CC BY
103
УДК 616.133.33-007.64:616-089.819.5-089.843
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТЕНТ-СИСТЕМ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, А.Ю. МИРОШНИЧЕНКО1, Н.А. ЗОРИН2
'Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, 2Днепропетровская государственная медицинская академия
Представлены результаты эндоваскулярного лечения церебральных аневризм с использованием различных стент-систем. Из 18 эндоваскулярных операций выключения церебральных аневризм с использованием стент-систем в 11 случаях применили стент-системы для поддержки микроспиралей в полости аневризмы. В 5 наблюдениях для выключения больших и гигантских церебральных аневризм, а также аневризм с широкой шейкой использовали методику имплантации графт-стентов на уровне шейки аневризмы; в 2 случаях для выключения больших и гигантских аневризм — методику перенаправления кровотока посредством имплантации стент-систем на уровне шейки аневризмы.
Изложены принципы выбора метода лечения в зависимости от локализации, анатомических соотношений, клинических проявлений аневризмы.
Ключевые слова: церебральные аневризмы, отделяемые микроспирали, стент-система, графт-стент.
Метод рентгеноэндоваскулярной эмболи-зации церебральных аневризм отделяемыми микроспиралями в последнее время применяют все чаще. С его помощью успешно выключают церебральные аневризмы даже труднодоступных для микрохирургического выключения локализаций и в сроки, неблагоприятные для клипирования [1, 3, 4, 10]. Эту методику широко используют в эндоваскуляр-ном центре Днепропетровской клинической областной больницы с 18 февраля 2004 г. [1].
В некоторых случаях успешность применения упомянутой методики зависит от использования вспомогательных эндоваску-лярных техник. Так, эмболизация аневризм
Чередниченко Юрий Витальевич к.мед.н., врач-нейрохирург эндоваскулярного центра КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова»
49021, Днепропетровск, ул. Краснопресненская, 61 тел.: +38 (050) 363-60-91 e-mail: yuritch@ua.fm
с широкими шейками может быть затруднительной, поскольку витки микроспирали могут мигрировать в просвет артерии [10]. Для предупреждения данного осложнения были разработаны такие методики, как баллон-ассистенция и стент-ассистенция.
В 1997 и 1998 гг. Moret и соавторы и затем ряд других хирургов [5, 13] сообщили о своем опыте использования неотделяемых баллон-катетеров для баллон-поддержки микроспиралей в полости аневризмы при широкой шейке аневризмы (техника баллонного ремоделирования).
Higashida и соавторы предложили другую методику для поддержки микроспиралей. В 1997 г. они впервые применили методику стент-поддержки: в несущую артерию был имплантирован коронарный стент на уровне шейки аневризмы с последующей эмболиза-цией аневризмы отделяемыми микроспиралями через ячейку стента [11].
Рис. 1. Ангиография правой ВСА через 1 месяц после первой операции пациентки Б., 1962 г.р., реканализиро-ванные аневризмы правой ВСА-ЗСА с широкой шейкой
Рис. 2. Ангиография после повторной эмболизации аневризм со стент-поддержкой пациентки Б., 1962 г.р., (правая полубоковая проекция): МА выключена из кровотока
Рис. 3. Интраоперационная рентгенокраниография (правая полубоковая проекция) пациентки Б., 1962 г.р.: видны проксимальные и дистальные метки имплантированного стента
В дальнейшем были созданы специальные самораскрывающиеся стенты, предназначенные для имплантации на уровне шейки аневризмы перед ее эмболизацией [6].
