CC BY
58
УДК 617.3:616.728.2-089.28/.29
С.Г. Чесников, М.Е. Тимошенко, С.И. Дедяев, А.А. Скаржинский,
Т.С. Боронджиян
ВАРИАНТЫ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВЫРАЖЕННОМ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
В ОТДЕЛЕНИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1 ЮЖНОГО ОКРУЖНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО
АГЕНТСТВА РОССИИ
Клиническая больница № 1 Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, отделение травматологии и ортопедии
Основным способом оказания помощи пациентам с диспластическим коксартрозом с тяжелой степенью дисплазии (III-IV по Crowe) является операция тотального эндопротезирования сустава. Значительную сложность при выполнении операции представляет низведение бедра при вправлении. В отделении имеется положительный опыт лечения пациентов как в два этапа - с предварительным низведением бедренной кости закрыто в аппарате внешней фиксации, так и в один этап - с низведением бедра и вправлением головки эндопротеза в вертлужную впадину одномоментно. Приведены клинические примеры применения обеих методик лечения.
Одноэтпаные операции технически сложнее в исполнении, несут больший риск осложнений, требуют более длительной реабилитационной терапии, но позволяют существенно сократить стационарный этап и снизить стоимость лечения пациентов.
Двухэтапный способ лечения выраженного диспластического коксартроза позволяет избежать тяжелые функциональные и неврологические нарушения, но значительно удлиняет сроки стационарного пребывания пациентов и психологически труднее ими переносится.
Ключевые слова: коксартроз, дисплазия, укорочение, эндопротезирование, низведение бедренной кости
S.G. Chesnikov, M.E. Tymoshenko, S.I. Dedyaev, A.A. Skarzhinsky,
T.S. Borondzhiyan
OPTIONS OF A HIP REPLACEMENT AT EXPRESSED HIP DYSPLASIA,
APPLIED IN UNIT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS OF CLINICAL HOSPITAL N 1 OF SOUTHERN REGIONAL MEDICAL CENTER OF FEDERAL MEDICAL-BIOLOGICAL AGENCY OF RUSSIA
Clinical Hospital № 1 Federal State Institution of health «Southern Regional Medical Center FMBA of Russia»
The main way of assistance to patients with hip dysplasia with heavy degree of a dysplasia (III-IV on Crowe) is operation of a total hip replacement. Considerable complexity when performing operation is represented by hip bringing down at reposition. In office there is a positive experience of treatment of patients as in two stages - with preliminary bringing down of a femur is closed in the device of external fixing, and in one stage - with bringing
down of a hip and reposition of a head of an endoprosthesis in acetabulum in one stage. Clinical examples of application of both techniques of treatment are given.
One stage is technically more difficult, bear bigger risk of complications, demand longer rehabilitation therapy, but allow to reduce significantly a stationary stage and to reduce the cost of treatment of patients.
The two-stage way of treatment expressed hip dysplasia allows to avoid heavy functional and neurologic violations, but considerably extends terms of stationary stay of patients and psychologically more difficultly by them is transferred.
Keywords: coxarthrosis, dysplasia, shortening, hip replacement, femur bringing down.
Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов и позвоночника относятся к числу самых распространенных заболеваний начала XXI столетия [1]. По данным официальной статистики, среди обращающихся за помощью по поводу болезней костно-мышечной системы в РФ больные деформирующим остеоартрозом составляют более 21% [1].
В структуре указанной патологии дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава занимают около 50% [1]. Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава на долю диспластического коксартроза приходится до 79%, в том числе порядка 19% - на выраженную дисплазию тазобедренного сустава [2]. Коксартроз, развивающийся на фоне дисплазии тазобедренного сустава, на территории РФ встречается примерно у 2-3% населения. Дисплазия тазобедренных суставов распространена во всех странах (2-3%), однако имеются расово-этниче-ские особенности ее эпидемиологии [3]. Например, по данным ФГУ РНИИТО им Р. Р. Вредена? 63% пациентов из регионов Северного Кавказа имеют различную степень дисплазии. Многие пациенты с диспластическим коксартрозом подвергаются тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава до 50-летнего возраста, и из них около 19% имеет выраженную дисплазию тазобедренного сустава [2]. Основным способом оказания помощи таким пациентам остается операция тотального эн-допротезирования сустава.
Еще 30 лет назад эндопротезирование при дис-пластическом коксартрозе считалось малоэффективным. В начале 70-х годов прошлого столетия выдающийся английский ортопед ]. ^агп1еу на основе анализа результатов тотального эндопроте-зирования тазобедренного сустава при диспласти-ческим коксартрозе рекомендовал воздерживаться от процедуры эндопротезирования тазобедренного сустава при выраженной дисплазии.
За минувшее с тех пор время произошли значительные изменения и отмечен существенный прогресс в вопросах эндопротезирования тазобедренного сустава. Наиболее дискутабельными остаются следующие аспекты: установка вертлужного компонента эндопротеза в различные позиции относительно истинного (расчетного) центра ротации тазобедренного сустава, использование костной пластики верхнего края вертлужной впадины и ее сочетание с цементной и бесцементной фиксацией имплантатов, способы эндопротезирования тазобедренного сустава при полном вывихе бедра.
