CC BY
88УДК 611.08:611.721:616.831
ТОПОГРАФИЯ МЕДИАЛЬНОЙ ПЕТЛИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ЗАДНЕМУ НАКЛОНЕННОМУ ОТРОСТКУ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ВЫПОЛНЕНИЮ ТРАНСКАВЕРНОЗНОГО ДОСТУПА
© 2019 Р.Н. Люнькова, В.В. Крылов
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Несмотря на прогресс в лечении артериальных аневризм (АА) головного мозга эндоваскулярными методами (стент-ассистированное, баллон-ассистированое эндоваскулярное размещение микроспирали в полости аневризмы, применение потоковых стентов, разработка новых микрокатетеров, видов микроспиралей, техник стентирования («jailed-catheter technique» и «trans-cell technique» для реконструкции стенки артерии, «Y-stent&waffle-cone technique» и «X-stent technique» для стентирования АА бифуркаций) и применение новых технических эндоваскулярных разработок, позволяющих ремоделировать гемодинамику в АА (WEB - device, PED - Pipeline Embolization Device) результаты надежной окклюзии АА эндоваскулярными методами по шкале Raymond остаются неудовлетворительными с большими показателями Raymond II (резидуальная шейка) и Raymond III (резидуальная АА), реканализаций и реопераций (CLARITY (2011), ATENA (2009), АНА (2015), ISAT (2009), CARAT (2008), BRAT (2012), BRAT-3 (2014)). Микрохирургическое клипирование АА имеет лучшее качество выключения АА из кровотока (Raymond I) по сравнению с эндоваскулярным лечением. Однако применение стандартных доступов при подходах к АА базилярной артерии (БА) ограничено из-за летальности и инвалидности. В настоящее время с развитием хирургии основания черепа успешно применяются базаль-ные доступы, обеспечивающие подход, диссекцию и надежное выключение АА из кровотока при помощи клипса. Четкая техника исполнения базального доступа, работа на основании черепа в хирургически дозволенных пространствах, расширение стандартных хирургических промежутков в сочетании различных методов тракций базальных отделов головного мозга делает применение базального доступа незаменимым. В статье приведены наиболее популярные виды базальных доступов к верхушке БА с описанием техники исполнения по автору. Приведенные доступы позволяли надежно выключать АА из кровотока (Raymond I) с хорошими или отличными результатами лечения (ШИГ - шкала исходов Глазго, шкала Rankin).
Ключевые слова: артериальная аневризма, базальный доступ, транскавернозный.
Транскавернозные доступы применяются для подхода и клипирования труднодоступных артериальных аневризм (АА) головного мозга (ГМ) - аневризм верхушки базилярной артерии (БА), аневризм офтальмического (С6), клиноидного (С5) и кавернозного (С4) сегментов внутренней сонной артерии (ВСА). Хирургия параселлярного региона и кавернозного синуса учитывает топографию основных отделов, петель и сегментов ВСА (рис. 1).
Номенклатура сегментов ВСА в сосудистой нейрохирургии различна. Для четкого понимания каротидной топографии в петрокливальной, параселлярной и параклиноидной областях мы будем пользоваться наиболее часто встречающейся в зарубежной научной литературе классификаций A. Bouthillier (1996), разделяющего ВСА на семь сегментов (С1-С7: шейный - С1, каменистый - С2, рваный - С3, кавернозный - С4, клиноидный - С5, офтальмиче-ский - С6, коммуникантный - С7). В обозначении петель ВСА воспользуемся номенклатурой V.V. Dolence: AL (передняя петля), ML (медиальная петля), LL (латеральная петля), PL (задняя петля). При обозначении отделов каменистого (С2) сегмента ВСА, воспользуемся
классификацией S. Osawa (2008), разделившего С2 на пять частей: задний вертикальный сегмент, заднее колено (по V.V. Dolence - PL), горизонтальный сегмент, переднее колено (по V.V. Dolence - LL или С3 по А. Bouthillier), передний вертикальный сегмент (от латерального кольца до связки Грубера). При обозначении отделов кавернозного (С4) сегмента ВСА, воспользуемся классификацией A. Yasuda (2008), разделившего С4 на пять частей: задний вертикальный сегмент (от петролингвальной связки на уровне рваного отверстия до ЗНО; начало соответствует С3 (по A. Bouthillier) и LL (по V.V. Dolence), а основная часть - соответствует переднему вертикальному отделу каменистого сегмента (по S. Osawa)), задний поворот (по V.V. Dolence - ML), горизонтальный сегмент, передний поворот (по V. V. Dolence -AL), передний вертикальный сегмент (он же клиноидный сегмент С5 ВСА по А. Bouthillier). Топография PL, LL и горизонтального сегмента С2 необходимы для проведения передней петрозэктомии (резекция кости в заднемедиальном треугольнике Kanzaki-Kawasе) и доступов через заднелатеральный треугольник (Glasscock) с обнажением каменистого отдела ВСА (заднего вертикального сегмента и PL) для наложения анастомоза. Современные доступы к БА и прекливальным цистернам базируются на знаниях топографии отделов кавернозного синуса, положении петель (AL, ML, LL, PL) и сегментов ВСА. Важны размеры треугольников основания черепа, основными из которых являются (Dolenc, Hakuba, Glasscock, Kawasе, Day-Fukushima, Mullan, Lateral Loop) (рис. 2).
