствах особое внимание уделяется вопросу о режиме получения донорских органов. Вслед за США такие страны, как Великобритания, Германия, Нидерланды, Ирландия и Дания приняли в качестве правовой нормы принцип информированного согласия (informed consent) и лежащую в ее основе презумпцию несогласия. В соответствии с этим донорские органы не могут быть получены от посмертного донора, если при жизни им не было заявлено о готовности стать донором после смерти. Принцип предполагаемого согласия (presumed consent) и лежащая в его основе презумпция согласия присутствуют в законах Финляндии, Португалии, Австрии, Швеции, Чехии, Словакии, Венгрии, Польши; органы забираются у донора после смерти без выяснения согласия родственников, если не было достоверно (при наличии письменного отказа) известно о том, что донор не разрешил изымать органы после его смерти. Кроме того, этот принцип также присутствует в законах Испании, Италии, Франции, Бельгии, Люксембурга, Греции, но на практике вместо него используется принцип информированного согласия: врачи из этических соображений стремятся получать согласие на посмертное изъятие органов у родственников донора2.
В последние несколько лет почти во всех европейских странах, где в законах присутствует принцип информированного согласия, набирает силу тенденция по изменению данной правовой нормы. Причиной этого является сокращение числа посмертных доноров и необходимость удовлетворить потребности растущего числа пациентов, ожидающих трансплантации. 26 января 2016 г. во Франции был принят новый закон о здравоохранении, в соответствии с которым с 1 января 2017 г. все умершие граждане старше 18 лет стали автоматически считаться донорами органов. Предыдущее условие о том, что врачи должны спрашивать членов семьи о намерении умершего человека о том, следует ли жертвовать органы, было отменено Кодексом общественного здравоохранения. Был также введен Национальный регистр отказов, в котором граждане, не желающие жертвовать свои органы в случае смерти, могут зафиксировать свое волеизъявление. По имеющимся данным, на начало 2017 г. этой возможностью воспользовалось 150 000 французов, которые приняли решение не становиться донорами в случае непредвиденного
1 Proceedings of the 2nd workshop for the network of national
focal points on transplant-related crimes, Strasbourg, 9-10 November 2017. - Strasbourg: Council of Europe, 2018. - 113 p. Mode of access: https://register.edqm.eu/freepub (date of access - 09.12.2019).
Organ shortage: current status and strategies for improvement of organ donation. A European consensus document. - Council of Europe, 1998. - Mode of access: https://www.edqm.eu/sites/default/ files/medias/fichiers/Organ_shortagecurrent_status_and_strategies_ for_improvement_of_organ_donation_A_European_consensus_ document.pdf (date of access - 20.12.2019).
смертельного исхода1. 13 февраля 2018 г. сенат Нидерландов принял новый закон о донорстве, который также предусматривает введение принципа предполагаемого согласия и регистра отказов для граждан и резидентов страны, не желающих соглашаться стать донорами в случае смерти. Согласно принятому закону, активная регистрация в регистре должна начаться летом 2020 г. До этих пор продолжает действовать старый закон о донорстве, согласно которому донором может стать только тот, кто явно выразил желание на сей счет2. 1 апреля 2019 г. новый проект закона о донорстве, подготовленный министерством здравоохранения, был представлен в парламент Германии. Как и во Франции и Нидерландах, в качестве правовой нормы в нем был представлен принцип предполагаемого согласия. По законопроекту, всех граждан Германии старше 16 лет в течение одного года проинформируют о донорстве, и, если от них не поступит возражений, они по умолчанию будут зарегистрированы как доноры. У данного законопроекта нашлись оппоненты: партия «зеленых» выдвинула альтернативный проект закона, в котором предложено сохранить добровольное донорство. В настоящее время парламентские дебаты о принятии нового закона по донорству органов в Германии продолжаются3. В отличие от Франции, Нидерландов и Германии в Великобритании предложение о переходе к новой правовой норме, касающейся предполагаемого согласия о посмертном донорстве, было выдвинуто раньше - в 2008 г., но при этом оно не нашло поддержки в парламенте страны. Идея разработчиков законопроекта состояла в том, чтобы не только отменить презумпцию несогласия, но и взять на вооружение более эффективную «испанскую модель» работы в сфере донорства и трансплантации. После того как специальная группа экспертов провела изучение вопроса со всех сторон, было принято решение оставить прежний закон о донорстве без изменений. Противники нововведения заявили о том, что британское общество не готово отказаться от традиционных подходов к донорству даже на фоне растущего дефицита донорских органов. Причиной отказа от принятия нового закона о донорстве стало также то, что его проект был выдвинут всего спустя четыре года после принятия британского Закона о тка-
1 Eleftheriou-Smith L.-M. All French citizens are now organ donors unless they opt out: People must sign up to a refUsal register if they do not want to be donors // Independent. - 2017. - January 4. -Mode of access: https://www.independent.co.uk/news/world/europe/ french-citizens-organ-donors-france-opt-out-donation-hospital-healthcare-doctors-a7508576.html (date of access).
2 New Dutch organ donation law will apply to everyone officially registered in NL // Dutch news.nl. - 2018. - February 14. -Mode of access: https://www.dutchnews.nl/news/2018/02/new-dutch-organ-donation-law-will-apply-to-everyone-officially-registered-in-nl/ (date of access - 20.12.2019).
3 Панасенко Н. Вопрос обязательного донорства органов
расколол Германию // Российская газета. - 2019. - 7 мая. - Mode
of access: https://rg.ru/2019/05/07/donorstvo-organov.html (date of
access - 20.12.2019).
нях человека (2004) и спустя два годя после принятия аналогичного шотландского закона (2006)4.
