CC BY
23
1МЯ Обмен опытом
Опыт и методика лапароскопической гистерэктомии у пациентов с миомой матки
Казакевич А.И.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Kazakevich A.I.
The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
The experience and method of laparoscopic hysterectomy
in patients with uterine myoma
Резюме. В нашем центре с 2007 г. проведена 671 тотальная гистерэктомия, из них лапароскопическим доступом - 189, что составило 28%. В среднем длительность лапароскопической тотальной гистерэктомии составляет 72 минуты. Кровопотеря в среднем не превышает 200 мл. Послеоперационный койко-день колеблется от 4 до 7 суток. В настоящее время при необходимости гистерэктомии и размерах миомы матки до 12 недель беременности предпочтителен лапароскопический доступ. Ключевые слова: лапароскопическая гистерэктомия, миома матки.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 41—43. Summary. In our center since 2007. Produced 671 total hysterectomy of them laparoscopy 189, which amounted to 28%. The average duration of laparoscopic total hysterectomy is 72 minutes. The average blood loss less than 200 ml. Postoperative bed-day ranges from 4 to 7 days. At the present time, if necessary, hysterectomy and sizes of uterine fibroids up to 12 weeks of pregnancy is preferred laparoscopic approach. Keywords: laparoscopic hysterectomy, fibroids of the uterus. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 41-43.
Среди доброкачественных гормонально-зависимых заболеваний гениталий у женщин в репродуктивном и перименопаузальном возрасте миома матки - наиболее часто встречаемая патология. Эту опухоль обнаруживают у 15-20% женщин старше 30 лет и почти у 40% женщин старше 40 лет [1, 5]. Развитие миомы матки рассматривается как процесс гиперплазии денервированных элементов мышечной ткани или клеточных элементов мышечной и адвентициальной оболочек стенки сосудов миометрия на фоне гиперэстрогении [4]. До 80% показаний к хирургическим гинекологическим вмешательствам появляются вследствие развития миомы матки. Единственным методом, обеспечивающим полное излечение, является хирургическое удаление патологически измененного органа [2].
Так, если при оперативном лечении женщин до 40 лет основные усилия хирурга направлены на сохранение органа и репродуктивной функции, то в пере- и менопаузальном периоде основной выполняемой операцией является субтотальная или тотальная гистерэктомия [3]. В настоящее время приблизительно треть всех пациентов отделений оперативной гинекологии составляют больные миомой матки [1]. В Республике Беларусь основным методом оперативного лечения является тотальная лапаротомическая гистерэктомия, которая вошла в систематическую практику с 1988 г. [2]. Первая лапароскопическая гистерэктомия была впервые выполнена в США в 1988 г. На территории Республики Беларусь - в 1998 г. В нашем центре с 2007 г. проведена 671 тотальная
гистерэктомия, из них лапароскопическим доступом - 189, что составило 28%. По нашему мнению, большинство гистер-эктомий при размерах миомы до 12 недель беременности соответственно должно проводиться из лапароскопического доступа.
Материалы и методы
Средний возраст пациенток, прооперированных лапароскопическим доступом, составил 46,23 года. Длительность заболевания варьировала от 2 до 23 лет. Показанием для оперативного лечения во всех случаях была симптомная миома матки, сопровождающаяся болевым синдромом, увеличением менструальной кровопотери, приводящей к хронической анемии, что приводило к ограничению трудоспособности. Соматически отягощенный анамнез имели 100% пациенток, преобладает эндокринная (в основном диффузно-узловой зоб), сердечно-сосудистая (артериальная гипертензия) патологии, а также хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Во всех случаях проводилось общепринятое клиническое исследование, а также ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием влагалищного датчика, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и кульдоцентезом, кольпоскопия. Все операции выполнялись в первую фазу менструального цикла с 6-го по 16-й день на оборудовании фирмы «WOLF» (Германия) с использованием маточного манипулятора фирмы «STORZ». Пациентки укладываются на операционный стол как для влагалищных операций, обязательно положение Тренделенбурга с углом на-
клона стола до 30 градусов. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. На основании собственного опыта мы разработали технику тотальной лапароскопической гистерэктомии с влагалищным этапом ушивания культи и дренированием малого таза. При лапароскопии использовали три лапароскопических разреза. Один 10-миллиметровый пупочный, один 5-миллиметровый справа в нижней подвздошной области, лате-ральнее нижних подвздошных сосудов, один 5-миллиметровый слева в нижней подвздошной области. Предлагаемый большинством авторов 4-й разрез (средний в подвздошной области) актуален при выраженном спаечном процессе брюшной полости или отсутствии возможности создать положение Тренделенбурга. При лапароскопической тотальной гистерэктомии для рассечения тканей наиболее оправдано использование ножниц, биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля. Учитываются преимущества биполярной коагуляции: термическое поражение окружающих тканей, минимальное в результате строго локального воздействия электрического тока между браншами. Во время операции существенно снижается риск невыявленных поражений органов мочевыделительной системы (позднее - коагуляционные некрозы стенок мочеточников, мочевого пузыря).
