CC BY
198
р п шшиим ривелжье
№ 4 (144) май, 2016
[ Консилиум]
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ ♦ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Н.П. ПАШТАЕВ, Н.А ПОЗДЕЕВА, Н.А МАСЛОВА, Н.М. ТИХОНОВ, Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава РФ
Заболевания глазного дна - современная диагностика и лечение
Глазное дно - термин, использующийся в офтальмологии для обозначения внутренней поверхности глазного яблока и тех его структур, которые доступны для осмотра окулистом - это, главным образом, сетчатка, начальная часть зрительного нерва и сосудистая оболочка. Глазное дно - единственное место в организме, где сосуды и нервные волокна доступны прямому наблюдению. Диагностика глазного дна - неотъемлемая частью обследования не только при глазной патологии! Она позволяет получить очень важную информацию о состоянии всего организма благодаря диагностике серьезных заболеваний на самых ранних стадиях их развития.
Например, по картине измененных артерий и вен в определенной степени можно судить о состоянии всей сосудистой системы организма и наличии таких грозных заболеваний как гипертоническая болезнь или сахарный диабет, а по изменениям зрительного нерва - о заболеваниях самого нерва и патологических процессах, протекающих в центральной нервной системе, головном мозге. Вот почему пациентам, страдающим патологией органа зрения, сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, другими нарушениями обмена веществ, заболеваниями центральной нервной системы крайне важно проводить исследования глазного дна.
ДИАГНОСТИКА Для детального осмотра глазного дна необходимо расширить зрачки - для этого в глаза закапываются мидриатики. Самый распространенный и простой метод исследования глазного дна -осмотр при помощи зеркального офтальмоскопа. Для этого врач-офтальмолог использует специальное
зеркало вогнутой формы с отверстием в центре, которое способно направлять пучок света в глаз пациенту. Таким образом, освещается глазное дно, которое становится доступным для осмотра. Сегодня на смену ему пришел электронный - в него встроен собственный источник света. Офтальмоскопия при помощи электронного офтальмоскопа дает возможность осматривать глазное дно при увеличении в 4-6 и даже в 16 раз, если это необходимо. Такое многократное увеличение позволяет рассмотреть мельчайшие структуры и изменения глазного дна. Кроме того, осмотр можно проводить с использованием красного, желтого, синего фильтров - это позволяет увидеть цельную картину нарушений в тканях сетчатки. Для более детального осмотра периферии глазного дна применяют специальные контактные линзы, например, трехзеркальную линзу Гольдмана. Она представляет собой систему зеркал с различными углами наклона. Такая линза используется при осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы. Существуют также и бескон-
тактные широкоугольные линзы, использование которых требует определенных навыков, но при наличии опыта дает возможность специалисту осмотреть все детали глазного дна бесконтактно.
Врач оценивает общее состояние глазного дна: его окраску, калибр кровеносных сосудов, состояние диска зрительного нерва и центральной части сетчатки-«желтое пятно».
На сегодняшний день, помимо офтальмоскопии, являющейся стандартным методом офтальмологической диагностики существует множество специальных приборов, позволяющих оценивать не только анатомическое, но и функциональное состояние глазного дна. Для регистрации изменений и контроля за патологическими процессами сетчатки, диска зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза используют метод фоторегистрации сетчатки глазного дна. Это позволяет объективно оценивать имеющиеся изменения, сохранять изображения в цифровом варианте, сравнивать и проводить динамическое наблюдение, а также показать самому пациенту имеющиеся у него изменения, что позволяет мотивировать его к выполнению всех лечебных рекомендаций. Для более углубленной диагностики или в сложных случаях применяют флюоресцентную ангиографию сетчатки - метод исследования сосудов сетчатки, позволяющий определить или уточнить границы пато-
[КОНСИЛИУМ. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ]
№ 4 (144) май, 2016
РШЕОииМ
привслжье
^ Надёжный и компактный кассетный стерилизатор Б класса для стерилизации стоматологических наконечников, инструментов 1аБ1к, эндоскопических и офтальмологических инструментов.
^ Стерилизация наконечников всего лишь в течении 9 минут (упакованные) и б минут (неупакованные) в перерывах между приёмом пациентов, что позволяет повысить эффективность работы и обеспечивает значительную экономию рабочего времени.
^ Кассета является также лотком для асептической транспортировки инструментов. 12 часов инструмент остается стерильным.
