CC BY
80
по ходу коагулированных стволов, «склерохирургическая» коррекция оставшихся варикозно измененных вен 1% или 3%-ным раствором этоксисклерола (foam-form) выполняется через 3-4 недели после основного хирургического вмешательства. Выполнены две склерооблитерации МПВ в комбинации с лигиро-ванием ее у устья. В 17 случаях выполнен криостриппинг БПВ на бедре и в 12 - МПВ на голени после кросс-эктомии при диаметре вены свыше 1,8-2,0 см. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения обеспечивают малотравма-тичность, высокий косметический эффект, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде, быструю социальную реабилитацию и уменьшает сроки нетрудоспособности в 2-3 раза. В 18% случаев нетрудоспособность составляет от 0 до 3 дней. В последующем все пациенты находятся на диспансерном учете у хирурга. При появлении первых признаков рецидива проводится хирургическая коррекция с использованием тех же малоинвазивных и малотравматичных методик.
Хирургический лазер (аппарат «Dornier Medilas D», Германия) эффективно используется также для лечения телеангиоэктазий, гемангиом. В РКМЦ имеется опыт применения его в урологической практике: две уретротомии стриктуры уретры, лазерокоагу-ляция лейкоплакии мочевого пузыря и головки полового члена; отдаленные результаты удовлетворительные. Врачами-урологами амбулаторно выполняются хирургические вмешательства при варикоцеле, водянке яичка, парафимозе и другой урологической патологии с использованием современных технологий и возможностей адекватного анестезиологического пособия. С целью ранней диагностики рака предстательной железы проводится трансректальная пункция предстательной железы под УЗ-контролем после соответствующей подготовки пациента. Так, за 2007-2010 г. выполнено 202 ТРУЗИ простаты, в 90 случаях - под УЗ-контролем, выявлено 62 случая рака предстательной железы, что составляет 32%, из них 1-2-й ст. - 37 случаев (59%).
Все эндоскопические лечебно-диагностические манипуляции урологического и проктологического профиля выполняются
под видеоконтролем на современном оборудовании «Karl Storz» (Германия). Широко применяются методы бескровного лечения геморроя и трещин прямой кишки: наложение латексных колец, фотокоагуляция.
Врачами-ортопедами внедрен в практику уникальный метод лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата - метод экстракорпоральной ударноволновой терапии (аппарат «Orthospec», Израиль) в качестве монотерапии или в комплексом лечении; эффективность лечения при болевом синдроме таких заболеваний, как пяточная шпора, эпикондилит и др., составляет 80-85%. Ам-булаторно выполняются такие операции, как удаление инородных тел, вправление вывихов, операции при статической деформации стопы (резекция ПФС + артродез спицей и др.), удаление металлоконструкций, остеосинтез, дерматопластика, бурсэкзостозэкто-мия, закрытая апоневрэктомия и открытое иссечение апоневроза при контрактуре Дюпюитрена, рассечение кольцевидной связки стопы (стенозирующий лигаментит) и др. В большинстве случаев операции выполняются под местной анестезией.
Развитие хирургической помощи на амбулаторно-поликли-ническом этапе заслуживает особого внимания и дальнейшего развития, так как является экономически обоснованным, перспективным направлением хирургии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гришин И.Н., Подгайский В.Н, Старосветская И.С. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей. - Минск, 2005. - 253 с.
2. Косинец А.Н., Сушков С.А. Варикозная болезнь: руководство для врачей. -Витебск,2009. - 415 с.
3. Материалы III съезда амбулаторных хирургов РФ / Под ред. А.В. Безуглого. -М., 2009. - 211 с.
4. Основы клинической флебологии / Под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина. - М., 2005. - 312 с.
5. Практикум по лечению варикозной болезни / Под ред. Г.Д. Константиновой. -М., 2006. - 188 с.
6. Швальб П.Г., Ухов Ю.И. Патология венозного возврата из нижних конечностей. - Рязань, 2009. - 152 с.
7. Ramelet A.A., Renin М, Kern P., BounameauxH Phlebology. - Elservier, 2008 - 566 p.
Поступила 05.08.2011 г.
проф. Стебунов С.С., Петкевич А.А., Музычук Л.П., Степуро Г.М.
РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь
Хирургические методы лечения больных с морбидным ожирением
Ожирение - одно из самых распространенных заболеваний в мире. В 1977 г. ВОЗ объявила, что ожирение превратилось в глобальную эпидемию и представляет серьезную угрозу состоянию общественного здоровья из-за повышенного риска сопутствующих заболеваний [2]. Исследования, проводимые в различных странах, указывают на постоянный и значительный рост ожирения как среди мужчин, так и среди женщин, особенно в экономически развитых странах. В Беларуси повышенный вес имеют около 55% взрослого населения. Наибольший интерес для хирургов представляет морбидное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) свыше 35 кг/м2), встречающееся в разных странах у 3-8% взрослого населения. Это делает проблему реабилитацию таких пациентов поистине национальной [7].
Увеличение распространенности морбидного ожирения связывают, помимо генетических факторов и гиподинамии, с высокой доступностью пищевых продуктов с большим содержанием
жиров. В большинстве случаев избыток веса носит алиментарный характер [2].
В течение многих десятилетий для больных ожирением существовало лишь два способа лечения: применение фармакологических препаратов и выполнение хирургической операции. Лекарственная терапия позволяет подавлять центр голода в коре больших полушарий и снижать избыточный вес в среднем на 5-7%, что для пациентов со 2-3-й степенью ожирения недостаточно. Консервативные методы лечения довольно редко приводят к стойкому снижению веса. Это связано, как правило, с тем, что больные не могут контролировать свой аппетит и уменьшить объем принимаемой пищи даже с лекарственными препаратами. Оперативное лечение позволяет добиться значительного снижения веса, однако сопряжено с высоким риском возникновения осложнений и побочных эффектов, некоторые из которых приводят к летальным исходам [5].
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
Рис. 4.
Рис. 1. Желудочный баллон в спавшемся и раздутом состоянии
Рис. 2. Механизм действия интра-гастрального баллона
Рис. 3. Желудочный бандаж в сборе с различными вариантами портов
Рис. 4. Схема бандажирования желудка
В настоящее время для лечения и реабилитации больных морбидным ожирением популярностью пользуются ма-лоинвазивные хирургические методики, такие как установка внутрижелудочного баллона и лапароскопическое бандажи-рование желудка [4].
Появление методики постановки ин-трагастрального баллона (рис. 1) стало логическим завершением поисков простого в исполнении, безопасного и в то же время достаточно эффективного метода лечения ожирения [6].
В основе механизма действия методики баллона лежит принцип биологического безоара. Интрагастральный баллон располагается в области дна желудка, разделяя условно желудок на малый верхний и большой нижний. Пища, попадая в кардиальный отдел (верхнюю часть желудка), задерживается в нем и раздражает барорецепторы стенки желудка (рис. 2.). Импульсы от барорецепто-ров поступают через гипоталамус в кору больших полушарий, возбуждая центр насыщения. В течение 5-6 мес. нахождения баллона внутри желудка закрепляется условно-безусловный пищевой рефлекс, благодаря чему после извлечения баллона редко развивается синдром отмены и пациент продолжает легко соблюдать установившиеся диету и режим питания [1].
Внутрижелудочный баллон может применяться в следующих случаях:
- в качестве окончательного самостоятельного метода лечения больных с ИМТ выше 28-30 кг/м2, но ниже 40 кг/м2, не требующих хирургического вмешательства по поводу ожирения для снижения веса (или отказывающихся от них) и профилактики тяжелых заболеваний, свя-занныхс ожирением;
- временное применение с целью снижения веса пациентов с ожирением, чье здоровье подвергается значительному риску, которым не удалось снизить свой вес консервативными методами;
- временное применение для снижения веса больных с ИМТ выше 50 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями перед хирургическим вмешательством (в том числе и бариатрическим) в качестве предоперационной подготовки с целью снижения операционного риска.
Установка внутрижелудочного баллона проста, надежна, не требует никакой подготовки, длится в среднем 10-15 мин. Перед процедурой проводится гастроскопия, позволяющая оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. Сразу после исследования устанавливается
баллон. Это происходит одномоментно и чаще всего без анестезии. В некоторых случаях (повышенный рвотный рефлекс) требовалась специальная премедикация или общее обезболивание с интубацией трахеи.
Малоинвазивный характер лапароскопического бандажирования желудка, при котором желудок не вскрывается и не пересекается, позволяет свести количество осложнений к минимуму и улучшить результаты реабилитации пациентов с алиментарно-конституционным ожирением. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка - одна из наиболее простых и безопасных бариатри-ческих операций [3].
