CC BY
32
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Тотальная дуоденопанкреатэктомия с сохранением селезенки (клиническое наблюдение)
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кошкина Анна Викторовна -очный аспирант кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация) E-mail: mokrova_ann@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-8824-7782
Зайцев О.В.1' 2, Кошкина А.В.1, Хубезов Д.А.1 2, Юдин В.А.2, Брагина И.Ю.2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 390026, г. Рязань, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница», 390039, г. Рязань, Российская Федерация
Ключевые слова:
тотальная дуоденопанкреатэктомия, селезенка, операция Warshaw, протоковая аденокарцинома
Актуальность. Известно, что если злокачественный опухолевый процесс локализован в теле или в хвосте поджелудочной железы либо поражена вся железа, то стандартным объемом операции является дистальная резекция поджелудочной железы или тотальная панкреатэктомия с удалением селезенки. В последнее время хирурги стали прибегать к сохранению этого органа. Доказано, что роль селезенки в иммунитете очень важна. Существуют 2 варианта операций с сохранением селезенки. Один включает перевязку и пересечение селезеночной артерии и вены (операция Warshaw). Во втором варианте селезеночная артерия и вена сохраняются путем пересечения мелких ветвей, идущих к железе и от нее к перечисленным сосудам. Первый вариант более простой, но он может сопровождаться инфарктом, абсцедированием селезенки или варикозным расширением вен желудка.
Цель работы - представить клиническое наблюдение тотальной дуоденопанкреатэктомии с резекцией селезеночной артерии и вены с сохранением селезенки.
Материал и методы. Пациентка, 61 год, поступила в стационар с клинической картиной механической желтухи. В экстренном порядке была выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия. При обследовании был установлен диагноз «протоковая аденокарцинома поджелудочной железы». Выполнено оперативное вмешательство. Опухолевый процесс был локализован преимущественно в головке поджелудочной железы, но тело, хвост и селезеночная артерия также были вовлечены в него. Принято решение выполнить тотальную дуоденопан-креатэктомию с дистальной резекцией половины желудка. После удаления органокомплекса кровоснабжение селезенки осуществлялось короткими желудочными сосудами. Инфаркта селезенки интраоперационно не возникло. Было принято решение сохранить селезенку. Интра-операционно замечено венозное полнокровие культи желудка.
Результаты. На послеоперационных ультразвуковых исследованиях органов брюшной полости не выявлено недостаточности кровоснабжения селезенки. На послеоперационной фибро-гастроскопии спустя 1 мес не выявлено варикозного расширения вен желудка. Заключение. Случай демонстрирует достаточное кровоснабжение селезенки короткими желудочными сосудами после дуоденопанкреатэктомии с дистальной резекцией желудка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Зайцев О.В., Кошкина А.В., Хубезов Д.А., Юдин В.А., Брагина И.Ю. Тотальная дуоденопанкреатэктомия с сохранением селезенки (клиническое наблюдение) // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 1. С. 90-95. 10.33029/2308-1198-2020-8-1-90-95 Статья поступила в редакцию 23.08.2019. Принята в печать 05.02.2020.
ïotal duodenopancreatectomy with preservation of spleen (clinical observation)
Zaitsev O.V.1- 2, Koshkina A.V.1, Khubezov D.A.1 2, Yudin V.A.2, Bragina I.Yu.2
1 I.P. Pavlov Ryazan State Medical University, 390026, Ryazan, Russian Federation
2 Regional Clinical Hospital, 390039, Ryazan, Russian Federation
Background. It is known that if the malignant tumor process is localized in the pancreas body or tail, or the entire gland is affected, the operation standard volume is the pancreatic distal resection or total pancreatectomy with the spleenectomy. Recently, surgeons try to preserve this organ. It is proved that role of spleen in immunity is important. There are two variants for operations with the preservation of spleen. The first variant involves ligation and cutting the splenic artery and vein (Warshaw's operation). In the second variant, the splenic artery and vein are preserved by cutting small branches of these vessels. The first variant is simpler but may lead to infarct and abscess of spleen and varicose veins of stomach.
