Тошнота и рвота беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОDигiнальнi дослiдження

УДК:616.32

Тошнота и рвота беременных

Б.А. Ребров, В.В. Рокотянская, О.А. Реброва

Луганский государственный медицинский университет

Ключевые слова: тошнота беременных, рвота беременных, факторы риска,диета, лечение.

Расстройства верхнего отдела пищеварительного канала (ВОПК) являются наиболее частыми осложнениями беременности. У ряда женщин развиваются расстройства ВОПК, характерные только для беременности. У других женщин, имевших хронические заболевания ВОПК до беременности, возникает потребность в специальном рассмотрении их проявлений во время беременности. Понимание проявлений и распространенности различных расстройств ВОПК при беременности необходимы для оптимизации помощи этим больным.

В случаях, если заболевания ВОПК действительно осложняют беременность и являются проявлением «гестоза», то они могут шифроваться с индексом «О».

Код по МКБ-10: O99.6 - Болезни органов пищеварения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

Обследование беременных женщин с патологией ВОПК

Рентгеноскопия пищевода и желудка беременным противопоказана.

Эрадикация Helicobacter Pylori (Н.р.) согласно Маастрихтских консенсусов II-2000 и III-2005 у беременных не проводится, в связи с этим установление факта инфицирования имеет чисто академический интерес. Решение вопроса о проведении эрадикации Н.р. должно быть поставлено (обязательно!) после родо-разрешения и окончания периода кормления грудью.

В число обязательных обследований входят: клинический анализ крови; общий анализ мочи; копро-цитограмма; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, билирубин, аминотранс-феразы, электролиты, глюкоза); ФЭГДС с биопсией для проведения морфологического исследования и быстрого уреазного теста; УЗИ органов брюшной полости; исследование секреторной функции пищевода, желудка (рН - мониторирование).

По отдельным показаниям, после консультации врача - гастроэнтеролога, проводятся факультативные исследования: анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, а при невозможности проведения быстрого уреазного теста: анализ кала на Нр-антиген, анализ крови на Нр-антиген.

Тошнота и рвота беременных

Тошнота с рвотой или без неё характерна для раннего периода беременности. Тошнота отмечается у 50-90% беременных и вызывает жалобы и беспокойство у 25-50% беременных. Чаще встречается у беременных, имеющих плод женского пола.

Патофизиология данного состояния является предметом обсуждения. Это может быть проявлением гормональной перестройки и моторных расстройств ЖКТ в сочетании с психосоциальными факторами. Основное значение имеет эволюционная защита плода в период эмбриогенеза от вредных субстанций содержащихся в пище, таких как микроорганизмы в мясных продуктах и токсины в растениях. Это подтверждается значительно меньшим числом выкидышей и мертворождаемости у женщин с тошнотой в ранний период беременности.

Клинические проявления

Тошнота при беременности, обычно кратковременная и самокупирующаяся, встречается у 91% женщин в I триместре. Тошнота обычно начинается на 9-10 неделе беременности (редко с шестой), достигает пика на 11-13 недели и прекращается на 12-14 недели. У 1-10% беременных симптомы сохраняются до 20-22 недели беременности.

В мягкой форме она известна как «утренняя болезнь беременных», обычно возникает по утрам и не беспокоит женщин в течении дня.

Для тошноты и рвоты беременных характерно: тошнота и рвота; гиперсаливация. При тошноте и рвоте беременных возможно: повышенная утомляемость, слабость, глоловокружение; обострение обоняния; расстройство сна; ухудшение (искажение, извращение) вкуса; депрессия; тревожность; изменения настроения; невозможность концентрации внимания.

При установлении диагноза необходимо исключить заболевания ЖКТ, эндокринной, мочевой и нервной системы, а также аллергические реакции (в т.ч. на пищевые продукты и производственные факторы) и реакции на медикаменты.

Персистирование тошноты и рвоты во II и III триместре должно быть немедленно рассмотрено, как возможные признаки других состояний и заболеваний: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; гастрита; язвенной болезни желудка и 12-п кишки; панкреатита; холецистита; гепатита; аппендицита; инфекций мочевыводящей системы; надпочечниковой недостаточности; преэклампсии; многоводия.

Лечение

Лечение тошноты у беременных зависит от выраженности симптомов.

При легком (мягком) течении лечение должны включать немедикаментозные воздействия: ободрение, прогулки на свежем воздухе, выявление и исключение провоцирующих факторов, изменения характера и режима питания (уменьшение объёма и увеличение частоты приема пищи, увеличение приема углеводов и уменьшение приема жиров).

Устранение провоцирующих внешних факторов, в том числе и производственных (беременная нуждается в освобождении от работы).

Диета. Частое, дробное питание, увеличение приема углеводов и уменьшение приема жиров. Отдых после приема пищи.