Техника тотальной лапароскопической гистерэктомии в нашей модификации представлена в таблице.
1-й этап. Пересечение круглых связок, собственных связок яичника, маточных отделов трубы проводится после бипо-
Обмен опытом |МН
1 Этапы тотальной лапароскопической гистерэктомии
Этап Техника проведения гистерэктомии
1 Пересечение круглых связок, собственной связки яичника и маточных отделов трубы (по показаниям воронкотазовой связки) поочередно с двух сторон
2 Мобилизация мочевого пузыря
3 Коагуляция и пересечение маточных сосудов
4 Пересечение крестцово-маточного, кардинального комплекса, круговая кульдо-томия
5 Удаление матки, ушивание влагалища, дренирование малого таза
6 Контроль гемостаза, окончание операции
лярной коагуляции ножницами, что позволяет добиться адекватного гемостоза (лигирование не используется, является дополнительным, осложняющим технику операции моментом). Многие авторы (H. Reich, C.H. Liu) рекомендуют начинать операцию с выделения мочеточников, считаем данный момент неприемлемым для широкого использования. Мочеточник следует выделять строго по показаниям, то есть при вовлечении его в патологический процесс.
2-й этап. Мобилизация мочевого пузыря осуществляется тупым и острым способами. При помощи ультразвуковых ножниц проводится рассечение пузырно-маточной складки от одной круглой связки к другой. Мочевой пузырь при помощи зажимов тупо отсепаровывают к низу до уровня влагалища. В процессе отсепаровки, как правило, обнажаются маточные сосуды.
3-й этап. Коагуляция и пересечение маточных сосудов осуществляется на уровне внутреннего зева шейки матки после выделения их из окружающей клетчатки. Пересечение проводят при помощи биполярной коагуляции и ножниц. Представители различных хирургических школ неоднозначно относятся к выбору оптимальной методики гемостаза маточных сосудов. Наиболее распространено мнение, что метод лигирования маточной артерии превосходит все остальные по надежности и безопасности. Мы считаем наиболее технически рациональным использование биполярной коагуляции, при которой осуществляется постепенное и последовательное пересечение сосудистого пучка. Следует отметить, что время коагуляции должно быть минимально коротким, но достаточным, чтобы добиться надежного гемостаза. Лучше повторить коагуляцию неоднократно, чем длительно коагулировать одно и то же место.
4-й этап. Пересечение крестцово-маточного, кардиального связочного комплекса проводится поочередно с использованием ножниц и биполяра.
Кардинальные маточные связки вместе с проходящими в их толщине нисходящими ветвями маточной артерии пересекаются до сводов влагалища, кровотечение останавливают с помощью биполярного коагулятора. Крестцово-маточные связки коагулируются биполяром, пересекаются ножницами по линии рассечения соответствующего заднего листка брюшины широкой маточной связки. При помощи ультразвуковых ножниц по полусфере маточного манипулятора выполняют циркулярную кульдотомию. При наличии кровотечения из мелких сосудов стенок влагалища используем биполярную коагуляцию.