The aim of this work is to present a clinical case of total duodenopancreatectomy with resection of the splenic artery and vein with the splenic preservation.
Material and methods. The patient admitted to the hospital with the mechanical jaundice. Percutaneous and transhepatic cholecystostomy was performed as an emergency procedure. During the examination, the ductal adenocarcinoma of the pancreas was detected. Surgery was performed. The tumor was localized mainly in the pancreas head, but the pancreatic body, tail and splenic artery were also involved. It was decided to perform the total duodenopancreatectomy with the resection of distal part of stomach. After removal of the specimen, blood supply to the spleen was carried out by short gastric vessels. Splenic infarct did not occur intraoperatively. It was decided to preserve the spleen. Intraoperatively venous full blood of gastric stump was observed. Results. Postoperative ultrasound examination of the abdominal cavity didn't reveal the insufficiency of blood supply of the spleen. Postoperative fibrogastroscopy didn't show the varicose veins of the stomach one month later.
Conclusion. The case demonstrates sufficient blood supply of spleen with short gastric vessels.
OORRESPONDENCE
Anna V. Koshkina - Graduate Student of the Department Surgery, Obstetrics and Gynecology, Faculty of Continuing Professional Education, I.P. Pavlov Ryazan State Medical University (Ryazan, Russian Federation)
E-mail: mokrova_ann@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-8824-7782
Keywords:
total duodenopancreatectomy, spleen, Warshaw's operation, ductal adeno-carcinoma
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Zaitsev O.V., Koshkina A.V., Khubezov D.A., Yudin V.A., Bragina I.Yu. Total duodenopancreatectomy with preservation of spleen (clinical observation). Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (1): 90-5. doi: 10.33029/2308-11982020-8-1-90-95 (in Russian) Received 23.08.2019. Accepted 05.02.2020.
Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы с ее более редкими микроскопическими вариантами составляет около 95% всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Среди всех злокачественных новообразований рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 13-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований - 4-е место [1].
При локализации злокачественного процесса в головке поджелудочной железы показано проведение гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР). ГПДР с резекцией в настоящее время является стандартом в хирургическом лечении РПЖ [1, 2]. Если помимо головки поджелудочной железы в процесс вовлечены тело и хвост или ткань
железы так изменена, что реконструктивная операция невозможна, показано проведение тотальной панкреатэктомии (ТПЭ). Летальность после ТПЭ значительна (24-64%), а отдаленные результаты осложняются абсолютной экзо- и эндокринной недостаточностью [3-7].
Большой интерес представляют операции, в ходе которых возникает вопрос об удалении или сохранении селезенки. Кровоснабжение селезенки осуществляется по селезеночной артерии. Ее ветвями, принимающими участие в кровоснабжении селезенки за счет анастомозов в соседних органах, при условии перевязки или пересечении основного питающего сосуда, являются короткие желудочные и левая желудочно-сальниковая артерии.
Если опухолевый процесс локализован в теле или хвосте железы либо поражена вся поджелудочная железа, то стандартным объемом операции является дистальная резекция поджелудочной железы или ТПЭ с удалением селезенки. В последнее время хирурги чаще прибегают к сохранению селезенки из-за ее иммунологической роли [3, 8].
Один из вариантов техники операции с сохранением селезенки включает перевязку селезеночной артерии и вены у их устьев (чревный ствол и слияние с верхней брыжеечной веной соответственно), сохранение артерий связочного аппарата селезенки и коротких желудочных ветвей (способ Warshaw). Но данный метод по сравнению со вторым вариантом с сохранением основных питающих сосудов селезенки, по данным литературы, чаще сопровождается инфарктом селезенки [9]. В основном встречаются данные именно об инфаркте селезенки, а не об ее абсцедировании или повторных операциях. В исследованиях показано, что наличие демаркационной линии, указывающей на инфаркт селезенки на площади <50% допустимо, и селезенку можно сохранить.