Прием пищи начинается с питья чистой воды. В дальнейшем диета расширяется за счет крахмалсодер-жащих продуктов (кисель), затем крекеров и картофеля (печеный, варёный). Беременным следует придерживаться следующих основных рекомендаций: Есть при появлении чувства голода Есть часто и малыми порциями Избегать жира, специй

Избегать пищи с неприятным запахом и вкусом (для беременной) Исключить прием препаратов железа Использовать высокобелковые (мясные) завтраки Употреблять напитки, обогащенные углеводами (сладкие)

Употреблять пищу, напитки, бульоны, крекеры, а также желатин и замороженные десерты Настои трав (чаи): мята перечная или кудрявая, имбирь, лист малины.

! Беременная должна понимать, что фитопрепараты - это тоже лекарства, и употребление их в больших количествах не безопасно. ! Имбирь в дозах более 20,0 г/сут. (сухого корня) может обладать мутагенными свойствами. В тяжелых случаях возможно энтеральное питание (назогастральный зонд).

При среднетяжелом и упорном течении, в дополнение к общим мероприятиям, могут быть назначены противорвотные препараты (см. ниже).

Возможно использование психорелаксации, акупрессуры и гипноза.

Прогноз для матери и плода благоприятный. Более того, женщины с легкой степенью тошноты и рвоты имеют лучшие исходы беременности, по сравнению с женщинами, не имеющими этих симптомов. Чрезмерная рвота беременных

Встречается с частотой 3-10 случаев на 1 000 беременностей. Чаще у городского населения. Чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis gravidarum) - рвота, осложняющая течение беременности и относящаяся к её осложнениям. Чрезмерная рвота беременных (ЧРБ) характеризуется упорной (неукротимой) тошнотой и рвотой в ранний период беременности и ведет к нарушениям водного и электролитного баланса, кетозу и снижению массы тела.

ЧРБ, в отличие от тошноты и рвоты беременных, беспокоит женщин не только по утрам, но и в течении дня. ЧРБ развивается примерно у 2% беременных с тошнотой и рвотой беременных. ЧРБ является проявлением «гестоза» и кодируется с индексом «О». Коды по МКБ-10:

O21 Чрезмерная рвота беременных

021.0 Рвота беременных легкая или умеренная

021.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ

021.2 Поздняя рвота беременных

021.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность

021.9 Рвота беременных неуточненная Клинические проявления.

ЧРБ обычно впервые диагностируется в начале I триместра, с 4 по 10 неделю. Симптоматика может сохраняться до 18-20 недели. Для ЧРБ характерно: Неукротимая рвота

Снижение массы тела >5% от исходной.

Гиперсаливация

При ЧРБ возможно:

Недостаточное питание (Malnutrition), проявляющееся симптомами полигиповитаминоза Абдоминальная боль

Кетоз, гипокалиемия, кислотно-щелочной дисбаланс

Повышение уровней ферментов печени (трансаминазы, щелочная фосфатаза) Артериальная гипертензия Факторами риска ЧРБ являются: Ожирение

Первая беременность Многоплодие

Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением трофики тканей и пониженным питанием. Диабет беременных

Возрастные первородящие (старше 30 лет) Юные первородящие

Низкий образовательный и социальный уровень беременной Тошнота и рвота беременных в период предыдущей беременности

Факторами риска также являются предшествующие беременности заболевания и состояния:

• Заболевания щитовидной железы

• Психические расстройства

• Заболевания зубов

• Бронхиальная астма

• Курение беременной

• Несвоевременное и/или неадекватное лечение ЧРБ может приводить к осложнениям:

• Разрыв и перфорация пищевода

• Пневмоторакс

• Пневмомедиастинум

• Энцефалопатия, слепота

• Заболевания печени

• Потеря сознания, кома, смерть

• Другие осложнения:

• Почечная недостаточность

• Панкреатит

• Глубокий венозный тромбоз

• ТЭЛА, центральный понтиальный миелиноз, рабдомиолиз, недостаточность витамина К и коагу-лопатия, разрыв селезенки, венозный тромбоз

• Сепсис (в т.ч. и грибковый), локальные инфекции

• Жировая инфильтрация плаценты.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дополнительно к общим исследованиям, проводимым при диагностике заболеваний ВОПК, при ЧРБ проводятся следующие исследования:

• Анализ мочи на кетоны

• Анализ крови на электролиты, кетоны, креатинин и кислотно-щелочное равновесие (КЩР), транс-аминазы

• Анализ крови на амилазу/липазу

• Тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3) и тироксин в крови (Т4).

• Уринокультура

• Гематокрит

При пролонгации ЧРБ позднее 20-22 недели беременности, для дифференциальной диагностики, по строгим показаниям проводятся магнитно-резонансная (предпочтительнее) и компьютерная томография.