Нормативно-правовым регулированием вопросов донорства и трансплантации органов в Европе заняты не только национальные государства, но и наднациональные структуры, в частности Европейский союз в лице всех своих главных структур - Европейского совета (Совета Европы), Европейского парламента, Европейской комиссии. При Европейском совете действует особый рабочий орган - Европейский директорат по качеству лекарственных средств и здравоохранению (ББрЫ), который с 2007 г. занимается разработкой руководящих документов (резолюций) по вопросам донорства и трансплантации органов5. До Европейского директората разработкой таких документов (рекомендаций) занимался Европейский комитет по трансплантации органов ЕС. Европейский совет за последние четверть века принял целый ряд соглашений и конвенций, посвященных вопросам развития донорства и трансплантации, которые имеют силу закона для государств - членов Совета, ратифицировавших эти соглашения. Среди них особо следует упомянуть Конвенцию о правах человека и биомедицине (1997) и Конвенцию против торговли человеческими органами (2015). Рекомендации и резолюции, разрабатываемые ранее Комитетом, а теперь Директоратом, охватывают научные, образовательные, этические и социальные аспекты донорства и трансплантации органов. Рекомендации и резолюции формируют фонд основополагающих правил, которые принимаются к исполнению государствами - членами ЕС. В своей совокупности конвенции, соглашения, рекомендации и резолюции образуют этико-правовую основу для развития практик донорства и трансплантации органов на Европейском континенте, а также особый язык, посредством которого ведется обсуждение самых разных вопросов в сфере органного донорства и трансплантологии. Совокупность всех этих материалов в настоящее время находится в открытом доступе на сайте Европейского совета6.
Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине) была принята в 4 апреля 1997 г. в г. Овьедо, Испания, и широко известна как Конвенция Овьедо. Ее основные положения вытекают из Всеобщей декларации прав человека (1948), Конвенции о защите прав человека и основных свобод (1950), Европейской социальной хартии (1961), Международного пакта о гражданских и политических правах и Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (1966), Конвенции о защите физических лиц в отношении
The potential impact of an opt out system for organ donation in the UK: an independent report from the Organ Donation Taskforce. -London, 2008. - 36 p.
5 Кайтель С. Структура и функции Европейского директората по качеству лекарственных средств и здравоохранению (EDQM) // Вестник Росздравнадзора. 2010. - № 6. - С. 12-15.
6 Legal framework. Council of Europe; European directorate for the quality of medicines and healthcare. - Mode of access: https://www. edqm.eu/en/legal-framework (date of access - 08.12.2019).
автоматизированной обработки данных личного характера (1981) и Конвенции о правах ребенка (1989)1.
Статья 2 Конвенции устанавливает норму о приоритете прав человека: «Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки». Вся глава 2 посвящена вопросам согласия. Одна из ее статей гласит: «Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие». Особо выделяются положения, касающиеся защиты лиц, не способных дать согласие, прежде всего детей, и лиц, страдающих психическими расстройствами. глава 6 специально очерчивает круг вопросов, касающихся изъятия органов для трансплантации: «Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие». Изъятие органов у лиц, не способных дать согласие, возможно лишь в исключительных случаях и при строгом соблюдении целого ряда условий - в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа. Статья 21 провозглашает важнейший этический принцип всей современной трансплантологии: «Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды». Конвенция также предусматривает возможность возмещения неоправданного ущерба в случае вмешательства и санкции в связи с нарушением ее положений.
В ноябре 2001 г. Комитетом министров Европейского совета был подготовлен Дополнительный протокол относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения. Если Конвенция установила основные принципы защиты живых доноров, в том числе направленные против какой бы то ни было финансовой или сопоставимой с ней выгоды в результате использования человеческого тела или частей тела, то Дополнительный протокол распространил их действие на все аспекты трансплантационного процесса, в частности получение и распределение органов и тканей и используемые при этом технические и медицинские приемы. Главная цель Дополнительного протокола -
поощрение донорства при соблюдении гарантий защиты
2
основных прав доноров и реципиентов .
Конвенция против торговли человеческими органами была принята в г. Сантьяго-де-Компостела, Испания, 25 марта 2015 г., а 24 сентября 2015 г. была ратифицирована Российской Федерацией3. Основные положения этой Конвенции направлены на предотвращение тор-
1 Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине. Овьедо, 4 апреля 1997 г. -Mode of access: http://hrlibrary.umn.edu/russian/euro/Rz37.html (date of access - 08.12.2019).
2 Ариаз-Диаз Х. Дополнительный протокол к Конвенции Овьедо о трансплантации органов и тканей человеческого происхождения // Материалы Международной конференции Минздрава России и Совета Европы «Права человека и биомедицина: этические и правовые аспекты донорства органов человека», Москва, 26 апреля 2016 г. - Mode of access: https://rm.coe.int/16806b8199#_ ftnref22 (date of access - 08.12.2019).
3 Заливохина О.С. Конвенция Совета Европы против торговли человеческими органами 2015 г. (перевод) // Российское право онлайн. - 2014. - № 2. - С. 80-92.
