CC BY
8способ эндопротезирования при диспластическом коксартрозе IV ст.
способ эндопротезирования при диспластическом
коксартрозе IV ст.
Джумабеков С.А., Калчаев Б.Н., Кулуев Т.М.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, г. Бишкек, Кыргызская республика
резюме: На базе БНИЦТО разработан способ эндопротезирования тазобедренного сустава при IV — ст. диспластического коксартроза. Она применялась для выравнивания длины нижней конечности у пациентов с высоким вывихом бедра. Сущность метода заключается в поэтапном использовании двух методов остео-синтеза: аппарата Илизарова и накостного остеосинтеза. Аппарат внешней фиксации используется только в период осуществления дистракции отломков кости, по мере достижения необходимой длины аппарат удаляется и отломки фиксируются накостной пластиной и винтами.
Ключевые слова: Тазобедренный сустав, бедренная кость, диспластический коксартроз, эндопроте-зирование, аппарат Илизарова, накостная пластина.
THE WAY OF ENDOPROTEZING UNDER DISPLASTIC KOKSARTROZ IV — ST.
Dzhumabekov S.A., Kalchaev B.N., Kuluev T.M.
Bishkek Scientific Research Centre of Traumatology and Orthopedics.
Bishkek, Kyrgyz Republic
Summary: On the base of BSRCTO is designed the way of endoprosthesis hip joint under IV — cl. dysplastic arthrosis. Us it was used for leveling the length of lower limb patient's with high dislocation hip. Essence of the method is concluded in phased using two methods of osteosintes: mechin of Ilizarova and onbones osteosyntes. The mechin of external fixation is used only at period of the realization distraction breaks of bones, on measure of the achievement of the necessary length device deletes and breaks are fixed onbones by plate and screw.
The keywords: The hip joint, thighbone, dysplastic arthrose, endoprotesing, Ilizarova machine, onbones plate.
введение. Диспластический коксартроз является одним из самых тяжелых последствий заболеваний тазобедренного сустава. Патологический процесс развивается вследствие недоразвития сустава, а также нарушения их взаимоориентации. Анатомические дефекты приводят к нарушению биомеханических условий функциони -рования сустава и инконгруэнтности суставных поверхностей с неравномерным распределением на них нагрузки (5,6).
Резкое ограничение возможности самостоятельного передвижения больного при этом заболевании приводит к утрате трудоспособности, что существенно снижает качество жизни больных. В течение многих лет основными методами хирургического лечения коксартроза являлись декомпрессирующие операции, межвертельная остеотомия бедра,артропластика и артродез. Трудности лечения дисплазии сустава у лиц старше 20 лет значительно возрастают, что можно объяснить прогрессирующей диспластической деформацией таза и проксимального конца бедра на стороне заболевания (2,4,8). При асимметричной нагрузке нарушается опорно-двигательная функция, развивается грубое перерождение связочных тканей суставной сумки, которая удерживает таз в подвешенном состоянии на проксимальном конце бедра. Несмотря на продолжительный дискомфорт, такие больные обращаются к врачу только при наступлении декомпенсации опорной функции и прогрессировании болевого синдрома.
В связи, с чем вопрос о дисплазии тазобедренного сустава заслуживает особого внимания, так как здесь лежит ключ к профилактике дегенеративно-дистрофических изменений сустава, определение рационального объема и характера дальнейшего лечения (3,6,7). Также частота билатерального поражения суставов при диспластическом коксартрозе достигает 40% (1).
Для определения критерия тяжести недо -развитие тазобедренного сустава Crowe и др. классифицировали дисплазию по 4 степеням на основании изменения величины проксимальной миграции головки. (Crowe J.F. и др., 1979)
Классификация Crowe
1 степень- подвывих головки бедра менее чем 50%
Степень I — проксимальное смещение головки на расстояние менее 10% высоты таза, т.е. подвывих на расстояние менее 50% высоты головки бедра.
2 степень — подвывих головки бедра между 50-75 %
Степень II — проксимальное смещение головки на расстояние 10-15% высоты таза, т.е. подвывих на расстояние 50-75% высоты головки бедра.
- головка бедра артикулирует с ложной верт-лужной впадиной, которая частично покрывает истинную вертлужную впадину;
- на R-граммах могут быть две перекрывающие друг друга впадины;
- нижняя часть ложной вертлужной впадины
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
образует остеофит на уровне верхнего края истинной вертлужной впадины, поэтому видимая часть истинной вертлужной впадины потеряна.
3 степень — подвывих головки бедра 75-100% (вывих)
Степень III — проксимальное смещение головки на расстояние 15-20% высоты таза, т.е. вывих на расстояние 75-100% высоты головки бедра.
