CC BY
9МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
тального отдела трубчатой кости 2-3 кортикальными винтами. Здесь стоит отметить, что операционный доступ здесь значительно меньше и соответствует только зоне дистального фрагмента. Для получения хороших результатов важны атравматичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним. Строго необходимо при осуществлении осте-осинтеза избегать травматизации костного регенерата, пластина фиксируется только к костной ткани находящейся на периферии от регенерата, рана зашивается и дренируется, аппарат Илизарова удаляется. На рисунке 2 иллюстрирована принципиальная схема удлинения крупных трубчатых костей комбинированным методом с использованием «скользящей» пластины.
Выводы:
Применение новой методики позволяет значительно снизить длительность нахождения конечности в аппарате Илизарова, косвенно снижать риск воспалительных явлений в месте входа спиц и стержней в мягкие ткани. Иммобилизация отломков удлиняемой кости накостной пластиной является более жёсткой фиксацией (жёсткая иммобилизация от бокового смешения), что создаёт оптимальные условия для благоприятного развития регенерата. Минимальная продолжительность нахождения конечности в аппарате внешней фиксации (только на период дистракции) позволяет на
раннем этапе начать функциональную разработку конечности и избежать артрогенных и миогенных контрактур. Отсутствие громоздких конструкций в области удлиняемой конечности создаёт комфортные условия для пациентов, не ограничивает их в бытовых условиях. Данный метод в техническом плане не представляет особых трудностей и может выполняться в любых клиниках с минимальным уровнем технического оснащения. Таким образом, комбинированный метод удлинения трубчатых костей имеет ряд теоретических и практических преимуществ перед традиционной методикой, позволяет более эффективно производить удлинение. Совокупность приведённых в данной научной работе положений даёт нам основание рекомендовать комбинированный способ удлинения конечности в широкую практику.
1.
2.
3.
Использованная литература:
Волков М.В., Оганесян О.В. Конструирование репозици-онно-компрессионных аппаратов для лечения переломов и удлинения конечностей. - В кн.: Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. -М. -1983. - С.54-59.
Илизаров Г.А., Девятов А.А. Оперативное удлинение укороченной нижней конечности //Вестникхирургии. -1972. - С.100-103.
Abbot L.C., Creco C.H. The operative lengthening ofthe femur //Southern med. J. - 1982. - № 21. -Р.823-832.
СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВЫСОКОМ ВРОЖДЁННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
Калчаев Б.Н.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, г. Бишкек,
Кыргызская Республика
Жогорку тубаса кашка жиликтин чыгып кетуусунде жамбаш-кашка жилик муундарын
эндопротездее ыкмасы
Калчаев Б.Н.
Бишкектеги травматология жана ортопеддик илимий-изилдее борбору, Бишкек ш., Кыргызстан.
A technique for hip endoprosthetic replacement in congenital high dislocation of hip
B.N.Kalchaev
Bishkekskiy research centre of traumatologies and orthopedics Bishkek, Kyrgyzstan.
Тазобедренный сустав - играет важную роль в опороспособности конечности и функционирования организма. Патология тазобедренного сустава вызывает резкое нарушение функционирования всего опорно-двигательного аппарата (2,4).
Заболевание тазобедренного сустава, удельный вес которого составляет 8-10% от всей ортопедической патологии, занимает одно из ведущих мест среди причин временной нетрудоспособности, инвалидности населения (3,5). Врожденный вывих бедра является наиболее распространённым пороком развития конечностей, и наиболее тяжё-
лым по отдалённым последствиям для пациента, как в физическом, так и в психологическом плане. Актуальность этой проблемы обусловлена рядом факторов. Частота врождённого вывиха бедра составляет в мировом масштабе 2-3 %, а в странах Средней Азии. Эта цифра на порядок выше, что связано с культурой обслуживания новорожденных (плотное пеленание в национальной колыбели). В последние годы в связи с ухудшением экологической обстановки экзогенный фактор играет более значительную роль в формировании дисплазий тазобедренного сустава, сравнительно с ранее
СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВЫСОКОМ ВРОЖДЁННОМ.
главенствующими эндогенными факторами (наследственная предрасположенность).