Рис. 1. Анатомический препарат и схема. Топография интракраниального отдела ВСА к треугольникам основания черепа. А - Анатомический препарат с инъецированными латексом артериями, Б - схема топографии петель ВСА к границам глазодвигательного треугольника (зеленый треугольник), скату и верхушке пирамиды височной кости. Обозначения: 1 - дистальное кольцо, 2 - проксимальное кольцо, 3 - верхний и нижний отроги менинго-периорбитальной связки, 4 - латеральная стенка кавернозного синуса, 5 - верхушка пирамиды височной кости, 6 - связка Грубера, 7 - передняя петроклиноидная связка, 8 - задняя петроклиноидная связка, 9 - интерклиноидная связка, 10 - скат, 11 - турецкое седло, 12 - серповидная связка, 13 - мембраны, конвергирующие на III нерве с формированием окуломоторной цистерны, 14 - латеральное каротидное кольцо (петро-лингвальная связка), 15 - дно СЧЯ, 16 - треугольник Lateral Loop, в проекции которого находится одноименная петля ВСА (LL ВСА), 17 - треугольник Glasscock и 18 - треугольник Kawasе, 19 - треугольники Hakuba, 20 - треугольник Dolenc, ГА - глазная артерия
Рис. 2. Треугольники основания черепа. Triangl.: 1 - oculomotorius, 2 - Umansky, 3 - Hakuba, 4 - Dolenc, 5 - Mullan, 6 - Lateral Loop, 7 и 8 - pre- and postmeatales Day-Fukushima, 9 - Parkinson, 10 - superior Fukushima, 11 -posteroinferior Fukushima, 12 - Kawase, 13 - Glasscock, 14 - inferomedialis paraclivalis triangle., 15 - inferolateralis paraclivalis triangl
Доступы с резекцией наклоненных отростков относят к разряду транскавернозных [3, 14,16, 18, 22, 26]. Наибольшее развитие получили транскавернозные претемпоральные доступы, выполняемые из орбитозигоматических или зигоматических резекций. Мобилизация полюса височной доли с широким разведением латеральной щели позволяет увеличивать хирургическую рабочую зону в заднемедиальном треугольнике Hakuba (рис. 4) [16, 18, 25]. Для увеличения доступности обзора межножковой ямки и верхушки БА доступы сопровождаются резекцией крючка гиппакампа и передних отделов парагиппакампальной извилины (трансункальные доступы, Post, 2006). На современном этапе мобилизация III нерва в области крыши кавернозного синуса является основным этапом транскавернозного доступа, так как увеличивает ретрокаротидные хирургические промежутки (рис. 3).
Расширенный каротидно-окуломоторный промежуток (треугольник Hakuba) позволяет отвести ML ВСА от заднего наклоненного отростка (ЗНО) с последующей резекцией ЗНО и ската [3, 18, 27]. На современном этапе развития нейрохирургии - работа в области крыши кавернозного синуса (резекция переднего наклоненного отростка [24], рассечение окуломо-торной цистерны [3]), формирование мобильности и смещения III черепного нерва и сегментов С2-С6 ВСА являются ключевыми этапами транскавернозных доступах к аневризмам БА [20, 22, 26, 27].
Цель работы изучить индивидуальную анатомическую изменчивость задней петли внутренней сонной артерии по отношению к заднему наклоненному отростку, связочному аппарату намета мозжечка и заднее-верхнему венозному полю кавернозного синуса.
Материалы и методы Анатомическое исследование проводили на 25 анатомических блок-препаратах головного мозга в твердой мозговой оболочке (ТМО) на основании черепа, изъятых у умерших от соматической патологии без патологии центральной нервной системы. Артериальное русло блок-препаратов наполняли окрашенной латексной композицией. На 15 препаратах перед фиксацией в 10 % р-ре формалина провели ангиографическое исследование артериальных бассейнов рентгенконтрастным препаратом (омнипак) (рис. 4).
Рис. 3. Топография связочного аппарата намета мозжечка и цистерны III нерва. А - Срез головного мозга на уровне среднего мозга, намёт мозжечка рассечён и отвернут. Обзор структур параклиноидного и параселлярно-го регионов сверху. Показана проекция треугольников крыши кавернозного синуса - глазодвигательный (синий), клиноидный (зеленый) и каротидный (желтый), Б - Увеличенный вид Х12. Пунктиром обозначен рельеф петроклиноидных связок, образующих границы глазодвигательного треугольника. Обозначения: СМ - средний мозг, М - мозжечок (тенториальная поверхность), СЧЯ - средняя черепная ямка, СС - серповидная связка, ПНО - передний наклоненный отросток, ЗНО - задний наклоненный отросток, ВД - вена Денди, ВП - проекция верхушки пирамиды височной кости, С7 - коммуникантный сегмент ВСА, ЗСА - задняя соединительная артерия, БА - базилярная артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия, VII+VIIII - акустико-фациальная группа нервов, V - тройничный нерв, IV - блоковый нерв, III - глазодвигательный нерв, II - зрительный нерв, В -Схема строения параклиноидного и параселлярного регионов. 1 - передняя петроклиноидная связка, 2 - задняя петроклиноидная связка, 3 - интерклиноидная связка, 4 - вход III нерва в крышу кавернозного синуса с формированием окуломоторной цистерны, 5 - латеральное каротидное кольцо (петролингвальная связка), 6 - связка Грубера, 7 - Меккелева полость, 8 - внутренний слуховой проход, 9 - петрокливальная щель, 10 - верхняя глазничная щель, 11 - дистальное кольцо, 12 - проксимальное кольцо, 13 - каротидный чехол, 14 - зрительный чехол, 15 - клиноидное пространство, образующееся после клиноидэктомии, 16 - свободный край намета, 17 - верхний каменистый синус
На 10 препаратах моделировали вариант заднего транскавернозного доступа через крышу кавернозного синуса к верхушке базилярной артерии и оценивали доступность осмотра межножковой и препонтинной цистерн в зависимости от положения медиальной петли ВСА.
На всех препаратах проводили морфометрическое исследование размеров глазодвигательного треугольника (рис. 5), глазодвигательной цистерны, определяли положение верхушки БА к спинке турецкого седла, топографию медиальной петли ВСА (ML ВСА) к заднему наклоненному отростку и длину связки Грубера. Проводили измерение границ резекции при моделировании транскавернозного доступа, длины обзора ствола БА в нейрохирургических промежутках. По рентгенограммам оценивали топографию медиальной петли ВСА к спинке турецкого седла и заднему наклоненному отростку.
Микрохирургическую анатомию каротидных колец, глазодвигательного треугольника и моделируемого доступа изучали с использованием операционного микроскопа S100/OPMI Carl Zeiss, используя 4-8 кратное увеличение. Микрофотографирование этапов доступа выполняли цифровой фотокамерой Sony HDR-CX 560Е.
Рис. 4. Анатомические блок-препараты: А, В - общий вид, С&Б - основание черепа после извлечения препарата, Е - ангиография препарата, стрелка на медиальной петле, Б&в - диссекция сосудов
Рис. 5. Топография треугольников крыши кавернозного синуса, треугольника Fukusima и паракливальных треугольников. Triangles: 1 - oculomotorius, 2 - Umansky, 3 - Hakuba, 4 - Dolenc, 5 - Mullan, 6 - superior Fukushima, 7 - posteroinferior Fukushima, 8 - inferomedialis et inferolateralis paraclivalis train. Oc.c - oculomotor cistern, Gr. Lig - Gruber s ligament
Результаты исследования Доступ для микрохирургического клипирования АА БА должен обеспечить адекватный обзор шейки аневризмы, ее диссекцию от перфорирующих ветвей и надежное клипирование, а также создать условия для проксимального контроля или проведения реваскуляризирующих операций с оптимальным операционным углом для создания анастомоза [2, 16, 18, 23, 24]. В литературе описаны различные методики исполнения транскавернозных доступов при подходе к верхушке БА, отличающихся последовательностью резекции наклоненных отростков, спинки турецкого седла, областью входа в кавернозный синус, мобилизацией сегментов ВСА, рассечением каротидных колец и каротидно-окуломоторной мембраны, связочного аппарата и свободного края намёта мозжечка [20].
