Тотальная лапароскопическая гистерэктомия в хирургическом лечении больных миомой матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

в реабилитации пациентов с морбидным ожирением, кроме хирурга, в обязательном порядке должны принимать участие врач-диетолог и психолог.

Наш первый опыт реабилитации больных морбидным ожирением показывает и подтверждает, что простота и низкая травма-тичность рестриктивных методик (внутрижелудочного баллона и лапароскопического бандажирования) позволяет пациентам в кратчайшие сроки переходить к активному образу жизни в привычной для них обстановке, а также достигать хорошего результата. Указанные методики значительно не нарушают самочувствия пациентов и обеспечивают выраженный косметический эффект.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бажов Ю.С., Винник Ю.С., Попов В.О., Каспаров Э.В. // Анналы хирургии. -2006. - № 2. - С. 21-24.

2. Дедер Ю.М., УстиновГ.Г. // Клин. медицина. - 1984. - Т 62, № 10. - С. 14-17.

3. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., БелковД.С. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением. - М., 2004. - 100 с.

4. Емельянов С.И., Хатьков И.Е, Крапивин Б.В. и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2. - С. 23.

5. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и гиперли-попротеидемии. - М., 1985. - 215 с.

6. Хатьков И.Е, ¡урченкова Е.Ю. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционного ожирения. - М., 2003. - 144 с.

7. ЯшковЮ.И. О хирургических методах лечения ожирения. - М., 2006. - 48 с.

Поступила 05.08.2011 г.

Казакевич А.И.

РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия в хирургическом лечении больных миомой матки

Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов [3]. В возрасте старше 30 лет риск возникновения миомы матки возрастает до 76-80% [4]. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в изучении патогенеза и этиологии миомы матки, единственным методом, обеспечивающим полное излечение, остается хирургическое удаление патологически измененного органа. В настоящее время приблизительно треть всех пациентов отделений оперативной гинекологии составляют больные миомой матки [1]. В Республике Беларусь основной метод оперативного лечения - тотальная лапаротоми-ческая гистерэктомия, которая вошла в систематическую мировую практику с 1888 г. [2] Однако с развитием эндоскопической аппаратуры началось бурное развитие эндоскопической хирургии во всех областях и прежде всего в гинекологии. Первая лапароскопическая гистерэктомия была впервые выполнена в США в 1988 г., на территории Беларуси - в 1998 г. До настоящего времени целесообразность проведения лапароскопических гистерэктомий остается предметом дискуссий, и даже в США число операций, выполняемых данным методом, не превышает 30%. В Республике Беларусь, несмотря на прошедшее десятилетие, лапароскопические тотальные гистерэктомии составляют 1-2%. На базе гинекологического отделения РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь более 30% тотальных гистерэктомий при миоме матки выполняется из лапароскопического доступа. В связи с вышесказанным нами проведены исследования целесообразности, эффективности и безопасности данного доступа.

Материалы и методы исследования С 2008 по 2011 г. в гинекологическом отделении произведено 186 тотальных гистерэктомий у больных миомой матки, из них 126 произведены из абдоминального доступа (разрез по Пфанинштилю), 60 - с использованием лапароскопического доступа. Возраст пациенток составлял от 36 до 64 лет, средний возраст - 47,83. Длительность заболевания - от 2 до 23 лет. Показание для оперативного лечения - симптомная миома матки, в ряде случаев в сочетании с внутренним эндометриозом (28%),

рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия (8%), доброкачественными образованиями яичников (5%). Жалобы на обильные менструации и нарушение менструального цикла предъявляли 76,42% пациенток, прогрессирующий рост опухоли - 68,43%, болевой синдром - 32,12%, нарушение функции смежных органов - 5,62%. Соматически отягощенный анамнез имели 68% больных (преобладала эндокринная и сердечно-сосудистая патология). Выбор оперативного доступа проводился индивидуально на основании тщательного изучения анамнеза, данных клинических параметров, ультразвукового исследования. Лапаротомическая тотальная гистерэктомия проводилась по традиционной методике. Учитывая 11-летний опыт лапароскопической тотальной гистерэктомии, мы использовали модифицированную нами методику. При лапароскопии использовали три разреза: один 10 мм пупочный и два 5 мм в подвздошных областях. Предложенная нами поэтапная техника тотальной лапароскопической гистерэктомии отражена в таблице.

