CC BY
282
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.3-008.6 Код специальности ВАК: 14.01.01
ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННЫХ - СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КРИТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
И. А. Кузнецова1-2, Л. В. Боровкова2, Е. А. Абаева2, О. В. Качалина2, Д. В. Першин2,
1ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко», 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Абаева Елена Алексеевна - e-mail: [email protected]
Дата поступления 09.08.2018
Токсикоз (рвота) беременных - сложный клинический синдром, проявляющийся в первую половину беременности. Для данной патологии характерны диспептические расстройства, имеющие значительные последствия для организма: дегидратация, нарушения жирового, белкового, углеводного обменов и электролитного баланса. Если на раннем этапе происходит недооценка состояния беременной, то по мере нарастания тяжести могут наступить дистрофические изменения в печени, почках, головном мозге и других органах, угрожающие развитием критических для жизни состояний. Следует особо отметить, что даже прерывание беременности в такой ситуации может не привести к улучшению состояния, так как по отдельным диагностическим критериям уже невозможно проанализировать степень нарушения системы гомеостаза структур жизненно важных органов. В данной статье представлен разбор очень редкого клинического случая - развития у пациентки с рвотой беременных тяжелой неврологической патологии - синдрома Гийена -Барре с летальным исходом. Проведен анализ ведения пациентки, сделаны выводы о запоздалом несвоевременном прерывании беременности, об отсутствии в комплексном лечении препарата пиридоксина, что могло способствовать летальному исходу заболевания. Отмечено, что врачи неадекватно оценивают степень тяжести заболевания, не проводят полноценное обследование и лечение, с опозданием принимают решение о прерывании беременности.
Ключевые слова: токсикоз, рвота, беременность, синдром Гийена-Барре, летальный исход.
Vomiting (toxicosis) of pregnant women is a complex clinical syndrome, manifested in the first half of pregnancy. For this pathology, dyspeptic disorders characterized by significant consequences for the body: dehydration, fat, protein, carbohydrate metabolism and electrolyte balance disorders are characteristic. If at an early stage an underestimation of the condition of a pregnant woman occurs, then as the severity increases, dystrophic changes in the liver, kidneys, brain and other organs threatening the development of life-critical conditions may occur. It should be specially noted that even abortion in such a situation may not lead to an improvement in the state, since it is already impossible to analyze the degree of disturbance of the homeostasis system of vital organs structures by separate diagnostic criteria. This article presents an analysis of a very rare clinical case - the development in a patient with vomiting of pregnant patients with severe neurological pathology - Guillain - Barre syndrome with a fatal outcome. The analysis of the patient's management was conducted, conclusions were drawn about the belated untimely termination of pregnancy, the absence of pyridoxine in the complex treatment, which could contribute to the lethal outcome of the disease. It is noted that doctors do not adequately assess the severity of the disease, do not conduct a full examination and treatment, late decide on the termination of pregnancy.
Key words: toxicosis, vomiting, pregnancy, Guillain Barre syndrome, lethal outcome.
Токсикоз (рвота) беременных (ТБ) - осложнение первой половины беременности, которое характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. Частота встречаемости ТБ составляет 50-60%, в лечении нуждаются не более 8-10% пациенток [1, 2].
Учитывая схожесть симптомов легкой рвоты беременных и физиологических симптомов беременности, пациентки несвоевременно обращаются за медицинской помощью, врачи неадекватно оценивают степень тяжести заболевания, не проводят полноценное обследование и лечение, с опозданием принимают решение о прерывании беременности [3].
Длительная и частая рвота приводит к быстрому нарушению водно-электролитного баланса, дегидратации, гиперкоагуляции, нарушению функции нервной системы, полиорганной недостаточности, самопроизвольному прерыванию беременности, обострению хронических заболеваний [4, 5].
В данной статье представлен клинический случай развития у пациентки с рвотой беременных тяжелой неврологической патологии - синдрома Гийена-Барре с летальным исходом.