В исследовании мы моделировали вариант заднего транскавернозного доступа (на основе КпБ^&Каёп, 2005) с резекцией заднего наклоненного отростка, спинки турецкого седла и верхних отделов ската и попытались определить, как индивидуальная изменчивость топографии медиальной петли ВСА повлияет на размеры зоны резекции, увеличении хирургических промежутков (каротидно-окуломоторного, окуломоторно-тенториального окон) и возможности адекватного осмотра межножковой и препонтинной цистерн (рис. 6).
Рис. 6. Топография глазодвигательной цистерны. A - моделирование доступа, B - узкий оптикокаротидный треугольник и каротидно-окуломоторное окно не обеспечивают доступ к БА при низком залегании, C - проекция глазодвигательной цистерны (голубой цвет) в области глазодвигательного треугольника (желтый), D - осуществлен доступ к медиальной петли. Глазодвигательная цистерна расположена интерклиноидной и петроклиноидными связками. III nerve отведен (стрелка), E - МЬВСА прилежит к ЗНО и покрыта мембранными листками. Membr. Carotid-oculomotorius удалена. Обнажено клиноидное пространство треугольника Dolenc, F - размеры глазодвигательной цистерны. 1 - interclinoid ligament 2 - anterior petroclinoid ligament, 3 - posterior petroclinoid ligament, 4 - carotid-oculomotor membrane, 5 - the membranes of the oculomotor cistern, 6 - ML ВСА, 7 - ЗНО, 8 - meningo-periorbital ligament, 9 - carotid collar
Выявлено, что важными морфометрическими параметрами для выполнения доступа с резекцией заднего наклоненного отростка (заднего транскавернозного доступа) являются -положение медиальной петли ВСА по отношению к заднему наклоненному отростку, размеры глазодвигательной цистерны (влияющие на размеры каротидно-окуломоторного окна), ширина глазодвигательного треугольника (протяженность задней петроклиноидной связки), расстояние между задним наклоненным отростком и каналом Дорелло (рис. 7).
Рис. 7. Диссекция глазодвигательного треугольника, доступ к Меккелевой полости и каналу Dorello. Рассечение глазодвигательной цистерны и мобилизация III нерва обеспечивает хирургическую свободу и расширяет ретро-каротидные хирургические промежутки. A-C - стадии диссекции, D - анатомический препарат Meckel" s cave. 1 - pons, 2 - ML ICA, 3 - V1 nerve, 4 - VI nerve, 5 - III nerve, 6 - латеральное кольцо ICA, 7 - V nerve, В - anterior part of the Meckel's cave, 9 - PCP, 10 - Gruber's ligament
При проведении доступа рассечение крыши кавернозного синуса в области глазодвигательной цистерны проводили вдоль связок намета мозжечка (интерклиноидной и передней петроклиноидной связок). Топография мест конвергенции связок вокруг ЗНО важна для задней клиноидэктомии, резекции спинки турецкого седла при доступах к верхушке БA и для входа в задние отделы кавернозного синуса через медиальный треугольник Hakuba, треугольники Parkinson и Fukushima. Ключевым фактором, влияющим на параметры резекции заднего наклоненного отростка была топография медиальной петли BCA, которая в боль-
шинстве случаев залегала в заднемедиальных отделах ГДТ и прилежала к передним отделам задней петроклиноидной связки и задним отделам интерклиноидной связки (рис. 8). Так как доступ проводили через крышу кавернозного синуса было важно определить размеры ключевых треугольников: глазодвигательного треугольника, треугольника Бо1епе, треугольника НакиЬа и треугольника Ишачку.
Рис. 8. Доступ к низкорасположенной БА препарат № 6. Передняя клиноидэктомия, рассечение дистального кольца и интерклиноидной связки, диссекция глазодвигательной цистерны, транспозиция III нерва, рассечение задней петроклиноидной связки, отведение медиальной петли ВСА от ЗНО, резекция ЗНО и ската, доступ к БА с обнаженной длиной ствола 17 mm и ската - 23 mm. Угол атаки составил 47°
Особенно важны размеры и топография глазодвигательного треугольника. Треугольник заключен между связками намета и соответствует задним отделам крыши кавернозного синуса. Границы и размеры ГДТ важны при планировании вариантов транскавернозных доступов. Рассечение поверхностных листков ТМО проводится вдоль связок намета мозжечка. В медиальных отделах ГДТ мембраны внутреннего листка ТМО фиксируются за ИС, формируя селлярные отделы медиальной стенки КС. В заднемедиальных отделах ГДТ к передним отделам ЗПС и задним отделам ИС прилежит медиальная петля ВСА с истоком менингоги-пофизарного ствола. Топография конвергенции связок вокруг ЗНО важна при задней клино-идэктомии и резекции спинки СТС для доступов к верхушке БА и для входа в задние отделы КС через медиальный треугольник Hakuba. В исследовании размеры глазодвигательного треугольника составили: протяженность ППС варьировала от 13-19 мм (в среднем 14,4); протяженность ЗПС составила 6-11 мм (в среднем 9,4) и протяженность ИС составила
9-13 мм (в среднем 11,02). Отмечена индивидуальная анатомическая изменчивость длины и формы наклоненных отростков. Длина ПНО (от верхушки ПНО до верхнелатеральных отделов зрительного канала) составила от 7,5-16 мм (в среднем 12,0). Задний наклоненный отросток выступал над СТС на 3-5 мм, на 2-х препаратах имел неправильную форму и выемки для положения ЗСА.
Клиноидный треугольник Dolenc расположен между зрительным и глазодвигательным нервами. Содержимое клиноидного треугольника - это передний наклоненный отросток, зрительная распорка, клиноидный сегмент ВСА, заключенный между каротидными кольцами и клиноидное пространство. Задняя граница треугольника образуется при удалении ПНО и представлена дистальным каротидным кольцом. Зрительная распорка - ключевая костная точка, определяющая топографию клиноидного сегмент ВСА.