На сегодняшний день во всем мире приобретен колоссальный опыт проведения операций с использованием силиконового регулируемого бандажа. Проанализированы осложнения, даны четкие рекомендации, касающиеся показаний и противопоказаний, проанализированы отдаленные результаты лечения. Настоящий уровень развития бариатрической хирургии в мире уже позволяет оценить качество того или иного способа хирургического лечения морбидного ожирения на основании опыта проведения сотен тысяч операций. В настоящее время лапароскопическое бандажирование с использованием регулируемого устройства почти полностью вытеснило другие весьма популярные бариатрические вмешательства [3, 6].
Регулируемое устройство для наложения бандажа на желудок представляет собой фиксатор шириной 13 мм, который в застегнутом виде образует кольцо. К фиксатору присоединена гибкая трубка длиной 50 см. Поверх фиксатора накладывается накачиваемая манжета, что обеспечивает регулируемую накачиванием зону на внутренней поверхности манжеты и изменение объема манжеты (рис. 3.). С помощью специальной иглы через кожу путем обычной инъекции можно регулировать объем жидкости в резервуаре.
В основе действия желудочного бандажа лежит принцип создания «малого желудочка», ограниченного снизу манжетой. Пища, попадая в малый верхний отдел желудка, благодаря наличию узкого перехода, задерживается в нем и воздействует на барорецепторы дна желудка, активируя центр насыщения в коре головного мозга. Таким образом, находясь в «малом желудочке» неболь-
Рис. 5(a). Рис. 6.
Рис. 5. Расположение баллона при УЗ-контроле (а) и эндоскопически (б) Рис. 6. Заблокированный оболочкой баллон после его извлечения Рис. 7. Места введения троакаров для установки бандажа Рис. 8. Место проведения манжеты через Pars flacida
Рис. 9. Рентгенограммы пациента с установленным бандажем до и после принятия бариевой взвеси
шое количество пищи помогает пациенту не испытывать чувство голода (рис. 4.).
Показания к выполнению лапароскопического бандажиро-вания желудка: ожирение с ИМТ свыше 40 кг/м2 без сопутствующих заболеваний; ожирение с ИМТ выше 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний.
В РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь имеется опыт лечения и реабилитации пациентов с морбидным ожирением в течение 2,5 лет. За это время было произведено 22 эндоскопических установок баллонов и 40 лапароскопических бандажирований желудка. Все пациенты (19 мужчин и 43 женщины) страдали морбидным ожирением. Средний возраст больных составил 39,6 года. ИМТ пациентов варьировался от 35 до 65 кг/м2, вес на момент операции составлял от 82 до 180 кг.
Были имплантированы 16 баллонов «НеНоэрИеге» фирмы «НеУоэсорю» (Франция) и 6 баллонов российского производства. Бандажи использованы только французского производства: «НеНодаэЪ» фирмы «Не1юБсор1е».
После установки баллона примерно у 30% больных отмечалось ощущение дискомфорта в животе первые 3-4 дня, а у 20% - неукротимая рвота в первые дни, что требовало медикаментозной коррекции (спазмолитики, антисекреторные препараты). В последующие дни наблюдалась адаптация, и неприятные ощущения проходили. Пациентам была рекомендована диета с общей калорийностью 800-1200 ккал в день. Все больные отмечали быстрое насыщение после приема небольшого количества пищи.
После установки проводился ультразвуковой контроль расположения баллона, при необходимости - эндоскопический контроль (рис. 5.).
Только в одном случае отмечены сложности в постановки баллона, что было связано с дефектом изделия или отклонением от рекомендуемой техники. Во время установки не произошло отхождение лигатуры и блок оболочки баллона, что потребовало извлечения системы (рис. 6.). Через месяц после первой неудачной попытки этой пациентке была произведена повторная установка без каких-либо сложностей.
Средняя потеря массы тела при лечении интрагастральным баллоном составила 16,4 кг (от 4 до 42), средний процент EWL 37,2 (от 4,9 до 48%). Наибольшая потеря массы тела отмечается в первые 3-4 месяца после установки баллона. В двух случаях лечение интрагастральным баллоном нами считалось не эффективным. Две пациентки молодого возраста потеряли за 6 мес. всего 4 кг веса. В одном случае из-за возникших проблем с сердцем пациентка значительно ограничила двигательный режим и вернулась к прежней диете. После потери веса она снова вернулась к изначальным показателям, и баллон был удален. Во втором случае контакт с пациенткой был потерян на 6 мес., а по истечении этого срока при эндоскопическом контроле баллон не был обнаружен. Со слов пациентки, примерно через 3 мес. после установки баллона она нарушила диету с обильным употреблением алкоголя и пищевой нагрузкой, в результате чего наблюдалась неукратимая рвота. Возможно, в это время произошел разрыв баллона, и он был потерян.