В случае выключения аневризм больших и гигантских размеров методика выключения посредством эмболизации полости аневризмы отделяемыми микроспиралями имеет определенные недостатки. Так, возможно усиление объемного воздействия на окружающие аневризму анатомические структуры и эмболия церебральных артерий тромбами, вытесненными из полости аневризмы окклюзирующи-
ми инструментами [9], риск реканализации таких аневризм после их эмболизации микроспиралями достаточно высок [14]. Деконс-труктивное выключение таких аневризм можно выполнить лишь при адекватном гемоди-намическом коллатеральном резерве. В противном случае это приводит к ишемическому поражению головного мозга. В такой ситуации выключение аневризмы посредством разобщения полости аневризмы и несущей артерии с сохранением проходимости артерии является оптимальным. В ряде случаев этого достигают посредством имплантации графт-стента
Рис. 4. Ангиография ВББ пациентки Т., 1958 г.р.(прямая проекция): МА бифуркации базилярной артерии с широкой шейкой
Рис. 5. Ангиография после эмболизации аневризм со стент-поддержкой пациентки Т., 1958 г.р.(прямая проекция): МА бифуркации базилярной артерии с широкой шейкой выключена из кровотока
Рис. 6. Интраоперационная рентгенокранио-графия (прямая проекция) пациентки Т., 1958 г.р.: видны проксимальные и дистальные метки имплантированного стента, тень спиралей в полости аневризмы
Рис. 7. Ангиография из правой позвоночной артерии пациентки С., 1957 г.р. (прямая проекция): большая МА правой позвоночной артерии в V4-сегменте
\
Рис. 8. Послеоперационная ангиография из правой позвоночной артерии пациентки С., 1957 г.р. (правая полубоковая проекция) после эмболизации аневризмы со стент-поддержкой: МА выключена из кровотока
Рис. 9. Интраоперационная рентгенокра-ниография пациентки С., 1957 г.р. (правая полубоковая проекция) после эмболизации аневризмы со стент-поддержкой: видны проксимальные и дистальные метки имплантированного стента, тень спиралей в полости аневризмы
во внутреннюю сонную артерию на уровне шейки аневризмы. Такая операция позволяет выключить аневризму, сохранив кровоток по несущей артерии, снизить объемное воздействие на окружающие структуры, избежать тромбоэмболии церебральных артерий и разрыва аневризмы. Эта методика впервые в Украине успешно применена в эндоваскуляр-ном центре Днепропетровской клинической областной больницы [2, 7]. Однако выключение аневризмы графт-стентом возможно лишь при отсутствии деформаций и углов несущей артерии и важных артериальных ветвей в зоне имплантации графт-стента. Существующие графт-стент-системы недостаточно гибкие, проводимость их через деформации затруднена.
Рис. 10. Дооперационная ангиограмма правой ВСА пациента М., 1951 г.р. (боковая проекция): гигантская аневризма кавернозного сегмента правой ВСА
Рис. 11. Послеоперационная ангиограмма правой ВСА пациента М., 1951 г.р. (боковая проекция): МА кавернозного сегмента правой ВСА выключена графт-стентом
В последние годы разработаны и внедрены в практику стентоподобные устройства, перенаправляющие поток крови в артерию, в которой расположена аневризма, путем создания преграды в области шейки аневризмы, которая резко замедляет кровоток в аневризме и инициирует тромбоз в полости аневризмы и рост эндотелия в области шейки по структу-
Рис. 13. Дооперационная ангиограмма левой ВСА пациентки С., 1977 г.р. (полубоковая проекция): гигантская аневризма кавернозного сегмента левой ВСА
ре стента. Риск разрыва аневризмы снижается непосредственно после имплантации таких устройств за счет снижения давления в аневризме. Аневризма полностью выключается из кровотока в течение достаточно длительного времени — от 3 до 6 мес [8, 12]. Однако необходимость использовать антиагрегантные препараты на этапе дооперационной подготовки и в послеоперационный период ограничивает применение этой методики в острый период после кровотечения из аневризмы [15].