Каротидный треугольник. J.M. Kim (2000) выделил в крыше кавернозного синуса верхний каротидный треугольник (треугольник Umansky). Латеральная граница - расстояние от верхушки ПНО до места пересечения серповидной связки с дистальным кольцом сразу под латеральным краем зрительного нерва. Медиальная граница проходит от верхушки ПНО до нижнелатерального края бугорка турецкого седла. Основание - от места пересечения СС с ДК до нижнелатерального края бугорка турецкого седла. Размеры треугольников крайне важны для осуществления микрохирургических доступов в оптикокаротидном промежутке, проходящих через верхнюю часть каротидного треугольника, каротидно-офтальмическом промежутке, проходящих через глазодвигательный треугольник. Размеры указаны в табл. 1.
Расстояние между медиальной петлей ВСА и ЗНО варьировало от 1-11 мм (в среднем 6,3). Протяженность связки Грубера составила от 7-16 мм (в среднем 11,47).
Таблица 1
Морфометрические данные размеров треугольников крыши кавернозного синуса
Треугольники крыши кавернозного синуса Размеры латеральной стенки Размеры медиальной стенки Основание треугольника Площадь S, мм2 Проекция отдела ВСА
Клиноидный треугольник 9,2-15 (13,6) 8,5-14,2 (11,0) 8-9,5(8,5) 48,96 С5, AL исток ГА
Глазодвигательный треугольник ППС 16-22 (17,4) ИС 13-17 (14,6) ЗПС 9-14 (11,4) 78,3 С4, ML, LL, истоки ГА и МГС
Каротидный треугольник 5-11 (7,2) 8,5-12 (11,2) 5-9,5 (7,4) 19,25 Граница С5-С6, исток ГА
Примечание: КС - кавернозный синус; ППС - передняя петроклиноидная связка; ЗПС - задняя петрокли-ноидная связка; ИС - интерклиноидная связка; МСГ - менингогипофизарный ствол; ВСА - внутренняя сонная артерия; С4 - кавернозный сегмент ВСА; С5 - клиноидный сегмент ВСА; С6 - офтальмический сегмент ВСА; ГА - глазная артерия; АЬ - передняя петля ВСА; МЬ - медиальная петля ВСА; ЬЬ - латеральная петля ВСА
Положение медиальной петли ВСА относительно заднего наклоненного отростка.
При выполнении предлагаемого варианта доступа, а также при выполнении задних транса-вернозных доступов важно положение медиальной петли ВСА по отношению к ЗНО и СТС. Топография МЬВСА по отношению к медиальной стенки кавернозного синуса, заднему наклоненному отростку, каротидной борозде и спинке турецкого седла изучена на 25 блок-препаратах. Формирование петли проксимальных отделов кавернозного сегмента С4ВСА
происходит в области верхних отделов ската, сразу у ЗНО или находясь от него на некотором расстоянии. Анализируя материал исследования можно сказать, что выраженность кривизны петли ВСА и удаленность её от ЗНО и СТС отличаются у разных препаратов (рис. 10).
Как правило, петля проецируется на задние отделы глазодвигательного треугольника, иногда занимая самое медиальное положение и выполняя треугольник Hakuba, прилегая к ИС. Иногда может находиться за пределами ГДТ, находясь от ППС на некотором расстоянии. В большинстве случаев петля контактирует с ЗПС и находится на расстоянии от 3-12 мм от ан-тральных отделов связки Грубера, в месте ее крепления к верхнему скату под нижними отделами ЗНО. Медиальная петля ВСА начинает формироваться от области латерального кольца, которое плотно фиксирует ВСА к области верхушки пирамиды височной кости и задним отделам большого крыла клиновидной кости, формируя рваное отверстие и одноименный сегмент ВСА (С3ВСА). Обнаружено, что формирование выраженной кривизны медиальной петли ВСА, как правило, коррелирует с близким положением петли к ЗНО. В исследовании мы прибегли к оценке петли ВСА в градусах. Петлей с выраженной кривизной мы считали искривление от 45-60 (до 85°), с менее выраженной кривизной или наличием только изгиба считали искривление от 90-120°, отсутствующей петлю считали, когда имелся слабый изгиб С4ВСА (125-145°). Как правило, выраженная петля ВСА выполняет весь ГДТ, вертикальный кавернозный сегмент лежит близко к спинке турецкого седла, находясь на близком расстоянии от верхнего петрозального синуса (2-5 мм), задние отделы петли плотно прилежат к каналу До-релло и латеральному кольцу. При таком варианте строения выполнение любого варианта заднего транскавернозного доступа, включая и наш доступ, нецелесообразно.
Наиболее благоприятный вариант большая удаленность петли от ЗНО и СТС, её слабая выраженность с формированием небольшой кривизны или только изгиба С4ВСА. Такая серия препаратов сочеталась с низко расположенной верхушкой БА и позволила обосновать доступ именно для такой топографии БА. В наших исследованиях положение вертикального кавернозного сегмента, петли МЬВСА и АЬВСА находились на наибольших расстояниях от каро-тидной борозды, от 1,3-2,2 мм (в среднем 1,7). Более плотное прилегание наблюдалось в середине каротидной борозды и в области зрительной распорки 0-0,5 мм (в среднем 0,3) (рис. 9). В литературе изучались варианты положения петель ВСА к селлярному региону. А. Yasuda рассмотрел позицию ВСА по отношению к медиальной стенке кавернозного синуса, разделив положение на несколько вариантов. В первом варианте (35 %) С4 ВСА находится на уровне нижней трети турецкого седла; второй (32,5 %) на уровне нижней и средней трети (такой вариант описан у J. Lang в 49,3 %); на уровне нижней, средней и верхней с образованием выраженной медиальной петли с изгибом колена на уровне ЗНО - 27,5 % (у J. Lang такое положение отмечено в 36 %) и 5 % расположение ниже уровня селлярной области [17, 28].
В нашем исследовании мы ставили задачу оценить кривизну петель ВСА относительно ЗНО применительно к транскавернозным доступам. На 15 блок-препаратах проведена оценка положения MLВСА по ангиограммам, затем проводилась фиксация и диссекция для уточнения деталей строения. Выделены варианты строения медиальной петли ВСА (рис. 10).
