CC BY
1688
ЛЕКЦИИ
Инфекции мочевыводящих путей у беременных: современные подходы к диагностике и лечению
Пересада О.А., доктор медицинских наук,
профессор кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Peresada O.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Urinary tracts infections in pregnant women: current approaches to diagnostics and treatment
Резюме. В клинической лекции обобщен современный опыт диагностики и лечения инфекций мочеполовых путей у беременных женщин. Описаны факторы и причины, способствующие развитию пиелонефрита при беременности. Представлены классификация пиелонефрита, патогенез и клиническая картина пиелонефрита у беременных.
Ключевые слова: пиелонефрит, инфекции половых путей, беременные женщины, бактериурия.
Summary. In the clinical lecture there is a current experience of diagnostics and treatment of urogenital tracts infections in pregnant women. There are the factors and causes of pyelonephritis during pregnancy. There are described the classification, pathogenesis and clinical presentation of pyelonephritis. Keywords: pyelonephritis, urogenital tracts infections, pregnant women, bacteriuria.
Инфекции мочевых путей (ИМП) могут являться причиной различных патологических состояний при беременности и родах: недоношенности детей, задержки внутриутробного развития, развития врожденных аномалий и увеличения риска перинатальной смертности.
Проблема инфекции мочевых путей и почек у женщин актуальна на протяжении многих десятилетий. Инфекционно-вос-палительные процессы в урологической практике встречаются с высокой частотой в виде самостоятельных нозологических форм (пиелонефрит, цистит, уретрит), сопутствующих заболеваний, а также осложнений оперативных и инструментальных вмешательств.
ИМП у беременных подразделяют на три группы:
1) бактериурия - наличие бактерий в мочевыводящих путях;
2) инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит);
3) инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, которые, как правило, сопровождаются вовлечением паренхимы почек (пиелонефрит).
Бессимптомная бактериурия - это персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей у пациенток без клинических проявлений инфекции.
Урологи и нефрологи относят пиелонефрит беременных, а также пиелонефриты, обусловленные различными
обструктивными уропатиями, к разряду осложненных инфекций верхних моче-выводящих путей, чреватых развитием тяжелых гнойно-септических осложнений и сепсиса [4 - 6].
Пиелонефрит - инфекционно-ин-дуцированное очаговое деструктивное воспаление, при котором поражается интерстициальная ткань почек и чашеч-но-лоханочная система. Пиелонефрит, наблюдаемый на протяжении гестацион-ного периода, называется гестационным пиелонефритом. Это инфекционное поражение встречается при беременности в 12% случаев.
Факторы, способствующие развитию пиелонефрита при беременности:
- наличие инфекционного очага в организме (воспалительные процессы в гениталиях и органах мочевой системы, а также кариозные зубы, фурункулы и пр.);
- нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей.
Причины нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей:
- понижение тонуса (гипотония) и моторики (дискинезия, гипокинезия) лоханок и мочеточников приводит к возникновению лоханочно-почечного рефлюкса;
- увеличение объема мочевого пузыря вследствие нейрогормональных влияний, снижение его тонуса обусловливают задержку мочи и пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс;
- под воздействием повышенной концентрации эстрогенов и прогестерона снижается устойчивость уроэпителия к инвазии бактерий;
- у 90% женщин с 6 недель развивается растяжение мочеточника, которое может сохраняться до родов (гидронефроз беременных);
- механическое сдавливание во второй половине беременности мочеточников увеличенной и ротированной вправо маткой, а также расширенными яичниковыми венами (в основном, справа);
- ослабление в конце беременности сфинктера уретры (способствует восходящему распространению инфекции);
- гемодинамические нарушения в почке, чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (гипоксия), изменения иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов.
Возбудители пиелонефрита: энтеро-бактерии (58%), кишечная палочка (3688%), протей (5-20%), клебсиелла (до 14%), стафилококки и стрептококки (520%), грибы, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробные бактерии и др. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем - несколько.
Патогенез пиелонефрита
В основу современного взгляд на патогенез положены генетический дефект иммунитета и, возможно, снижение рези-
стентности организма, а также нарушение уродинамики, повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс [12]. По мнению авторов, в почечную ткань попадает не инфицированная моча и не микроб как таковой, а моча, содержащая иммунные комплексы. Заброс этих иммунных комплексов в сосочковую зону, которая характеризуется необычной гемодинамикой, создает хорошие условия для иммунного повреждения и последующей воспалительной реакции. Важную роль играют нарушенный лимфоотток, стаз, легко возникающий отек самой почечной ткани, - создаются предпосылки для легкого поражения почечной ткани, включая клубочки. Таким образом, исходно очаговый воспалительный процесс иммунной природы, который начинается в мочевыводящих путях, распространяется на почечную ткань. Важным компонентом пиелонефрита является сложное взаимодействие клеток с межклеточным матриксом (пролиферация, экссудация, альтерация), многочисленные межклеточные реакции (аутокринные, паракринные, эндокринные), включающее наряду с антиген-специфическими реакциями участие вазоактивных пептидов, анафилоток-синов, комплекса «мембранной атаки» комплемента, интерлейкинов, колоние-стимулирующих факторов роста и других менее известных факторов (рис. 1). Шулутко Б.И. и Макаренко С.В. считают, что не существует истинно патогномо-ничных морфологических признаков пиелонефрита [12]. Условно к таким признакам можно отнести следующие: крупные рубцы, лимфо- и гистиоцитар-ные инфильтраты, участки расширенных
канальцев. Информативны перитубу-лярные и внутриканальцевые скопления лейкоцитов. Наличие интерстициально-го фиброза - существенный симптом заболевания. В биоптате обычно не высеваются микробы-возбудители, обнаруживается барьерная зона, состоящая из участка соединительной ткани на кортикальной стороне мозгового слоя.
