CC BY
307
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ РВОТЫ БЕРЕМЕННЫХ В НАЧАЛЕ XXI ВЕКА
И.М. Миров, О.М. Збарская
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова ул. Крупской, 26, больница № 10, Рязань, Россия, 390044
За последние 30—40 лет значительно изменилась частота и клиника раннего токсикоза. По данным опроса 380 родильниц (2008 г.) рвота беременных наблюдалась у 8,42% из них. Комплексное лечение у 90 больных рвотой беременных включало психотерапию, седативные и проти-ворвотные средства, поликомпонентные инфузии (растворы глюкозы, Рингера, аминокислот, витамины и др). У большинства пациенток улучшение состояния, а у части — прекращение рвоты, наблюдалось со 2—3-го дня лечения. Длительность лечения составила 7,5 ± 0,4 дня при легкой форме токсикоза, 12,2 ± 0,9 дня при средней степени и 17,4 ± 3,1 дня — при тяжелой. В клинике за последние 49 лет медаборт вследствие неэффективности лечения рвоты беременных не применялся.
Ранний токсикоз — рвота беременных — полиэтиологическое осложнение первой половины беременности, является результатом нарушения кортико-висце-ральной, эндокринной и иммунной регуляции деятельности организма женщины при развитии плацентарно-плодового комплекса.
В генезе данной патологии имеют значение и психогенные факторы, витаминная недостаточность, отклонения в становлении репродуктивной системы (инфантилизм, воспалительные процессы), явления сенсибилизации, наличие экстра-генитальной патологии, в том числе заболеваний органов пищеварения [2, 3, 4]. Повышена частота, а нередко и тяжесть раннего токсикоза, при многоплодии, пузырном заносе [2].
Рвоту беременных можно также рассматривать как результат нарушения физиологических адаптивных реакций организма женщины при развитии беременности [2, 3].
Ведущим звеном патогенеза рвоты беременных является нарушение нейроэн-докринной регуляции всех видов обмена веществ, жизнедеятельности внутренних органов. Изменения в организме носят вначале функциональный и устранимый характер, а затем — при отсутствии адекватного лечения — могут перейти в дистрофические процессы в печени, почках и других органах с последующим развитием полиорганной недостаточности. Характерно возникновение плацентарной недостаточности и задержки развития плода, повышение частоты других форм акушерской и перинатальной патологии [1, 2, 3, 4]. Так, например, в клиническом родильном доме № 4 г. Рязани в 2008 г. у 237 (39,43%) из 601 беременных с поздним гестозом имелся ранний токсикоз в I триместре гестации, а при тяжелой форме позднего гестоза рвота беременных наблюдалась еще более часто — у 66,7% пациенток.
В акушерской клинике Рязгосмедуниверситета разработано оригинальное многокомпонентное лечение (В.М. Уткин и сотрудники), позволившее исключить в течение последних 49 лет проведение медаборта вследствие безуспешной терапии.
В последние 20—30 лет практически не наблюдаются такие тяжелые проявления Hyperemesis gravidarum — чрезмерной рвоты беременных — как желтуха и нарастающая гипербилирубинемия (результат гепатопатии), снижение суточного диуреза (менее 500—600 мл) и признаки угрожающей почечной недостаточности. Частота раннего токсикоза 30—40 лет назад достигала 15%, в настоящее время она значительно снизилась. В нашей клинике проведен подряд опрос 380 родильниц о наличии раннего токсикоза при данной беременности, который имелся у 32 (8,42%) из них: в легкой форме у 21 (65,6%) заболевших, в средней степени — у 7 (21,9%), в тяжелой — у 4 (12,5%). Кроме этого, явления субтоксикоза — непостоянная тошнота отмечалась у 38 (10,0%) родивших, а редкая рвота (1—3 раза не ежедневно) без признаков токсикоза — у 81 (21,32%). Отсутствовали все указанные отклонения в I триместре беременности только у 151 (39,74%) женщины.