5-й этап. Удаляют матку через влагалище, в зависимости от ее размеров проводят фрагментацию удаляемого препарата при помощи скальпеля. Матку фрагментируют множественными конусо-или клиновидными резекциями или по спирали. Мы считаем, что наиболее быстрое и адекватное формирование тазового дна после удаления матки возможно при зашивании раны через влагалище предложенным нами циркулярным швом. Шов захватывает крестцово-маточные связки, что позволяет добиться профилактики опущений культи влагалища в дальнейшем. Проводится дренирование малого таза через влагалище. При этом не затрачивается время на восстановление пневмоперитонеума, ушивание влагалища проводится непосредственно после извлечения матки, наиболее просто по сравнению с эндоскопическим зашиванием, обеспечивает хорошую профилактику опущения. Дренирование обеспечивает адекватной отток выпота, образующегося в послеоперационном периоде, служит профилактикой пере-культита.
6-й этап. По окончанию операции брюшную полость промывают изотоническим раствором натрия хлорида, проводят тщательную ревизию на гемостаз. Смотрим за правильностью постановки
дренажа. Перитонизация не проводится. Дренирование в течении первых 24-36 часов после операции.
Результаты и обсуждение
В среднем длительность лапароскопической тотальной гистерэктомии составляет 72 минуты. Кровопотеря в среднем не превышает 200 мл. Послеоперационный койко-день колеблется от 4 до 7 суток. Данные показатели значительно лучше, чем при традиционной лапаротомической гистерэктомии. В послеоперационном периоде по дренажу в первые сутки в среднем отделялось до 350 мл серозно-геморрагического содержимого. Использование дренирования в первые сутки после лапароскопической гистерэктомии снижает риск развития послеоперационного перикультита, связанный с посткоагуляционным синдромом. В послеоперационном периоде не наблюдалось проблем с активизацией больных, они передвигались самостоятельно через 6-8 часов после операции. Нарушения, связанные с работой желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, вздутия живота, затруднения отхождения газов, возникли только у 6 пациенток. Все женщины получали питание в виде стола «П» через 20-26 часов после операции. Лишь в 4 случаев потребовалось назначение наркотических анальгетиков. Послеоперационный период сопровождался субфебрильной температурой тела в первые несколько суток у 126 пациенток, повышение температуры тела выше 38°С возникло лишь у 3. У 2 женщин во время операции возникали перфорации мочевого пузыря, ушивались лапароскопически, проводилась катетеризация мочевого пузыря до 10 суток, больные задерживались в стационаре до 12 суток. При проведении лапароскопических гистерэктомий не было ранений мочеточников, кровотечений в послеоперационном периоде. При необходимости висцеролиза у 2 пациенток возникала десерозация и поверхностное повреждение кишки, накладывались эндоскопические швы, дренаж задерживали до 3-х суток.
Заключение
В настоящее время при необходимости гистерэктомии и размерах миомы матки до 12 недель беременности предпочтителен лапароскопический доступ. Лапароскопическая гистерэктомия, выполняемая по разработанной нами методике, позволяет выполнить данную операцию максимально быстро с минимальными последствиями в операционном периоде. Лапароскопический доступ позволяет, используя оптическое увеличение, максимально бережно проводить оперативное
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 8 •2016
42
ЁМЯ Обмен опытом
вмешательство за счет визуализации анатомических образований. Для пациенток лапароскопический доступ позволяет избежать большого разреза передней брюшной стенки, причиняющего боль в послеоперационном периоде. Более быстро происходит восстановление физической активности, более низкая частота инфекционных осложнений, кишечной непро-
ходимости. Снижение сроков послеоперационного пребывания данных пациентов в стационаре позволяет оказывать помощь большему количеству больных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адамян Л.В., Варданян В.Г., Киселев С.И. Эндоскопия в диагностике лечении и мониторинге женских болезней. - М., 2000. - С.211.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. - М., 2001. - С.132.
3. Савельева Г.М., Штырова С.В., Хатиашви-ли В.В. // Акушерство-гинекология. - 1996. -№2. - С.10-12.
4. Сидорова И.С. Миома матки. - М., 2003. - С.5.
5. Тихомиров А.Л. Новые принципы лечения миомы матки. - М., 2006. - С.176.
Поступила 18.04.2016 г.
УДАЛЕННО УПРАВЛЯЕМЫЕ КАПСУЛЫ-ГОЛОВАСТИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Учеными из Китайского университета в Гонконге разработан новый тип капсульного эндоскопа, который может повысить качество онкологической диагностики, обеспечивая надежную неинвазивную визуализацию кишечно-желудочного тракта, включая внутреннюю поверхность желудка.
