CC BY
8тотальная артропластика при диспластическом коксартрозе III-IV ст.
Рисунок 1.
казатели значительно улучшились (85%), однако эти показатели нивелируются болью в коленном суставе в основном мягкотканого характера (ранний послеоперационный период), малой амплитудой движений (недостаточная разработка коленного сустава), наличием сопутствующих функциональных нарушений в смежных суставах, недостаточным восстановлением полноценной функции коленного сустава. Даны рекомендации по устранению этих негативных моментов. Через 2 месяца после операции показатель СОИ-3 улучшился до 88 %, в основном за счёт уменьшения болей и увеличения объёма движений в коленном суставе. В более отдалённые сроки результаты лечения имеют показатели ближе к норме (через 6 месяцев — 98 %, через 12 месяцев — 99 %, через 18 месяцев — 99 %). Это свидетельствует о хорошем исходе у данного больного, показатели не доходят до нормы только за счёт такого показателя как косметический дефект. Ниже приведена диаграмма показателей результатов лечения в динамике (рисунок 1).
выводы: Применение современного метода оценки результатов лечения у больных после эндо-протезирования коленного сустава (СОИ-3) позволяет математически более точно и достоверно сравнивать и анализировать результаты, проводить прогнозирование динамики развития патологического процесса или
прогресса в лечении, давать рекомендации, по ходу реабилитации опираясь на конкретные значения.
литература
1. Авксентьева М.В. Доказательная медицина в России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. № 2. С. 3-7.
2. Маттис Э.Р. Статистический подход к оценке исходов лечения больных с повреждениями костей. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Переломы костей и ортопедические заболевания //Сб. трудовЦИТО. Вып.22. М, 1981. С. 95-101.
3. Маттис Э.Р., Ушакова О.А. Клинико-статистическая оценка эффективности лечения деформирующего гонар-троза. Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. Л., 1984. С. 40-54.
4. Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В. Стандартизованные исследования в травматологии и ортопедии.
— М.: ОАО «Типография «Новости», 2008. — С.30-32.
5. Загородний М.В. Хирургические методы лечения заболеваний суставов //Интернет.-www.arthrex.ru. — Москва, 2004.
6. Лобенко А.А., Поливода А.Н., Игнатьев А.М. Эндопроте-зирование при заболеваниях и последствиях повреждений тазобедренного сустава // Интернет, сайт ООКБ
— Одесса, 2007.
тотальная артропластика при диспластическом
коксартрозе Ш-М ст.
Джумабеков С.А., Калчаев Б.Н., Казаков С.К., Кулуев Т.М., Беков М.Ж., Сулайманов Б.Ж.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Диспластический коксартроз является одним из самых тяжелых последствий заболеваний тазобедренного сустава и у взрослых развивается, по данным литературы, в 21-80% случаях при наличии врожденной патологии. С возрастом это приводит к снижению трудоспособности пациентов в 60-70% случаев, а к инвалидизации в 11-38%, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию к росту за последние годы (1).
Патологический процесс развивается вследствие
недоразвития сустава, а также нарушения их взаимоориентации. Анатомические дефекты приводят к нарушению биомеханических условий функционирования сустава и инконгруэнтности суставных поверхностей с неравномерным распределением на них нагрузки (1,2).
Основными признаками, характеризующими диспластический сустав, является: антеверсия шейки бедренной кости, отклонение вертлужной впадины кпереди от сагиттальной плоскости, нарушение цент-
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
Таблица 1
возрастная и половая характеристика больных
пол. возраст больных (в годах ) всего
до 21 21 — 30 31 — 40 41 — 50 свыше 50 Абс. %
Муж. 3 10 8 2 23 25
Жен. 8 30 23 6 2 69 75
Итого 11 40 31 8 2 92 100
рации головки в горизонтальной плоскости, увеличение шеечно-диафизарного угла и угла вертикального наклона впадины (более 60%). Вертлужная впадина при этом становится неглубокой, и погружение в нее головки составляет менее 1/3 (норма — 1/2). Нередко наблюдается дефект крыши и дна вертлужной впадины. Головка бедра неправильной формы, с буграми, бороздами и дефектами хряща (очагами некроза и пролиферативными изменениями). Костномозговой канал проксимальной части бедра сужен, с явлениями истончения костных балок. Наряду с этим обнаруживаются мягкотканые изменения: увеличение жировой подушки, удлинение собственной связки головки, аномалия и асимметрия расположения мышц.