Представляем сведения о лечении 90 пациенток с ранним токсикозом в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст — 26,4 года). Преобладали первоберемен-ные (n = 52 — 57,8%), тогда как в той же клинике в период 1970—1990 гг. основную массу среди заболевших (до 60%) составляли повторнобеременные, у 80,5% которых ранний токсикоз наблюдался и прежде. В настоящее время первые роды предстояли у 68 (75,6%), повторные роды ожидались у 22 (24,4%). Среди перенесенных заболеваний (от 2 до 8 у каждой беременной) чаще всего встречались детские инфекции и ОРЗ. Патология органов пищеварения, обычно в хронической форме (гастрит, дуоденит, холецистопатии, аппендицит и перенесенный ранее инфекционный гепатит), наблюдалась почти у каждой четвертой пациентки.
Отклонения со стороны менструальной функции (обильные, нерегулярные месячные и др.) отмечались у 15 (16,7%) пациенток. Гинекологические заболевания (их было 84) имелись ранее у 59 (65,6% !) беременных. Преобладали аднек-ситы — 26 (31,0%) из 84 заболеваний, эрозия шейки матки встретилась в 20 (23,8%) наблюдениях, ИППП — в 16 (19,0%), операции по поводу кисты яичника в 7 (8,3%), прочие виды патологии — в 15 (17,9%) наблюдениях.
Определение степени тяжести рвоты беременных проводили с учетом комплекса клинических проявлений и данных лабораторного исследования, по специальной схеме, успешно апробированной в нашей клинике (В.М. Уткин и соавт., 1989, И.М. Миров и соавт., 1990; И.М. Миров, 2006).
Легкая (I степень, n = 40 — 44,44%) и средней тяжести (II степень, n = 36 — 40,0%) формы токсикоза диагносцированы у 76 пациенток. Тяжелый токсикоз (III степень) имелся у 14 (15,56%) женщин. Показательны изменения основной симптоматики и результатов лечения рвоты беременных в нашей клинике за последние 30—35 лет. Если прежде (1970—1975 гг. — I этап) при умеренном и тяжелом токсикозе рвота появлялась у 58% пациенток в первые 4 недели заболевания, то в 2000—2008 гг. (II этап) — только у 10%. При этом срок гестации при
начале рвоты составил в среднем при токсикозе I, II, III степени соответственно 8, 7 и 6 недель. Отмечено снижение (II этап) частоты рвоты, хотя при тяжелом токсикозе у 6 из 14 пациенток рвота возникала 15—20 раз в сутки (у остальных от 4—5 до 10 раз, но при этом имелось ухудшение самочувствия, похудание, выявлялась ацетонурия). Крайне редким симптомом является в настоящее время саливация, которая ранее наблюдалась у значительного числа больных с токсикозом II и III степени. Менее значительно в настоящее время снижение массы тела при токсикозе I и II степени, редким симптомом стал субфебрилитет. И, наконец, признаки гепатопатии — желтушность и гипербилирубинемия: 25—40 мкмоль/л при умеренной и до 60 мкмоль/л и более при тяжелом токсикозе (ранее наблюдались соответственно у 20—30% и 60—70% больных) теперь явно остались в прошлом. Только у одной больной из 90 (токсикоз средней тяжести), перенесшей инфекционный гепатит и имевшей остаточные явления холецистита, при поступлении уровень билирубина составил 77 мкмоль/л, а к 10 дню лечения снизился до 9,8 мкмоль/л. Ацетонурия на I этапе встречалась при III степени тяжести токсикоза у 75,4% пациенток, а в настоящее время — только у 54,5% из них (в 1,38 раза реже).
Наибольший успех в лечении беременных, страдающих рвотой, может быть получен при использовании поликомпонентной терапии, воздействующей одновременно на основные стороны патогенеза заболевания; необходимо парентеральное введение лекарственных средств до полного прекращения рвоты. Лечение, применяемое в данном исследовании, было комплексным и индивидуализированным, с учетом особенностей каждой женщины. Исходным и повторяемым компонентом лечения является психотерапия: пациентке аргументировано объясняли устранимость данной патологии, безопасность лечения для нее и плода, укрепляли уверенность в выздоровлении, фиксировали ее внимание на проявлении улучшения самочувствия, при этом больная активно участвовала в достижении выздоровления. С целью нормализации кортико-висцеральных взаимоотношений в организме беременных применяли, при необходимости, электротранквилизацию (аппаратом Лэнар) и электросон по 5—6 ежедневных процедур. Целесообразно проведение рефлексотерапии, гипноза, ионофореза с бромом на воротниковую зону, диатермии солнечного сплетения.