Клиническое наблюдение
Из анамнеза установлено, что пациентка Б., 21 года, впервые обратилась в лечебное учреждение с жалобами на тошноту, рвоту до 20 раз в день, потерю массы тела на 12 кг за 2,5 месяца при беременности 8 недель. Беременность первая, незапланированная, пациентка на учете по беременности не состояла. Женщина была госпитализирована в гинекологическое отделение городской больницы с диагнозом: ранний токсикоз легкой степени. На фоне проводимого лечения самочувствие пациентки улучшилось, рвота была купирована, пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
В течение месяца самочувствие больной ухудшилось (возобновилась рвота более 10 раз в сутки). Пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение медицинского учреждения III уровня для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении в стационар состояние пациентки было оценено как средней тяжести, по данным лабораторных анализов было выявлено: анемия легкой степени (109 г/л),
▲1
5щ
повышенные уровня печеночных ферментов АлАТ и АсАТ до 232 Е/л. (таблица). По данным УЗИ брюшной полости выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки билиарного сладжа. По УЗИ малого таза: беременность 14 недель. Был выставлен диагноз: токсикоз тяжелого течения. Стеатогепатит. Анемия средней степени.
В гинекологическом стационаре пациентке проводилось комплексное лечение: инфузионная (трисоль, стеро-фундин, раствор альбумина, раствор глюкозы), гепато-протекторная (Гепа-Мерц, Ливодекса), антианемическая (Сорбифер), противорвотная (Метоклопрамид), нейро-протекторная (раствор сульфата магния) терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений (Клексан).
На фоне проводимой терапии в течение 20 дней удалось достигнуть положительного клинического и лабораторного результата: самочувствие удовлетворительное, тошнота и рвота 1-3 раза в сутки, стабилизировался вес, появился аппетит. В биохимическом анализе крови: АсАт - 42 Е/л, АлАт - 61 Е/л. Однако, в моче сохранялись повышенные уровни кетоновых тел, уро-билиноидов (таблица).
На фоне клинического и частично лабораторного улучшения у пациентки появились жалобы на выраженное головокружение, слабость, чувство нехватки воздуха, тошноту. При осмотре состояние больной оценено как тяжелое, больная заторможена, кожные покровы бледные, горизонтальный и вертикальный нистагм, тахикардия (ЧСС 119 с 1 мин), повышение артериального давления до 140/80 мм рт. ст. Мышечная сила и тонус диффузно снижены, чувствительность нарушена по полиневритическому типу (гипер-стезия по типу «гольф»).
ТАБЛИЦА.
Динамика лабораторных исследований пациентки Б.
С целью уточнения диагноза произведено МРТ головного мозга: не исключена вероятность тромбоза глубоких вен мозга с формированием венозных инфарктов подкорковых ганглиев. Пациентка переведена в ОРИТ, начата интенсивная терапия (нейротропная терапия: цераксон, актовегин, фраксипарин курантил, гепатопротекторная терапия, энтеральное питание, контроль и коррекция гликемии и гипертензии, профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин курантил), гепатопротекторная терапия (гептрал). Беременность пролонгировалась. На фоне проводимого лечения состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастали адинамия, сонливость, снижение глотательного и кашлевого рефлекса, появился вялый тетрапарез, выраженная дисфония.
По решению консилиума через 7 дней после ухудшения состояния было решено прервать беременность по медицинским показаниям путём операции малого кесарева сечения без стерилизации. Согласно данным протокола, операция прошла без осложнений, интраоперационная кровопотеря составила 250 мл.
В послеоперационном периоде состояние больной оценивалось как стабильно тяжёлое, без динамики в соматическом и неврологическом статусах. Швы были сняты на 8-е сутки, заживление первичным натяжением. Консилиумом неврологов был выставлен диагноз: О.З.: Острая воспалительная аксонально-демиелинизирующая поли-нейропатия Гийен-Барре-Ландри тяжелого прогрессирующего течения с тетрапарезом, бульбарными и дыхательными нарушениями. С.З: Миокардиодистрофия дисмета-болического генеза, ХСН I. Стеатогепатит. Анемия легкой степени тяжести. Энцефалопатия Вернике.