Резкое ограничение возможности самостоятельного передвижения больного при этом заболевании приводит к утрате трудоспособности, что существенно снижает качество жизни больных. В течение многих лет основными методами хирургического лечения коксартроза являлись декомпрессирующие операции, межвертельная остеотомия бедра, артропластика и артродез. Трудности лечения дисплазии сустава у лиц старше 20 лет значительно возрастают, что можно объяснить прогрессирующей диспластической деформацией таза и проксимального конца бедра на стороне заболевания (3). При асимметричной нагрузке прогрессирует нарушение опорно-двигательной функции, развивается грубое перерождение связочных тканей суставной сумки, которые удерживают таз в подвешенном состоянии на проксимальном конце бедра. Несмотря на продолжительный дискомфорт, такие больные обращаются к врачу только при наступлении декомпенсации опорной функции и прогрессировании болевого синдрома. В связи, с чем вопрос о диспла-зии тазобедренного сустава заслуживает особого внимания, так как здесь лежит ключ к профилактике дегенеративно-дистрофических изменений сустава, определение рационального объема и характера дальнейшего лечения (4,5). Также частота билатерального поражения суставов при диспластическом коксартрозе достигает 40% (6).
Материалы и методы исследования: С 2003г по 2010 год в нашем центре произведено 177 операций по эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. Из них у 92-х пациентов имелась III ст. данной патологии в возрасте от 18 до 62 лет, которым было выполнено тотальное замещение тазобедренного сустава с использованием эндо-протезов — бесцементные, цементные и гибридные конструкции производства фирм: "Stryker", "Bioimpianti", "TREU", "Tipsan", "ЭСИ". Сроки наблюдения за пациентами составили от 3 мес. до 7 лет.
Для определения степени нарушения функции пораженного тазобедренного сустава, как до оперативного лечения, так и после него, нами применялось клиническое комплексное обследование, базирующееся на оценке степени выраженности болевого синдрома, патологической установки конечности, укорочения ее,
амплитуды движений в пораженном суставе, уровне активности самообслуживания и активности, удовлетворения пациентом качества жизни.
Для данного метода обследования нами была взята за основу методика Harris (1969), которая включает:
1. Интенсивность болевого синдрома: отсутствие боли — 44 балла; — слабая боль — 40 баллов; — периодически возникающая боль -30 баллов; — умеренная постоянная боль — 20 баллов;
- интенсивная боль — 10 баллов; — невыносимая боль — 0 баллов.
2. Хромота:- отсутствие — 11 баллов; — слабая — 8 баллов; — умеренная — 5 баллов;
- сильная — 0 баллов
3. Использование дополнительной опоры: — отсутствие — 11 баллов;
- использование трости при ходьбе на большие расстояния — 7 баллов;
- постоянное использование трости — 5 баллов;
- ходьба с одним костылем — 3 балла; — ходьба с 2 тростями — 2 балла;
- ходьба с двумя костылями — 0 баллов.
4. Ходьба на расстояния: — без ограничения — 11 баллов;
- ходьба до 500 м без отдыха — 8 баллов;
- ходьба до 300 м без отдыха — 5 баллов;
- ходьба по квартире — 2 балла;
- ходьба невозможна — 0 баллов.
5. Одевание обуви и носков: — без дополнительной помощи — 4 балла;
- самостоятельно, с трудом — 2 балла;
- не может — 0 баллов.
6. Способность сидеть: — в любом кресле более часа — 5 баллов; — только в высоком до получаса — 3 балла; — не может — 0 баллов.
7. Ходьба по лестнице: — шаг за шагом, без помощи поручней — 4 балла;
- шаг за шагом, держась за поручни — 2 балла;
- поднимает одну ногу и ставит ее рядом с другой
— 1 балл;
- не может — 0 баллов.
8. Пользование общественным транспортом: — может — 1 балл;
- не может — 0 баллов.
9. Наличие фиксированного приведения: — меньше 10 град. — 1 балл;
- более 10 град — 0 баллов.
10. Наличие фиксированной внутренней ротации:
— меньше 10 град. — 1 балл;
- более 10 град — 0 баллов.
11. Наличие сгибательной контрактуры: — меньше 15 град. — 1 балл; — более 15 град — 0 баллов.
12. Укорочение конечности: — менее 3 см. — 1 балл; — более 3 см — 0 баллов.
13. Сгибание: более 90 град. — 1 балл; — менее 90 град — 0 баллов.
14. Отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация: — больше 15 град. — 1 балл;
тотальная артропластика при диспластическом коксартрозе III-IV ст.
а)
б)
рис. 1 (а, б). Больная ж. 32 года. диагноз: двусторонний диспластический коксартроз III- IV стадии.
а — рентгенограмма до операции. б — рентгенограмма через 2 года после тотального замещения тазобедренных суставов эндопротезом фирмы " TREU ", бесцементная фиксация имплантата.
а) б)
рис. 2 (а,б). Больная а. 22 года. диагноз: диспластический коксартроз слева III — IV ст., анкилоз сустава с порочным положением конечности.
а — рентгенограмма до операции. б — рентгенограмма через 3 года после тотального замещения тазобедренного сустава эндопротезом фирмы " BIOIMPIANTI ", бесцементная фиксация имплантата.
а) б)
рис. 3 (а,б). Больной А. 27 лет. диагноз: двусторонний диспластический коксартроз Ш-стадии.