Цель эндопротезирования при диспластическом коксартрозе состоит в том, чтобы избавить пациента от боли, восстановить подвижность в суставе, создать опорную конечность, обеспечить нормальную походку без выраженной хромоты. Это возможно только в том случае, если центр ротации искусственного сустава (а значит и вертлужного компонента) будет находиться в обычной анатомической позиции, что позволит восстановить равенство длины нижних конечностей и тонус мышц [4].
Наибольшую сложность представляют больные с тяжелой степенью дисплазии (III-IV по Crowe). Это обусловлено несколькими факторами:
- значительным смещением головки бедренной кости вверх на 4-5 см и более,
- уплощением вертлужной впадины и атрофией ее стенок,
- резко выраженной избыточной антеверсией и укорочением шейки, очень узким каналом бедренной кости.
В литературе описано множество вариантов установки вертлужного компонента при ацетабу-лярной дисплазии (анатомическое и высокое положение с различными способами костной пластики). Однако независимо от уровня его расположения значительную сложность представляет низведение бедра при вправлении.
Избыточная мобилизация проксимального отдела бедра может стать причиной мышечной недостаточности в послеоперационном периоде, а выраженное натяжение мягких тканей чревато тракционным повреждением бедренного и седалищного нервов. Для уменьшения натяжения мышц бедра используются различные остеотомии — под-вертельная укорачивающая, дистальная укорачивающая, остеотомия проксимального отдела бедра с транспозицией большого вертела по T. Paavilainen. Использование укорачивающих остеотомий не позволяет достаточно компенсировать длину конечности (особенно при одностороннем поражении). Некоторые авторы рекомендуют использовать двухэтапную методику с промежуточным низведением бедра скелетным вытяжением после предварительной резекции головки и шейки бедренной кости и установки компонентов эндопротеза. На сегодняшний день отсутствует единый подход к эн-допротезированию тазобедренного сустава у пациентов с тяжелой дисплазией.
В отделении травматологии и ортопедии Клинической больницы №1 Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России за период с 2007 по 2013 годы выполнено свыше 2000 операций тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава. Из них оперативные вмешательства у пациентов с III-IV ст. дисплазии тазобедренного сустава по Crowe составили 4 %. Наибольшие сложности мы испытывали при низведении бедренной кости и вправлении головки эндопротеза.
В отделении имеется положительный опыт лечения пациентов как в два этапа - с предварительным низведением бедренной кости закрыто в аппарате внешней фиксации, так и в один этап - с низведением бедра и вправлением головки эндопротеза в вертлужную впадину одномоментно.
Для иллюстрации двухэтапного лечения мы представляем пример лечения пациентки Б. 22-х лет.
Больная Б., 22 года, поступила с жалобами на нарушение функции ходьбы, связанное с укорочением правой нижней конечности, ограничение движений в правом тазобедренном суставе, умеренные боли в области правого тазобедренного и коленного суставов.
Из анамнеза заболевания установлено, что больна с детства. На 10-е сутки после рождения оперирована по поводу гематогенного остеомиелита головки правого бедра. Выполнена резекция головки и шейки правого бедра. Рана зажила первичным натяжением. Рецидивов воспалительного
процесса не отмечалось. Обратилась за помощью в связи с выраженным нарушением функции конечности. Госпитализирована по направлению Минздрава республики Адыгея в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Местный статус: при осмотре определяется компенсаторный перекос таза. Правая нижняя конечность укорочена на 9 см. В верхней трети правого бедра послеоперационный рубец линейного характера, подвижный, безболезненный, длиной 3см. При осевой нагрузке усиливается боль в области правого тазобедренного сустава. Движения в суставах правой нижней конечности: в тазобедренном суставе ограничены - сгибание до 900, разгибание до 1700, отведение до 100, в коленном суставе — разгибание до 1800; сгибание до 900; в голеностопном суставе умеренно ограничены. Сосудистых нарушений нет. Опороспособность правой нижней конечности нарушена значительно, ходит с опорой на костыль.
В отделении выполнены рентгенограммы обоих бедер, в результате чего удалось выяснить, что длина бедренных костей от мыщелков до вертельной области одинакова, а укорочение конечности связано с отсутствием головки и шейки правой бедренной кости и компенсаторной миграцией правого бедра вверх (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма больной Б. до операции.
В виду молодого возраста пациентки и хорошего развития мышц в области операции, решено лечение провести в 2 этапа.
Первый этап. Произведен монтаж стержневого аппарата КСАУ-1 на в/3 бедра и крыле подвздошной кости. В течение 15 дней проведено низведение бедра на 9 см.
Второй этап. Выполнен демонтаж аппарата с
одновременным тотальным гибридным эндопро-тезированием правого тазобедренного сустава Zimmer. Объем интраоперационной кровопотери составил 500 мл.