В двух случаях в связи с чрезмерным весом интрагастраль-ный баллон был использован в качестве первого этапа лечения и подготовки к последующему бандажированию желудка. В обоих случаях баллон был удален через 5 мес. после потери 30 кг веса и снижения операционно-анестезиологического риска. На следующий день после удаления баллона пациенты были оперированы.
Мы использовали для установки бандажа традиционно пять проколов (четыре троакара 5 мм и один - 12 мм) (рис. 7.). В одном случае бандажирование было произведено через Sils-порт (через единый прокол).
Изначально мы пользовались методикой проведения манжеты бандажа через безопасную часть малого сальника, так называемую Pars flacida (рис. 8.). При этом манжета устанавливалась фактически на пищеводно-желудочный переход. Во всех случаях манжета дополнительно укрывалась дном желудка с помощью узловых швов (2-3 шва). Это позволило избежать такого послеоперационного осложнения, как смещение манжеты.
Среднее время лапароскопического бандажирования желудка 50 (37-90) мин. Конверсий доступа не было. Из послеоперационных осложнений в одном случае произошло повреждение стенки желудка, что потребовало удаления бандажа. Ближайший послеоперационный период у остальных пациентов протекал гладко, без особенностей. Больные к концу первых суток после операции активизировались, начинали самостоятельно ходить и принимать жидкую пищу. Большинство пациентов были выписаны на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день после операции составил 2,3 дня. При контрольном осмотре на 10-12-е сутки после операции пациенты отмечали хорошее самочувствие, были активны, находились на «жидкой» диете, не испытывая при этом чувства голода. Потеря массы тела за этот период составила от 6 до 9 кг.
В послеоперационном периоде больные находились под наблюдением хирурга, диетолога и психолога. Через месяц уровень расположения бандажа контролировался рентгенологически (рис. 9.). Считали нормальным расположением манжеты бандажа под углом 45°. При этом производилось первое регулирование манжеты путем введения 2-2,5 мл физиологического раствора в систему. В это же время осуществлялся постепенный переход больных на свободный прием твердой пищи, преимущественно белковой из расчета 600 ккал в сутки. Данная величина энергетической ценности потребляемого суточного объема пищи с преобладанием белкового компонента позволяет лучше утилизировать жировые запасы.
Обычно первая регулировка производилась нами через 1 мес., за исключением случаев (4 наблюдения), когда в течение первого месяца после операции потери веса составляли более 10 кг. Этим пациентам первая регулировка производилась через 2-3 мес., когда темпы потери веса замедлялись до 4-5 кг в месяц. У большинства больных требовалось от 2 до 5 регулировок (в среднем - 3).
Средние цифры снижения избыточной массы тела в течение первых 6 месяцев наблюдения после бандажирования желудка свидетельствуют о высокой эффективности данного метода лечения морбидного ожирения: через 1 мес. - 5,4; через 3 мес. -24,5; через 6 мес. - 36,7%. EWL через 1, 3 и 6 мес. - 14,9; 36 и 58,2% соответственно.
Кроме потери массы тела у большинства пациентов после лечения уменьшился или исчез метаболический синдром: нормализовались цифры артериального давления и сахара, снизился уровень холестерина и коэффициент атерогенности, улучшался липидный обмен, а также изменилась психоэмоциональная сфера. У трех больных исчезли признаки сахарного диабета.
Необходимо помнить, что баллон и бандаж не являются отдельными методами лечения, а эффективны лишь в комплексе с диетотерапией и лечебной гимнастикой, что требует определенного сознательного отношения больного. Именно поэтому
в реабилитации пациентов с морбидным ожирением, кроме хирурга, в обязательном порядке должны принимать участие врач-диетолог и психолог.
Наш первый опыт реабилитации больных морбидным ожирением показывает и подтверждает, что простота и низкая травма-тичность рестриктивных методик (внутрижелудочного баллона и лапароскопического бандажирования) позволяет пациентам в кратчайшие сроки переходить к активному образу жизни в привычной для них обстановке, а также достигать хорошего результата. Указанные методики значительно не нарушают самочувствия пациентов и обеспечивают выраженный косметический эффект.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бажов Ю.С., Винник Ю.С., Попов В.О., Каспаров Э.В. // Анналы хирургии. -2006. - № 2. - С. 21-24.