Почки во время беременности функционируют с большим напряжением. Они выводят из организма продукты обмена организма как самой женщины, так и растущего плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникает морфологических изменений. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка, указывающие на возможность возникновения гестоза. Обострению заболеваний почек способствуют гормональные, гуморальные и анатомические изменения в организме беременной женщины.
Пиелонефрит, наблюдаемый на протяжении гестационного периода, называется гестационным пиелонефритом; в МКБ-10 дается определение «пиелонефрит, осложняющий беременность». Гестационный пиелонефрит, согласно данным Шехтмана М.М [11], встречается у 12,2% беременных женщин, по данным Кулакова В.И. и Серова В.Н. [8], - у 6-7%. Многолетние исследования, проведенные в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН показали, что пиелонефрит неблагоприятно воздействует на течение беременности и плод. Это выражается в частом присоединении гестоза (30-40%), самопроизвольном прерывании беременности (15-20%), раз-
витии гипотрофии плода (12-15%), хронической плацентарной недостаточности (30-35%), высокой перинатальной смертности (25% и более) [6]. За последние 10 лет заболеваемость пиелонефритом беременных возросла в 3-4 раза.
Сроки возникновения пиелонефрита:
- 22-28 недель беременности (максимальный подъем кортикостероидов);
- 32-34 недели, когда матка достигает максимума в размерах;
- 39-40 недель: головка прижата ко входу в малый таз;
- после родов: 4, 6, 12-е сутки.
Основные аспекты этиопатогенеза
Женщины болеют пиелонефритом в 5
раз чаще, чем мужчины, и заболевают в репродуктивном возрасте.
Заболеваемость женщин обусловлена анатомическими особенностями (короткая и широкая уретра, открывающаяся в преддверие влагалища) и физиологическими изменениями в мочевы-делительной системе женщин во второй фазе менструального цикла и во время беременности.
Особенности функционирования почек во время беременности:
- почечный кровоток и клубочковая фильтрация возрастает до 30-50%;
- задерживается выделение натрия, воды, солей;
- после 30 недель уменьшается почечный кровоток и клубочковая фильтрация в положении на спине;
- повышается нагрузка, так как обеспечивается выведение продуктов обмена матери и плода;
- усиливается синтез эритропоэтина;
Изменения в лоханках и мочеточниках:
- гиперплазия, отечность слизистой, усиление васкуляризации слизистых;
- дополнительные перегибы мочеточников, снижение тонуса, удлинение;
- умеренный нефроптоз;
- увеличение объема лоханок (с 5-10 мл в норме до 100 мл);
- расширение просвета мочеточников - мертвое пространство увеличивается в 2 раза;
- возникновение мочеточниково-ло-ханочных и лоханочно-почечных рефлюк-сов (создаются условия для восходящего инфицирования).
Изменения в мочевом пузыре и уретре:
- увеличение васкуляризации, гиперплазия, отечность слизистых;
- снижение тонуса, увеличение объема мочевого пузыря (застой мочи);
- расширение просвета уретры;
- зияние устья мочеточников, пузыр-но-мочеточниковые рефлюксы.
Изменения гемодинамики почек:
- спазм артериол;
- флебостаз;
- интерстициальный отек;
- сдавление тонкостенных вен почечного синуса.
Изменения урогемодинамики моче-выводящих путей во время беременности начинаются с 6-8 недель беременности, достигают максимума в 18-20 недель, сохраняются в течение 2-3 недель после родов и находятся в прямой зависимости от изменения концентрации и соотношения гормонов: эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропина. Во второй половине беременности нарушению пассажа мочи способствует сдавление мочеточников увеличенной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой. Мочеточник также сдавливается варикозно расширенной более толстой и короткой правой яичниковой веной, находящейся с ним в одном соединительнотканном футляре. Эти факты объясняют преимущественное возникновение правостороннего пиелонефрита, в последующем приводящего к развитию процесса в контрлатеральной почке [11].
Классификация пиелонефрита
Классификация пиелонефрита, разработанная Пытелем А.Я. (1968, 1977) (наиболее широко распространена и признана):
1. Пиелонефрит односторонний или двухсторонний.
2. Пиелонефрит первичный или вторичный.
3. Пиелонефрит острый (серозный, гнойный - апостематозный, карбункул, некротический папиллит) или хронический (фаза активного воспаления, фаза латентного воспаления, фаза ремиссии).
Классификация Довлатян А.А. (2004)
отражает клинические формы, особенности течения и возможные осложнения острого пиелонефрита беременных:
1. По форме:
- недеструктивная (диффузно-гнойная);
- гнойно-деструктивная (очагово-гнойная);
- апостематозный нефрит;
- карбункул почки;
- абсцедирование;
- сочетание апостематозного нефрита, карбункула почки и абсцесса;
- гнойное расплавление почки.