В нашей работе мы затрагиваем случаи позднего обращения пациентов, когда патологические изменения имеют выраженный характер, чаще всего с высоким подвздошным вывихом бедра. В этом случае у пациентов имеются следующие изменения: высокое расположение головки относительно вертлужной впадины, значительная ан-теверсия более 15 градусов, утолщённая капсула, заполненная жировой или гипертрофированной связкой мелкая вертлужная впадина с недостаточно развитыми краями, скошенность вертлужной впадины, малые размеры головки бедренной кости. А также резкое сужение костномозгового канала и укорочение анатомической длины сегмента. Кроме того у пациентов иметься резкое ограничение движений в тазобедренном суставе, обусловленное гипотрофией и контрактурой мышц участвующих в образовании данного сустава, а иногда и болевым синдромом. Другим немаловажным фактом являться наличие относительного укорочения нижней конечности и анатомической длины бедра на стороне вывиха, из-за высокого стояния головки. Степень укорочения чаще всего зависит от степени смешения головки.
Лечение больных с высоким врождённым вывихом бедра в современных условиях имеет две цели: создание безболезненной подвижности в тазобедренном суставе и выравнивание длины поражённой конечности. Первая цель достигается методом эндопротезирования тазобедренного сустава. Вторая задача имеет несколько решений. Ряд авторов рекомендуют производить постепенное вытяжение бедренной кости относительно тазовой (скелетное вытяжение, дистракционные аппараты внешней фиксации), до сопоставления осей головки и вертлужной впадины, а затем производить эндопротезирование. Но в этом случае происходит значительное растяжение не только мышечной ткани (усиливается ригидность мышц), но соответствующих сосудов и нервов, что может привести к тяжёлым трофическим и неврологическим нарушениям. Кроме того во многих случаях выполнение дистракции является наитруднейшей задачей в силу технических особенностей. Другие авторы рекомендуют произвести рассечение окружающих тканей мышц, капсулы, соединительной ткани и одномоментно устранить укорочение. Но по нашему мнению это чревато тяжёлыми последствиями, в техническом плане трудновыполнимо и высокотравматично для пациента.
Цель исследования: разработать оптимальный способ выравнивания длины нижней конечности у пациентов с высоким врожденным вывихом бедра до замещения тазобедренного сустава.
Материалы и методы исследования: на базе БНИЦТО под руководством академика НАН КР, д.м.н, профессора Джумабекова С.А. разработан способ эндопротезирования тазобедренного суста-
ва при врожденном вывихе бедра. Эта методика может применяться при всех видах укорочения бедра. Но конкретно нами она применялась для выравнивания длины нижней конечности у пациентов с высоким врождённым вывихом бедра. Сущность метода заключается в поэтапном использовании двух методов остеосинтеза: аппарата чрескостного внеочагового остеосинтеза Илизарова и накостного остеосинтеза. Аппарат внешней фиксации используется только в период осуществления дистракции отломков кости, по мере достижения необходимой длины аппарат удаляется и отломки фиксируются накостной пластиной и винтами.
После соответствующей подготовки больного к оперативному лечению и определения необходимой длины конечности больной укладывался на операционный стол. Под общей или проводниковой анестезией накладывается аппарат Илизарова из полуколец или полных колец на бедро. Кольца располагаются на дистальном и проксимальном уровнях кости. Одной из отличительных особенностей нашей методики является сочетание спиц Киршнера и стержней, позволяющая добиться более жесткой фиксации в связке кость-аппарат. При наложении аппарата Илизарова спицы Киршнера в силу анатомических особенностей конечности и целях безопасности в отношении сосудисто-нервных пучков проводятся не перпендикулярно, а под острым углом к друг другу. Это уменьшает жёсткость фиксации, и возможны смешения отломков в направлении противоположном оси спиц. Использование стержневых фиксаторов (располагаются строго перпендикулярно) обеспечивает увеличение площади и прочности их фиксации по сравнению со спицами в 2-3 раза и увеличивает эффективность управляющего воздействия. Далее через небольшой разрез (2-3 см.) в средней трети сегмента производиться поперечная или косая остеотомия трубчатой кости, а после рана зашивается. Минимальное повреждение остеогенных элементов (мягких тканей, сосудов и надкостницы, костного мозга) при таком способе остеотомии способствует быстрому старту механизмов регенерации костной ткани. В диафизарных отделах из-за относительно замедленных темпов компенсации нарушений внутрикостного кровообращения эндостальная и периостальная репаративная реакции начинаются не одновременно. В связи с этим при остеотомии диафизарной части дистракцию приходится начинать при отсутствии сращения по всей площади соприкосновения костных отломков. Растяжение начинаем на 5-7 день после операции, темп дистракции используемый при удлинении бедренной кости составляет 1 миллиметр в сутки и производится в четыре приема по 1/4 оборота гайки в сутки. Выполняется пациентом самостоятельно под периодическим контролем врача.