говли человеческими органами путем криминализации определенных деяний, защиты прав жертв преступлений и облегчения сотрудничества на национальном и международном уровнях по вопросам противодействия торговле человеческими органами. Статья 3 Конвенции устанавливает принцип недопустимости дискриминации в рамках принятия мер по защите прав жертв -«без какой-либо дискриминации по признаку пола, расы, цвета кожи, языка, возраста, отношения к религии, политических или иных убеждений, национальной или социальной принадлежности, принадлежности к какому-либо национальному меньшинству, имущественного положения, происхождения, сексуальной ориентации, состояния здоровья, инвалидности или иных обстоятельств». В Конвенции устанавливается необходимость вести борьбу против незаконного вымогательства, получения, предложения неоправданных преимуществ и вербовки доноров органов. Допускается, что каждая из стран, ратифицировавших Конвенцию, принимает законодательные и иные меры для признания преступлением подготовку, сохранение, хранение, перевозку, получение, импорт и экспорт незаконно изъятых человеческих органов. Конвенция предлагает странам-подписантам принимать меры по защите потерпевших и защите свидетелей во всех случаях, касающихся выявления фактов незаконной торговли органами.
Представленные в Конвенциях положения устанавливают основополагающие правовые нормы и этические принципы в области донорства и трансплантации органов в европейских странах. Конкретизация и развитие этих положений даны в документах, подготовленных Европейским комитетом по трансплантации органов и Европейским директоратом по качеству лекарственных средств и здравоохранения. Они не носят юридически обязывающего характера, но чрезвычайно значимы для профессионалов, работающих в сфере донорства и трансплантации органов, поскольку, как правило, содержат в себе много ценных данных по различным вопросам. В числе них следует упомянуть следующие:
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам о банках человеческих тканей (1994).
• Рекомендации Комитета министров государствам-членам о ксенотрансплантации (1997 и 2003).
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам о трансплантации печени от живых родственных доноров (1997).
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам о ведении листов ожидания в целях трансплантации органов (2001).
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам о реестрах доноров органов (2003).
• Рекомендации, касающиеся незаконной торговли органами в Европе (2003); были представлены для Парламентской ассамблеи Совета Европы.
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам, касающаяся незаконной торговли органами (2004).
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам о критериях выдачи разрешений на осуществление трансплантации органов медицинским учреждениям (2004).
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам о роли и подготовке специалистов, ответственных за донорство органов («трансплантационные координаторы») (2005).
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам об образовании, функциях и обязанностях Национальной организации по трансплантации (2006).
• Рекомендация Комитета министров государствам-членам о повышении качества программ по органному донорству (2006).
• Резолюция о трансплантации печени от взрослого живого донора к взрослому человеку (2008).
• Резолюция о трансплантации почки от живого донора, который генетически не связан с реципиентом (2008).
• Резолюция об установлении процедур сбора и распространения данных о трансплантационной деятельности вне национальной системы трансплантации (2013).
• Резолюция о развитии и оптимизации программ прижизненного донорства почки (2013).
• Резолюция о роли и подготовке специалистов по оказанию неотложной помощи при посмертном донорстве (2015).
• Резолюция о создании гармонизированных национальных реестров живых доноров с целью содействия международному обмену данными (2015).
• Резолюция о принципах отбора, оценки, донорства и последующей деятельности прижизненных доноров, не являющихся резидентами государства (2017).
• Резолюция об установлении процедур ведения пациентов, получивших трансплантацию органов за рубежом, по их возвращении на родину для получения последующего ухода (2017).
Особым типом нормативных документов выступают директивы, которые являются обязательными для всех стран членов Европейского союза.
• Директива о стандартах качества и безопасности человеческих органов, предназначенных для трансплантации (2010).
• Директива об установлении информационных процедур, касающихся обмена человеческими органами, предназначенными для трансплантации, между государствами-членами (2012).
Важное место среди всех вышеуказанных документов занимают также Стамбульская декларация о торговле органами и трансплантационном туризме (2008, 2-я редакция - 2018), которая устанавливает общую для всех стран атмосферу нетерпимого отношения к обозначенным в ней проблемам [Déclaration of Istanbul, 2018], и Мадридская резолюция о донорстве органов и трансплантации (2010), которая провозглашает национальную ответственность за удовлетворение потребностей пациентов; в ней провозглашен принцип самообеспечения донорскими органами, который предлагается рассматривать в качестве руководящего для всех стран, в которых ведется деятельность в сфере донорства и трансплантации органов1.
1 The Madrid Resolution on organ donation and transplantation. National responsibility in meeting the needs of patients, guided by the WHO Principles // Transplantation. - 2011. - Vol. 91 (11s). - P. 29-31.
Организационная основа донорства и трансплантации органов
Еще одна значимая составляющая успешности европейского опыта развития донорства и трансплантации органов - повышенное внимание к вопросам организации донорского процесса: продумывание мельчайших моментов того, как должна строиться ежедневная работа с донорами и донорскими органами на всех ее уровнях - от конкретного медицинского учреждения до региона, страны и межгосударственного взаимодействия, а также постоянный контроль за осуществлением этой работы.
Пример того, что в сфере донорства органов все может быть рационально и эффективно организовано, впервые показала Испания. В этой стране, как и повсюду в других местах, работа в сфере донорства и трансплантации органов выстраивалась на основе четко сформулированных правовых норм, доброй политической воли со стороны государства и имеющихся технических возможностей. Но проведенный испанскими специалистами сравнительный анализ ситуации в других странах показал, что основой дальнейшей успешной работы должна стать именно правильная организация дела. Серия мер организационного характера, широко известная в мире как «испанская модель», включает в себя семь основных компонентов: (1) создание сети трансплантационной координации, (2) трехуровне-вость трансплантационной координации, (3) непрерывный аудит случаев смерти мозга и иных форм смертельного исхода в отделениях реанимации больниц, являющихся донорскими стационарами, (4) наличие центрального офиса в качестве органа поддержки всех этапов донорского процесса (кроме распределения органов), (5) большие усилия по обучению квалифицированных специалистов, (6) финансовое возмещение расходов больниц на получение донорских органов, (7) пристальное внимание к работе СМИ .
