CC BY
121
48
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
КРеДвн1я1ницурпия1и1&нкошпия
нии сложных форм паховых грыж // Вестн. хир. -2007. - Т. 166. - №2. - С. 96-99.
22. Россия 2013: Стат. Справочник// Росстат. -М., 2013. - 8 с.
23. Российская Ассоциация Репродукции Человека. - отчет за 2009 г.
24. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков
- М: Триада-Х, 2003. - 144 с.
25. Тоскин К. Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - М.Медицина, 1990. - С.121.
26. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж:столетняя эволюция // Герниология.
- 2004. - №2. - С. 45-52.
27. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Эволюция лечения паховых грыж // Хирургия. - 2000. - №3. - С. 51-53.
28. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Новый Хирургический Архив. -2002. - №4. - С. 35-40.
29. Фролов Р.В. Проблема бесплодного брака // Сб. тез. науч.-практ. конф. - Казань, 1996. - С. 186-189.
30. Amid P.K, Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Selecing synthetic mesh for the repair of groin hernia // Postgraduate Gen. Surg. - 1992. - Vol. 4. - P. 150-155.
31. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Use of the mesh to prevent recurrence of hernias // Postgrad. Med. J. - 1990. - Vol. 87. - P. 155-160.
торако-абдоминальные ранения
Р.Н. Гареев, Д.З. Фахретдинов, Х.К. Нгуен
ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи, г. Уфа
Гареев Рустам Назирович,
врач-ординатор отделения общей хирургии и колопроктологии БСМП, канд. мед. наук, Фахретдинов Динар Земфирович,
врач-ординатор отделения общей хирургии и колопроктологии БСМП,
450106, Россия, Республика Башкортостан,
г. Уфа, ул. Батырская, д. 39/2,
тел. (347) 255-44-17,
e-mail: [email protected]
Нгуен Хыу Куанг,
аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии
и стационарзамещающих технологий ИПО БГМУ,
450000, Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3,
тел. 8 (347) 272-41-73,
e-mail:reс[email protected]
В статье предпринята попытка обобщить опыт по диагностике, хирургическому лечению торако-абдоминальных ранений. Описаны мнения разных авторов по тактике ведения данной тяжелой категории пострадавших.
Ключевые слова: торако-абдоминальное ранение, травма живота, гемоторакс.
thoracoabdominal injury
R.N. Gareev, D.Z. Fakhretdinov, Kh.K. Nguen
Bashkir State Medical University, Ufa Emergency Hospital, Ufa
The article attempts to summarize the experience of diagnosis, surgical treatment of thoraco-abdominal injuries. Describes the opinions of different authors on the tactics of the heavy category postradashih are described.
The key words: thoraco-abdominal injury, abdominal trauma, hemothorax.
Терминология и классификация. Торакоаб- проникающие через диафрагму в брюшную полость доминальные ранения (ТАР) - это ранения груди, или забрюшинное пространство [1]. Из клинических
соображений ТАР делятся на чрезплевральные и внеплевральные, левосторонние и правосторонние
[1]. Выделяют также абдомино-торакальные ранения ввиду наличия характерных особенностей. Аб-домино-торакальные ранения определяются как ранения передней брюшной стенки с чрезбрюшинным или внебрюшинным ранением диафрагмы, проникающим в средостение, полость перикарда или плевральную полость [1]. Следует также отметить, что в группе огнестрельных ТАР выделяют так называемые тангенциальные (касательные) ранения, когда вследствие высокой кинетической энергии ранящего снаряда имеют место обширные разрушения костных структур и органов груди и живота, несмотря на то, что ранения имеют касательный характер с продольным направлением раневого канала без повреждения диафрагмы, а раневой канал проходит в толще мягких тканей грудной клетки и передней брюшной стенки [14].
Эпидемиология. В мирное время ТАР наблюдаются у 12-15% пострадавших [7]. Это наиболее тяжелая категория больных в неотложной хирургии. В 97,7% причиной ТАР являются колото-резаные ранения [16]. Причем ТАР встречаются в 83%, а абдоменоторакаль-ные - в 17% случаев [18]. При сочетанной травме ТАР встречаются в 4% наблюдений [9]. Левосторонняя локализация торакоабдоминальных повреждений встречается примерно в 70% случаев, правосторонняя - в 25%, двусторонняя - в 5% [19], причем большая часть повреждений приходится на колото-резаные ранения. В структуре повреждений внутренних органов при ТАР наиболее часто выявляются ранения печени, далее в порядке убывания стоит селезенка, желудок, поперечно-ободочная кишка, тонкая кишка, почка, легкое, поджелудочная железа, крупные сосуды забрюшинного пространства, сердце и перикард [4, 5], причем в 43,2 % случаях повреждения носят сочетанный характер. Летальность при ТАР достигает 13,6% [5, 17], а при огнестрельных ТАР - 46% [11]. Основные причины летальности: шок, перитонит, респираторный дистресс-синдром [15]. Частота послеоперационных осложнений достигает 20% [6].