Рис. 9. Изгибы медиальной петли ВСА. А - Выраженный изгиб и близкое расположение к ЗНО, В - Небольшой изгиб и удаленное расположение, С - Нет изгиба и расположение ВСА далеко от наклоненного отростка: а - йипкиБ ifero1atera1is; в - ^шет^оИурорИуБеаЛБ; с - артерия МсСоппе11у; d - артЛеЩ;опа1. (ВегпаБсот-СаББ^п); е - изгиб МЬВСА; f - седло, g - ЗНО
Вариант первый, при котором медиальная петля выражена, место МЬВСА резко приподнято и находится от ЗНО на расстоянии от 1,0-6,0 мм (в среднем 2,9) встретился в 37 % (11 гемисфер). Переход восходящего сегмента в петлю находится рядом с ЗНО или выше его уровня, занимая весь заднемедиальный отдел ГДТ и находясь над транскавернозным ходом III нерва. Отмечено, что в этих ситуациях задневерхнее венозное поле плохо развито, а МЬ может плотно прилегать к латеральным отделам спинки турецкого седла, интерклиноидной связке и ЗНО. В этом варианте диссекция задних отделов ГДТ с рассечением задней петро-клиноидной и интерклиноидной связок от ЗНО затруднены, опасно повреждение МЬ ВСА.
Вариант второй, при котором медиальная петля не выражена, формируется только изгиб, переход восходящего сегмента С4ВСА в петлю находится от ЗНО на расстоянии от 6,5-10,5 мм (в среднем 7,6), вариант встретился в 53 % (16 гемисфер). При этом хорошо развито задневерхнее венозное поле. Диссекция ЗНО и скелетирование спинки турецкого седла не затруднены, однако при таком типе строения наличие крупного венозного коллектора в реальных условиях операционной осложнит задние транскавернозные доступы.
Вариант третий, при котором медиальная петля не определяется, перреход восходящего сегмента в горизонтальный кавернозный сегмент ВСА находится от ЗНО на расстоянии больше, чем 10,5 мм. Этот вариант встретился в 10 % (3 гемисферы).
Рис. 10. Типы медиальной петли ВСА: A - D - рентгенография и диссекция медиальной петли ВСА The stages of the study of the block-preparations. I-II-III - Выделенные типы анатомической изменчивости строения медиальной петли ВСА
Для проведения доступов через подблоковые (треугольник Parkinson) и надблоковые (Fukushima) промежутки необходимы знания топографии мест пенетрации IV и III нервов. Место входа IV нерва в области заднелатерального края ГДТ (место конвергенции 1111С, ЗПС и свободного края намета) чаще располагалось сразу за свободным краем намёта, варьировало от 0 до 3 мм (в среднем 1,8 мм). Диаметр IV нерва составил от 0,5-1 мм. На большинстве препаратов место входа IV располагалось чуть выше ЗПС на 0,5-1,5 мм. Расстояние между местами пенетрации III (задненаружный край окуломоторной цистерны) и IV нервов варьировало от 1,5 до 11,5 мм (в среднем - 5,4 мм) и зависело от ширины ГДТ. Расстояние от верхушки ЗНО до места входа IV нерва варьировало от 6,5-17,0 мм (в среднем 9,5). Места пенетрации III и IV
нервов имеют воронкообразную инвагинацию ТМО кавернозного синуса на разную глубину по ходу нервов. Формируемые пространства заполнены ликвором и представляют миниатюрные вытянутые цистерны, идущие вдоль III и IV нервов, внутри крыши кавернозного синуса и заканчивающиеся у ПНО или у ВГЩ. В хирургическом отношении важна цистерна, окружающая III нерв, диаметр которого на нефиксированных препаратах составил 2,5-3 мм. Цистерна формируется 6-ю основными мембранами (медиальной каротидной мембраной, отделяющей каротидную от хиазмальной цистерны; латеральной каротидной мембраной, формирующей латеральные стенки каротидной цистерны и сливающейся с круральной мембраной, окутывающей ЗСА; передней понтинной мембраной, разделяющей препонтинную и церебеллопонтин-ную цистерны; латеральной понтомезенцефалической мембраной, отделяющей обводную цистерну от церебеллопонтинной цистерны; двумя листками Лилиеквистовой мембраны - ме-зенцефальным, отделяющим межножковую от препонтинной цистерны и диэнцефальным листком, отделяющим хиазмальную цистерну от межножковой цистерны). Мембраны обвора-чивают III нерв, формируя вокруг него многослойный мембранозный футляр, прободающий вместе с III нервом крышу кавернозного синуса.
Длина глазодвигательной цистерны в среднем составила 7,07 мм, ширина в среднем составила 4,39 мм. По ходу III нерва, от мембран формирующих цистерну отходят фенестриро-ванные листки соединительной ткани к интерклиноидной связке. Цистерна и её связь с ин-терклиноидной связкой формируют дополнительные микрохирургические рабочие промежутки областей входа в крышу кавернозного синуса и подхода к сегментам и петлям ВСА.
В таблице 2 указаны ключевые параметры хирургической раны и топография медиальной петли ВСА по отношению к заднему наклоненному отростку.
Таблица 2
Параметры хирургической раны
.Ицеиара! (№) Размеры, мм 1* 2 3** Ä Й 5 6 7 8 9 10
R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L
1) положение верхушки БА: выше, ниже, на уровне СТС Ниже на 5 мм Ниже на 2 мм Ниже на 6 мм На уровне Выше на 6 мм Ниже на 7 мм На уровне Выше на 5,5 мм Ниже на 6 мм На уровне
2) расстояние мд ПНО и ЗНО (длина ПС) 9 и 12 10 11 9 10 и 11 13 10,5 и 13 и 13 12 11 и 10,5 11,5
3) Длина \ Ширина Глазодвигательной цистерны 9\ 5,3 6\4 8\5 7\5 4\3 б\3 7\4 7\5 6\3,5 7\4 10\6 9\4 5,5\ 4 8\ 6,5 8\ 4,5 7\5 10 \4 7\5 4\3 6\4
4) Расстояние м\д МЬВСА и ЗНО 7 2 б 7 7 6 1 1,5 8 10,5 8 7 2 2 7 11 8 6,5 11 7
5) Длина связки Грубера 7 10 11 12 11 10 16 12 11 9 11 12 11 10,5 11 11,5 13 11 13,5 16
6) Расстояние м\д ЗНО и каналом Дорелло 11 12,5 17 19 11 10 16,5 19,5 13 14 12,5 13,5 17,5 14 13 14 16 14 16 17
7) Длина Меккелевой полости 10 7 7 7 10 7 11 10 9 11 9 9,5 10,5 9 9,5 10 9 8 8,5 8
8) Ширина верхушки пирамиды височной кости в зоне резекции 6 7 8 7,5 8 8 9 8,5 7 8,5 7 8 7 8 6 7 5,5 6 9 8
Сторона А -расстояние м\д Унервом и IX ВСА 7 7,5 8 8 8,5 10 8 8 9,5 11 7 10,5 11 7 7,7 8 10 9
Сторона В -расстояние м\д ЬЬ ВСА и ЗНО) 17 18 19 19 16 20 16 13 17 12 14,5 17 15 14 16 18 18 19
Сторона С -расстояние м\д ЗНО и V нервом 19 19 20 18 14 19 18 16,5 17 17 15 21 18 14 15 18,5 18 22
Формирование мобильности III нерва и смещение сегментов ВСА увеличивают размеры хирургических промежутков при выполнении транскавернозных доступов к аневризмам БА. В нашем исследовании размеры каротидно-окуломоторного промежутка без дополнительного расширения (рассечения глазодвигательной цистерны с мобилизацией III нерва и выполнения трансмеккелевого доступа) составили: антральный отдел 3-6 мм и каудальный 6,5-9 мм. Для подхода к латеральным отделам межножковой цистерны и вентральным отделам ствола мы использовали промежуток за III нервом («боковой или ретро- окуломотор-ный» промежуток). В исследовании без рассечения намёта он формировался III нервом, крючком гиппокампа и свободным краем намета (иногда передней петроклиноидной связкой). Размеры составили: антральный отдел 5-10 мм и каудальный 7-12 мм.