Рис. 12. Схема операции пациента М., 1951 г.р. (боковая проекция)
Рис. 14. Послеоперационная ангиограмма левой ВСА пациентки С., 1977 г.р. (полубоко-вая проекция): гигантская аневризма кавернозного сегмента левой ВСА выключена графт-стентом
краниография (полубоковая проекция) пациентки С., 1977 г.р.: видна тень графт-стента, следы запертого контрастного вещества в аневризме
Таким образом, стент-системы, используемые при выключении церебральных аневризм, имеют свои особенности, что необходимо учитывать при их применении.
Материалы и методы
Из 289 эндоваскулярных операций выключения церебральных аневризм, выполненных нами, в 11 случаях применили стент-системы для поддержки микроспиралей в полости аневризмы. В 5 наблюдениях для выключения больших и гигантских церебральных аневризм, а также аневризм с широкой шейкой использовали методику имплантации графт-
Рис. 16. Дооперационная ангиограмма из левой позвоночной артерии пациента Д., 1965 г.р. (прямая проекция), аневризма вер-тебробазилярного сочленения с широкой шейкой
Рис. 17. Послеоперационная ангиограмма из левой позвоночной артерии пациента Д., 1965 г.р. (прямая проекция), аневризма вертебробазилярного сочленения с широкой шейкой выключена графт-стентом
стентов на уровне шейки аневризмы, в 2 случаях для выключения больших и гигантских аневризм — методику перенаправления кровотока посредством имплантации стент-систем на уровне шейки аневризмы.
Все пациенты прошлитщательное клиническое обследование. Оценивали уровень сознания, наличие и выраженность менингеального синдрома, очаговую неврологическую симптоматику. Всем больным выполняли рентгенокомпьютерную томографию на томографе CT/e Duel. GE Medical Systems, больным
Рис. 18. Схема операции пациента Д., 1965 г.р. (прямая проекция)
с псевдотуморозным течением — магнитнорезонансную томографию на аппарате 0,2 Тл «Signa Profile» GE Medical Systems, 38 больным — компьютерно-томографическую церебральную ангиографию на спиральном томографе Toshiba Asteion S4. Всем пациентам проводили тотальную селективную дигитальную субтракционную церебральную ангиографию в стандартных и косых проекциях с помощью ангиографического комплекса Integris V3000 фирмы «Philips». Если ангиографиче-ские серии, проведенные в стандартных проекциях, не давали достаточной информации об анатомии аневризмы и несущей артерии, проводили ротационные ангиографические серии. Оценивали размеры аневризмы, соотношение диаметров шейки и тела аневризмы, диаметр несущей артерии. Степень и распространенность церебрального ангиоспазма оценивали и контролировали по данным церебральной ангиографии и транскраниальной допплерографии. На основании этой информации определяли, возможно ли выполнение эндоваскулярной эмболизации аневризмы отделяемыми микроспиралями, требуется ли применение вспомогательных методик (стент- или баллон-поддержки спиралей в полости аневризмы), а также баллонной ангиопластики церебрального ангиоспазма.
В случае принятия решения об использова-
Рис. 20. Послеоперационная ангиография из правой ВСА пациентки Л., 1955 г.р. (боковая проекция): частично тромбированнаяМА параклиноидного сегмента правой ВСА после имплантации самораскрывающегося стента «LEO»: МА выключена из кровотока
Рис. 19. Дооперационная ангиография из правой ВСА пациентки Л., 1955 г.р. (боковая проекция): частично тромбированная МА параклиноидного сегмента правой ВСА
нии стент-систем для выключения аневризмы за 3-5 сут до операции пациент начинал принимать антиагрегантные препараты (клопидо-грель и ацетилсалициловую кислоту). В тече-
Рис. 21. Интраоперационная рентгенокра-ниография пациентки Л., 1955 г.р. (боковая проекция) после имплантации стента «LEO»: видны рентгеноконтрастные нити раскрытого в ВСА напротив шейки аневризм стента
ние 3 сут после операции пациенту вводили подкожно низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе. Антиагрегантную терапию проводили в течение 6 мес после операции. При геморрагическом варианте клинического проявления аневризм все операции с использованием стент-систем для выключения церебральных аневризм выполняли в под-острый или холодный период.