Диагностика. До операции диагноз ТАР выставляется, как правило, не более чем в 1/3 случаев [10, 19]. При подозрении на ТАР необходимые исследования рекомендуют осуществлять непосредственно в условиях операционной [5]. Таким пострадавшим выполняют: рентгенографию органов грудной клетки (ОГК) и органов брюшной полости (ОБП), торако- и лапароцентез, торако- и лапароскопию проводят по показаниям [11]. Как правило, большинство ран располагается в «зоне ТАР», т.е. между V и XI межреберьями [7]. С.А. Алиев и соавт.
[2] выделяют достоверные критерии ТАР:
1. Локализация в «опасной анатомической зоне» (ниже V-VI ребер, выше Х1-Х11);
2. Эвентрация ОБП через рану грудной стенки или пролабирование в плевральную полость;
3. Гемопневмоторакс при наличии раны на брюшной стенке;
4. Гемо- или пневмоперитонеум при отсутствии раны брюшной стенки.
Когда нельзя исключить торакоабдоминальный характер ранения, особенно при наличии раневого дефекта ниже VI ребра, рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию [5]. Важно отметить, что примерно у 1/3 пострадавших при наличии раневого дефекта ниже VI ребра отсутствовали клинические проявления повреждений ОБП, и торакоабдоминальный характер ранения был установлен во время диагностической лапароскопии. Достоверно выставить диагноз ТАР позволяет торакоскопия [19]. Однако торакоскопия будет информативна только в случае чрезплеврального ТАР [1]. Торакоскопию рекомендуют выполнять при подозрении на продолжающееся кровотечение при стабильной гемодинамике, при неразрешенном пневмотораксе или при сохранении сброса воздуха по дренажу при активной аспирации; лапароскопию рекомендуют при подозрении на повреждение ОБП без явных признаков [7].
Большое значение имеет первичная хирургическая обработка раны. Во время хирургической обработки раны, если имеется дефект париетальной плевры, констатируют проникающий характер ранения, рану расширяют до 12-15 см и проводят визуальную ревизию плевральной полости и прилежащих органов: диафрагмы, легкого, при локализации раны в опасной для ранения сердца зоне - перикарда. Такая операция является атипичной торакотомией [1].
Что касается закрытой торакоабдоминальной травмы, то здесь имеются особенности, влияющие на своевременность диагностики, которые определяют сложности физикальной и общеклинической диагностики, так как конечная цель клинической диагностики при ТАР - это выявление признаков внутрибрюшного кровотечения и перитонита [12]. К этим особенностям относятся:
- несоответствие объема внутриплевральной и внутрибрюшной кровопотери тяжести травмы (тяжесть травмы обусловлена перемещением органов брюшной полости в левую плевральную полость с их ущемлением и нарушением питания);
- отсутствие значительного количества содержимого полых органов в полостях из-за фиксации и сдавления поврежденных отделов в дефекте диафрагмы.
Лечение. По тактике хирургического лечения ТАР имеются некоторые разногласия.
При наличии признаков гемопневмоторакса рекомендуют выполнять дренирование плевральной полости [5]. Также дренируют плевральную полость в случае дооперационной диагностики ТАР [10, 21], а далее выполняют лапаротомию. В остальных случаях лапаротомию выполняют после лапароскопии при установлении проникающего характера ранения.
Часто делят пострадавших с ТАР на три группы:
1 - с преобладанием симптомов повреждения ОГК,
2 - с преобладанием симптомов повреждения ОБП,
3 - с выраженными симптомами повреждения обеих полостей.
50
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
КРеДвн1я1ницурпия1и1онкошпиЯ
При отсутствии симптомов тяжелого геморрагического шока рекомендуют выполнять лапароскопию, но при предварительном дренировании плевральной полости [17] также считают, что лапароскопия показана пострадавшим 2-й группы и большинству пострадавших 3-й группы.