Выполнение доступа (смещение III нерва, резекция ЗНО, верхней зоны ската и верхушки пирамиды височной кости) позволило увеличить размеры каротидно-окуломоторного промежутка на 60 % (антрально) и 33 % (каудально), составив в абсолютных значениях в среднем 9,6 мм и 11,96 мм, соответственно. При проведении доступа сверху и сбоку открывается более удобный и широкий промежуток при доступе к БА и вентральному мосту. Мы обозначили его как «окуломоторно-тройничный» хирургический промежуток. Увеличение обзора межножковой цистерны в антральных отделах окуломоторно-тройничного промежутка составило 11-16 мм (в среднем 12,8), в каудальных 15-20 мм (в среднем 17,4). Увеличение в процентном выражении при сравнении с боковым промежутком составило 30 % (антрально) и 45 % (каудально), соответственно. В таблице 2 указаны размеры каротидно-окуломоторного и окуломоторно- тройничного хирургических промежутков.
Влияние положения медиальной петли внутренней сонной артерии на объем резекции заднего наклоненного отростка. Выявлено, что чем ближе расположена ВСА к заднему наклоненному отростку, тем опаснее ее повреждение. При отведении медиальной петли от заднего наклоненного отростка для увеличения площади резекции требуется рассечение задней петроклиноидной связки. При близком расположении петли и выраженности её кривизны задневерхнее поле кавернозного синуса развито слабо, что облегчает работу в области задних отделов глазодвигательного треугольника. Было замечено, что в случаях близкого расположения ВСА к заднему наклоненному отростку верхушка БА находилась на уровне спинки турецкого седла. То есть встречалась такая анатомическая индивидуальная изменчивость топографии ВСА и БА, которая не требовала применения транскавернозного доступа при клипировании аневризм БА. В исследовании при оценке топографии БА к паракливаль-ной и параселлярной областям обнаружено, что у 5-и из 10 препаратов верхушка базилярной артерии находилась ниже спинки турецкого седла (табл. 2, первая строка). В данном случае низкое расположение БА сочеталось с удаленностью медиальной петли ВСА от наклоненного отростка и её кривизна была менее выражена. Задневерхнее венозное поле было довольно развито. Резекция ЗНО дополненная резекцией спинки турецкого седла открывала обзор не только межножковой цистерны, но и перекливальные цистерны, вентральный мост и передние отделы петрокливальной щели. У 2-х верхушка БА залегала выше, у оставшихся верхушка БА залегала на уровне спинки турецкого седла. В исследовании при проведении транскавернозного доступа показано, что его применение наиболее эффективно при низко расположенной верхушке БА, обзор которой перекрывают наклоненные отростки, связочный аппарат намета мозжечка и VI нерва, верхний скат и верхушка пирамиды височной кости. В
предложенном доступе последние подвергаются резекции, что улучшает обзор БА. Ствол БА открывается на длину от 7-17 мм (в среднем 9,7). Использование зигоматического (орби-тозигоматического доступа) и выполнение дополнительной резекции костей основания черепа с мобилизацией III и VI нервов увеличивает вертикальные операционные углы обзора верхушки и ствола БА, которые возрастают в 2,5-3 раза по сравнению с подвисочным доступом при подходе к верхушке БА.
Обсуждение: Хирургия артериальных аневризм (АА) базилярной артерии (БА) остается одним из самых сложных направлений в сосудистой нейрохирургии [1, 2, 11, 19, 23]. Прежде всего, это обусловлено высокой степенью летальности и инвалидизации после самого нейрохирургического доступа [1, 2, 11, 20]. Частота встречаемости АА вертебробазилярного бассейна (ВББ) составляет 8-15 % от всех интракраниальных АА [1, 10, 15]. Аневризмы БА относят к категории сложных труднодоступных АА головного мозга [1,2,5]. Из числа всех сложных АА с разрывом на долю АА ВББ приходится 43 %, из которых 19 % занимают АА верхушки БА [2, 20].
Первое открытое хирургическое лечение аневризмы вертебробазилярного бассейна проведено Olivecrona 1932 [1]. К классическим стандартным хирургическим доступам для лечения аневризм верхушки и верхней трети БА относят субтемпоральный доступ (Gillingham, 1958 и Drake, 1961) и птериональный доступ (Yasargil, 1984). С развитием хирургии основания черепа разработаны базальные хирургические доступы для подходов, диссекции и кли-пирования АА базилярной артерии: инфратемпоральный орбитозигоматический доступ (Hakuba, 1986), транскавернозный доступ (Dolenc, 1987), передний транспирамидный доступ (Kawase, 1985) и задний транспирамидный доступ (Spetzler, 1992) [1, 20].
Влияние базальной хирургии улучшило возможности применяемых доступов в сосудистой нейрохирургии, обеспечило обзор труднодоступного сегмента артериального круга большого мозга (АКБМ) и качество клипирования аневризмы [1, 2, 19, 20, 26]. Предложены различные модификации нейрохирургических доступов с дополнительной резекцией костей основания черепа, обеспечивающих подход, диссекцию и микрохирургическую окклюзию аневризм базилярной артерии с высокой степенью надежности клипирования [1, 18, 20, 25, 26].