Количество дней необходимых для достижения избранного пациентом удлинения рассчитывается следующим образом: удлинение на 3 см потребует
МЦМНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
Шш
Рис. 1, 2, 3, 4, 5. Этапы проведения комбинированного удлинения бедренной кости.
30 дней дистракции - учитывая темп 1 мм в сутки и т.д. Удлинение в меньшем темпе, например 0,5 мм, может привести к преждевременной консолидации фрагментов кости в зоне остеотомии и сделать невозможным дальнейшее удлинение. Больший темп дистракции, например 2 мм в сутки, может сопровождаться образованием неполноценного фрагментированного регенерата и, кроме того, сопровождаться патологическими изменениями мягких тканей (невриты, сосудистые расстройства) (1). По мере достижения необходимой длины конечности под адекватной анестезий в операционных условиях производиться фиксация дисталь-ного и проксимального отделов трубчатой кости накостной пластиной. Для получения хороших результатов важны атравматичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним. Мягкие ткани можно отслаивать от кости не более чем на половину её диаметра. Атравматичность операции обеспечивает необходимые условия для нормального формирования капиллярного русла в соединительнотканной прослойке и начало его редукции. Установлено, что кровоснабжение кортикального слоя кости обеспечивают в основном сосуды костномозгового канала. При остеосинтезе пластинами кровоснабжение нарушается только в кортикальном слое той части кости, которая находится под пластиной, причём она быстро восстанавливается благодаря интрамедуллярной сосудистой сети. Необходимо применение только нейтральных или опорных металлических пластин. Строго необходимо при осуществлении остеосин-теза избегать травматизации костного регенерата, пластина фиксируется только к костной ткани находящейся на периферии от регенерата, рана зашивается и дренируется, аппарат Илизарова удаляется (рис. 2, 3, 4, 5). Больной затем начинает дозированную нагрузку на конечность, которая постепенно нарастает (зависит от конституции, общего состояния больного). При соблюдении всех правил асептики и антисептики, минимальной травматиза-ции тканей и адекватным прикрытием противовоспалительных препаратов риск гнойных осложнений после операции сводиться к минимуму. Далее по мере консолидации отломков производиться эндо-протезирование тазобедренного сустава.
Результаты и обсуждение: Применение новой методики позволяет эффективно произвести компенсацию длины сегмента перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с врождённым вывихом бедра. Преимуществом данного способа является отсутствие дополнительной травматизации тканей в оперируемой зоне (месте установки эндопротеза), удлинение происходит вне зоны эндопротезирования. возможность наиболее точно выровнять длину нижних конечностей.
Выводы: Таким образом, способ эндопро-тезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра имеет ряд теоретических и практических преимуществ перед традиционной методикой, позволяет более эффективно производить удлинение бедра у больных с врождённым вывихом бедра без травматизации тканей в зоне эндопротезирования. Совокупность приведённых в данной научной работе положений даёт нам основание рекомендовать данный способ в широкую практику.
Литература:
1. Илизаров Г.А. Значение комплекса оптимальных механичес-
ких и биологических фактров в регенеративном процессе при чрескостном остеосинтезе // Эксперимент.-теоре-тич. и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИ-ЭКОТметода чрескостного остеосинтеза: Материалы Всесоюзн. Симпоз. С участ. Иностран. Спец. - Курган, 1984. - С. 8-49.
2. Волокитина Е.А., Атманский И.А., Колотыгин Д.А. //
Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: Тезисы докладов II науч. - практ. конф. травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - М., 2005. - С. 20. 3. Ахтямов И., Соколовский О. // Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. - Казань. - 2008. - С.19-230.
4. Илизаров Г.А. Клинические возможности нашего метода // Эксперимент.-теоретич. И клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза: Материалы Всесоюзн. Симпоз. С участ. Иностран. Спец. - Курган, 1984. - С. 49-57.
5. Стецуло В.И., Лаврищева Г.И., Штин В.П., Михайлова
Л.Н. Биологические аспекты удлинения конечностей // Ортопед. Травматол. - 1984. - № 9. - С.21-26.