Похожая на головастика капсула, получившая соответствующее название Tadpole Endoscope (TE), имеет гибкий, мягкий и относительно длинный хвост, с помощью которого управляемое дистанционно устройство может перемещаться в желудке.
TE активируется сразу же после проглатывания. Когда она достигает желудка, врач может дистанционно перемещать устройство для получения изображений его внутренней поверхности. Меняя позу пациента, можно осмотреть весь желудок. Затем капсула за счет естественной перистальтики двигается в нижние отделы кишечно-желудочного тракта. А пациент может отправляться домой с надетым на него пластырем с сенсорами, записывающим изображения кишечника, которые затем отсылаются врачу.
В настоящее время рак пищевода и желудка диагностируется с помощью метода гастроскопии, рак кишечника может определяться с помощью капсульной эндоскопии, а колоректальный рак - с помощью колоноскопии.
http://evercare.ru/
ЦИФРОВОЙ СТЕТОСКОП, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛЯЕТ НЕ ТОЛЬКО СЛЫШАТЬ, НО И ВИДЕТЬ ДЫХАНИЕ
Компания-разработчик цифрового стетоскопа Eko Core получила разрешение FDA на использование своего продукта на территории США.
Устройство представляет собой насадку, которая может закрепляться практически на любом аналоговом стетоскопе, обеспечивая последнему способность продвинутой обработки звуков, запись данных и совместное их использование. Причем пользователь при желании, может использовать свой врачебный инструмент и традиционным способом.
Устройство работает совместно с приложением на iPhone или iPad, в которое через Bluetooth LE передает звуковой поток. Здесь звуковая информация записывается, при необходимости повторно воспроизводится и визуализируется, а также анализируется с помощью специального алгоритма в облачной системе. Приложение позволяет также записывать звуки на портале пациента и в электронной медицинской карте пациента.
http://evercare.ru/
^я
FDA ОДОБРИЛО К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОТЕЗ НОГИ, КОТОРЫЙ ВЖИВЛЯЕТСЯ В КОСТЬ
Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило к применению протез ноги, верхняя часть которого вживляется в кость пациента. Это позволяет восстановить двигательные функции у людей, которые перенесли ампутацию ноги выше колена.
Для установки большинства протезов ноги требуется чашеобразное гнездо для того, чтобы прикрепить устройство к конечности, поэтому такой вариант подходит не всем пациентам. В новом типе протезов - OPRA (Osseoanchored Prostheses for the Rehabilitation of Amputees) - используются винты, которые закрепляются к бедренной кости, обеспечивая фиксацию протеза. Это позволяет пациентам, перенесшим ампутацию ноги выше колена, использовать устройство.
Установка протеза происходит в два этапа. На первом этапе фиксатор цилиндрической формы, сделанный из титана, имплантируют в кость пациента. Примерно через полгода после проведения операции к фиксатору крепится протез. Как рассказали врачи, пациентам требуется еще примерно полгода для того, чтобы научиться пользоваться устройством.
Согласно данным журнала Physical Medicine and Rehabilitation, использование протеза позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, которые ранее перенесли ампутацию ноги выше колена.
http://medportal.ru/mednovost/news/
C ПОМОЩЬЮ 3D-ПЕЧАГИ ПОЛУЧЕН ОБРАЗЕЦ ТКАНИ МОЗГА
Разработка функционирующей модели, верно и полно отражающей свойства мозговой ткани, нужна не только для исследования эффективности лекарств без опытов на животных, но и для изучения расстройств типа шизофрении или нейродегенеративных болезней. Задача представляется крайне трудной, поскольку мозг организован невероятно сложно и включает порядка 86 млрд нервных клеток.
Исследователям удалось при помощи 3D-печати выполнить шестислойную структуру, сходную с тканью мозга, в которой нейроны размещены с высокой точностью и способны оставаться в нужном слое.
Для создания своей шестислойной структуры исследователи разработали специальные биочернила, позволяющие распределить клетки и обеспечить им защиту. Затем биочернила были оптимизированы для 3D-печати и усовершенствованы так, что могли использоваться в рамках обычной клеточной культивации без необходимости дорогого оборудования для биопечати.
http://medporai.ru/mednovosti/news/
