CC BY
263
УДК 617.735-073.5 ББК 5.56.7
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗНОГО ДНА В ДИАГНОСТИКЕ ГЛАЗНЫХ
БОЛЕЗНЕЙ
В.А. БИВАЛЬКЕВИЧ, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия АД БЕЛОДУРИНА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
В данной статье были приведены основные анатомические элементы и их топография -сосудистая система глаза, диск зрительного нерва и макулярная область. Описанные образования являются ключевыми как при офтальмоскопии, так и для других, более современных диагностических методах. В работе также указаны наиболее часто встречаемые анатомические вариации этих образований с целью безошибочной идентификации патологического процесса
Ключевые слова: топография элементов глазного дна, топография сосудов сетчатки, клиническая анатомия макулярной области.
Актуальность. Исследование глазного дна является основой диагностики целого ряда офтальмологических заболеваний. Владение офтальмоскопическими методиками
необходимо в работе врача любого звена специализированной медицинской помощи и особенно актуально для офтальмолога поликлиники, который благодаря правильно и своевременно поставленному диагнозу зачастую определяет успех лечения больного [1]. Для полноценного исследования глазного дна необходимо владение приемами исследования его различных отделов - от зеркальной офтальмоскопии до
биомикроскопии сетчатки. Кроме этого, врач-офтальмолог обязан владеть топографо-анатомическими особенностями. Это необходимо для правильной оценки локализации или распространенности патологического процесса. Также важно иметь в виду определенные анатомические ориентиры на глазном дне и их приблизительные размеры. К таким ориентирам можно отнести диск зрительного нерва, макулярную область и сосуды сетчатки.
Центральная артерия сетчатки в 98,1% случаев отходит от глазничной артерии общим стволом с внутренней задней длинной цилиарной артерией и только в единичных случаях - непосредственно от внутренней сонной артерии. Центральная артерия сетчатки, сопровождаемая одноименной веной, проникает в зрительный нерв и доходит до диска зрительного нерва [2]. Измерения диаметра центральной артерии сетчатки
показали, что как у места отхождения, так и при выходе из зрительного нерва он составляет 0,4-0,9 мм у взрослых и 0,2-0,4 мм - у новорожденных. По выходу из диска зрительного нерва центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю сосочковые артерии, которые затем распадаются на соответствующие носовые и височные ветви. Далее ветви центральной артерии сетчатки, направляясь к периферии, дихотомически делятся вплоть до образования прекапилляров. Ретинальные сосуды, располагаясь на уровне слоя нервных волокон, формируют четыре васкулярные зоны, обеспечивающие циркуляцию крови в четырех квадрантах сетчатой оболочки. Из верхних и нижних темпоральных сосудов тонкие сосудистые стволы проходят к макулярной области, где заканчиваются около края макулярной зоны. Они образуют вокруг fovea сосудистые аркады, а в центре имеется аваскулярная фовеальная область диаметром около 0,4 мм, снабжающаяся кровью из хориокапиллярного слоя. Кроме того, известны врожденные отклонения в ходе сосудов, которые могут встречаться в нормальном глазу, например, наличие цилиоретинальной артерии, которая отделяется от сосудистого круга Цинна и проходит через периферию диска зрительного нерва в сетчатку. Цилиоретинальная артерия может быть или малозначительной веточкой, или же большим, имеющим принципиальное значение сосудом, который снабжает кровью относительно обширную область сетчатки.
Венозная система сетчатки представлена разветвленной сетью венул, которые, сливаясь друг с другом, образуют темпоральные и носовые ветви, формирующие верхнюю и нижнюю ретинальные вены и далее -центральную вену сетчатки. Центральная вена сетчатки впадает в верхнюю глазничную вену, открывающуюся в кавернозный синус. Калибр артериол и венул сетчатки считается в норме следующим: проксимальный сегмент артериол и венул 1 порядка - соответственно около 100 и 150 мкм; средний сегмент сосудов- около 4050 мкм; мельчайших офтальмоскопически видимых сосудов - около 20 мкм. Диаметр сосудов сетчатки может служить в определенной степени анатомическим ориентиром, но необходимо помнить, что при целом ряде офтальмологических заболеваний калибр сосудов глазного дна может меняться.
Диск зрительного нерва расположен кнутри и кверху от заднего полюса глаза. Он представляет собой интраокулярную часть зрительного нерва протяженностью до 1 мм. Как правило, в центре диска зрительного нерва проходят центральная артерия и вена сетчатки. В области диска зрительного нерва можно выделить следующие зоны: непосредственно диск (диаметр 1,5 мм), юкстапапиллярную (диаметр около 1,7 мм), парапапиллярную (диаметр 2,1 мм), перипапиллярную (диаметр 3,1 мм).