2. По течению:
- острейшее;
- острое;
- торпидное;
- рецидивирующее на протяжении беременности и в послеродовом периоде.
3. По стороне с более выраженными клиническими проявлениями:
- левая;
- правая;
- двусторонний процесс.
4. Септические осложнения:
- гепаторенальный синдром;
- с преимущественно печеночной недостаточностью;
- с преимущественно почечной недостаточностью;
- полиорганная недостаточность (пе-ченочно-почечная недостаточность, септическая пневмония, энцефалопатия);
- ДВС-синдром и коагулопатия
- бактериемический шок.
5. Акушерские осложнения:
- септический метроэндометрит;
- септическое маточное кровотечение;
- самопроизвольный аборт;
- преждевременные роды;
- внутриутробная гибель плода, гипотрофия плода.
Лаконичная клиническая классификация пиелонефрита (рис. 2):
1. По течению: острый и хронический.
2. По возникновению: первичный и вторичный.
3. Формы: интерстициальная, серозная, гнойная (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки).
Клинические критерии диагностики
острого пиелонефрита:
- повышение температуры тела с ознобами;
- при развитии гнойного пиелонефрита интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктерич-ностью склер, тошнотой, рвотой;
- положительный симптом поколачи-вания по XII ребру на стороне поражения;
- боли и напряжение мышц в поясничной области (часто односторонние);
- при распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.
- в 25% наблюдений присоединяются симптомы инфекционно-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания зависит от пути проникновения инфекции. Если инфекция проникает гематогенным путем, наиболее выражены общие симптомы заболевания. При уро-генном пути распространения преобладают местные симптомы. Пиелонефрит чаще диагностируется у первоберемен-ных [11]. Острый пиелонефрит обычно проявляется через несколько дней после обострения хронического тонзиллита или выявления другой очаговой инфекции (фурункулез, мастит и др.), в связи с этим заболевание диагностируется не сразу и не проводится адекватное лечение. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры, ознобов, с последующим обильным потоотделением и головной болью, сильными болями в области поясницы, чаще справа, иногда с иррадиацией по ходу мочеточников в паховую область, бедро. В типичных случаях характерна триада симптомов: ознобы, дизурические явления, боли в области поясницы. Боли усиливаются, температура приобретает гектический характер. Каждый новый подъем темпе-
Рисунок 2
Классификация пиелонефрита
ратуры может быть обусловлен появлением новых гнойных образований в почках. Беспокоят тошнота, рвота, ломота во всем теле. Положение больной вынужденное. Она лежит на больном боку или наклоняется в сторону пораженной почки. Резкая бледность кожных покровов. Выражена тахикардия, одышка. Симптом Пастернацкого положительный. При распространении процесса на паранефраль-ную клетчатку появляется сильное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. При локализации гнойного процесса по передней поверхности почки возможно появление перитонеальных симптомов, симулирующих острый холецистит, аппендицит, панкреатит, прободную язву [11]. Снижение АД свидетельствует о возможном развитии бактериального шока. Дыхание и пульс учащены, язык сухой, снижается диурез. В промежутках между ознобами больные обычно вялые, адинамичные. Бактериальный шок часто развивается с началом антибактериальной терапии на фоне нарушенного пассажа мочи. Введение антибиотиков вызывает массивную гибель микроорганизмов, а нарушение оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей способствует накоплению эндотоксинов и, в результате возникновения лоханоч-но-почечных рефлюксов, попаданию их в кровь [9, 11]. За больной ведется строгое интенсивное наблюдение. Каждые 2 часа измеряется пульс, АД, температура тела, диурез. Здоровая женщина выделяет за сутки 1200 мл мочи. В начале беременности диурез может увеличиваться до 1300— 1400 мл в связи с возрастанием клубоч-ковой фильтрации, к концу беременности он уменьшается до 1100 мл. 75-80% мочи выделяется днем. Никтурия - признак хронической почечной недостаточности. Снижение диуреза до 500 мл мочи в сутки, с низким удельным весом (до 1,010) - очень опасный симптом, который может расцениваться как начальная фаза острой почечной недостаточности (циркуляторный коллапс), длящаяся в среднем сутки. Резерв времени, чтобы определиться в тактике лечения, невелик.
Диагностика пиелонефрита Диагностике пиелонефрита способствуют данные лабораторных исследований. В общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилия, увеличение СОЭ, может быть анемия, чаще при хроническом процессе. В биохимическом анализе крови - только в тяжелых случаях гипопротеинемия, диспротеинемия, относительное увеличение глобулинов, повы-
шение содержания мочевины, креатини-на. При тяжелом течении пиелонефрита могут быть признаки почечно-печеночной недостаточности с выраженной желтухой, увеличением билирубина, изменениями трансаминаз. В общем анализе мочи выявляется пиурия, бактериурия, микрогематурия. Макрогематурия наблюдается на фоне почечной колики или папилло-некроза. Изменения в анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты - более 4000 в 1 мл, эритроциты - более 2000 в 1 мл, цилиндры гиалиновые - более 1-3 в 1 мл [3]. Выявление эпителиальных и зернистых цилиндров (из клеток почечного эпителия) свидетельствует о тяжести процесса.