Четыре программы стерилизации, выбор одним нажатием кнопки. Усовершенствованный микропроцессор контролирует все функции и поддерживает оптимальные условия стерилизации.
Автоклавы ЭТАПМ прошли тесты и испытания в ведущих медицинских университетах мира (соответствует требованиям стандарта ЕМ 13060), имеют Декларацию о соответствии и регистрационное удостоверение Минздрава РФ.
А к, ООО «ОпусМед» ЧС \ www.opusmed.ru ^ Тел/факс: (843) 278-15-14 Е-таМ: apusmed@opusmed.ru
логических изменений, выбрать правильную тактику лечения и многое другое. Для проведения этого исследования пациенту внутривенно вводится красящее вещество - флюоресцеин натрия, после чего делают сканирующие снимки на специальной фундус-камере в определенном временном интервале. Полученные данные весьма информативны, а порой и единственные, подтверждающие или опровергающие диагноз. Однако, сама методика требует не только специального оборудования, но и определенной квалификации специалистов, проводящих исследование. Однако, для данной методики имеются противопоказания - аллергия на контрастный препарат делает эту методику неприемлимой.
Еще один не менее важный прибор, позволяющий оценить состояние структур глазного дна - оптический когерентный томограф (ОКТ). Этот поистине чудо-метод позволяет оценивать минимальные изменения в сетчатке и диске зрительного нерва. Этот прибор, по сути, позволяет получить прижизненные гистологические срезы сетчатки с возможностью их цифровой обработки. Он не даст ошибиться с диагнозом, поскольку обладает разрешающей способностью до 3-10 микрон. Меньше - только у электронного микроскопа. Полученные данные при оптической когерентной томографии выводятся в виде фото, сканов, алгоритмов, диаграмм. Преимуществом этого метода является абсолютная безопасность и возможность многократного повторения исследования. Современные томографы позволяют получать изображения сетчатки и диска зрительного нерва в режиме 3D и очень высокого качества. Кроме того, новейшие разработки позволяют оценивать кровоток сетчатки, диска зрительного нерва и сосудистой оболочки, что позволяет оценивать и проводить диагностику в тех случаях, когда имеются противопоказания для проведения флюоресцентной ангиографии или выступать альтернативой последней. Такой метод носит название ОКТ-ангио. Помимо анатомической структуры, оценить функциональное состояние сетчатки и диска зрительного нерва помогают другие, не менее важные методы исследования: различные электрофизиологические способы обследования сетчатки и зрительного нерва. В условиях специализированной офтальмологической клиники, врач-окулист, имея в помощниках современные методы обследования зрительного анализатора, может безошибочно поставить диагноз, определить тактику лечения и дальнейший прогноз заболевания.
ТЕРАПИЯ
Сегодня, используя современные достижения науки и техники, возможно лечение многих глазных заболеваний, которые несколько десятилетий назад считались неизлечимыми и приводили к потере зрительных функций. Операции на глазном дне проводятся при помощи специальной аппаратуры и при многократном увеличении - их, действительно, можно назвать ювелирными. Хирургами выполняются сложные операции при разной патологии: отслойке сетчатке, травматическом поражении, патологических изменениях при близорукости, сахарном диабете и др. Широко офтальмохирургами применяется лазерное излучение: операции проводятся как с лечебной, так и с
5с{Сап
ЭКОНОМЬТЕ ВРЕМЯ ИДЕНЬГИ
пшшиим
приволжье
№ 4 (144) май, 2016
[КОНСИЛИУМ. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ]
Забота
о раздраженных глазах
® и?$АРНАРМ
ХИДОП АРИ Н - КО МОД®
раствор увлажняющий офтальмологический
ХИЛОПАРИН-КОМОД®— комбинация натрия гиалуроната и гепарина при раздражении, покраснении, жжении и зуде
• Комбинация 0,1% раствора натрия гиалуроната и гепарина в системе «КОМОД»
• Гепарин усиливает увлажняющие свойства гиалуроната натрия
• Не содержит консервантов и фосфатов
• Применим при ношении контактных линз
П"Д № РЗН 21И ?■/111111 ьнееен" ь теудзретьенныи Реестр медицинам* изделии и "ршиа^и, (ущеишнщик прпизыдиы и ИБттьление медицинаик изделии
УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ
107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Тел./факс: (495) 684-34-43 Е-таП: ursapharm@ursapharm.ru www.ursapharm.ru
и?5АРНА1?М
Паттерн-лазерная коагуляция:
современный подход к лечению глазного дна
Уникальная технология лазерной коагуляции тканей! Теперь для воздействия на сетчатку можно использовать не единичное пятно, а паттерны различной формы и величины, что позволяет в десятки раз сократить время лечения, уменьшить его болезненность, обеспечить максимальный комфорт для врача и пациента.