Результаты и обсуждение
При эндоваскулярном лечении церебральных аневризм стент-системы использовали в 6,2 % случев.
Самораскрывающиеся стенты, предназначенные для поддержки спиралей в полости аневризмы при широкой ее шейке, впервые в Украине использованы в нашей клинике (декабрь 2007 г.). Такие стенты применены нами в 11 случаях. Использовали стенты «Leo» фирмы «Balt Extrusion», «Enterprise» фирмы «Cordis» и «Neuroform 3» фирмы «Boston Scientific». Данную методику применяли для выключения аневризм с широкой шейкой: аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) — 6 случаев (рис. 1-3), аневризмы вер-тебробазилярного бассейна (ВББ) — 5 (рис. 4-9). В одном наблюдении стент-поддержка использована при повторной эмболизации реканализированной аневризмы ВСА — задней соединительной артерии (ВСА-ЗСА) (см. рис. 1-3). Лишь в одном наблюдении применена gailing-техника, в остальных — классическая методика эмболизации аневризмы через микрокатетер, установленный в полость аневризмы через ячейку стента. Во всех наблюдениях стентирование и эмбо-лизацию аневризмы выполняли односессионно. Ни в одном наблюдении не отмечено смещения стента в ходе процедуры, позиция микрокатетера в полости анеризмы в ходе эм-болизации была стабильной, микроспирали не пролабировали через ячейки стента.
В трех случаях с успехом была использована методика выключения аневризм графт-стентом, который заводили в несущую артерию на уровень шейки аневризмы и имплантировали при давлении 10-12 атм. Аневризма выключалась из кровотока, прикрытая стенкой графт-стента, а просвет несущей артерии оста-
вался сохранным. Таким образом было выключено две гигантские аневризмы кавернозного сегмента ВСА с псевдотуморозным и эмболическим вариантами клинического течения (рис. 10-15) и одна аневризма вертебробазиляр-ного сочленения с широкой шейкой (рис. 1618). В последнем случае аневризма была выключена с дистальным сегментом гипопла-зированной правой позвоночной артерии. У данного пациента через 5 лет при контрольном обследовании выявлены две вновь образованные церебральные аневризмы, которые были выключены односессионно посредством эмбо-лизации их отделяемыми микроспиралями.
В двух наблюдениях при больших аневризмах офтальмического сегмента попытка выключения аневризмы графт-стентом оказалась неудачной. Из-за того, что существующие графт-стент-системы достаточно жесткие, не удалось провести графт-стент за повороты сифона ВСА и позиционировать на уровне шейки аневризмы. Аневризмы в дальнейшем были выключены другими методами: в одном случае — посредством эмболизации отделяемыми микроспиралями, во втором — деконструктивно.
Методика перенаправления потока стент-системами для выключения церебральных аневризм была применена нами в двух наблюдениях. В одном случае использован само-раскрывающийся стент «LEO» фирмы «Balt Extrusion». У данного пациента аневризма кавернозного сегмента проявлялась минимальной псевдотуморозной симптоматикой (легкий парез глазодвигательного нерва на стороне аневризмы) и имела признаки частичного тромбоза полости аневризмы. Вариант с имплантацией графт-стента в этом случае не рассматривали из-за закрытой формы сифона ВСА, а деконструктивное выключение привело бы к развитию ишемического повреждения мозга из-за низких резервов коллатерального кровотока. Стент был имплантирован во ВСА на уровне шейки аневризмы, после чего произошло выключение аневризмы за счет ее тромбоза (рис. 19-21). Неврологическая симптоматика полностью регрессировала в течение одного месяца. Через 6 мес при проведении контрольной церебральной ангиографии аневризма не контрастировалась.