Для рассечения тканей используются ножницы и биполярная коагуляция (минимальное термическое повреждение окру-

^Таблица | Этапы тотальной лапароскопической гистерэктомии

1-й этап Пересечение круглых связок, собственной связки яичника, маточных труб или воронкотазовых связок с двух сторон

2-й этап Мобилизация мочевого пузыря

3-й этап Коагуляция и пересечение маточных сосудов

4-й этап Пересечение крестцово-маточного, кардинального комплекса, круговая кульдотомия

5-й этап Удаление матки, ушивание влагалища, дренирование малого таза

6-й этап Контроль гемостаза, тщательная санация брюшной полости, завершение операции

28

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ №9^ 2011

Шов культи влагалища

V У

Крестцово-маточные связки Двойной циркулярно-кисетный шов влагалища

жающих тканей за счет локального воздействия электрического тока между браншами). Для манипуляции маткой применяется маточный манипулятор. Для гемостаза маточных сосудов используется только биполярная коагуляция. Матка одномоментно извлекается через влагалище, влагалище ушивается предложенным нами циркулярным швом с обязательным дренированием малого таза.

Результаты и их обсуждение При лапароскопической гистерэктомии размеры матки не превышали 13-14 недель беременности по данным УЗИ (длина - не более 126 мм, поперечник - 82 мм), индекс массы тела больных не превышал 28, типичное расположение узлов миомы. При лапаротомии у 86% больных размеры матки превышали 14 недель беременности, в 14% случаев индекс массы тела превышал 30, у 4% пациенток наблюдалось атипичное расположение узлов миомы. Средняя продолжительность операции при лапароскопии составила 64 мин (послеоперационных кой-ко-дней - 6,2), при лапаротомии - 86 мин (послеоперационных койко-дней - 9,4). При лапароскопии значительно менее выражен болевой синдром, температурная реакция, быстрее возвращается повседневная физическая активность, косметический эффект удовлетворяет женщин. Предложенный нами при лапа-

роскопической тотальной гистерэктомии двойной циркуляр-но-кисетный шов (см. рисунок) позволяет наиболее быстро и адекватно сформировать тазовое дно при зашивании раны через влагалище. Его преимущества: не затрачивается время на восстановление пневмоперитонеума, ушивание влагалища производится непосредственно после извлечения матки, зашивание выполняется проще и быстрее эндоскопического, обеспечивает хорошую профилактику опущения культи влагалища.

Поскольку при лапароспической операции за счет большой поверхности коагулированных тканей в течение первых суток возможно значительное образование выпота (по нашим данным, от 150 до 600 мл), дренирование малого таза в течение двух суток позволяет избежать температурной реакции и уменьшает риск развития перикультита.

Выводы

1. Лапароскопическая тотальная гистерэктомия имеет выраженное преимущество перед абдоминальной только при правильном подборе больных: отсутствие противопоказаний к пневмоперитонеуму, размеры матки не превышают 13-14 недель беременности, индекс массы тела менее 28, типичное расположение узлов миомы. Предложенная нами методика позволяет ускорить и обезопасить выполнение данной операции.

2. Лапаротомическая гистерэктомия сохраняет свою актуальность при наличии на момент операции миомы больших размеров - свыше 14 недель беременности - у 60% пациенток (по данным нашего отделения). Учитывая выраженные преимущества эндоскопического доступа, целесообразно решать вопросы оперативного лечения данных пациенток в более ранние сроки, когда размеры матки не превышают 14 недель беременности, что позволит сократить длительность операции и послеоперационного периода, а больной - наименее болезненно перенести данную радикальную операцию.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. АдамянЛ.В., Варданян В.Г., Киселев С.И. Эндоскопия в диагностике лечении и мониторинге женских болезней. - М., 2000. - С. 211.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. - М., 2001. - С. 132.

3. Сидорова И.С. Миома матки. - М., 2003. - С. 5.

4. ТихомировА.Л. Новые принципы лечения миомы матки. - М., 2006. - С. 176.

Поступила 05.08.2011 г.

Республиканский клинический медицинский центр

Управления делами Президента Республики Беларусь:

ЛТг 80 лет на страже здоровья!

"1И|Г 220030, г. Минск, ул. Красноармейская, д.10. Тел. (017) 227-82-25

Кабинет оформления медицинских услуг расположен по адресу:

г. Минск, ул. Энгельса, д. 17, комн. 109.

Время работы кабинета : 830-1300; 1330-1700

Тел. (017) 328-64-64

Лицензия МЗ РБ №02040/4461 от 14.12.2006 действительна до 21.12.2011