Доступ для микрохирургического клипирования АА БА должен обеспечить подход к шейке АА, диссекцию от перфорирующих артерий и надежное клипирование АА, а также создать условия для проведения реваскуляризирующих операций с оптимальным операционным углом и обнажением артерии на необходимую длину с целью создания возможного анастомоза [21]. В большинстве случаев аневризмы клипируют из антеролатеральных доступов. Классический птеринальный доступ выбирают для лечения аневризм верхушки БА, расположенных на уровне спинки турецкого седла и наличием у больного нормального типа строения АКБМ, оптимального размера ретрокаротидного треугольника и достаточной длиной супраклиноидного отдела ВСА. При других анатомических характеристиках - низкое расположение верхушки БА, фетальный тип строения АКБМ, короткие размеры внутренней сонной артерии (ВСА) и некоторых анатомических характеристик самой АА (АА сложной формы, АА с направлением купола к межножковой ямке, кальцинированные стенки АА, аневризма с широкой шейкой), вероятность подхода к пришеечной части и надежное выключение АА из кровотока с использованием птерионального доступа мала. Вероятен риск тяжелого послеоперационного неврологического дефицита и летальности. На современном
этапе развития нейрохирургии используют базальные антеролатеральные доступы, позволяющие осуществить подход и обзор содержимого межножковой ямки и прекливальных цистерн из птерионального, подвисочного, инфратемпорального или смешанных направлений. К таким доступам относят стандартный орбитозигоматический доступ [1, 10, 13], преаурику-лярные субтемпоральные инфратемпоральные доступы [9, 18, 20, 25] и различные виды транскавернозных доступов, выполняемых из зигоматических или орбитозигоматических резекций [3, 6, 7, 13-16, 20, 22, 26]. Для антеролатеральных доступов остается проблема доступности хирургической цели из хирургического промежутка, одной из границ которого является ВСА (оптико-каротидный, каротидно-окуломоторный промежутки) [1, 6, 25].
Кроме доступов антеролатерального направления не менее широко используют латеральные доступы. Доступы такого направления показаны для подхода и клипирования АА с низким расположением АА и направлением купола к межножковой ямке, при клипировании АА устьев верхней мозжечковой артерии (ВМА) и передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) [1, 10, 11, 21, 23, 25, 26]. Латеральные доступы обеспечивают боковой обзор меж-ножковой ямки, препонтинной цистерны, таламоперфорирующих и прямых перфорирующих артерий БА, квадрифуркации БА, устья ПНМА, пришеечной части и купола аневризмы. Классический представитель латеральных доступов - подвисочный доступ по Drake [1]. Из базальных латеральных доступов выделяют - доступы со стороны СЧЯ (MFA - Middle Fossa Approach) [18, 23], расширенные доступы со стороны СЧЯ (EMFA - Extend Middle Fossa Approach [8, 22, 23], основной представитель - передняя петрозэктомия (син. передний петро-зальный доступ, доступ Kawase) [11], передние и средние варианты инфратемпоральных доступов (ITFA - Infratemporal Fossa Approach, ITFA anterior & middle, Wanibuchi, 2009; Fuku-shima, 2012; Nosik, 2014) [9, 25]. К латеральным доступам относят комбинацию орбитозиго-матических доступов с вариантами петрозальных резекций (Combined Orbitozygomat-ic/Presigmoid Petrosal Approach, Sekhar, 2006) [20]. Для всех видов латеральных доступов остается проблема тракционных повреждений височной доли в ходе оперативного вмешательства.
К расширенным вариантам антеролатеральных и латеральных доступов относят преа-урикулярные (PSI - Preauricular Subtemporal - Infratemporal fossa approach, Sekhar, 1987) и постаурикулярные инфратемпоральные доступы с транспозицией ВСА (Rhoton, 2000), обеспечивающие широкий доступ к стволу БА, сегментам ВСА, устьям мозжечковых артерий, скату, вертебробазилярному сочленению, отделам наружной и общей сонной артериям [18, 22]. Такие доступы востребованы для проведения реваскуляризирующих операций, клипиро-вания гигантских АА ствола БА [21].
Заднелатеральные доступы. К этой категории доступов относят задние петрозальные доступы, ретросигмовидный доступ, крайне латеральный ретро-пара-транскондилярный доступ и экстремально латеральный транскондилярный трансюгулярный доступ [12]. Транспетро-зальные доступы включают в себя серию пресигмовидных доступов выполняемых из по-стаурикулярного подхода с различными вариантами резекций отделов височной кости (трансмастоидный, ретролабиринтный, транслабиринтный и транскохлеарный доступы) [18, 20]. Far Lateral и Extreme Lateral доступы сопровождаются резекцией части мыщелка затылочной кости, заднего полукольца CI-позвонка, ретросигмовидной резекцией чешуи затылочной кости, транспозицией позвоночной артерией, резекцией яремного бугорка [18, 25].
Far Lateral и Extreme Lateral доступы обеспечивают подход к позвоночной артерии, БА, вер-тебробазилярному сочленению, нижнему скату, устьям ПНМА и задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА). Доступы используют для подхода и клипирования АА ствола БА, аневризм позвоночной артерии, устьев ЗНМА и ПНМА. Заднелатеральные петрозальные доступы обеспечивают подход к субтенториальным цистернам, кливальной и петрокливальной областям, обеспечивают осмотр латерального отдела межножковой цистерны, ножковой и обводной цистерн, латеральных отделов четверохолмной цистерны, верхушки БА, Р1, Р2А,Р2Р и Р3-сегментов задней мозговой артерии (ЗМА), устьев таламоперфорирующих артерий, переднего и латерального понтомезенцефалического сегментов ВМА, проксимальной и дистальной бифуркаций ЗМА, устьев ВМА и ПНМА [18,20,25]. Доступы используют для клипирования низко расположенных АА БА, ЗМА, ВМА и АА устья ПНМА [20]. С развитием базальной хирургии осуществляется более тщательный подход к выбору доступа с учетом строения основания черепа и сегментов АКБМ [20].