Важнейший компонент испанской организационной модели - трансплантационная координация - впервые был применен в самом конце 1980-х годов в Барселоне. В каждый госпиталь из числа работающих в нем врачей (первоначально это обычно были нефрологи, а позже -реаниматологи) был назначен трансплантационный координатор, отвечающий за проактивное - не post factum, а с оценкой ситуации на перспективу - выявление потенциальных доноров из числа умерших пациентов, контактирование со специалистами центра по трансплантации и переговоры с родственниками умершего по поводу возможности изъятия органов. В рамках данной модели трансплантационный координатор всегда является штатным сотрудником больницы и отвечает за свою работу по координации перед главным
2 Matesanz R., Dominguez-Gill B., Coll E. et al. Spanish experience as a leading country: what kind of measures were taken/ // Transplant international. - 2011. - Vol. 24 (4). - P. 333-343.; Navarro-Michel M. Institutional organisation and transplanting the «Spanish Model» // Farrell A.-M, Price D., Quigley M. (Eds.) Organ shortage: ethics, law and pragmatism. - Cambridge: Cambridge university press, 2011. - P. 151-170.
врачом больницы, который, в свою очередь, отвечает перед вышестоящим медицинским руководством. С учетом его неполной занятости в течение всего дня на основной врачебной специальности у назначенного координатора всегда находится время для исполнения своих обязанностей по выявлению доноров. Координатор никак не подчиняется приезжающим по его вызову командам трансплантологов, но функционально взаимодействует с региональной и национальной организацией по трансплантации, которые заняты сбором медицинской статистики по донорству, подготовкой кадров для донорской работы, решением различных административных, логистических и координационных вопросов и коммуникацией со СМИ. Вследствие принятия в 1989 г. модели трансплантационной координации на общенациональном уровне и того, что фигура трансплантационного координатора появилась фактически в каждой больнице, работа по выявлению доноров и получению донорских органов в Испании кардинально улучшилась. Испания по уровню донорской активности стала мировым лидером, опередив США и другие технологически развитые страны. В 1990-е годы испанская модель организации донорства была принята в итальянской Тоскане, а затем - с некоторыми изменениями или не в полном объеме - в ряде европейских и латиноамериканских стран. Менее чем за десять лет функционирования она была признана лучшей в мире, и ВОЗ рекомендовала использовать ее остальным странам1.
В начале 2000-х годов испанская модель столкнулась с новым вызовом - сокращением количества донорских ресурсов, прежде всего сокращением числа доноров с диагнозом «смерть мозга»: массовое использование средств безопасности на автомобильном транспорте привело к уменьшению числа дорожно-транспортных происшествий и числа пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, а прогресс в таких областях высокотехнологичного здравоохранения, как в нейрохирургия и реаниматология, позволил оказывать помощь все большему числу жертв дорожных аварий. В ответ на сокращение числа доноров со смертью мозга донорские службы в Испании и других европейских странах предприняли новые шаги по оптимизации донорского процесса. Стали более активно использоваться органы от доноров с расширенными критериями (раньше этого опасались делать по соображениям безопасности), появились инновационные методы сохранения донорских органов и хирургических вмешательств, были внедрены улучшенные алгоритмы распределения донорских органов и иные организационные меры2.
Одним из важных направлений работы в Испании и в других странах Европы стала деятельность по предотвращению потерь донорских органов ввиду их невос-
требованности в текущий момент в конкретных медицинских учреждениях. Следствием этого стала более высокая степень кооперации между медицинскими учреждениями из соседних и удаленных между собой регионов. На повестку дня также вышел вопрос об обмене неиспользуемыми донорскими органами между соседними странами3. В период 2000-2003 гг. при поддержке Европейского совета была проведена серия конференций, в ходе которых этот вопрос был специально изучен. Европейская комиссия после серии консультаций в мае 2007 г. подготовила план действий в области донорства и трансплантации органов на период 2009-2015 гг., в котором была провозглашена идея укрепления сотрудничества между странами-членами. В 2010 г. была принята Директива о стандартах качества и безопасности человеческих органов, предназначенных для трансплантации, в которой Комиссия обязалась взять на себя роль в обеспечении справедливых, прозрачных и честных способов распределения донорских органов между странами. Важная роль в этой области была отведена уже существующим организациям4.
Наиболее успешная из таких организаций - Ев-ротрансплант (Eurotransplant International Foundation). Она была создана в 1967 г. голландским иммунологом Ионом ван Рудом с целью обеспечения обмена донорскими органами между странами Бенилюкса. В 1971 г. к ней присоединились ФРГ, Австрия и Швейцария (в 1978 г. она покинула организацию). В 1991 г., став частью ФРГ, в организацию вошла Восточная Германия. В 1999 г. новым членом Евротранспланта стала Словения, в 2007 г. - Хорватия, в 2013 г. - Венгрия. Ев-ротрансплант развивается как обширная сеть центров донорства и трансплантации, с собственными узлами коммуникации и транспортом (наземным и воздушным). Основная задача Евротранспланта состоит в том, чтобы обеспечить абсолютно полное использование всех имеющихся в наличии донорских органов. Приоритет в распределении отдается странам, которые являются местом происхождения органа, но при отсутствии там текущей потребности в них орган передается в другую страну зоны Евротранспланта. Вследствие этого такая крупная страна, как Германия, может, например, выступить источником трансплантатов для менее крупных стран, входящих в сеть. Нередко, впрочем, маленькие страны оказывают помощь более крупным соседям. В системе Евротранспланта наряду с обменом органами происходит также обмен опытом и актуальной научной информацией. Первая успешная пересадка почки в странах зоны Евротранспланта была
1 Matesanz R., Dominguez-Gill B., Coll E. et al. Spanish experience as a leading country: what kind of measures were taken // Transplant international. - 2011. - Vol. 24 (4). - P. 333-343.