Название анализа Наименование, границы нормы При поступлении При появлении жалоб 3-и сутки после операции За три дня до летального исхода
Общий анализ крови Le 7,5 10,2 17 9,59
НЬ 109 100 96 105
Ег 4,13 3,68 3,06 3,21
Гематокрит 27,6 25,3 21,6 33,6
Тг 244 235 361 75
Биохимический анализ крови АлАт (0-31 Е/л) 232 61 199 —
Билирубин общ. (5-21 мкмоль/л) 22,7 20,25 10,2 —
Общий белок (65-85 г/л) — 60,7 — —
АсАТ (0-31 Е/л) 57 42 130 —
Глюкоза (3-6,1 ммоль/л) — 4,8 3,8 —
Мочевина (1,7-8,3 ммоль/л) 2,3 2,5 5,09 3,3
Креатинин (45-110мкмоль/л) 48 47,8 — 58,6
КФК общ. (0-150 Е/л) — 223 468 —
Кальций общий (2,15-2,57 ммоль/л) — 1,7 1,2 1,21
Калий ионизированный (3,6-5,4 ммоль/л) — 2,2 2,7 2,39
ЛДГ (225-450 Е/л) 250
Натрий ионизированный (130-152 ммоль/л) — 142 153 148
Общий анализ мочи Относительная плотность 1015 1020 — 1005
Наличие глюкозы отр отр — отр
Количество белка (жл 0,33 г/л) отр 0,33 — 1
Количествоуробилиноидов (0-+++) + ++ — +
Количество кетоновых тел (0-+++) отр ++ — отр
Анализ ликвора от 07.04.2015 Количество - 3 мл, цвет - бесцветная, прозрачность - полная, белок - 0,3 г/л, р. Панди - 1 (4/3) в 1 мм3, лимфоциты - 3, нейтрофилы - 1. Пресепсин в ликворе - 56 пг/мл (норма до 337)
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В последующие дни отмечалось прогрессивное ухудшение состояния пациентки: бульбарные нарушения, афония, дисфагия, снижение глоточного рефлекса с двух сторон. Гиперстезия по полиневритическому типу в дис-тальных отделах конечностей. Болезненность при пальпации нервных стволов. Болевые симптомы натяжения с двух сторон с 30 градусов. Ограничение активных движений в нижних конечностях. Мышечная сила в дистальных отделах нижних конечностей 0 баллов, в проксимальных -1 балл, в верхних конечностях - 2 балла.
По жизненным показаниям в связи с демиелинизирую-щим процессом начаты сеансы плазмофереза, введение человеческого иммуноглобулина в/в. Однако несмотря на проводимое лечение состояние больной прогрессивно ухудшалось: прогрессировала церебральная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, появился судорожный синдром, угнетение сознания. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия эффекта не дали, на 47-е сутки от момента госпитализации была зафиксирована биологическая смерть.
Согласно данным клинико-патологоанатомического эпикриза установлено совпадение клинического и патоло-гоанатомического диагнозов.
Обсуждение и заключение
Рвота беременных - сложный клинический синдром, причины которого до сих точно не установлены, известны лишь факторы риска [6]. Для рвоты беременных характерны пищеварительные расстройства, имеющие значительные последствия для организма (гиперкоагуляция, гиповолемия, гипопротеинемия, ацидоз, гипер-калиемия, эндогенная интоксикация, развитие полиорганной недостаточности). По мере нарастания истощения, интоксикации, дегидратации могут наступить дистрофические изменения в печени, почках, головном мозге и других органах, угрожающие развитием критических для жизни состояний [7].
В представленном клиническом случае рвота у пациентки началась с ранних сроков беременности и имела чрезмерный прогрессирующий и возвратный характер. Уже в начале беременности рвота была тяжелой (более 20 раз в сутки) и сопровождалась снижением массы тела более чем на 20% (на 12 кг за два месяца при исходном весе 50 кг). При первичной госпитализации тяжесть состояния была недооценена: выставляется диагноз рвоты легкой степени, не проведено прерывание беременности при наличии абсолютных показаний, пациентка была выписана.
При следующей госпитализации пациентка поступила с рвотой более 10 раз в сутки и симптомами печеночной недостаточности, однако опять не ставится вопрос прерывании беременности.
Авторами отмечается, что даже прерывание беременности в такой ситуации может не привести к улучшению состояния, так как могут произойти необратимые нарушения системы гомеостаза структур жизненно важных органов [8, 9]. Представленный случай является убедительным, но трагичным подтверждением.
На фоне комплексного лечения состояние женщины по внутренним органам улучшилось: была практически купирована рвота, значительно снизились уровни ферментов печени, однако произошли выраженные изменения в нервной
системе, что явилось триггером для развития острой воспалительной полирадикулопатии - синдрома Гийена - Барре.