Макула, или макулярная область, анатомически делится на фовеолу - небольшое, более темное, по сравнению с окружающей сетчаткой, углубление диаметром 0,35 мм; фовеа, диаметр которой составляет 1,85 мм; парафовеальную зону приблизительный диаметр которой 2,85 мм; перифовеальную зону, диаметр которой находится в пределах 55,9 мм. При отеке, кистозных изменениях, геморрагиях, расположенных в макулярной области, иногда трудно определить расположение фовеа перед началом лазерного или другого хирургического лечения, что повышает риск развития ятрогенных осложнений. Необходимо помнить, что клинические и анатомические обозначения зон и областей могут не совпадать. Для описания месторасположения хориоретинальных
изменений можно пользоваться и клиническими, и анатомическими понятиями, но для более четкой локализации процесса предпочтение следует отдать последним. G. Scuderi et al. (1986), используя анатомические
ориентиры, глазное дно подразделяет на: задний полюс, среднюю часть и периферию сетчатки. Задний полюс имеет приблизительные размеры 8 мм х 7 мм и ограничен с внутренней стороны носовой границей диска зрительного нерва, сверху, снизу и снаружи - темпоральными сосудистыми аркадами. В заднем полюсе расположен диск зрительного нерва и макулярная область. Средняя часть сетчатки имеет протяженность около 12,5 мм, с медиальной стороны она примыкает к заднему полюсу, а с латеральной - отграничена линией, соединяющей места выхода вортикозных вен. Периферия сетчатки имеет протяженность около 10,5 мм, проксимальная часть ограничена местом выхода вортикозных вен, а дистальная -основанием стекловидного тела [3]. Причем периферия сетчатки состоит из двух отделов: экваториального (4,7 мм) и орального (5,8 мм). Однако существуют и другие варианты клинического разделения глазного дна на отдельные участки.
Заключение. Вышеперечисленные анатомо-топографические особенности строения органа зрения играют ключевую роль с точки зрения диагностики. Так, например, можно определить, что сосуды сетчатки в норме имеют четкие контуры, вены несколько шире, темнее и более извиты, чем артерии. При офтальмоскопии вдоль сосудов определяются тонкие полосы рефлексов, как правило, непрерывные по ходу артерий и прерывистые -по ходу вен. В отличие от патологических полос сопровождения, световые рефлексы исчезают или изменяют свое положение и величину при движении осветителя. При многих заболеваниях сетчатки в той или иной степени в процесс вовлекается макулярная область [4]. Это может сопровождаться геморрагиями, формированием ишемии или отека, кистозной дистрофией, отложением пигмента, истончением и разрывами сетчатки. При офтальмоскопии диск зрительного нерва в норме округлой формы с четкими границами, бледно-розового цвета, причем височная его половина немного бледнее носовой. Следует иметь в виду, что у лиц с миопией диск зрительного нерва кажется бледнее, а у лиц с гиперметропией - более розовым по сравнению с эмметропами, но дифференциация окраски его половин при отсутствии патологии сохраняется всегда [5]. Выраженность изменений в зрительном нерве зависит от
месторасположения, протяженности, этиологии процесса и его стадии [6]. По отклонениям от нормального состояния сосудов, макулярной области и диска зрительного нерва можно
судить о тех или иных патологических процессах, что является немаловажным в постановке диагноза при патологических процессах органа зрения.
Список литературы:
1. Аветисов С.А. Национальное руководство по офтальмологии / С.А. Аветисов, Е.А. Егоров. - М., 2008. - 944 с.
2. Брежский В.В. Диагностика и лечение больных с синдромом "сухого глаза": краткое руководство для врачей /В.В. Бржеский. - 2005. - 20 с.
3. Кански Дж. Заболевания глазного дна /Дж. Кански, С.А. Милевски. - М., 2008. - 424 с.
4. Канюков В.Н. Комплексный подход в лечении атрофии зрительного нерва различного генеза / В.Н. Канюков, С.М. Ким //Вестник Оренбургского государственного университета. - 2007. - 112 с.
5. Рубаев В.Г. Этиология и патогенез атрофии зрительного нерва / В.Г. Рубаев, И.Р. Тагаева. - 2011. - 109 с.
6. Терещенко И.В. Спорные вопросы дифференциальной диагностики атрофии зрительного нерва при первичном поражении органа зрения и симптоматической атрофии /И.В. Терещенко //Вестник офтальмологии. - 2011. - 55 с.
TOPOGRAPHIC ANATOMY OF THE EYE FUNDUS IN THE DIAGNOSIS OF EYE
DISEASES*
V.A. BIVALKEVICH, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia A.D. BELODURINA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
In this article, we were given basic anatomical elements and their topography - vascular system of the eye, the optic disc and macular region. Described education are key as in ophthalmoscopy, and for other, more advanced diagnostic methods. The paper also presents the most frequently encountered anatomical variations of these entities for the purpose of unambiguously identifying the pathological process
Keywords: topography elements of the fundus, the topography of the retinal vessels, clinical anatomy of the macular area.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Чукичев А.В.