2 Matesanz R., Dominguez-Gill B., Coll E. et al. Spanish
experience as a leading country: what kind of measures were taken //
Transplant international. - 2011. - Vol. 24 (4). - P. 333-343.; Roels L., Rahmel A. The European experience // Transplant international. -2011. - Vol. 24 (4). - P. 350-367.
Боенко Н.А., Минина М.Г. К вопросу о сотрудничестве государств в области донорства органов и трансплантологии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2018. -Т. 20. - № 4. - С. 107-111.
4 Directive 2010/45/EU of the European parliament and of the Council of 7 July 2010 on standards of quality and safety of human organs intended for transplantation // Official journal of the European Union. - 2010. - Vol. 53 (L207). - P. 14-29. - Mode of access: https:// eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=0J:L:2010:207: FULL&from=EN (date of access - 21.12.2019).; Farrell A.-M. Adding value? EU governance of organ donation and transplantation // European journal health law. - 2010. - Vol. 17 (1). - P. 51-79.
ЕВРОПЕЙСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ: СОБЫТИЯ, ОЦЕНКИ, ПРОГНОЗЫ
проведена в 1963 г., печени - в 1969 г., сердца - в 1981 г., комплекса «сердце-легкое» - в 1983 г., кишечника - в 1989 г. В 1970-е годы в Евротранспланте стартовала программа обмена донорской печенью между странами-участницами, в 1988 г. - программа обмена донорскими легкими, в 1999 г. - программа обмена кишечником. В 1988 г. сотрудники Евротранспланта начали использовать первую компьютерную систему для обмена данными (Acceptable Mismatch program), позволяющую осуществлять быстрый подбор кандидатов на имеющийся донорский орган для всех стран -участниц организации. В 1996 г. на смену этой системе пришла новая - Eurotransplant Network Information System. В том же году началось использование компьютеризированной системы распределения донорских почек (Eurotransplant Kidney Allocation System). В 2016 г. Евротрансплант стал использовать новую компьютеризированную версию обмена информацией, которая позволила еще больше ускорить обмен данными и скорость принятия решений. В 2009 г. с целью демократизации процесса управления организацией был создан Совет Евротранспланта, в задачи которого также входит обеспечение диалога между национальными властями и дирекцией организации1. В настоящее время в зоне Евротранспланта проживают более 136 млн граждан, которые в случае необходимости могут воспользоваться помощью этого круглосуточно работающего сервиса. В 2017 г. медицинскими службами Евротранспланта была обеспечена пересадка 1942 донорских органов. Наибольшее их количество предоставила Германия (700); далее расположились Бельгия (348), Нидерланды (244), Австрия (206), Хорватия (151), Венгрия (132), Словения (39), Люксембург (9); еще 44 органа поступило в больницы сети из-за пределов зоны Ев-ротранспланта [Annual report 2017, P. 10, 17]. Успешность работы Евротранспланта сделала его примером для других подобных ему организаций.
В 1969 г. была создана еще одна сеть для обеспечения обмена донорскими органами - Скандиатрансплант. В нее входят пять североевропейских стран - Норвегия, Швеция, Финляндия, Дания, Исландия. В 2017 г. на правах ассоциированного члена к ним присоединилась Эстония. В настоящее время в зоне Евротранспланта проживают более 28 млн жителей. Почти 2000 пациентов из этих стран ежегодно являются получателями трансплантационной медицинской помощи. В университете г. Орхуса, Дания, находится эталонная лаборатория Скандиатрансплант, где еще более полувека назад начали работы по проведению исследований о биологической совместимости тканей доноров и реципиентов. История пересадок органов в странах зоны Скандиа-транспланта весьма почтенна. Первая пересадка почки там была выполнена в 1956 г. (Осло), пересадка печени -в 1982 г. (Хельсинки), сердца и легких в 1983 и 1986 гг. (Осло). В 1969 г. состоялся первый обмен органами между странами - почка из Гётеборга была доставлена в Орхус; в 1985 г. первая печень была доставлена из
Хельсинки в Гётеборг, в 1988 г. - сердце из Гётеборга в Осло, в 1990 г. - легкие из Мальмё в Хельсинки. В 1992 г. был издан Устав организации, который подвергся пересмотру в 2014-2016 гг. Информационная база данных стран Скандиатранспланта находится в Орхусе. Сеть активно взаимодействует с аналогичными организациями Европы, постоянно обновляет свой собственный реестр доноров, донорских органов и реципиентов. С момента основания в зоне Скандиатранспланта было проведено более 30 тыс. трансплантаций (по итогам 2014 г.)2.
Информация о деятельности еще одной сети - Балт-трансплант - в настоящее время практически недоступна. В недавнем прошлом она обеспечивала обмен донорскими органами между тремя прибалтийскими странами - Литвой, Латвией и Эстонией, и, по-видимому, сумела добиться определенных результатов в работе. После выхода Эстонии в 2017 г. из организации и ее присоединения к Скандиатранспланту Балттранс-плант фактически оказался перед угрозой распада. Последствия этого выхода также сказались на судьбах тех пациентов, которые надеялись на получение дефицитного органа из соседней страны, но в итоге были лишены этой возможности3. Есть основания полагать, что Литве и Латвии как весьма малонаселенным странам в самое ближайшее время придется решать вопрос об интеграции в состав более крупной европейской организации по обмену донорскими органами.