В последние годы операция Warshaw завоевала определенную популярность у хирургов из-за относительного удобства в воспроизведении. Между тем нам встретились исследования, которые показали, что техника Warshaw была связана с более высоким риском не только инфаркта селезенки, но и варикозного расширения вен желудка, а следовательно, с риском желудочно-кишечного кровотечения в послеоперационном периоде [10-12].
Цель - представить клиническое наблюдение тотальной дуоденопанкреатэктомии по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы с пересечением селезеночной артерии и вены с сохранением селезенки.
Материал и методы
Пациентка С., 61 год, поступила в экстренном порядке в ГБУ РО «Областная клиническая больница» г. Рязани с жалобами на пожелтение кожных покровов, слизистых и склер, слабость.
Из анамнеза выявлено, что желтуха развилась за 2 нед до обращения в стационар. Ранее никаких жалоб со стороны органов брюшной полости не предъявляла.
При физикальном осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые оболочки и склеры иктеричные. Дыхание везикулярное, хрипов в легких нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот симметричный, не вздут, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника выслушивается. Перитонеальных симптомов нет. При обследовании per rectum - обесцвеченный, мягкий
кал. В биохимическом анализе крови - повышение уровня общего билирубина до 165,1 мкмоль/л, прямого - до 69,3 мкмоль/л.
Пациентке в течение 2 сут проводили комплексную консервативную терапию. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: печень слабо неоднородна, эхогенность умеренно повышена, контур ровный, в воротах несколько лимфоузлов до 13 мм. Край +1 см. Косой внутренний размер - 128 мм. Желчный пузырь - 130х 50 мм, с перегибами, в просвете взвесь. Стенка -2,5 мм, плотная. Внутрипеченочные протоки расширены. Общий желчный проток - 20 мм, визуализируется до поджелудочной железы. Правый долевой проток - 9,7 мм, левый - 10 мм. Поджелудочная железа неоднородна, ее головка представлена жидкостным образованием 49х42х48 мм, с ровной стенкой, перегородками (киста). Головка -45 мм, тело - 30 мм, хвост - 33 мм. Тело и хвост диффузно неоднородны, их эхогенность снижена. Вирсунгов проток - 6,3 мм. Воротная вена - 10 мм, селезеночная - 5 мм. Селезенка - 68х28 мм. Почки средних размеров. Жидкости в брюшной полости не выявлено.
На 3-и сутки после госпитализации выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым контролем. На фоне консервативной терапии (инфузионная, спазмолитическая, аналгетическая, противовоспалительная, антибактериальная) и дренирования желчного пузыря желтуха ликвидирована. Общий билирубин снизился до 38,9 мкмоль/л.
При дальнейшем обследовании - магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости с контрастированием - выявлено: желчный пузырь дренирован, спавшийся. Гепатикохоледох расширен до 15 мм, без дефектов наполнения, его дистальный конец сужен и отчетливо не дифференцируется на фоне измененной ткани головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа увеличена в размерах за счет наличия в теле и перешейке крупного кистозного образования (45х44х46 мм), имеющего довольно тонкую капсулу и единичные пристеночные перегородки, без достоверных признаков наличия солидных компонентов и вегетаций. Отмечаются расширение до 0,7 см и извитость главного панкреатического протока в хвосте (позади образования), а также расширение боковых протоков. Вирсунгов проток в области головки прослеживается фрагментарно, шириной до 4 мм. Ткань поджелудочной железы в области кистозного образования и в головке (размеры изменений - 31х28 мм), а также в хвосте (размеры изменений - до 41х27 мм) инфильтрирована и отечна. Имеются признаки ограничения диффузии на диффузионно-взвешенном изображении, согласно коэффициенту диффузии в об-
ласти инфильтрации поджелудочной железы. Отмечаются признаки вовлечения начального отдела селезеночной артерии. Локальные инфильтратив-ные изменения тесно подходят к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. После внутривенного контрастирования отмечается неоднородное контрастирование паренхимы поджелудочной железы с отсутствием накопления контраста в кистозном образовании, но с контрастированием его капсулы (рис. 1).