О наличии инфекции мочевыводящих путей свидетельствует обнаружение более 105 бактерий в 1 мл мочи. При помощи бактериологических посевов мочи идентифицируется флора и определяется ее чувствительность к антибиотикам. Посевы мочи повторяются каждые 10-14 дней. При гектической температуре делаются посевы крови на стерильность.
В анализе мочи могут выявляться активные лейкоциты - живые гранулоциты в состоянии отека из-за искусственно созданной гипоосмолярности мочи. Обнаружение активных лейкоцитов свидетельствует о гнойно-воспалительном процессе в мочевыделительной системе на любом уровне, а соотношение «активных» и «неактивных» лейкоцитов указывает на его активность [11]. Исследуется моча по Зимницкому. Если относительная плотность мочи колеблется в широких пределах: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции ее плотность высока, то функциональная недостаточность почек исключается. Определяется суточная потеря белка (в норме она не должна превышать 150 мг). Выделение более 2 г белка в сутки свидетельствует о тяжелом заболевании почек или нефропатии беременных. Потеря с мочой 4-5 г белка в сутки опасна для плода (возможна его антенатальная гибель).
Уточнению диагноза способствует УЗИ почек. За счет отека паранеф-ральной клетчатки пораженная почка контурируется отчетливее окружающих тканей. Отсутствует подвижность почки. При нарушении пассажа мочи выявляется расширение чашечно-лоханочной системы. Карбункул почки выглядит округлым эхогенным образованием с четкими контурами, но неровными краями. Пара-нефральный абсцесс выглядит овальным или неправильной формы эхогенным образованием, расположенным рядом с почкой. При хроническом пиелонефрите
размеры почки уменьшены, контуры ее неровные, чашечно-лоханочная система деформирована.
При тяжелом состоянии женщины производится катетеризация мочевого пузыря с целью контроля за пассажем мочи. Если диурез снижен, а при повторном УЗИ выявляется значительное расширение лоханок, урологом выполняется хромоцистоскопия и катетеризация почечных лоханок. В последующем может быть установлен постоянный катетер-стент (Stent), который извлекается только после родов [10].
Критерии лабораторной диагностики:
- общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов при выраженном воспалении, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина;
- биохимический анализ крови: гипо-альбуминемия; в тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина;
- общий анализ мочи: щелочная реакция, снижение плотности, моча мутная, лейкоцитурия (верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения, отсутствие цилиндров), бактериурия, микрогематурия. Редко при обструктивном пиелонефрите с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоцитов;
- проба Зимницкого: гипостенурия, никтурия (наблюдается у 56% больных);
- проба Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (норма для беременных: лейкоциты 4000/мл, цилиндры - 1-3 в поле зрения, эритроциты 2000/мл).
- посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Бактериурия наблюдается у 65% больных. Бактериу-рия истинная - выделение возбудителя в монокультуре в количестве 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи.
Бессимптомная бактериурия
У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводя-щих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин это состояние переходит в клинически выраженный пиелонефрит. Некоторые авторы расценивают бессимптомную бактериурию как предстадию пиелонефрита.
Методические рекомендации Европейской ассоциации урологов (2001)
Диагностика выраженной бактериурии:
1. > 103 патогенных микроорганизмов/ мл в средней порции мочи при остром не-осложненном цистите у женщин;
2. > 104 патогенных микроорганизмов/ мл в средней порции мочи при остром не-осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 105 патогенных микроорганизмов/ мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. В пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Бессимптомная бактериурия беременных (ББ):
1. Микробиологический диагноз основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности, доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий;
2. Диагноз бессимптомной бактериу-рии может быть установлен при выявлении 105 КОЕ/мл одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
3. Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с ББ и возможность развития осложнений, показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных.
Капитализация показана:
- при возникновении осложнений беременности;
- при обострении пиелонефрита на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома;
- в критические сроки (22-28 недель) для обследования и определения функционального состояния почек;
- при выявлении гипоксии или гипотрофии плода.
Лечение острого пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, длительным (4-8 недель), индивидуальным. В терапии острого пиелонефрита и хронического пиелонефрита в период обострения мало различий. При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать срок беременности, тяжесть и длительность заболевания, индивидуальную переносимость назначаемого препарата, аллергологический анамнез, функциональное состояние почек и печени, возможность перехода в молоко матери лекарственных препаратов с последующим поступлением их к новорожденному.
Схема комплексной терапии [6]:
1. Восстановление нарушенного пассажа мочи.
2. Антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная).
3. Инфузионная терапия (переливание альбумина, низкомолекулярных дек-странов).
4. Лечение нарушений процессов ге-мокоагуляции.
5. Симптоматическая терапия, малые дозы салуретиков.
6. При необходимости - эфферентные методы детоксикации.
7. Коррекция выявленных нарушений в системе мать - плацента - плод.
8. Профилактика рецидивов и обострения заболевания.
В острой стадии заболевания режим постельный. Обычно он длится 4-6 дней. По окончании лихорадочного периода рекомендуется активный режим для улучшения оттока мочи. Позиционная терапия: 2-3 раза в день - коленно-лок-тевое положение продолжительностью 4-5 минут; сон на боку, противоположном больной почке [11]. Особой диеты с ограничением соли не требуется. При отсутствии отеков - обильное питье (до 2 л в день). Рекомендуется применение растительных диуретиков, антисептиков, противовоспалительных средств растительного происхождения (клюквенный морс, почечный чай, петрушка, полевой хвощ, брусничник).