- полная потеря крыши (верхнего края) впадины;
- может иметь тонкую медиальную стенку;
- передняя и задняя колонны интактны;
4 степень — вывих, дислокация более 100%
Степень IV — проксимальное смещение головки на расстояние более 20% высоты таза, т.е. вывих на расстояние более 100% высоты головки бедра.
- истинная вертлужная впадина неполноценна, но остатки узнаваемы.
Было установлено, что высота головки занимает 1/5 (20%) высоты таза.
Лечение больных с IV — ст. диспластического коксартроза в современных условиях имеет две цели: создание безболезненной подвижности в тазобедренном суставе и выравнивание длины поражённой конечности. Первая цель достигается методом эндопротезирования тазобедренного сустава. Вторая задача имеет несколько решений. Ряд авторов рекомендуют производить постепенное вытяжение бедренной кости относительно тазовой (скелетное вытяжение, дистракционные аппараты внешней фиксации), до сопоставления осей головки и вертлужной впадины, а затем производить эндопротезирование. Но в этом случае происходит значительное растяжение не только мышечной ткани (усиливается ригидность мышц), но соответствующих сосудов и нервов, что может привести к тяжёлым трофическим и неврологическим нарушениям. Кроме того во многих случаях выполнение дистракции является наитруднейшей задачей в силу технических особенностей. Другие авторы рекомендуют произвести рассечение окружающих тканей мышц, капсулы, соединительной ткани и одномоментно устранить укорочение. Но по нашему мнению это чревато тяжёлыми последствиями, в техническом плане трудновыполнимо и высокотравматично для пациента.
Материалы и методы исследования: На базе БНИЦТО с 2006 по 2010 гг. пролечено 12 пациентов, у которых имелся диспластический коксартроз IV ст. в возрасте от 17 до 47 лет, которым было выполнено тотальное замещение тазобедренного сустава. Сроки наблюдения за пациентами составили от 3 мес. до 5 лет.
Нами в центре разработан способ эндопроте-зирования тазобедренного сустава при IV — ст. диспластического коксартроза. Эта методика может применяться при всех видах укорочения бедра. Но конкретно нами она применялась для
выравнивания длины нижнеи конечности у пациентов с высоким вывихом бедра. Сущность метода заключается в поэтапном использовании двух методов остеосинтеза: аппарата чрезкостного внеочагового остеосинтеза Илизарова и накостного остеосинтеза. Аппарат внешней фиксации используется только в период осуществления дистракции отломков кости, по мере достижения необходимой длины аппарат удаляется и отломки фиксируются накостной пластиной и винтами.
После соответствующей подготовки больного к оперативному лечению и определения необходимой длины конечности больной укладывался на операционный стол. Под общей или проводниковой анестезией накладывается аппарат Илизарова из полуколец или полных колец на бедро. Кольца располагаются на дис-тальном и проксимальном уровнях кости. Одной из отличительных особенностей нашей методики является сочетание спиц Киршнера и стержней, позволяющая добиться более жесткой фиксации в связке кость-аппарат. При наложении аппарата Илизарова спицы Киршнера в силу анатомических особенностей конечности и целях безопасности в отношении сосудисто-нервных пучков проводятся не перпендикулярно, а под острым углом друг другу. Это уменьшает жёсткость фиксации, и возможны смешения отломков в направлении противоположном оси спиц. Использование стержневых фиксаторов (располагаются строго перпендикулярно) обеспечивает увеличение площади и прочности их фиксации по сравнению со спицами в 2-3 раза и увеличивает эффективность управляющего воздействия. Далее через небольшой разрез (2-3 см.) в средней трети сегмента производиться поперечная или косая остеотомия трубчатой кости, а после рана зашивается. Минимальное повреждение остеогенных элементов (мягких тканей, сосудов и надкостницы,костного мозга) при таком способе остеотомии способствует быстрому старту механизмов регенерации костной ткани. В диафизарных отделах из-за относительно замедленных темпов компенсации нарушений внутрикостного кровообращения эндостальная и периостальная репаративная реакции начинаются не одновременно. В связи с этим при остеотомии диафизарной части дис-тракцию приходится начинать при отсутствии сращения по всей площади соприкосновения костных отломков. Растяжение начинаем на 5-7 день после операции, темп дистракции, используемый при удлинении бедренной кости, составляет 1 миллиметр в сутки и производится в четыре приема по 1/4 оборота гайки в сутки. Выполняется пациентом самостоятельно под периодическим контролем врача.