Во втором наблюдении для выключения гигантской аневризмы офтальмического сег-
мента ВСА с псевдотуморозным вариантом клинического проявления была использована имплантация устройства «Silk» фирмы «Balt Extrusion». Выключение графт-стентом было не возможным из-за закрытой формы сифона. Деконструктивное выключение было не оптимальным из-за того, что пациентка не переносила компрессионные пробы более 5 с, хотя отмечался переток по передней соединительной артерии (ПСА). При первичной церебральной ангиографии в ВСА над шейкой аневризмы отмечалось стенозирование. Во время контрольной церебральной ангиографии через 6 мес после вмешательства зафиксировано выключение более чем % объема аневризмы, однако отмечено уменьшение диаметра ВСА на всем протяжении до шейки аневризмы, редукция кровотока по ней с компенсацией кровотока через ПСА из противоположного каротидного бассейна. Через 2 года при проведении контрольной церебральной ангиографии зафиксирована полная окклюзия аневризмы и ВСА с сохранившейся компенсацией кровотока в этом бассейне через ПСА. Симптомы компрес-
сии черепных нервов в стенке кавернозного синуса значительно регрессировали, другой неврологической симптоматики не появилось.
Во всех случаях использования стент-систем в эндоваскулярном лечении церебральных аневризм при проведении контрольного ангиографического исследования через 6 и 12 мес реканализации аневризм не выявлено. В одном наблюдении при долгосрочном наблюдении (через 5 лет) выявлены и эмбо-лизированы отделяемыми микроспиралями две вновь образованные церебральные аневризмы. В двух наблюдениях провести графт-стенты не удалось из-за анатомических особенностей и свойств графт-стент-системы.
Выводы
Использование стент-систем для выключения церебральных аневризм значительно расширяет возможности их эффективного эн-доваскулярного лечения. Однако имеющиеся недостатки этих методик и инструментов обуславливают необходимость их доработки.
Список литературы
1. Зорин Н.А, Григорук С.П., Мирошниченко А.Ю., Чередниченко Ю.В. Опыт эндовскулярного выключения аневризм церебральных артерий с использованием отделяемых микроспиралей // Укр. нейрохір. журн. - 2004. - № 3 - С. 59-65.
2. Зорин Н.А, Чередниченко Ю.В., Григорук С.П., Мирошниченко А.Ю. Дифференцированное лечение аневризм интракраниального отдела внутренней сонной артерии // Укр. нейрохір. журн. -2005. - № 4 - С. 51-57.
3. Зорин Н.А, Мирошниченко А.Ю., Чередниченко Ю.В., Григорук С.П. Виключення інтракраніа-льних аневризм паракліноїдного відділу внутрішньої сонної артерії та вертебробазилярного зчленування шляхом імплантації в несучу артерію графт-стента // Acta Medica Leopolensia. - 2004. -Vol.10 - № 4 - С. 14-16.
4. Сухоруков В.В., Скупченко А.В., Рогозин А.Л., Па-нунцев В.С. Эмболизация артериальных аневризм головного мозга управляемыми микроспиралями (осложнения и технические трудности) // Вопр. нейрохир. - 2002. - № 3. - С. 11-15.
5. Aletich VA., Debrun GM., Misra M., Charbel F., Aus-man JI.: The remodeling technique of balloon-assisted Guglielmi detachable coil placement in wide-necked aneurysms: Experience at the University of Illinois at Chicago // J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 93 - P. 388-396.
6. Benitez RP., Silva MT., Klem J. et al. Endovascular
occlusion of wide-necked aneurysms with a new intracranial microstent (Neuroform) and detachable coils // Neurosurgery - 2004. - Vol. 54 -P. 1359-1368.
7. Burbelko M.A., Dzyak L.A., Zorin N.A., Grigoruk
S.P., Golyk V.A. Stent-Graft Placement for Wide-Neck Aneurysm of the Vertebrobasilar Junction // Am. J. Neuroradiol. - 2004. - Vol. 25. - P. 608 - 610.