В последнее время активно используется канефрон - растительный препарат, в состав которого входят золототысячник, любисток, розмарин, шиповник. Канеф-рон обладает антисептическим, противовоспалительным, спазмолитическим, антибактериальным, диуретическим действием. Он уменьшает проницаемость капилляров почек, потенцирует терапию антибиотиками, усиливает выведение солей мочевой кислоты, подщелачивает мочу, препятствует образованию камней. Канефрон используется для лечения гестационного пиелонефрита с ранних сроков беременности, для профилактики обострения хронического пиелонефрита, обострения и лечения мочекаменной болезни, для профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального состояния почек. Препарат назначается по 2 драже или 50 капель три раза в день. Длительность применения препарата определяется клинической картиной заболевания. Ка-нефрон пригоден для поддерживающей терапии в периоды отмены антибиотика при лечении резистентных инфекций
мочевого тракта и для долговременного применения после начального лечения антибиотиками. Нежелательных эффектов не выявлено. Канефрон имеет преимущество перед синтетическими препаратами в силу его растительного происхождения и может длительно применяться при беременности без ущерба для матери и плода. Заблаговременное и длительное применение канефрона у беременных с почечной патологией способствует профилактике развития позднего гестоза (данные НИИ АГ им. Д.О. Отта, РАМН, Санкт-Петербург) [11]. Наш опыт применения данного средства в инфекционной акушерской клинике свидетельствует о его высокой эффективности в комплексном лечении беременных с пиелонефритом (Пересада О.А., 2003).
При назначении терапии пиелонефрита при беременности следует учитывать следующие факторы:
- стадия (триместр) беременности, а в послеродовом периоде - способность проникновения лекарственных препаратов в молоко матери;
- суммарная функциональная способность почек. Об этом можно судить по величине относительной плотности мочи. При плотности 1,018-1,020 можно назначить обычные дозы антибиотиков, при гипостенурии дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных реакций;
- переносимость препарата;
- наличие в анамнезе аллергических реакций;
- давность воспалительного заболевания почек;
- степень тяжести заболевания;
- выделенный возбудитель.
Восстановление уродинамики верхних мочевых путей:
- позиционная терапия (коленно-лок-тевое положение, положение на «здоровом» боку);
- катетеризация мочеточника пораженной почки
Антибактериальная терапия проводится при восстановленном пассаже мочи в соответствии с чувствительностью высеянной флоры. Посевы мочи повторяются через 10-14 дней.
До получения результатов посевов используются антибиотики широкого спектра действия. Дозы антибактериальных препаратов должны быть оптимальными, соответствующими тяжести состояния женщины и функциональной способности почек, о которой судят по относительной плотности мочи. При плотности 1,018-1,020 г/л назначают обычные
дозы антибиотиков. При гипостенурии дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных эффектов [2]. При лечении беременных необходимо учитывать возможную эмбриотоксичность препаратов.
Выбор антибактериального препарата для терапии ИМП у беременных, кроме обычных критериев, используемых при выборе антибиотикотерапии (доказанная эффективность, особенности фармакоки-нетики, высокая микробиологическая активность и др.), требует обязательно учета данных по безопасности препарата для плода.
Наиболее распространенными в мире ориентирами, определяющими возможность применения лекарственных средств при беременности, являются рекомендации, разработанные Агентством США по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA). Согласно этим рекомендациям, все лекарственные средства делятся на 5 категорий - А, В, С, D и Х. В медицинской практике обычно используют упрощенную трактовку классификации FDA: А - отсутствие риска, В - нет доказательств риска, С - риск не исключен, D - риск доказан, Х -противопоказано при беременности.
В 1-м триместре беременности применяются природные и полусинтетические пенициллины, которые не обладают эмбриотоксическим действием.
Категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA):
• Пенициллины - B;
• Цефалоспорины - B;
• Фосфомицин - B;
• Нитрофурантоин - B;
• Макролиды - азитромицин - B;
• Кларитромицин - С (запрещено);
• Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено);
• Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных);
• Фторхинолоны - C;
• Триметоприм - C, первый триместр - D;
• Сульфаметоксазол - C, последний триместр - D.
Токсичность антибактериальных препаратов:
• Сульфаниламиды - гемолитическая желтуха;
• Триметоприм (ко-тримоксазол) -антиметаболит фолиевой кислоты - нарушается процесс формирования нервных волокон;
• Тетрациклины - нарушается процесс образования костной ткани;
• Фторхинолоны - соединительная ткань (В - FDA);
• Аминогликозиды - почки и поражение VIII пары черепно-мозговых нервов (группа С - FDA);
• Нитрофурантоин - гемолитическая анемия;
• Цефалоспорины - высокая резистентность энтерококков;
• Карбапенемы - по жизненным показаниям.
Из числа антимикробных препаратов, пригодных для терапии ИМП, к категории В относятся аминопеницилли-ны (ампициллин, амоксициллин), в том числе ингибиторзащищенные, прежде всего амоксиклав (амоксициллин/кла-вулановая кислота), цефалоспорины, фосфомицина трометамол, нитрофу-рантоин. К категории С относятся некоторые аминогликозиды (гентамицин), ко-тримоксазол.