Другие авторы при преобладании симптомов повреждения ОГК рекомендуют торакотомию, затем лапароскопию и при необходимости - лапаротомию, при преобладании симптомов повреждения ОБП - лапаротомию, затем торакоскопию и при необходимости - торакотомию, при преобладании симптомов повреждения и ОГК, и ОБП - одновременно лапаротомию и торакотомию, лапароскопию и торакоскопию не выполняют [3]. То есть, операцию начинают с полости, где превалирует кровотечение, затем оперируются паренхиматозные органы и желудочно-кишечный тракт [20].
После установления диагноза при торакоскопии в случае правостороннего повреждения рекомендуется выполнять трасндиафрагмальную лапароскопию, коагуляцию ран печени, ушивание раны диафрагмы [19], а при ранении слева и подозрении на повреждение полого органа от трансдиафрагмаль-ной лапароскопии рекомендуется отказаться и выполнять лапаротомию с целью предотвращения инфицирования плевральной полости, несмотря на то, что ряд авторов предлагает все же выполнять транс-диафрагмальную лапароскопию. С.А. Алиев и соавт. [2] также рекомендуют использовать раздельные хирургические доступы (за исключением правосторонней локализации раны), так как диафрагмотомия может привести к грыже диафрагмы, к инфицированию плевральной полости, и полноценная ревизия ОБП через диафрагму, по их мнению, невозможна. При повреждении органов плевральной полости, не требующих торакотомии, возможна торакоскопиче-ская коррекция внутриплевральных повреждений [22]. В.Л. Мещеряков и соавт. [8] операцию при ТАР начинают с лапароскопии, затем выполняют ревизию плевральной полости через рану в диафрагме лапароскопом, осуществляют эндоскопический гемостаз, при необходимости выполняют миниторакотомию. Данная тактика оправдана, если нет шока и большой кровопотери. В.В. Плечев и соавт. [16] в 79,7% случаев ТАР выполняли торакотомию с брюшным этапом через диафрагмотомию, в 5,4% при преобладании абдоминального компонента сначала выполняли лапаротомию, а затем - торакотомию, в 2,7% выполняли лапаротомию и дренирование плевральной полости, при обработке органов использовали медицинский клей «Сульфакрилат». М.М. Абакумов и соавт. [1] также считают, что если выполнена то-ракотомия, то в большинстве случаев ревизию ОБП возможно выполнить трансдиафрагмально, независимо от стороны поражения. При этом выполняется радиарная диафрагмотомия. Если в ходе ревизии выявляется длинный раневой канал, сквозные ранения кишечника, селезенки, поджелудочной железы, то следует после ушивания диафрагмы, дренирования плевральной полости, ушивания торакотомной раны выполнить срединную лапаротомию. В редких
случаях выполняется торакофренолапаротомия [11], хотя на сегодняшний день большинством хирургов данный доступ оставлен из-за своей травматичности и большого числа осложнений [1].
Практически все авторы показаниями к торакотомии считают подозрение на ранение сердца и крупных сосудов, клиническую картину нарастающего клапанного пневмоторакса, открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода, наличие большого гемопнев-моторакса и продолжающееся внутриплевральное кровотечении обеъмом кровопотери 300 мл/ч и более [5, 17, 19]. При абдомино-торакальных ранениях с повреждением сердца рекомендуется ушивать сердце через диафрагмально-перикардиаль-ный доступ, если вначале выполнена лапаротомия, чтобы не терять время на торакотомию [1].
При наличии малого и среднего гемоторакса и отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности рекомендуется выполнять торакоскопию [17]. Оперативное вмешательство на ОГК завершается дренированием плевральной полости.
Крайне редко бывают ситуации, когда наряду с ранением сердца, потребовавшим выполнения торакотомии, имеется ранение живота с повреждением магистральных сосудов. Таких больных при наличии возможности следует оперировать двумя бригадами хирургов. Однако, учитывая, что не везде хирурги располагают такими возможностями, в таких ситуациях рекомендуется оставлять приоритет за характером ранения груди [1].
В последние годы в рамках концепции «damage control» оказывется помощь и при ТАР. Так при явлении дыхательной недостаточности вначале дренируют плевральную полость, затем выполняют лапаротомию, в ходе которой останавливают внутрибрюшное кровотечение, а при компенсации функции дыхания сразу выполняют лапаротомию [23]. Далее хирургическое вмешательство останавливают для проведения противошоковых мероприятий, после чего при наличии показаний после ла-паротомии выполняют торакотомию, при которой раны легкого не ушивают, а выполняют атипичные резекции с помощью сшивающих аппаратов. Обширные раны грудной клетки ушивают через все слои. Авторы отмечают, что применение данной тактики позволяет раненому оказать хирургическое пособие в полном объеме за несколько этапов, минимизировав тяжесть операционной травмы.