Синдром Гийена - Барре (СГБ) - острая воспалительная полирадикулопатия аутоиммунной этиологии, характеризующаяся периферическими параличами и белково-клеточной диссоциацией в ликворе. Частота встречаемости составляет в среднем 1,8 человека на 100 тыс. населения. СГБ при беременности встречается очень редко [10, 11].
Клиническая симптоматика в развернутой стадии СГБ обычно складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений; сухожильной гипо- или ареф-лексии. Парезы конечностей различной степени выраженности, часто вплоть до параличей, наблюдаются практически у всех больных. В трети случаев развивается наиболее серьезное осложнение СГБ - слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения ИВЛ, поражение вегетативной нервной системы, что проявляется синусовыми тахикардиями и брадикардиями, внезапными падениями артериального давления и аритмиями [12].
В качестве специфической терапии СГБ, направленной на купирование аутоиммунного процесса, в настоящее время применяют внутривенную пульс-терапию иммуноглобулином класса G и программный плазмоферез.
Пациентка получила всю необходимую терапию при данном заболевании, однако исход был летальным.
При анализе проведенного лечения отмечено отсутствие в лечении препаратов пиридоксина (витамина В6). Между тем при наличии тяжелой рвоты дефицит пиридоксина неизбежен и клинически проявляется тошнотой, рвотой, сонливостью, апатией, бессонницей, выпадением волос. Витамин В6 является препаратом выбора для лечения рвоты беременных, однако у данной пациентки препарат не использовался. Возможно, витамин В6 оказал бы протективное действие и не развилась бы столь тяжелая форма радикулопатиии [13, 14].
Важнейшее значение для прогноза заболевания имеет своевременное прерывание беременности, к сожалению, у данной пациентки это решение было принято уже на фоне тяжелого необратимого повреждения нервной системы, что было безрезультатно и неэффективно.
В заключении хотелось бы отметить, что из данного клинического случая следует сделать важнейший вывод, что нервная система наиболее быстро и необратимо повреждается при тяжелой и длительной рвоте беременных. Клиническое и лабораторное улучшение по внутренним органам маскирует тяжесть повреждения нервной системы. Жизненно важным является своевременное прерывание беременности при возвратных эпизодах тяжелой рвоты с развитием полиорганной недостаточности и/или снижением массы тела более чем на 10% от исходной, несмотря на эпизоды улучшения самочувствия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство краткое издание/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 187-196.
Akusherstvo: nacional'noe rukovodstvo kratkoe izdanie/ pod red. Eh.K. Ajlamazyana, V.N. Serova, V.E. Radzinskogo, G.M. Savel'evoj. M: GEHOTAR-Media, 2013. S. 187-196.
▲1
SSM
2. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / под ред. акад. Г.М. Савельевой. М.: МИА, 2006. С. 87-105.
Spravochnikpo akusherstvu, ginekologiiiperinatologii / pod red. akad. G.M. Savel'evoj. M.: MIA, 2006. S. 87-105.
3. Tan P.C., Jacob R., Quek K.F., Omar S.Z. Pregnancy outcome in hyperemesis gravidarum and the effect of laboratory clinical indicators of hyper emesis severity. J Obstet Gynaecol Res. 2007. P. 457-464
4. Veenendaal M.V., van Abeelen A.F., Painter R.C. et al. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and metaanalysis. BJOG. 2011. Oct. 118 (11). P. 1302-1313.
5. El Mallakh R.S., Liebowitz N.R., Hale M.S. Hyperemesis gravidarum as conversion disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 2009. № 178. P. 655-659.
6. Jueckstock J.K., Kaestner R., Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge. BMC Med. 2010. № 8. Р. 46.
7. Koch K.L., Stern R.M., Vascy М. Gastric dysrhythmias and nausea of pregnancy. Dig. Dis. Sci. 2010. № 35. P. 961-968.
8. Кокрановское руководство: беременность и роды / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / под общ. ред. Г.Т. Сухих; пер. с англ. М.: Логос-фера, 2010. 440 с.
Kokranovskoe rukovodstvo: Beremennost' i rody/ D.Yu. Xofmejr, D.P. Nejlson, Z. Alfirevich i dr. /pod obshh. red. G.T. Suxix; per. s angl. M.: Logosfera, 2010.440s.