Амоксициллин/клавуланат и цефу-роксим могут применяться при всех клинических формах ИМП у беременных. Препараты выбора для терапии: фосфо-мицин, амоксициллин/клавуланат (амок-сиклав), пероральные цефалоспорины 2-3-го поколения (цефуроксим аксетил, цефиксим) и нитрофурантоин. Препараты выбора для терапии пиелонефрита: амоксиклав, цефалоспорины 2-3-го поколения.
Наилучшая чувствительность выделенных причинно-значимых микроорганизмов к антибиотикам: фторхинолонам, аминогликозидам, ингибиторзащищен-ным аминопенициллинам, цефалоспо-ринам II-IV поколения, карбапенемам (100%).
Эмпирическое назначение цефа-лоспоринов II-III поколений нецелесообразно вследствие высокой доли энтерококков (12%) среди выделенных уропатогенов.
Резистентность основных возбудителей ИМП (E.coli и K.pneumoniae) к антимикробным препаратам:
• Аминопенициллины: 31,6%;
• Амоксициллин/клавуланат: 3,4 и 5,9%;
• Цефалоспорины II-III поколения: 3,4% и 1,7%;
• Аминогликозиды: 4,3 и 5,9%;
• Ко-тримоксазол: 14,5%;
• Фосфомицин: все чувствительны;
• Карбапенемы: все чувствительны;
• Нитрофурантоин: 4,3%.
Особенности выбора антибактериальных препаратов для лечения ИМП у беременных
Бессимтомная бактериурия, острый цистит. Препараты выбора: амокси-циллин/клавуланат, цефуроксим-аксе-
тил, нитрофурантоин. Путь введения: внутрь. Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин назначается однократно.
Препараты, разрешенные к применению у беременных для лечения острого пиелонефрита:
• Амоксициллин /клавуланат (амоксиклав) 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки;
• Цефуроксим натрия 0,75 -1,5 г в/в 3 раза в сутки;
• Цефтриаксон 1-2 г в/в 1 раз в сутки;
• Цефотаксим 1-2 г в/в 3-4 раза в сутки.
Ступенчатая схема применения амок-сициллина/клавуланата (амоксиклава):
1. Парентерально с контролем эффективности лечения через 48-24 ч, в том числе бактериологическим;
2. 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки 5 дней;
3. Далее - переход на перораль-ный режим по 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день. Общая длительность терапии серозной стадии воспаления - 14 дней.
По данным российских авторов, в России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внеболь-ничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (33%) и триметоприм / сульфаметоксазолу (18%). К ингиби-торзащищенным аминопенициллинам сохраняется высокая чувствительность (74,14%).
Наиболее активны в отношении уро-патогенных штаммов кишечной палочки современные фторхинолоны 2-го поколения (ципрофлоксацин). Они потенциально токсичны.
Преимущества амоксиклава: высокая активность в отношении ключевого возбудителя ИМП - Е.еоН (уровень резистентности ниже, чем к фторхи-нолонам), доказанная эффективность при неосложненных и осложненных ИМП. Препарат выбора при лечении ИМП у детей. Амоксиклав не увеличивает риск возникновения врожденных аномалий и уродств, что делает возможным его применение в I триместре беременности.
Оптимальными антимикробными средствами при ИМП беременных являются ингибиторзащищенные аминопенициллины - амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав) во всех триместрах беременности: курс 7-10 дней при бессимптомной бактериурии и острой неосложненной ИМП (Оц, ПН), острый неосложненный пиело-нефрит-10 дней, осложненная ИМП -не менее 14 дней.
Выбор антибактериальных препаратов для лечения ИМП у беременных при остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита
Препараты выбора: цефалоспорины II-III (цефуроксим, цефотаксим), амокси-циллин /клавуланат (амоксиклав), ампициллин /сульбактам.
Альтернативные препараты:: гентамицин.
Путь введения: ступенчатая терапия - до нормализации температуры тела парентерально, затем - прием внутрь.
Длительность терапии: не менее 14 дней (решается индивидуально).
При сочетании линкозамидов с ами-ногликозидами или фторхинолонами достигается «золотой стандарт» - максимально широкий спектр действия, включающий грамположительную, грам-отрицательную, анаэробную и аэробную флору.
Химиотерапевтические средства:
• Нитрофураны (нитрофурантоин, фу-радонин, фурагин, фуразолидон);
• Производные 8-оксихинолинов -5-НОК, неграм (налидиксовая кислота). Сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофурана-ми, так как ведет к снижению бактерио-статического эффекта.
Инфузионная, дезинтоксикацион-ная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, спазмолитики и са-луретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты.
Поддерживающая терапия в периоды отмены антибиотика. Применяются растительные средства, которые улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, который в печени преобразуется в гиппуровую кислоту, которая обладает дезинфицирующим действием). Рекомендуется диета без ограничения соли и жидкости (ограничение только при гестозе), коленно-локте-вое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром серозном пиелонефрите:
1. Терапия положением: сон на «здоровом боку, коленно-локтевое положение в течение 10-15 минут 3-4 раза в день;
2. Катетеризация мочеточника на ранних сроках при серозной фазе пиелонефрита;
3. Стентирование мочеточника: стен-ты с покрытием на 4-6 месяцев, своевре-
менная смена стентов, УЗ-контроль 1 раз в месяц;
4. Родоразрешение на фоне дренированных мочевых путей;
5. Удаление стента через 4-6 недель после родов.
Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром гнойном пиелонефрите:
• Чрезкожная пункционная нефросто-мия: при неэффективности ретроградного дренирования почек и прогрессии ин-фекционно-воспалительного процесса;
• Открытое оперативное вмешательство: нефростомия, декапсуляция, ревизия почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов.
Особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом. У 6% женщин с хроническим пиелонефритом происходят поздние выкидыши, у 25% - преждевременные роды, у 44-80% - развивается поздний токсикоз беременных. Течение беременности и состояние плода в значительной степени зависят от тяжести нарушения функции почек (азотемии и протеинурии), выраженности инфекционного процесса. При гнойном процессе первоначально выполняется урологическая операция, а затем решается вопрос о методе родо-разрешения. Оперативное родоразреше-ние (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов) производится только по строгим акушерским показаниям во избежание тяжелых септических осложнений в послеродовом периоде. Предпочтение отдают экстраперитонеальному методу операции [1].
Дети, рожденные матерями, перенесшими гестационный пиелонефрит, часто имеют признаки внутриутробного инфицирования. Патология почек у женщин влияет на развитие почек у плода (недостаточная зрелость почечной ткани, дисэмбриогенез мочевой системы). Наблюдается также высокая частота внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии, в связи с чем необходим тщательный контроль за внутриутробным состоянием плода.
В послеродовом периоде у 22-33% родильниц развиваются гнойно-септические заболевания. На 4, 12-14-й дни после родов возможно обострение пиелонефрита. У 20% женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, после родов функция почек остается сниженной.
Профилактика заболеваний почек проводится в женской консультации.
Осложнения пиелонефрита для плода и новорожденного: внутриутробная
гипоксия, гипотрофия плода (у 25-45% больных пиелонефритом); у новорожденных - признаки внутриутробного инфицирования: поражения кожи и слизистых оболочек - омфалит, конъюнктивит, вези-кулез (до 60-70%); ранний неонатальный сепсис (до 1%); менингит, энцефалит (до 1%); неврологические расстройства (до 50%); синдром дыхательных расстройств (20%).
Морфология плаценты: нарушение кровообращения; микроинфаркты; облитерация сосудов с утолщением их стенок.
Учитывая вышеперечисленное, при пиелонефрите особенно важно лечение плацентарной недостаточности (ПН).
В первые годы жизни детей, рожденных пациентками с плацентарной недостаточностью (даже компенсированной, без задержки роста плода), вероятны нарушения их физического и умственного развития, а также повышена соматическая и инфекционная заболеваемость [7].
Первичная ПН развивается в сроки формирования плаценты до 16 недель беременности и с наибольшей частотой встречается у женщин, страдающих привычным невынашиванием, а также у беременных с бесплодием в анамнезе.
Вторичная ПН, как правило, возникает после завершения процессов формирования плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, прежде всего, перенесенными во время беременности заболеваниями.
«Мировые исследования совершенно убедительно доказали, что лечение, начатое слишком поздно (в III триместре беременности) оказывается неэффективным и лишь усугубляет тяжесть хронической плацентарной недостаточности» [7].
Препараты, применяемые для лечения плацентарной недостаточности:
- сосудорасширяющие препараты: (эуфиллин, компламин, трентал) и спазмолитики (дротаверин, папаверин);
- препараты токолитического действия: ß-адреномиметики (партусистен, гинипрал), гестагены;
- средства, влияющие на реокоагу-ляционные свойства: гепарин, фраксипа-рин, фрагмин, курантил; флебодия.
- средства, улучшающие газообмен и метаболизм: кислородно-воздушная смесь (50-60%), кокарбоксилаза, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, эссенциале, актове-гин, инстенон;
- анаболические препараты: калия оротат, рибоксин;
- эфферентные методы лечения:
плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, медицинский озон, лазерная терапия;
- гипербарическая оксигенация.
Нами для лечения фетоплацентарной
недостаточности (ФПН) широко применяется актовегин внутривенно по 5 мл на 5% глюкозе (200 мл) в стационаре 5-10 дней и затем амбулаторно внутрь по 200-400 мг или амбулаторно в условиях женской консультации.
Механизмы фармакологического действия: антигипоксант, антиоксидант, клеточный метаболик, анаболик. В диссертационном исследовании Котовой Г.С., (2010, 2011) установлено наиболее значимое влияние актовегина на показатели ПОЛ-АОЗ: содержание ДК278 снизилось в 1,3 раза и мДа - в 1,2 раза. В то же время уровень витамина А увеличился в динамике лечения в 1,3 раза, витамина Е - в 2 раза (при первоначальном его снижении в группе женщин с антенатальной гибелью плода и в группе риска по перинатальным потерям).