Количество дней необходимых для достижения избранного пациентом удлинения рассчитывается следующим образом: удлинение на 3 см потребует 30 дней дистракции — учитывая темп
128
№ 3, май 2012
ОЦЕНКА УРОВНЯ ИЛ-8 У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
1 мм в сутки и т.д. Удлинение в меньшем темпе, например 0,5 мм, может привести к преждевременной консолидации фрагментов кости в зоне остеотомии и сделать невозможным дальнейшее удлинение. Больший темп дистракции, например 2 мм в сутки, может сопровождаться образованием неполноценного фрагментированного регенерата и, кроме того, сопровождаться патологическими изменениями мягких тканей (невриты, сосудистые расстройства) (1). По мере достижения необходимой длины конечности, под адекватной анестезий в операционных условиях производится фиксация дистального и проксимального отделов трубчатой кости накостной пластиной. Для получения хороших результатов важны атравматичность хирургической техники и сохранение кровооб -ращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним. Мягкие ткани можно отслаивать от кости не более чем на половину её диаметра. Атравматичность операции обеспечивает необходимые условия для нормального формирования капиллярного русла в соединительнотканной прослойке и начало его редукции. Установлено, что кровоснабжение кортикального слоя кости обеспечивают в основном сосуды костномозгового канала. При остеосинтезе пластинами кровоснабжение нарушается только в кортикальном слое той части кости, которая находится под пластиной, причём она быстро восстанавливается благодаря интрамедуллярной сосудистой сети. Необходимо применение только нейтральных или опорных металлических пластин. Строго необходимо при осуществлении остеосинтеза избегать травматизации костного регенерата, пластина фиксируется только к костной ткани находящейся на периферии от регенерата, рана зашивается и дренируется, аппарат Илизарова удаляется. Больной затем начинает дозированную нагрузку на конечность, которая постепенно нарастает (зависит от конституции, общего состояния больного). При соблюдении всех правил асептики и антисептики, минимальной травматизации тканей и под адекватным прикрытием противовоспалительных препаратов риск гнойных осложнений после операции сводится к минимуму. Далее по мере консолидации отломков производится эндо-протезирование тазобедренного сустава.
результаты и обсуждение: Применение новой методики позволяет эффективно произвести компенсацию длины сегмента перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с высоким вывихом бедра. Преимуществом данного способа является отсутствие дополнительной травматизации тканей в оперируемой зоне (месте установки эндопротеза), удлинение происходит вне зоны эндопротезирования. возможность наиболее точно выровнять длину нижних конечностей.
выводы: Таким образом, способ эндопро -тезирования тазобедренного сустава при высоком вывихе бедра имеет ряд теоретических и практических преимуществ перед традиционной методикой, позволяет более эффективно производить удлинение бедра у больных с IV — ст. диспластического коксартроза без травматизации тканей в зоне эндопротезирования. Совокупность приведённых в данной научной работе положений даёт нам основание рекомендовать данный способ в широкую практику.
литература:
1) Николенко В.К., Буряченко Б.П. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова.- 2006. — №4. — С. 3441.
2) Волокитина Е.А., Атманский И.А., Колотыгин Д.А. // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: Тезисы докладов II науч. — практ. конф. травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства. — М., 2005. — С. 20.
3) Попова Т.П., Бавашев А.С. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тезисы Всерос. науч- практ. конф. — М. 2005. — С. 293-294.
4) Корнилов Н.В., Войтович А.В. и др. //Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов. —М, 1997г. — С-155-160.
5) Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С. //Хирургия тазобедренного сустава. — М. 2002г. — С. 58-59.
6) Ахтямов И., Соколовский О. // Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. — Казань. — 2008. — С.19-230.
7) Insall J.N., Door L.D., ScottR.D., Scott W.N. Functional results of treatment knee joint trauma //J. Bone et Surg. — 1989. — N. 248. — P. 13 — 14.
8) Feller J.A., Bartbett R.J., Lang D.M. Treatment knee arthrosis with artificial joint // J. Bone et Surg. — 1996. — vol. 78 B. —P. 226 — 228.
оценка уровня ил-8 у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава
Щербакова Е.В., Борецкая Е.А., Чернышова А.В., Игнатенко О.Ю., Ашимов К.Д.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Астана
Операция эндопротезирования тазобедренных суставов — тяжелая операционная травма, приводящая к формированию иммунологической недостаточности. К мощным травмирующим факторам исследователи относят продолжитель-
ность операции, локальное повреждение или перемещение анатомических структур и тканей в области хирургического вмешательства, сопутствующая операции кровопотеря, длительное нахождение пациента на операционном столе