При ЧРБ отмечается повышение трансаминаз в 50% случаев, уменьшающихся по мере купирования состояния, однако требующее исключения гепатита. Обычно повышение трансаминаз происходит в пределах <300% верхней границы нормы, однако в некоторых случаях бывает и более.

Амилаза повышается у 10% беременных с ЧРБ, что требует исключения панкреатита.

ЧРБ часто (в 50-60%) ассоциируется с транзиторным гипертиреоидизмом и супрессией ТТГ, но требует исключения заболеваний щитовидной железы.

Наличие инфекций мочевой системы и даже бессимптомной бактериурии способствует пролонгации ЧРБ и усилению симптомов.

Лечение

I. Проведение диетических и режимных мероприятий рекомендуемых при тошноте и рвоте беременных легкой и средней тяжести (см. выше).

II. Медикаментозное лечение.

1. Начинают лечение с назначения сбалансированных витаминно-минеральных комплексов. Затем при рвоте, продолжительностью >3 недель, переходят к монотерапии препаратами пиридоксина (vit. B6) и тиамина (vit. В1).

2. Противорвотные (антиэмические) препараты назначаются только в указанной последовательности, при неэффективности предыдущих групп препаратов:

2.1. Антиэмические препараты I группы, относящиеся к группе А (FDA, USA, 2007) либо вообще не рассматриваемые, как потенциально опасные для матери и плода:

Пиридоксин (vit B 6) - 5% - 0,25-0,5 мл х 2-3 р./сут.

Авиоплант (порошок корневища имбиря) - капс. 250 мг х4 р./сут.

Мятные таблетки - т. 2,5 мг х4 р/сут.

Возможно сочетание препаратов I группы между собой.

2.2. Антиэмические препараты II группы, относящиеся к группе В (FDA, USA, 2007) являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться со II триместра беременности.

2.2.1. Антиэмические препараты II группы, относящиеся к «пропульсантам»

Метоклопрамид (метукал, церукал) - р-р 2,0 мл (10 мг) в/м, в/в х 2-3р./сут., затем 1 т. (10 мг) х 3-4 р./сут. за 30 мин. до еды и перед сном до 4 нед.

2.2.2. Антиэмические препараты II группы, чаще позиционируются, как «антигистаминные средства».

Димингидронат (авиомарин, дедалон, драмина) - т. 50 мг х 4-6 р./сут. (max. 400 мг/сут.), парентеральные

формы в Украине не зарегистрированы.

Дифенгидрамин (димедрол, кальмабен) - 1%-1,0, в/м, в/в 1,0-5,0 мл, затем т. 0,05х 3-4 р./сут. max. 300 мг/ сут.)

Препараты, используемые в США: Doxylamine (Unisom), Cyclizine (Marezine) и Meclizine (Antivert) в Украине не зарегистрированы.

2.3. Антиэмические препараты III группы, относящиеся к группе С (FDA, USA, 2007), разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности.

Скополамин (бускопан, спазмобрю) - р-р 2,0 (20 мг) п/к, в/м, в/в х 2-3 р./сут., затем таблетки т. 10 мг, х 3-5 р./сут.

Прометазин (пипольфен) - р-р 2,5%-2,0 (50 мг) в/м, в/в х 2-3 р./сут., затем таблетки т. 25-12,5 мг, х 4-6 р./сут. (max. 150 мг/сут.).

Хлорпромазан (аминазин) - р-р 2,5%-1,0-2,0 (25-50 мг) в/м, в/в х 2-3 р./сут. (не более 3 раз), затем таблетки т. 50 мг х 3 р./сут. (max. 150 мг/сут.).

Ондасетрон (домеган, зофетрон, зофран, изотрон, осетрон, сетрон, эмесет, эметрон) - р-р 0,2%-2,0 (4 мг) или 0,2%-4,0 (8 мг) в/в медленно, капельно на 100 мл физ. р-ра х 1-2 р./сут., затем таблетки т. 4-8 мг, х 2 р./сут. (max. 150 мг/сут.).

Препараты, используемые в США Prochlorperazine (Compazine), Trimethobenzamide (Tigan), Droperidol (Inapsine) в Украине не зарегистрированы.

2.4. Препараты других групп. Используют в рефрактерных случаях ЧРБ.

Метилпреднизолон (метипред, медрол) - 16 мг внутрь или в/в х 3 р./сут. (через 8 ч.) в течении 3-х дней с дальнейшим титрованием до наиболее низкой эффективной дозы.

Потенциально опасен. Относится к группе С (FDA, USA, 2007)

Апрепинат (эменд) капс. 80 мгх 2 р./сут. (Тератогенный эффект не определен, лучше использовать в сочетании с глюкокортикоидами.)