8. Fiorella D., Kelly M. E., Albuquerque F. C. Curative reconstruction of a giant midbasilar trunk aneurysm with the pipeline embolization device // Neurosurgery. -2009. - Vol. 64. - P. 212-217.
9. Gruber A., Killer M., Bavinzski G., Richling B. Clinical and angiographic results of endosaccular coiling treatment of giant and very large intracranial aneurysms: A 7-year, single-center experience // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45. - P. 793-804.
10. Guglielmi G., Vinuela F., Dion J., Duc Kwiler G. Electrothrombosis of succular aneurysms via endo-vascular approach. Part 2. Preliminary clinical experience // J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 75 - P. 8-14.
11. Higasida R.T., Smith W., Gress D. Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery: Case report and review of the literature // J. Neurosurg. - 1997. -Vol. 87. - P. 944-949.
12. Lylyk P., Miranda C., Ceratto R. Curative endovascular reconstruction of cerebral aneurysms with the pipeline embolization device: the Buenos Aires experience // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 64. - P. 632-642.
13. Moret J., Cognard C., Weill A. et al. The «remodelling technique» in the treatment of wide neck intracranial aneurysms. Angiographic results and clinical follow-up in 56 cases // Intervent. Neuroradiol. - 1997. -Vol. 3 - P. 21-35.
14. Raymond J., Guilbert F., Weill A. Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treat-
ment of aneurysms with detachable coils // Stroke. -2003. - Vol. 34. - P. 1398-1403.
15. Tumialan L.M., Zhang YJ., Cawley C.M., et al. Intracranial hemorrhage associated with stent-assisted coil embolization of cerebral aneurysms: a cautionary report // J. Neurosurg. - 2008. - Vol. 108. -P. 1122-1129.
ДОСВІД ВИКОРИСТАННЯ СТЕНТ-СИСТЕМ ПРИ ЕНДОВАС-КУЛЯРНОМУ ЛІКУВАННІ ЦЕРЕБРАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО, А.Ю. МІРОШНИЧЕНКО, МО. ЗОРІН
Представлено результати ендоваскулярного лікування церебральних аневризм з використанням різних стент-систем. З 18 ендоваскулярних операцій виключення церебральних аневризм з використанням стент-систем в 11 випадках застосували стент-системи для підтримки мікроспіралей у порожнині аневризми. В 5 спостереженнях для виключення великих і гігантських церебральних аневризм, а також аневризм з широкою шийкою використали методику імплантації графт-стентів на рівні шийки аневризми; у 2 випадках для виключення великих і гігантських аневризм — методику перенаправлення кровотока шляхом імплантації стент-систем на рівні шийки аневризми.
Наведено принципи вибору методу лікування залежно від локалізації, анатомічних співвідношень та клінічних виявів аневризми.
Ключові слова: церебральні аневризми, мікроспіралі, які відділяються, стент-система, графт-стент.
THE EXPERIENCE OF USING OF STENT-SYSTEM IN ENDOVAS-CULAR TREATMENT OF CEREBRAL ANEURISMS
YU.V CHEREDNICHENKO, A.YU. MIROSHNICHENKO, N.A. ZORIN
The article presents results of endovascular treatment of cerebral aneurysms with using of the different stent-systems. 18 endovascular operations of cerebral aneurysm exclusion with using of the stent-systems were executed. The stent-systems for support of microcoils in the cavity of aneurysm were used in 11 cases. In 5 cases large and giant cerebral aneurysms, and also aneurysm with a wide neck were treated by implantation of graft-stents in parent artery on the level of aneurysm neck. In 2 cases large and giant aneurysms were treated by the flow divertion method.
Principles of choice of treatment method in dependence on anatomic features and clinical displays of aneurism are given in the article.
Key words: cerebral aneurysms, microcoils, stent-system, graft-stent.