9. Радзинский В.Е., Еремичев Р.Ю., Радзинская Е.В. Ранние токсикозы беременных. М. 2013. 423 с.
Radzinskij V.E., EremichevR.Yu, Radzinskaya E.V. Rannie toksikozyberemen-nyx. M. 2013.423 s.
10. Дамулин И.В. Синдром Гийена-Барре: клинические особенности, диагностика. Неврологичесий журнал. 2013. № 6. С. 4-8.
Damulin I.V. Sindrom Gijena-Barre: klinicheskie osobennosti, diagnostika. Nevrologichesij zhurnal. 2013. № 6. S. 4-8.
11. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Гийена-Барре: клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов. М.: 2016. 23 с.
Klinicheskie rekomendaciipo diagnostike i lecheniyu sindroma Gijena-Barre: klinicheskie rekomendacii. Vserossijskoe obshhestvo nevrologov. M.: 2016.23 s.
12. Кутепов Д.Е., Литвинов Н.И., клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ. Синдром Гийена - Барре. Казанский медицинский журнал. 2015. Т. 96. № 6. С. 1027-1034.
KutepovD.E., LitvinovN.I., klinicheskaya bol'nica № 1 Upravleniya delamiPre-zidenta RF. Sindrom Gijena - Barre. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2015. T. 96. № 6. S. 1027-1034.
13. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: ЮБМ Медика Рус, 2013. 1640 с.
Lekarstvennye preparaty v Rossii: Spravochnik. M.: YuBM Medika Rus, 2013. 1640 s.
14. Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии / под ред. проф. В.Е. Радзинского. 2 изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 688 с.
Formulyar lekarstvennyx sredstv v akusherstve i ginekologii /pod red. prof. V.E. Radzinskogo. 2 izd, pererab. i dop. M.: GEHOTAR-Media, 2013. 688 s. \
УДК: 618.5-089.888.61
Код специальности ВАК: 14.01.01
ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ВТОРОГО УРОВНЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ
Н. В. Лебедева1, Н. Ю. Каткова1, О. И. Гусева1, Ю. В. Морозова1, Л. Э. К. Ханалиева1, Е. С. Баранова1, В. Г. Лапина2,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород; 2ГБУЗ НО «Родильный дом № 1», г. Н. Новгород
Лебедева Наталья Владимировна - e-mail: [email protected]
Дата поступления 02.08.2018
Цель исследования: провести оценку показаний к операции кесарева сечения в соответствии с критериями М. Робсона и определить пути снижения частоты КС. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 870 операций кесарева сечения с использованием критериев М. Робсона. Результаты и их обсуждение. Настоящее исследование показало увеличение частоты абдоминального родоразрешения при индуцированных родах, тазовом предлежании плода, многоплодной беременности и рубце на матке по сравнению с показателями, рекомендуемыми автором и Всемирной организацией здравоохранения. Заключение. Полученные результаты позволяют наметить конкретные пути снижения частоты кесарева сечения: индукцию родов проводить по строгим медицинским показаниям с использованием современных методов; у повторнородящих с рубцом на матке расширять показания для родов через естественные родовые пути; проводить тренинги по обучению врачей акушеров-гинекологов по ведению родов в тазовом предлежании, принимать коллегиальное решение о плановом КС у каждой конкретной пациентки с тазовым предлежанием плода.
Ключевые слова: кесарево сечение, критерии Робсона.
Purpose of the study: to assess indications for caesarean section in accordance with Robson criteria and determine ways of reducing caesarean section. Materials and methods. Post-hoc analysis of 870 caesarean section using Robson criteria. Results and discussion. The study showed an increase in the frequency of abdominal delivery with induced labor, breech pregnancy, multiple pregnancy and uterine scar in comparison with the parameters recommended by the author and World Health Organization. Conclusion. The results obtained allow to identifying specific ways to reduce the frequency of cesarean sections: to carry out induction of labor only for medical reasons using modern techniques; to expand indications for labor through the birth canal for multiparous mothers with uterine scar; to provide professional trainings of childbirth with breech pregnancy for obstetrician-gynaecologist, to make collegial decision on planned caesarean section for each female patient with pelvic presentation.
Key words: caesarean section, the Robson criteria.