Мультиволновой паттерн-фотокоагулятор ТгиБсап, созданый инретнациональной командой американских, австралийских, японских и тайваньских инженеров, теперь доступен в России. Прибор отвечает желаниям самых требовательных офтальмо-хирургов. Это коагулятор, который может работать по сетчатке, как единичным пятном, так и серией паттернов: линия, квадрат (2х2, 3х3, 4х4 и 5х5), макулярная дуга (одиночная, двойная, тройная, У, %), круг и треугольник. Существует возможность совмещать несколько длин волн в одной системе в зависимости от потребностей клиники. Комбинации могут быть различными: 532 нм/670 нм, 532 нм/810 нм, 577 нм/670 нм и 577 нм/810 нм. Для каждого из паттернов доступна бесступенчатая регулировка ширины пятна от 100 до 1000 мкм. Размер одиночного пятна варьируется от 50 до 1000 мкм. Фотокоагулятор так же позволяет проводить лечение на субпороговых энергетических уровнях благодаря наличию микроимпульсного режима со скважностью от 5 до 30 %. В ТгиБсап эта технология называется sp-mode.
Тел./факс: (49Б) 780 07 92 С+ПГГТШ^ (495) 780 76 91; 956 95 57 Л1и| |ИиМ oko@stormoff.com www.stormoff.com
ИСНТМЕО
профилактической целью, с этой целью используются лазеры разных длин волн: зеленый, желтый, красный, инфракрасный и другие. Существуют компьютерные установки, позволяющие на основе данных диагностического обследования, прежде всего флюоресцентной ангиографии, определять степень и локализацию патологического процесса, а затем задавать область и вид лазерного воздействия, которое, в дальнейшем проводится автоматически, под контролем лечащего врача.
Кроме того, существует ряд лекарственных препаратов, которые вводятся непосредственно внутрь глаза и оказывают целенаправленное лечебное действие на сетчатку. Так, например, для уменьшения ангиогенеза при возрастной макулярной дегенерации, нормализации толщины сетчатки при диабетической и посттромботической ретинопатии используются ингибиторы фактора роста сосудов. Таким лекарственным средством, используемым в офтальмологии, является Луцентис. Он включает моноклональные антитела к эндотелиальному фактору роста А (УЕОБ-А). Данное лекарство в краткие сроки распространяется внутри слоев сетчатки глаза, что снижает отек макулы и исключает расширение области поражения, дальнейшее развитие патологического ангиогенеза и образование свежих кровоизлияний, способствует уменьшению ишемических зон и тормозит дальнейшую неоваскуляризацию. При отеке сетчатки, вызванным окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей, может потребоваться введение гормональных препаратов внутрь глаза - глюкокортикостероидов. С этой целью используется Озурдекс - это имплант с высоким содержанием Дексаметазона для интравитреального использования. Он может купировать воспаление, заметно снизить выраженность отека, устранить проницаемость капилляров, отложение фибрина и смещение фагоцитов в область воспаления, он блокирует рост эндотелия сосудов и исключает высвобождение простагландинов, часть из которых по сути - медиаторы кистозного отека макулы. В случаях, когда требуется фибрино-и тромболитическое воздействие используется фибринолити-ческий препарат Гемаза. В стекловидное тело также можно вводить ряд антибиотиков для подавления внутриглазной инфекции. Как правило, используются антибиотики широкого спектра действия. Такие инъекции проводятся в условиях операционной и требуют определенных навыков специалиста.
Учитывая диагностическую ценность осмотра глазного дна и важность своевременных лечебных мероприятий, важно помнить, что проводить такое обследование необходимо не только при наличии офтальмологической патологии, но и при многих соматических заболеваниях Даже если человек не жалуется на свое здоровье, рекомендуется проходить такое исследование не реже, чем раз в пять лет. Что же касается людей, имеющих эндокринные, неврологические и кардиологические проблемы, стоит хотя бы раз в год навещать окулиста, потому что такая диагностика помогает распознать и «скрытые» заболевания глаз, когда пациент чувствует себя совершенно здоровым, а постепенно накапливающиеся в организме изменения могут привести к неожиданной слепоте. Профилактика - вот залог долгой и здоровой жизни человека!