В результате проведенного лечения удалось добиться полного восстановления длины и функции конечности без потери функции седалищного нерва (рис 2).
Г
Рис. 2. Рентгенограмма больной Б. после операции.
Общий койко-день составил 34 дня.
Как иллюстрацию одноэтапного лечения мы представляем пример лечения пациентки И. 56 лет.
Больная И., 56 лет, поступила с жалобами на боли в обоих тазобедренных суставах, больше в правом, ограничение движений, выраженное нарушение функции ходьбы.
Из анамнеза заболевания установлено, что больна с детства. За последние 10 лет отмечает прогрессивное усиление болей в тазобедренных суставах. Обратилась за помощью в связи с выраженным нарушением функции конечностей. Госпитализирована по направлению Минздрава республики Дагестан в рамках оказания ВМП.
Местный статус: при осмотре определяется компенсаторный перекос таза. Правая нижняя конечность укорочена на 7 см, левая на 6 см. При
осевой нагрузке усиливается боль в области тазобедренных суставов. Движения в суставах правой нижней конечности: в тазобедренном суставе ограничены - сгибание до 900, разгибание до 1700, отведение до 50, в коленном суставе — разгибание до 1800; сгибание до 900; в голеностопном суставе умеренно ограничены. Сосудистых нарушений нет. Опороспособность правой нижней конечности нарушена значительно, ходит с опорой на трость.
В отделении выполнена компьютерная томография таза и тазобедренных суставов - с обеих сторон задне-верхний вывих головок бедренных костей со смещением головок бедренных костей краниально - справа на 7 см, слева - на 6 см с формированием новых суставных впадин на уровне тела и крыла подвздошной кости. От проведения двухэтапного лечения больная категорически отказалась (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограмма больной И. до операции.
Лечение проведено в один этап. В ходе оперативного вмешательства сначала обнаружена, выделена из рубцов и обработана истинная вертлужная впадина. С использованием костного цемента выполнена установка вертлужного компонента (чашка Мюллера). Обработан канал бедренной кости рашпилями. С использованием костного цемента установлен бедренный компонент эндопротеза (ножка Мюллера). Применена головка « — 4». Для облегчения низведения бедра и вправления бедренного компонента эндопротеза выполнена мобилизация верхней трети бедренной кости. Конечность согнута до угла 90 градусов и головка эндопротеза вправлена в вертлужную впадину с умеренными
техническими трудностями. Рана ушита послойно до дренажа викрилом. Объем интраоперационной кровопотери составил 1000 мл.
В послеоперационном периоде невропатия седалищного нерва не развилась. Отмечалась умеренная контрактура правого тазобедренного сустава, которая была устранена на 3-4 сутки в процессе занятий лечебной физкультурой. Рана зажила первичным натяжением, и после снятия швов пациентка выписана на амбулаторное лечение.
В результате проведенного лечения также удалось добиться полного восстановления длины и функции конечности без потери функции седалищного нерва (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма больной И. после операции.
Общий койко-день составил 15 дней.
В послеоперационном периоде в обоих случаях проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений введением клексана 40 мг в сутки до дня выписки. На амбулаторном этапе рекомендован прием дабигатрана 220 мг в сутки до 45 дней со дня операции.
Выводы:
1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе является эффективной операцией, позволяющей добиться у 87,1% больных стойкого исчезновения болевого синдрома и хорошего функционального результата лечения [3].
2. Характер выполняемых операций и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дисплазии во многом определяются степенью ее выраженности.
3. Оптимальные функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом достигаются при установке вертлужного компонента эн-допротеза в анатомическую позицию с восстановлением центра ротации сустава.
4. Одноэтпаные операции технически сложнее в исполнении, несут больший риск осложнений, требуют более длительной реабилитационной терапии, но позволяют существенно сократить стационарный этап и снизить стоимость лечения пациентов.
5. Двухэтапный способ лечения выраженного дис-пластического коксартроза позволяет избежать тяжелые функциональные и неврологические нарушения, но значительно удлиняет сроки стационарного пребывания пациентов и психологически труднее ими переносится.
ОБМЕН ОПЫТОМ
Журнал фундаментальной медицины и биологии ЛИТЕРАТУРА
1. Андрианов В. Л. Артропластика тазобедренного сустава у детей и подростков с врожденным вывихом бедра /В. Л. Андрианов, A.M. Кулиев, Е.С. Тихоненков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. —1988. — № 8, — С.82 — 85.
2. Корж A.A. Современные реальности в ортопедии и травматологии: перспективы развития специальности / A.A. Корж // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Проирова. 1997. — № 1.— С. 3—5.
3. Тихилов P.M. Деформирующий артроз тазобедренного сустава / Р.М Тихилов, В.М Шаповалов СПб. : б.и., 1999. - 112 с.
4. Надеев Ал. А. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами последних поколений / Ал. А. Надеев // Человек и его здоровье : материалы Российского национального конгресса. — СПб., 1999. — С. 207.