Беременным с ЧРБ назначают минимально эффективную дозу и периодически предпринимают попытки к отмене препарата, и/или переходу к использованию более безопасных препаратов. III. Восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и КЩР. При невозможности осуществления естественного питания (per os), пища и изотонические растворы даются через назо-энтеральный зонд. По мере улучшения состояния возобновляется пероральное питание, причем зондовое кормление должно быть прекращено за 1 час до пробного завтрака. Потребление белка должно составлять 1,3 г/кг/сут. Парентеральное введение питательных смесей должно проводиться по строгим показаниям и имеет много побочных эффектов.

Уровень гликемии должен строго контролироваться и поддерживаться на уровне 5,0-7,0 ммоль/л, несмотря на хорошую переносимость беременными больших уровней гликемии.

Парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Беременные на парентеральном питании должны быть обследованы 2 раза в неделю с определением электролитов и кислотно-щелочного равновесия и 1 раз в неделю для исследования коагуляционного статуса, функциональных проб печени, креатинина, гликемии и трансаминаз. При парентеральном питании необходимо помнить о эссенциальных жирных кислотах, минералах и витаминах. В частности важно получение беременными фолиевой кислоты не менее 400 мг/сут. Обязательно добавляется К+ 40 мгЭкв/л (но не более 80 мгЭкв/л). Рекомендуется 10 мгЭкв/л в час при адекватном выделении мочи. При явлениях энцефалопатии назначают глюкозу и тиамин.

При неэффективности всех видов лечения и персистировании выраженных водно-электролитных расстройствах показано прерывание беременности.

Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.

При отсутствии лечения беременных с ЧРБ в США и Европе зарегистрированы случаи смерти. В итоге следует отметить, что

Максимальный риск использования медикаментов отмечается при органогенезе - в I триместре беременности.

Использование любых медикаментов в I триместре беременности имеет потенциальный тератогенный риск и должно быть строго обосновано.

Использование любых седативных препаратов должно быть прекращено за несколько недель до родов, независимо от показаний.

Литература

1. Захворювання оргатв травног системы [Текст] / Н.М. Середюк, 6.М.Нейко, 1.П.Вакалюк та т.; Госптальна тератя. - Заред 6.М.Нейка; К.: Здоров'я, 2003. - С.670-837.

1. Катеренчук, 1.П. Диагностика i принципы лщвання гастроентерологiчних захворювань [Текст]. / 1.П.Катеренчук. — Полтава, 2005. — 152 с.

1. Компендиум 2008 — Лекарственные препараты [Текст]/ Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К.: Морион, 2008 — 2270с.

1. Наказ МОЗ Украгни № 507 вiд 28.12.2002р. „Про затвердження нормативы надання медичног допомоги та показникгв якостi медичног допо-моги" [Текст]. — Кигв 2003. — частина II. — С. 38-62.

1. Наказ МОЗ Украгни № 271 вiд 13.06.2005р. «Про затвердження протоколы надання медичног допомоги за спещальтстю «Гастроентероло-гiя» [Текст] - К.: МОЗ Украгни — 47 с.

1. Оркнтовт термни тимчасовог непрацездатностi при основних нозологiчних формах захворювань i травм [Текст]/ Л.Ю. Науменко, В.В. Чемирисов, ВА. Кльованник та н.; Дтпропетровськ — друкарня ДНУ, 2006. — 138 с.

1. Передерий, В.Г. Основы внутренней медицины. [Текст]: учебник, Том 1. /В.Г. Передерий, С.М. Ткач. — К., 2009.- 784 с.

1. Pregnancy in GastrointestinalDisorders [Техt] /JA. Christie, S.Bose, AAhmad, B.B. Frank, J.E. Bichter, L.P. Harvey-Banchik, KTrujillo, J.Wakim-

Fleming, N.N. Zein, S.Parangi, S.Pories, S.Kane. — American College of Gastroenterology — 2nd edition — 2007 — 81 p.

1. Briggs, GG. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Beference Guide to Fetal and Neonatal risk. [Техt] / GG. Briggs, BY. Feman, SJ. Yaffe. / / Lippincvott Williams & Wilkins, 2007 - 387p.

Нудота i блювання ваптних

Б.А. Ребров, В.В. Рокотянская, О.О. Реброва

У статл представлено клтчне значения нудоти i блювання ваптних, фактори ризику, засоби профилактики i можливост медикаментозно'1 корекци дано'1 патологи.

Ключови слова: нудота ваптних, блювання ваптних, фактори ризику, диета, лжування.

Nausea and vomiting of pregnant women

B.A. Rebrov, V. V. Rokotyanskaya, Rebrov O.A.,

This paper presents the clinical significance of nausea and vomiting in pregnancy, risk factors, methods of prevention and the possibility of pharmacological correction of this pathology.

Keywords: morning sickness, vomiting in pregnancy, risk factors, diet, medical treatment.