На фиброгастроскопии выявлен поверхностный гастрит. При рентгеноскопии желудка обнаружены недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. На УЗИ вен нижних конечностей патологии не выявлено. Онкомаркер СА 19-9 - 2863 Ед/мл (норма <37 Ед/мл).
Исходя из данных обследования, были все основания предполагать протоковую аденокар-циному поджелудочной железы. Клинический случай рассмотрен на междисциплинарном консилиуме. Коллегиально принято решение выполнить панкреатодуоденальную резекцию.
07.06.2019 выполнено оперативное вмешательство. Ход операции включал следующие этапы: под общим обезболиванием выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желчный пузырь не напряжен, дренирован. Общий желчный проток не напряжен, расширен до 12 мм. Головка поджелудочной железы увеличена, бугристая, хрящевидной плотности. Имелись макроскопические признаки распространения опухоли на перешеек и проксимальный отдел хвоста поджелудочной железы. Из тела исходила толстостенная киста диаметром 40 мм, содержащая сероватую слизь. Киста прилегала к чревному стволу. Имелись также признаки прорастания начального отдела селезеночной артерии. В печени метастазов не выявлено. Увеличены лимфоузлы чревного ствола (1 шт.), печеночно-двенадцатиперстной связки (1 шт.), по ходу печеночной артерии (1 шт.). С учетом распространенности опухолевого процесса практически на всю поджелудочную железу решено выполнить тотальную дуоденопанкреатэктомию. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. Выделены воротная и верхняя брыжеечная вены, верхняя брыжеечная и печеночная артерии. Селезеночная артерия и вена лигированы у их устьев. Лигированы гастро-дуоденальная и нижняя панкреатодуоденальная артерии. Общий печеночный проток пересечен тотчас ниже конфлюэнса. Пересечена тощая кишка в 15 см от связки Трейтца. Выполнена резекция дистальной половины желудка с формированием малой кривизны линейным сшивающим аппаратом с перитонизацией непрерывным швом. Оценено кровоснабжение селезенки - инфаркта не воз-
Рис. 1. Результаты магнитно-резонансной томографии брюшной полости с контрастированием: обведены контуры поджелудочной железы, пораженной опухолевым процессом
Fig. 1. MRI of the abdominal cavity with contrast: contours of the pancreas affected by the tumor process are outlined
никло. Принято решение сохранить селезенку. Развилось выраженное венозное полнокровие культи желудка. Желудочно-панкреатодуоденальный комплекс удален с диссекцией лимфоузлов печеночной артерии, печеночно-двенадцатиперстной связки и перипанкреатических лимфоузлов (4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18-я группы по японской классификации). Наложен концебоковой однорядный гепатикоеюноанастомоз непрерывным атравмати-ческим швом. Ниже на 50 см наложен однорядный гастроеюноанастомоз непрерывным швом.
Результаты
Гистологическое исследование удаленного комплекса - умеренно дифференцированная прото-ковая аденокарцинома поджелудочной железы, д2, хирургический край резекции негативный. Метастазы аденокарциномы в 3 лимфатических узлах печеночно-двенадцатиперстной связки. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы. Хронический гастрит. Хронический холецистит.
В послеоперационном периоде проводилась следующая терапия: плазмотрансфузия, парентеральное питание, антибиотикотерапия, аналитическая, инфузионная, антисекреторная терапия, инсулино- и гепаринотерапия.
На 4-е сутки после оперативного вмешательства выполнено УЗИ органов брюшной полости -внутрипеченочные протоки не расширены. Общий печеночный проток - 6 мм. Селезенка - 86x36 мм, однородна, средней эхогенности, с сохранным внутриорганным кровотоком, кровоснабжается артериальными сосудами V (27 см/с) и венозными сосудами V (10 см/с) (рис. 2). Слева под диафрагмой скопление однородной жидкости (75x18 мм). В нижних отделах брюшной полости 100 мл свободной однородной жидкости. В левой плевральной полости около 400 мл однородной жидкости.