Транскавернозные доступы применяются для подхода и клипирования труднодоступных артериальных аневризм (АА) головного мозга (ГМ) - аневризм верхушки базилярной артерии (БА) с низким расположением, аневризм офтальмического (С6), клиноидного (С5) и кавернозного (С4) сегментов внутренней сонной артерии (ВСА). Мобилизация III нерва из окуломоторной цистерны в крыше кавернозного синуса является основным этапом транскавернозного доступа. Расширенный каротидно-окуломоторный промежуток позволяет отвести ML ВСА от заднего наклоненного отростка и провести резекцию ЗНО и ската [3, 18, 27].
Современная позиция хирургии ВББ строится на понимании применения доступа, который позволит не только уменьшить тракцию ГМ и улучшить обзор в интересующей зоне (межножковая ямка, верхушки БА), но и обеспечит возможность обзора отделов кавернозного синуса и дна СЧЯ для последующей работы. Такая позиция позволяет более детально обнажать глазодвигательный треугольник, верхний треугольник Fukushima и треугольник Hakuba - как места для создания подвижных границ стандартных хирургических промежутков (оптико-каротидного, каротидно-окуломоторного) и их последующего расширения.
Заключение: Техника вскрытия кавернозного синуса основана на четком представлении топографии связочного аппарата намета мозжечка (передняя и задняя петроклиноидные, ин-терклиноидная связки, петролингвальная и петросфеноидная связки), каротидных колец, мембран кавернозного синуса, формирующих венозные поля (передненижнее треугольник Mullan, медиальное и задневерхнее - треугольник Hakuba). Основная цель работы в области крыши кавернозного синуса - это обнажение наклоненных отростков, мобилизация и отведение ВСА от наклоненных отростков, спинки турецкого седла, каротидной борозды, ската для увеличения площади резекции этих костных структур, что обеспечит доступность верхушки БА в выбранном хирургическом промежутке. В связи с чем знание индивидуальной анатомической изменчивости строения нейроваскулярных структур параселлярного региона, в том числе и топографии медиальной петли ВСА, является условием для выбора и выполнения определенного варианта нейрохирургического (транскавернозного) доступа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Andaluz, N. Treatment strategies for complex intracranial aneurysms: review of a 12-year experience / N. Andaluz [et al.] // Skull Base. - 2011. - Vol. 21, № 4. - Р. 233-242.
2 Basma, J. Mobilization of transcavernous Oculomotor nerve during basilar aneurysm surgery biomechanical bases for better outcome // Operative Neurosurgery. - 2014. - Vol. 10. - Р. 106-115.
3 Chanda, A. Anatomical study of the orbitozygomatic transsellar-transcavernous-transclinoidal approach to the basilar artery bifurcation / A. Chanda, A. Nanda // J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 97, N 2. - Р. 151-160.
4 Choudhri, O. Combined Endovascular and Microsurgical Management of Complex Cerebral Aneurysms / O. Choudhri, N. Mukerji // Front Neurol. - 2013.-Vol. 4. - Р.108-115.
5 Dolenc, V.V. Microsurgical anatomy and surgery of the central skull base / V.V. Dolenc. - New York: Wien. Springer, 2003. - 384 р.
6 Figueiredo, E.G. Anatomical and quantitative description of the transcavernous approach to interpeduncular and prepontine cisterns. Technical note / E.G. Figueiredo, J.M. Zabramski // J. Neurosurg. - 2006. - Vol. 104, N 1. -Р. 957-964.
7 Fukushima, Т. Fukushima Manual of Skull Base Dissection (Third Edition). - New York, AF Neuro Video, Inc. Printing: i WORD Co, LTD, 2012. - 427 р.
8 Gonzalez, L.F. Skull base approaches to the basilar artery / L.F. Gonzalez, S. Amin-Hanjani // Neurosurg. Focus. -2005. - Vol. 19, N 2 (Е3). - P. 1-12.
9 Gross, B.A. Petrosal approaches to posterior circulation aneurysms / B.A. Gross, D. Tavanaiepour, O. Al-Mefty // Neurosurg. Focus - 2012. - Vol. 33, N 2 (Е9). - P. 1-10.
10 Hanel, R.A. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms / R.A. Hanel, R.F. Spetzler // Neurosurgery. -2008. - Vol. 62. - Suppl. 3. - P. 1289-1299.
11 Hsu, F.P. Orbitozygomatic approach to basilar apex aneurysms / F.P. Hsu, R.E. Clatterbuck // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 56, N 3. - Р. 172-177.
12 Kim, Y-D. Quantitative Study of the Opticocarotid and Carotid-Oculomotor windows for the interpeduncular fossa, before and after internal carotid artery mobilization and posterior communicating division // Operative Neurosur-gery. - 2015. - Vol. 11. - Р. 162-180.
13 Krisht, A.F. Results of microsurgical clipping of 50 high complexity Basilar Apex Aneurysms / A.F. Krisht // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 60, N 2. - Р. 242-252.
14 Martins, C. Microsurgical anatomy of the oculomotor cistern / C. Martins, A. Yasuda, A. Campero // Operative Neurosurgery. - 2006. - Vol. 58, Suppl. 2. - Р. 220-228.
15 Rhoton, A.L.Jr. Cranial Anatomy and surgical approaches, Neurosergery / A.L.Jr. Rhoton. - Lippincott Williams $ Wilkins, 2006. - 746 p.
16 Sanai, N. The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms: a selective approach in the endovascular era / N. Sanai, P. Tarapore // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62, N.6. - Р. 1236-1249.
17 Sekhar, L. N. Atlas of neurosurgical techniques. Brain / L.N. Sekhar, R.G. Fessler. - New York, Stuttgart: Thieme Medical, 2006. - 1074 p.
18 Tripathi, Y-D. Quantitative Analysis of Extent of Anterior Clinoidectomy with intradural and extradural approaches 3-D Analysis and cadaver dissection // Operative Neurosurg. - 2015. - Vol. 11. - Р. 147-161.
19 Wanibuchi M. Photo Atlas of Skull Base Dissection / ed. M. Wanibuchi. - New York: Thieme Medical, 2009. - Р. 293-310.
20 Yasuda, A. Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. / A. Yasuda, A. Campero, C. Martins // Neurosurg. - 2008. - Vol. 62, N 6. - Suppl. 3. - Р. 1240-1263.
21 Youssef, A.S. The carotid-oculomotor window in exposure of upper basilar artery aneurisms: A Cadaveric Mor-phometric Study / A.S. Youssef, K.M. Agazzi // Neurosurg. - 2004. - Vol. 54, N 5. - Р. 1181-1189.
Рукопись получена: 5 февраля 2019 г. Принята к публикации: 6 февраля 2018 г.