К снижению летальности может привести сокращение времени от получения травмы до доставки в стационар, применение эффективных методов гемостаза и купирование последствий кровопотери [13].
Таким образом, хирургическая тактика при ТАР остается актуальной проблемой хирургии на современном этапе ее развития и потому требует дальнейших научных изысканий в данной области.
Список литературы
1. Абакумов М.М. Хирургия сочетанных ранений груди и живота: 30-летний опыт / М.М. Абаку-
мов // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - Т. 87.
- № 11. - С. 17-23.
2. Алиев С.А. Диагностические и тактические аспекты торакоабдоминальных ранений / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 5.
3. Дарвин В.В. Выбор хирургического доступа при торакоабдоминальной травме / В.В. Дарвин,
B.К. Корженевский, М.А. Бессмертных // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 271.
4. Диагностика и лечение торакоабдоминаль-ных ранений / Б.М. Рахимов, М.С. Руденко, А.Е. Слугин [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь. - Витебск, 2010. - С. 57.
5. Диагностика и хирургическое лечения торакоабдоминальных ранений / А.М. Данилов, А.П. Михайлов, В.П. Земляной [и др.] // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 594.
6. Ибадильдин А.С. Лечебная тактика при соче-танной торакоабдоминальной травме / А.С. Ибадильдин, Г.И. Шарунов, Д.К. Бердибаев // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. -
C. 19-20.
7. Лечебно-диагностическая тактика у больных с торакоабдоминальными ранениями / С.А. Афенду-лов, М.В, Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Материалы Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов н/Д, 2007.
- С. 61.
8. Малоинвазивные вмешательства при торако-абдоминальных ранениях / В.Л. Мещеряков, С.С. Слесаренко, М.А. Коссович [и др.] // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 22.
9. Мониторинг травматизма: торакоабдоми-нальные повреждения / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, А.В. Новожилов [и др.] // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 9.
10. Оказание помощи при торакоабдоминальных ранениях / А.Л. Попченко, В.Н. Стасевич, Д.В. Дударев [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь. - Витебск, 2010. - С. 56-57.
11. Опыт лечения больных с торакоабдоминальными ранениями / Ф.Ю. Исхаки, А.Т. Хомидов, А.Х. Туракулов [и др.] // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 285.
12. Особенности клинического течения закрытой торакоабдоминальной травмы / А.Е. Лещин-ский, В.А. Левашов, Г.В. Пучков, Р.Н. Журавлев // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 609.
13. Перспективы снижения летальности у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями / Ю.К. Усольцев, К.А. Апарцин, А.П. Зайцев [и др.] // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 38.
14. Салахов З.А. К вопросу о классификации огнестрельных тангенциальных (торакоабдоминальных) ранений / З.А. Салахов // Хирургия. - 2010.
- № 8. - С. 38-43.
15. Тавровский А.В. Анализ результатов хирургического лечения больных с торакоабдоминаль-ными ранениями / А.В. Тавровский, С.Д. Панфилов, Э.Е. Кислов // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 34.
16. Тактика лечения торакоабдоминальных ранений / В.В. Плечев, Г.Ю. Марфина, Р.Г. Фатихов [и др.] // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 28.
17. Тактика при торакоабдоминальных ранениях / Г.Р. Аскерханов, А.Х. Халилов, А.М. Мурачуев, М.А. Казакмурзаев // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 578-579.
18. Тактика хирурга больницы скорой медицинской помощи при торакоабдоминальных ранениях / С.И. Филлипов, И.И. Котов, К.К. Пархоменко, Е.Ю. Бабайцева // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса.
- Ростов н/Д, 2005. - С. 39-40.
19. Торакоабдоминальные ранения в неотложной хирургии / О.Л. Дегтярев, В.Н. Ситников, М.В. Турбин, К.А. Демин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010. -Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - С. 669-670.
20. Тотиков В.З. Анализ результатов лечения больных с торакоабдоминальными ранениями / В.З. Тотиков, А.К. Хестанов, З.В. Тотиков // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации.
- Волгоград, 2011. - С. 629.
21. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями живота и ведущим повреждением груди / П.И. Колтович, Е.А. Войновский, А.А. Кукунчиков [и др.] // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 282-283.
22. Эндовидеохирургия торакоабдоминальных ранений / О.Л. Дегтярев, В.Н. Ситников, В.В. Скнар [и др.] // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 17-18.
23. Damage Control Surgery при торако-абдо-минальных ранениях / Е.А. Войновский, П.И. Колтович, Д.Р. Ивченко [и др.] // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011.
- С. 585-586.