В условиях 3-й ГКБ г. Минска при плацентарной недостаточности с хорошим эффектом нами также использовался препарат «Флебодиа 600» (Барсуков А.Н., Пересада О.А. и соавт., 2010). Исследования российских ученых (Каткова Н.Ю., Панова Т.В., Ильина Л.Н.; Нижний Новгород, 2009) позволили выявить, что флебодиа обладает следующими эффектами:
- нормализует маточно-плацентар-ный кровоток (по данным допплерометрии);
- способствует более быстрому увеличению веса плода;
- по данным морфологического исследования плацент, препарат повышает компенсаторно-приспособительные реакции, уменьшает лейкоцитарную инфильтрацию оболочек, признаки инфекционного воспаления, отек стромы;
- улучшает микроциркуляцию и опосредованно реологические свойства крови;
_ ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
- способствует уменьшению крово-потери в родах;
- уменьшает проявления гестоза, особенно отечной формы;
- способствует регрессу варикозной болезни, уменьшению геморроидальных узлов.
При субкомпенсированной и деком-пенсированной форме ФПН необходимо бережное, но быстрое родоразрешение, прикрытое корректорами клеточного метаболизма. В рамках подготовки к экстренному родоразрешению при декомпенсирован-ной форме ФПН применяют [7]:
- витамин Е;
- бета-каротин;
- микродозы ацетилсалициловой кислоты;
- фосфолипиды;
- актовегин, пентоксифиллин;
- аналоги циклических нуклеотидов.
Родоразрешение у больных пиелонефритом предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома. Широко используются спазмолитики и анальгетики. Даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям.
В случае ведения родов у женщин с пиелонефритом через естественные родовые пути с целью ускорения первого и второго периода родов может быть использован акушерский гель Диана-тал. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения как со стороны матери, так и со стороны новорожденного. По данным клинических исследований, акушерский гель Дианатал позволяет на треть уменьшить длительность первого и второго периода родов, сократить почти вдвое возникновение травматических повреждений тканей родового канала, а также помогает со-
кратить частоту проведения оперативных вмешательств в родах. При использовании данного геля в акушерской клинике в 3-й ГКБ, где ведутся роды у женщин с инфекциями мочевыводящих путей, нами отмечен положительный эффект у ряда женщин: как профилактический, так и терапевтический - для укорочения продолжительности периода родов (Пересада О.А., Барсуков А.Н. Одинцова Н.А. и др., 2011).
Показания для досрочного родораз-решения:
- сочетание пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза;
- отсутствие эффекта от проводимого лечения;
- пиелонефрит единственной почки;
- острая почечная недостаточность;
- гипоксия плода.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Герасимович Г.И. // Здравоохранение. - 2000. -С.30-34.
2. 1уртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М., 1996.
3. Камышников B.C. О чем говорят медицинские анализы: справ. пособие. - Мн.: Бел. навука, 1997. -189 с.
4. Пересада О.А., Лукьянова Т.С., Ростовцев С.А. Гестационный пиелонефрит: Учеб.-метод. пособие. - Мн.: БелМАПО, 2001. - 15 с.
5. Практическое руководство по нефрологии / А.С. Чиж, С.А. Петров, Г.А. Ящиковская и др. - Мн.: Выш. шк., 2001. - 639 с.
6. Принципы диагностики и терапии (формулярная систиема) инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц / А.И.Емельянова, Б.Л.Гуртовой, А.Б.Погорелова и др. // Акушерсво и гинекология. - 2003. - №3. - C.3-9.
7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. -М.,2011. - 688 с.
8. Руководство по охране репродуктивного здоровья. - М.: Триада-Х, 2001. - 568 с.
9. Руководство по безопасному материнству. - М.: Триада-Х, 1998. -531 с.
10. Сафронова Л.А. // Рус. мед. журн. - 2000. - Т.8, №18. - С.778-781.
11. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 1999. - 816 с.
12. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. // Нефрология. -2002. - №4. - C.101 -107.
Поступила 06.02.2012г.
ТН ПЕСТИЦИДЫ ВЛИЯЮТ НА Ю РЕБЕНКА
Об этом говорят три отдельных исследования, проведенных специалистами Калифорнийского и Колумбийского университетов, а также учеными Школы медицины Маунт-Синай в Нью-Йорке.
Эксперты взяли пробы остатков пестицидов из мочи беременных женщин и крови из пуповины. В калифорнийском исследовании женщин разделили на пять групп в соответствии с уровнями воздействия пестицидов. Через семь лет оказалось, что Ю детей из группы женщин с наиболее сильным уровнем воздействия пестицидов был в среднем на семь пунктов ниже, чем у детей женщин с низким показателем воздействия пестицидов.
При этом ученые обнаружили, что в то время как пренатальное воздействие пестицидов было значительно связано с низким уровнем Ю у детей, то после рождения ребенка воздействие пестицидов
на его умственные способности уже не влияло. По мнению исследователей, это говорит о том, что внутриутробное развитие является критическим периодом для воздействия пестицидов, последствия от которых оказываются более серьезными, чем в детском возрасте.
Хотя часть исследований проводилась в сельскохозяйственной общине, где почти половина женщин вынуждены сталкиваться с пестицидами даже во время беременности, ученые не склонны винить пестицидные аэрозоли. Учитывая, что исследования, проведенные в городских условиях, дали аналогичные результаты, специалисты пришли к мнению, что основное влияние пестицидов происходило через продукты питания.
Отметим, что в последние годы находилась связь между химическими удобрениями, пестицидами и аутизмом, раком, болезнью Лу Герига и другими.
newsru.com