В послеоперационном периоде развилась клиническая манифестация сахарного диабета. С целью коррекции гликемии пациентка консультирована
Рис. 2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой кровотока в селезенке с помощью цветовой допплерографии
Fig. 2. Ultrasound examination of abdominal cavity with the assessment of blood flow in the spleen with color Doppler ultrasound
эндокринологом, установлен диагноз «сахарный диабет вследствие панкреатэктомии», индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина <7,0%. На постоянной основе пациентке назначен инсулин короткого и длительного действия (36 ЕД/сут).
Дренажи из брюшной полости удалены на 6-е сутки после операции. По каналу от дренажей сохранялось умеренное лимфоистечение, прекратившееся на 18-е сутки.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции.
Обсуждение
Сохранение селезенки при ТПЭ может быть выполнено с оставлением или пересечением селезеночных сосудов, при этом кровоснабжение
селезенки осуществляется из коротких сосудов желудка (техника Warshaw). Однако в нескольких статьях описывают инфаркт селезенки после процедуры Warshaw [13]. В ходе оперативного вмешательства, рассматриваемого в данной статье, было прервано кровоснабжение селезенки не только по селезеночным, но и по желудочно-сальниковым сосудам. Иными словами, кровоснабжение селезенки осуществлялось лишь короткими желудочными сосудами. Интраоперационно признаков инфаркта селезенки не выявлено. В ходе послеоперационного обследования инфаркта или абсцедирования селезенки также не зарегистрировано. На УЗИ органов брюшной полости кровоток в селезенке оценивали с помощью цветовой допплерографии. За счет коротких желудочных сосудов, сохраненных в ходе операции, кровоснабжение селезенки было достаточным и компенсированным, хотя в работах Егорова и соавт. показано, что не рекомендуется рассчитывать на коллатеральный кровоток через короткие желудочные сосуды после операции Warsaw [14]. Спустя 1 мес после оперативного вмешательства пациентке выполнена фи-брогастроскопия, на которой варикозного расширения вен пищевода и желудка не выявлено.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует достаточность коллатерального кровотока по коротким желудочным сосудам и их роль в кровоснабжении селезенки, что может исключить ее инфаркт или абсцедирование.
Литература
1. Кабанов М. Ю., Соловьев И.А., Семенцов К.В., Амбарцумян С.В., Яковлева Д.М. Рак поджелудочной железы - современные на проблему // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. № 4. С. 106110.
2. Ramesh H. Management of Pancreatic Cancer: Current Status and Future Directions // Ind. J. Surg. 2010. Vol. 72, № 4. P. 285-289.
3. Загагов С. О., Ахтанин Е. А., Кригер А. Г., Вишневский В. А. Профилактическая и завершающая тотальная панкреатэктомия в хирургии поджелудочной железы. Обзор литературы // Украшський журнал хiрурпi. 2013. № 3. С. 190-195.
4. Gueroult S., Parc Y., Duron F. et al. Completion pancreatectomy for postoperative peritonitis after pancreaticoduodenectomy: early and late outcome // Arch. of Surgery. 2004. Vol. 1, N 139. Р. 16-19.
5. Muller M.W., Friess H., Kleeff J. et al. Is There Still a Role for Total Pancreatectomy? // Annals of Surgery. 2007. Vol. 6, N 246. Р. 996-975.
6. Smith C.D., Sarr M.G., van Heerden J.A. Completion pancreatectomy following pancreaticoduodenectomy: clinical experience // World J. Surg. 1992. Vol. 3, N 16. Р. 521-524.
7. Farley D.R., Schwall G,. Trede M. Completion pancreatectomy for surgical complications after pancreaticoduodenectomy // Br. J. Surg. 1996. Vol. 2, N 83. Р. 176179.
8. M. Shoup, M. F. Brennan, K. Mc White [et al.] The value of splenic preservation with distal pancreatectomy // Arch. Surg. 2002. Vol. 137. P. 164-168.
9. Скумс А.В., Шкарбан В.П., Литвин А.И., Скумс А.А. Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы // КлЫчна xipypra. 2012. N 3. С. 58-62.
10. Wang L. et al. Warshaw Technique in Laparoscopic Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy: Surgical Strategy and Late Outcomes of Splenic Preservation // BioMed Research International. 2019. Vol. 2019. Р. 1-10.