2. Дедер Ю.М., УстиновГ.Г. // Клин. медицина. - 1984. - Т 62, № 10. - С. 14-17.
3. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., БелковД.С. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением. - М., 2004. - 100 с.
4. Емельянов С.И., Хатьков И.Е, Крапивин Б.В. и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2. - С. 23.
5. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и гиперли-попротеидемии. - М., 1985. - 215 с.
6. Хатьков И.Е, ¡урченкова Е.Ю. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционного ожирения. - М., 2003. - 144 с.
7. ЯшковЮ.И. О хирургических методах лечения ожирения. - М., 2006. - 48 с.
Поступила 05.08.2011 г.
Казакевич А.И.
РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия в хирургическом лечении больных миомой матки
Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов [3]. В возрасте старше 30 лет риск возникновения миомы матки возрастает до 76-80% [4]. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в изучении патогенеза и этиологии миомы матки, единственным методом, обеспечивающим полное излечение, остается хирургическое удаление патологически измененного органа. В настоящее время приблизительно треть всех пациентов отделений оперативной гинекологии составляют больные миомой матки [1]. В Республике Беларусь основной метод оперативного лечения - тотальная лапаротоми-ческая гистерэктомия, которая вошла в систематическую мировую практику с 1888 г. [2] Однако с развитием эндоскопической аппаратуры началось бурное развитие эндоскопической хирургии во всех областях и прежде всего в гинекологии. Первая лапароскопическая гистерэктомия была впервые выполнена в США в 1988 г., на территории Беларуси - в 1998 г. До настоящего времени целесообразность проведения лапароскопических гистерэктомий остается предметом дискуссий, и даже в США число операций, выполняемых данным методом, не превышает 30%. В Республике Беларусь, несмотря на прошедшее десятилетие, лапароскопические тотальные гистерэктомии составляют 1-2%. На базе гинекологического отделения РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь более 30% тотальных гистерэктомий при миоме матки выполняется из лапароскопического доступа. В связи с вышесказанным нами проведены исследования целесообразности, эффективности и безопасности данного доступа.
Материалы и методы исследования С 2008 по 2011 г. в гинекологическом отделении произведено 186 тотальных гистерэктомий у больных миомой матки, из них 126 произведены из абдоминального доступа (разрез по Пфанинштилю), 60 - с использованием лапароскопического доступа. Возраст пациенток составлял от 36 до 64 лет, средний возраст - 47,83. Длительность заболевания - от 2 до 23 лет. Показание для оперативного лечения - симптомная миома матки, в ряде случаев в сочетании с внутренним эндометриозом (28%),
рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия (8%), доброкачественными образованиями яичников (5%). Жалобы на обильные менструации и нарушение менструального цикла предъявляли 76,42% пациенток, прогрессирующий рост опухоли - 68,43%, болевой синдром - 32,12%, нарушение функции смежных органов - 5,62%. Соматически отягощенный анамнез имели 68% больных (преобладала эндокринная и сердечно-сосудистая патология). Выбор оперативного доступа проводился индивидуально на основании тщательного изучения анамнеза, данных клинических параметров, ультразвукового исследования. Лапаротомическая тотальная гистерэктомия проводилась по традиционной методике. Учитывая 11-летний опыт лапароскопической тотальной гистерэктомии, мы использовали модифицированную нами методику. При лапароскопии использовали три разреза: один 10 мм пупочный и два 5 мм в подвздошных областях. Предложенная нами поэтапная техника тотальной лапароскопической гистерэктомии отражена в таблице.
Для рассечения тканей используются ножницы и биполярная коагуляция (минимальное термическое повреждение окру-
^Таблица | Этапы тотальной лапароскопической гистерэктомии
1-й этап Пересечение круглых связок, собственной связки яичника, маточных труб или воронкотазовых связок с двух сторон
2-й этап Мобилизация мочевого пузыря
3-й этап Коагуляция и пересечение маточных сосудов
4-й этап Пересечение крестцово-маточного, кардинального комплекса, круговая кульдотомия
5-й этап Удаление матки, ушивание влагалища, дренирование малого таза
6-й этап Контроль гемостаза, тщательная санация брюшной полости, завершение операции