1 октября 2012 г. в Риме был подписан Меморандум о взаимопонимании между представителями здравоохранения Италии, Франции и Испании, которым было положено начало созданию еще одной мощной европейской организации в области донорства и трансплантации органов - Южному альянсу (South Alliance for Transplant). Он был создан тремя самыми крупными странами средиземноморской Европы с целью объединения своих усилий и завершения интеграционных процессов, которые прежде были начаты в Северной и Северо-Восточной Европе. Одним из поводов для создания Альянса была реакция Испании на факт проникновения на ее территорию крупной германской биотехнологической компании, предоставляющей услуги в области биобанкинга костного мозга. Чтобы избежать нежелательных случаев конкуренции с частными зарубежными корпорациями, органы здравоохранения Испании решили объединить свои усилия с партнерами из Италии и Франции, где вся медицинская помощь в сфере донорства и трансплантации также является бесплатной и централизованной. Образование Южного альянса стало весьма значительным событием, поскольку вследствие этого произошло объединение донорских служб стран с общим населением более 170 млн человек (более 34% населения всего Евросоюза) и почти поло-
1 Langer R.M., Cohen B., Rahmel A. History of Eurotransplant // Transplantation proceedings. - 2012. - Vol. 44 (7). - P. 2130-2131.
2 The History of Scandiatransplant. - Mode of access: http://www. scandiatransplant.org/about-scandiatransplant/history (date of access -09.12.2019).
3 Редакция LSM.lv. Трансплантация или смерть. История Лаймы. - Latvijas Sabiedriskie Mediji. - 2018. - 24 марта. - Mode of access: https://rus.lsm.lv/statja/novosti/obschestvo/transplantacija-ili-smert.-istorija-laymi.a272339/ (date of access - 09.12.2019).
виной (48%) всех донорских органов от посмертных доноров в Европе. При создании Южного альянса его инициаторами было отмечено, что все три страны разделяют общее видение возникающих биоэтических проблем и имеют системы, регулируемые на национальном уровне с использованием схожих организационных моделей. Было также отмечено, что в ближайшей перспективе к Альянсу смогут присоединиться Португалия, Греция и Мальта1. Страны Альянса создали общую информационную базу и согласовали свои программы в области трансплантационной координации. Одним из следствий этого стало осуществление пересадок почки по методу «кроссовера» - сложной цепочки обменов органами между целым рядом медицинских организаций в разных странах, итогом чего становится возможным подобрать подходящих доноров для реципиентов со сложными биологическими характеристиками и практически не имеющих шансов получить свой донорский орган традиционным способом. В марте 2018 г. в Пизе, Италия, состоялась первая трансплантация почки, которая стала возможной после того, как была отработана длинная логистическая схема с участием 113 несовместимых пар донор - реципиент и 14 больниц - десяти испанских, трех итальянских и одной португальской2.
Деятельность сетевых организаций, осуществляющих обмен донорскими органами между странами, является примером наиболее сложной формы производственной кооперации между медицинскими учреждениями Европы, специализирующимися на донорстве и трансплантации. Но ее можно рассматривать также и как пример взаимной моральной поддержки, которая основывается на доверии между разными группами медицинских специалистов, разделяющих общие профессиональные подходы и культурные ценности.
Деятельность по получению социальной поддержки
Успешное развитие трансплантационной медицины в странах Евросоюза было бы невозможно, если бы практики донорства и трансплантации органов не получили поддержки со стороны остальной части общества. Не следует забывать, что донорские органы - это не обычный биологический материал, а такой, источником которого являются сами люди, их тела, и заменить его в этом смысле нечем. Получение органов от живых доноров затруднительно по известным причинам: взять можно только один из парных органов (почку) или часть органа (долю печени, долю легкого); при этом всегда сохраняется риск причинить вред живому донору. Поэтому прижизненное донорство в странах Европы
1 Sanmartin O.R. Spain creates the first transplant alliance with France and Italy // El Mundo. - 2012. - October 10. - P. 16.
2 Italy and Spain achieve first international cross-kidney transplantation // European Kidney Health Alliance. News. - 2018. -September 5. - Mode of access: http://ekha.eu/blog/italy-and-spain-achieve-first-international-cross-kidney-transplantation/ (date of access - 18.12.2019).
практикуется в меньшей степени, чем посмертное донорство, которое повсеместно рассматривается как наиболее предпочтительная форма органного донорства.
Между тем для развития посмертного донорства органов существуют свои препятствия - как биологические, так и культурные. Биологические состоят в том, что получение органов от посмертных доноров целесообразно лишь в самый короткий период времени после смерти донора, иначе они подвергнутся естественному разрушению (тепловой ишемический шок). Вследствие этого получение органов, как правило, осуществляется от доноров с диагнозом «смерть мозга», но при условии, что еще до момента изъятия доноры были подключены к аппаратам искусственного кровообращения и вентиляции легких, т.е. тела пациентов остаются физиологически живыми. Другой подход состоит в том, чтобы получать органы от доноров, умерших от остановки сердца. Но в этом случае оказывается значительно сложнее обеспечить кровообращение в теле донора: приходится прибегать к технологиям, обеспечивающим только локальное кровообращение (перфу-зионным устройствам); и как следствие от таких (аси-столических) доноров могут быть взяты только почки и печень. Помимо этого, существует и целый ряд других сложных технических вопросов, которые приходится решать при работе с донорами с полностью прекратившимся сердцебиением.