11. Kim H., Song K. B., Hwang D. W. A single-center experience with the laparoscopic Warshaw technique in 122 consecutive patients. Surgical Endoscopy // 2016. Vol. 30, N 9. Р. 4057-4064.
12. Choi S. H. et al. Laparoscopic extended (subtotal) distal pancreatectomy with resection of both splenic artery and vein // Surgical endoscopy. 2013. Vol. 27, N 4. P. 1412-1413.
13. Дмитриев Е.Г., Михайлова Н.В. Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы:
современное состояние. Обзор зарубежной литературы // Поволжский онкологический вестник. 2013. № 2. C. 65-69.
Егоров В., Петров Р., Старостина Н., Дмитриева К., Журина Ю. Возможности коллатерального кровотока после дистальных резекций поджелудочной железы с резекцией магистральных артерий. Опыт 20 операций Appleby и 27 операций Sutherland-Warsaw // Злокачественные опухоли. 2016. № 4. С. 279-280.
References
1. Kabanov M.Ju., Solov'ev I.A., Semencov K.V., Ambarcumjan S.V., Jakovleva D.M. Pancreatic cancer -modern views on the problem. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2012; 17 (4): 106-10. (in Russian)
2. Ramesh H. Management of Pancreatic Cancer: Current Status and Future Directions. Ind J Surg. 2010; 72 (4): 285-9.
3. Zagagov S.O., Ahtanin E.A., Kriger A.G., Vishnevskij V.A. Preventive and post-total pancreatectomy in the pancreas surgery. Literature review. Ukrains'kiy zhurnal khirurgii. 2013; 3: 190-5. (in Russian)
4. Gueroult S., Parc Y., Duron F., et al. Completion pancreatectomy for postoperative peritonitis after pancreaticoduodenectomy: early and late outcome. Arch Surg. 2004; 1 (139): 16-9.
5. Muller M.W., Friess H., Kleeff J., et al. Is There Still a Role for Total Pancreatectomy? Ann Surg. 2007; 6 (246): 996-75
6. Smith C.D., Sarr M.G., van Heerden J.A. Completion pancreatectomy following pancreaticoduodenectomy: clinical experience. World J Surg. 1992; 3 (16): 521-4.
7. Farley D.R., Schwall G., Trede M. Completion pancreatectomy for surgical complications after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 1996; 2 (83): 176-9.
8. Shoup M., Brennan M.F., McWhite K., et al. The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch Surg. 2002; 137: 64-168.
9. Skums A.V., Shkarban V.P., Litvin A.I., Skums A.A. Laparoscopic pancreas distal resection. Klfnfchna khirurgiya. 2012; 3: 58-62. (in Russian)
10. Wang L., et al. Warshaw Technique in Laparoscopic Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy: Surgical Strategy and Late Outcomes of Splenic Preservation. BioMed Res Int. 2019; 2019: 1-10.
11. Kim H., Song K. B., Hwang D.W. A single-center experience with the laparoscopic Warshaw technique in 122 consecutive patients. Surg Endosc. 2016; 30 (9): 4057-64.
12. Choi S. H., et al. Laparoscopic extended (subtotal) distal pancreatectomy with resection of both splenic artery and vein. Surg Endosc. 2013; 27 (4): 1412-3.
13. Dmitriev E.G., Mihajlova N.V. Laparoscopic distal pancreatectomy: up-to-date and literature review. Dmi-triev E.G., Mikhailova N.V. Laparoscopic distal pancreas resection: current status. Review of foreign literature. Povolzhskiy onkologicheskiy vestnik [Volga Oncology Bulletin]. 2013; 2: 65-9. (in Russian)
14. Egorov V., Petrov R., Starostina N., Dmitrieva K., Zhurina Yu. Possibilities of collateral blood flow after distal resections of the pancreas with resection of the main arteries. Experience of 20 Appleby operations and 27 Sutherland-Warsaw operations. Zlokachestvennyye opukholi [Malignant Tumors]. 2016; 4: 279-80. (in Russian)