а — рентгенограмма до операции. б — рентгенограмма через 2 года после тотального замещения тазобедренных суставов эндопротезом фирмы 'TREU" (справа, с формированием крыши вертлужной впадины из аутотрансплантата)
и ^гукег" (слева), цементная фиксация имплантата.
- менее 15 град — 0 баллов.
После этого показатели суммировались, и производилась общая оценка состояния тазобедренного сустава — отличное (90-100 баллов), хорошее (80-89 баллов), удовлетворительное (70-79 баллов), неудовлетворительное (менее 70 баллов). По такой же схеме производилась оценка состояния тазобедренного
сустава в ранние послеоперационные сроки и в отдаленном периоде.
Для определения критериев тяжести недоразвития тазобедренного сустава Crowe и др. классифицировали дисплазию по 4 степеням на основании изменения величины проксимальной миграции головки. (Crowe J.F. и др., 1979)
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Классификация Crowe
1 степень- подвывих головки бедра менее чем 50%
Степень I — проксимальное смещение головки на расстояние менее 10% высоты таза, т.е. подвывих на расстояние менее 50% высоты головки бедра.
2 степень — подвывих головки бедра между 50-75
%
Степень II — проксимальное смещение головки на расстояние 10-15% высоты таза, т.е. подвывих на расстояние 50-75% высоты головки бедра.
- головка бедра артикулирует с ложной вертлужной впадиной, которая частично покрывает истинную вер-тлужную впадину;
- на R-граммах могут быть две перекрывающие друг друга впадины;
- нижняя часть ложной вертлужной впадины образует остеофит на уровне верхнего края истинной вертлужной впадины, поэтому видимая часть истинной вертлужной впадины потеряна.
3 степень — подвывих головки бедра 75-100% (вывих)
Степень III — проксимальное смещение головки на расстояние 15-20% высоты таза, т.е. вывих на расстояние 75-100% высоты головки бедра.
- полная потеря крыши (верхнего края) впадины;
- может иметь тонкую медиальную стенку;
- передняя и задняя колонны интактны;
4 степень — вывих, дислокация более 100%
Степень IV — проксимальное смещение головки
на расстояние более 20% высоты таза, т.е. вывих на расстояние более 100% высоты головки бедра.
- истинная вертлужная впадина неполноценна, но остатки узнаваемы.
Было установлено, что высота головки занимает 1/5 (20%) высоты таза.
Замещение сустава приводит к увеличению длины оперированной конечности (за счет установки ацетабулярного компонента эндопротеза в истинной вертлужной впадине) и латерализации дна вертлужной впадины в результате костной пластики, восстановления шеечно- диафизарного угла бедренным компонентом эндопротеза. Это влечет за собой перестройку биомеханики оперированного сустава, создавая необходимость эндопротезирования контралатерального сустава при двустороннем поражении. Сроки второй операции определялись временем восстановления объема потеренной крови, тонуса мыщц оперированной конечности, функции тазобедренного сустава, а также временем, необходимым для остеоинтеграции имплантанта (минимум 2 мес.).
При выборе типа эндопротеза и способа его фиксации учитывались состояние костной ткани. Степень дисплазии сустава и его характер. Наличие костных дефектов, изменения, вызванные предыдущими операциями (в некоторых случаях потребовалась пластика дефектов вертлужной впадины костными аутотрансплантантами, взятыми во время операции из резецированнойголовки бедра).
результаты обследования: При оценке результатов лечения использовали следующие показатели: степень покрытия поверхности чашки эндопротеза формированной вертлужной впадиной по рентгенологическим критериям и лабораторным данным. При оценке состояния больного по методике обследования Harris (1969), хороший результат констатирован в 78 случаях, удовлетворительный — в 10 и неудовлетворительный — в 4.
Неудовлетворительный результат в 4 случаях возникла из — за несостоятельности элементов эндо-протеза. Проведенное в последующем соответственно ревизионное эндопротезирование сустава позволило устранить неудовлетворительные результаты.
выводы: Таким образом, статистический анализ полученных данных, оценка исходов лечения больных диспластическим коксартозом III ст. методом тотального эндопротезирования позволили получить хорошие результаты в 84,7% наблюдений. Эндопроте-зирование уменьшает болевой синдром, нормализирует биомеханическое взаимоотношение, увеличивает обьем движений в тазобедренном суставе и улучшает походку.
литература
1) НиколенкоВ.К., Буряченко Б.П. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова.- 2006. — №4. — С. 3441.
2) Волокитина Е.А., Атманский И.А., Колотыгин Д.А. // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: Тезисы докладов II науч. — практ. конф. травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства. — М., 2005. — С. 20.
3) Ахтямов И., Соколовский О. // Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. — Казань. — 2008. — С.19-230.
4) Попова Т.П., Бавашев А.С. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тезисы Всерос. науч-практ. конф. — М. 2005. — С. 293-294.
5) Городний И.П., КорниловН.В., МоскалевВ.П. //Материалы 8-го Съезда травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. — Самара. — 2006.- С. 500.