Что касается культурных барьеров, то они как раз вызваны тем, что в большинстве своем люди повсюду весьма настороженно относятся ко всему, что связано с практиками посмертного донорства. Прежде всего, в сознании большинства людей во всем мире существует внутреннее неприятие такого диагноза, как «смерть мозга». Несмотря на то что этот диагноз в последней четверти ХХ в. был официально признан всеми медицинскими специалистами и вошел в качестве научно обоснованного понятия в систему медицинского знания, для людей в самых разных культурах смерть продолжает ассоциироваться не с прекращением электрохимической активности мозга, а с прекращением дыхания и остановкой сердца. Как показывают исследования этой проблемы, повсюду в мире основанием для настороженного отношения к практикам посмертного донорства являются две вещи - недоверие к диагнозу «смерть мозга» и религиозные убеждения.
Но эти культурные барьеры - недоверие к диагнозу «смерть мозга» и религиозные взгляды, отрицающие правомерность посмертного вмешательства в тело и нарушение его целостности, - в Европе оказались наиболее хрупкими. Представления о том, что человеческая личность (душа, сознание) локализована в головном мозге, и смерть мозга, фактически, означает смерть всего человека, широко распространены в силу того, что данная естественно-научная концепция человеческой природы входит в программы школьного образования -общедоступного и обязательного во всех европейских странах. Что касается религиозных взглядов, то именно в Европе, которая продвинулась дальше остальных цивилизаций по пути просвещения и секуляризации, их повседневная значимость, во всяком случае во второй половине ХХ в., была утрачена в наибольшей мере.
Последнее особенно верно для городского населения. Однако совсем недавние данные из Испании - страны с наивысшим уровнем доверия общества к практикам посмертного донорства - показывают, что восприятие донорства и трансплантации органов сельскими жителями по-прежнему остается традиционным, а правомерность самих практик подспудно отвергается1.
Признавая значимость сохраняющихся культурных барьеров, ведущие европейские трансплантологи и создатели донорских служб проделывают большую работу, чтобы добиться социальной поддержки для своей деятельности. В этой связи большое внимание с их стороны уделяется налаживанию взаимодействия с общественными организациями и СМИ, а также проведению соответствующей информационной политики. В разных странах, разумеется, существуют свои подходы к этому вопросу, но в целом можно выделить две модели - северную и южную. Северная, возникшая раньше, состоит в проведении шумных агитационных кампаний с приглашением телевидения и раздачей буклетов, в которых пропагандируются ценности донорства и взаимопомощь между людьми - готовность жертвовать свои органы нуждающимся в них. Официально инициаторами этих кампаний обычно выступают пациентские организации, которые устраивают яркие шоу, чаще всего спортивные эстафеты, с участием людей, получивших шанс на новую жизнь благодаря трансплантации. Они приходят с плакатами и транспарантами, на которых написано: «Подари часть себя», «Подари жизнь», «За жизнь» и т.п. Такая модель распространена в странах зоны Евротранспланта2 и еще в большей степени в Скандинавских странах, где посмертное жертвование органов рассматривается гражданами «почти как гражданский долг»3.
Южная модель возникла в странах с более сильной приверженностью традиционным ценностям и значительно более сильными позициями церкви, прежде всего католической. Кроме того, она сформировалась в странах, где почти не слышен голос пациентских организаций, а большинство значимых для всего общества вопросов решается централизованно, государственными структурами. Наиболее яркий пример действия этой модели предлагает Испания, где ее продвигает Национальная организация трансплантологов. В использовании этой модели акцент делается на поддержке круглосуточных информационных сервисов при медицинских учреждениях. Как правило, это регулярно обновляемые веб-сайты и телефоны горячей линии, где на звонки всех желающих отвечают компетентные специалисты. Информация подается дозированно, без навязывания чьего-либо мнения. Еще одним элементом этой модели
1 Febero B., Almela J., Rios A. et al. Teenagers in rural areas faced with organ donation and transplantation // Transplantation proceedings. - 2018. - Vol. 50 (2). - P. 520-522.
2 History of Eurotransplant, 50 years. - P. 81-116. - Mode of access: http://www.eurotransplant.org/cms/mediaobject.php?file= History+Eurotransplant_website.pdf (date of access - 09.12.2019).
3 Lotjonen S., Persson N.H. Kidney donation: lessons from the
Nordic countries // Farrell A.-M, Price D., Quigley M. (Eds.) Organ
shortage: ethics, law and pragmatism. - Cambridge: Cambridge
university press, 2011. - P. 171-184.
являются регулярные контакты руководителей донорских служб и врачей-трансплантологов с журналистами: часто проводятся брифинги и организуются интер-вью4. Сравнивая между собой северную (она также распространена в США) и южную модели взаимодействия трансплантологов с обществом, российские исследователи отдают предпочтение южной (испанской) модели, полагая, что она в большей степени соответствует господствующим умонастроениям в российском обществе и может быть использована для отечественных программ органного донорства5.
В странах Южной Европы, где более всего сохраняется влияние церкви, имеет место также церковно-про-светительская работа, связанная с донорством органов. Образцом вновь выступает Испания, где руководство католической церкви проводит большую разъяснительную работу с обществом, пропагандируя идею о том, что «после смерти нельзя забрать свои органы на небеса». В 1984 г. четыре члена пасторской епископской комиссии - Хавьер Осес Фламарике, епископ Уэски, Теодоро Убеда Грамахе, епископ Майорки, Хосе Геа Эсколано, епископ Ибицы, и Антонио Диес Глотет, епископ Менорки, - опубликовали текст «Пастырского обращения», в котором призвали испанцев перестать «быть эгоистичными и запертыми в собственном сердце». Церковные пасторы решили развеять распространенные страхи о том, что посмертное донорство может принести вред умершим и помешать их семьям провести подобающие погребальные ритуалы, и высказали свою поддержку этой практике. «Необходимо, чтобы донор и его родственники действовали свободно и без принуждения; чтобы это делалось по альтруистическим мотивам, а не из соображений экономической выгоды, чтобы у реципиента были разумные надежды на успех, и чтобы донор был действительно мертв. Если эти условия выполняются, то вера и церковь не только не имеют ничего против такого акта, но даже видят в нем повторение подвига Иисуса, который отдал жизнь за других... В пожертвовании органов мы приближаемся к бескорыстной и совершенной любви, которую Бог чувствует к нам»6. Публикация «Пастырского обращения» сыграла важную роль в активизации позиции католической церкви в Испании по вопросам донорства. За этим последовала большая практическая работа в приходах. Духовенство включилось в дискуссии по биоэтической проблематике. Начались регулярные научные конференции с участием священнослужителей. Такая активность, как полагают некоторые отечественные исследователи, помимо стремления поддержать медиков имеет и еще одну важную цель - предотвратить
Matesanz R., Dominguez-Gill B., Coll E. et al. Spanish experience as a leading country: what kind of measures were taken // Transplant international. - 2011. - Vol. 24 (4). - P. 333-343.
5 Резник А.О. Подходы к решению проблемы дефицита донорских органов: точки приложения усилий // Апории современной трансплантологии: коллективная монография / под ред. О.Н. Резника. - М.: Канон+ РООИ «Реабилитация», 2019. - С. 419-447.
6 Miguel Martin J. de. Influencia de los conceptos religiosos ante las donaciones de organos // Indivisa. Boletin de estudios e investigacion. - 2002. - No. 3. - P. 89-107.
ЕВРОПЕЙСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ: СОБЫТИЯ, ОЦЕНКИ, ПРОГНОЗЫ
воздействие научного редукционизма на сферу трансплантологии и сохранить, вопреки господствующему тренду, религиозно-философское понимание человеческой природы как духовно-материальной целостности1.
Важным фактором для получения поддержки со стороны общества является и сам авторитет медицинских специалистов. За последние 100-150 лет медицина как социальный институт неоднократно доказала свою приверженность гуманистическим идеалам и зарекомендовала себя как сила, способная решать различные проблемы людей, не ограничиваясь только лечебной работой. Тем не менее в отдельных случаях медицинское сообщество, ставя перед собой высокие гуманистические цели, сознательно стремится ограничить масштабы своей работы. В частности, в Германии среди врачей-трансплантологов до самого недавнего времени не пользовалась поддержкой практика получения органов от живых доноров. Исследователи этого вопроса убедительно показали, что такая позиция германских медиков была следствием их стремления освободиться от вины перед обществом за преступления, совершенные их предшественниками при нацистском режиме2. Тем не менее в последние годы ситуация изменилась. Получение донорских органов от живых доноров в Германии стало более частым явлением, и по этим показателям немецкая трансплантационная медицина практически сравнялась с другими медицинскими системами Евросоюза3.
Средством, которое призвано получить дополнительную поддержку со стороны общества в отношении донорства органов, можно считать и регулярные социологические опросы. Благодаря им происходит не только мониторинг общественного мнения, но и формируется своего рода обратная связь между опрашивающими и опрашиваемыми. Предметом опро-
сов могут быть не только различные законодательные инициативы, но и инициативы со стороны отдельных медицинских специалистов, направленные на оптимизацию донорского процесса. Так, в Нидерландах в конце 2000-х годов был проведен опрос, призванный выявить отношение граждан этой страны к возможности введения той или иной формы компенсации за прижизненное неродственное донорство4. Данные этого опроса вызвали интерес в Швеции, как и сама инициатива нидерландских специалистов, в которой увидели действенное средство справиться с дефицитом органов5.
Деятельность по получению социальной поддержки в сфере донорства и трансплантации органов - один из наиболее сложных моментов в рамках всей донорской работы. В рамках испанской модели она считается одной из ключевых организационных мер и поэтому ей уделяется каждодневное внимание. В странах Северной и Центральной Европы, в силу политических и культурных причин, такая работа ведется не на регулярной основе, а в форме периодических агитационных компаний с привлечением пациентских организаций. Сохраняющиеся различия в подходах находят отражение в общих итогах, которые выражаются в состоянии уровня донорской активности в обществе и количестве проведенных трансплантаций. Тем не менее, сравнивая положение дел в Европе с ситуацией в других частях мира, можно констатировать, что национальный консенсус между медицинскими специалистами и обществом по вопросам донорства и трансплантации органов в целом сохраняется. Без этого консенсуса дальнейшее развитие такой высокотехнологичной области здравоохранения, как трансплантационная медицина, едва ли возможно.
1 Курганова И.Г. Религиозное измерение трансплантологии // Апории современной трансплантологии: коллективная монография / под ред. О.Н. Резника. - М.: Канон+ РООИ «Реабилитация», 2019. - С. 273-320.
2 Hogle L. Recovering the nation's body: cultural memory, medicine, and the politics of redemption. - New Brunswick, NJ: Rutgers university press, 1999. - 262 p.
3 Newsletter transplant: International figures on donation and
transplantation 2017. - Strasbourg: EDQM, 2018. - 81 p.
Kranenburg L., Schram A., Zuidema W. et al. Public survey of financial incentives for kidney donation // Nephrology, dialysis, transplantation. - 2008. - Vol. 23 (3). - P. 1039-1042.
5 Omar F., Tufveson G., Welin S. Compensated living kidney donation: a plea for pragmatism // Health care analysis. - 2012. -Vol. 18 (1). - P. 85-101.