Внутривенно назначали 20 мл 40% раствора глюкозы с витамином С (2 мл) и В1 (1 мл); иногда одновременно вводили 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Чередовали подкожное введение витаминов В2 и В6 по 1 мл. При беременности сроком свыше 6—8 недель на ночь вводили димедрол (1% — 1 мл). Такой терапии нередко было вполне достаточно при легкой форме токсикоза. При токсикозе средней тяжести и тяжелом показано введение противорвотных средства (инъекции дроперидола 0,5—2 мл 0,25% раствора по 1—3 раза в день; реже — церукал: 1—2 мл внутримышечно).
Существенным компонентом лечения являлась инфузионная терапия. Для устранения дегидратации, интоксикации, нормализации электролитных нарушений, обеспечения энергетическим материалом проводили инфузионно-метаболи-ческую терапию с применением инфузионных комплексов № 1 и 2, что избавляло
пациентку от нескольких дополнительных инъекций и облегчало переносимость терапии.
Комплекс № 1: 5% раствор глюкозы — 400 мл, раствор Рингера (лактасол) — 400 мл, раствор новокаина 0,25% — 200 мл, витамины: С — 5% 2—4 мл, В1 — 50 мг, В2 — 10 мг, и В6 — 50 мг, димедрол 1% — 1 мл. В комплексе № 2 удваивали объем растворов Рингера и глюкозы (по 800 мл) и дозы витаминов, оставляя ту же дозу раствора новокаина (200 мл) и добавляли 200 мл белковых препаратов (альбумин, протеин) или комплекса аминокислот (до 400 мл, в таких случаях можно было исключить введение новокаина). В последние годы успешно применяется Инфезол — сбалансированная смесь незаменимых и заменимых аминокислот и электролитов.
Указанные инфузии проводили через 1—3 дня, обычно на курс лечения достаточно от одной (при легком токсикозе), до трех инфузий — при умеренной и тяжелой рвоте (реже — до 5—6). В перерывах между вливаниями проводят терапию, выполняемую при легкой форме токсикоза. Целесообразно применение гепатотропных средств — хофитол, эссенциале и др. По окончании рвоты эти препараты, а также липокаин, метионин и поливитамины в комплексе с микроэлементами назначали внутрь. Способствуют выздоровлению и сеансы гипербарической оксигенации (5—6 ежедневно). Для реабилитации пациенток применяют питательные смеси, в т.ч. в нашей клинике с этой целью успешно применяется смесь Берламин—Модуляр. В настоящее время более чем у половины беременных с ранним токсикозом рвота значительно уменьшается или даже прекращается уже на 2—3-й день от начала лечения, а далее проводится поддерживающая и реабилитационная терапия [4].
Длительность стационарного лечения при легкой форме токсикоза составляла от 4 до 14 дней, причем у 30 (75%) из 40 больных — до 6—8 дней, в среднем 7,5 ± 0,4 дня. При рвоте средней тяжести пребывание в стационаре длилось от 6 до 23 дней и в среднем составило 12,2 ± 0,9 дня, что было в 1,63 раза более чем при легком токсикозе (Р < 0,001). Больные с тяжелой рвотой находились в отделении беременных от 8 до 41 дня, в среднем 17,4 ± 3,1 дня, что было в 1,43 раза дольше, чем при умеренной рвоте. Необходимости прерывания беременности, даже при тяжелой форме токсикоза, не потребовалось, у всех пациенток наступило выздоровление.
Успешное лечение, даже тяжелых форм раннего токсикоза, обеспечивает рождение доношенных новорожденных с массой тела не ниже, чем в популяции, а в ряде наблюдений масса новорожденных составляла 4000—4200 гр. [3, 4]. И радость акушера, сумевшего своим искусством обеспечить благополучное вынашивание беременности после излеченного раннего токсикоза, не намного меньше, чем у счастливой родильницы.
В клинике за последние 49 лет медаборт вследствие неэффективности лечения рвоты беременных не применялся.
Разработанная в нашей клинике комплексная терапия рвоты беременных, в ее обновленном современном варианте, подтвердила свою эффективность и рекомендуется для дальнейшего применения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Айламазян Э.К. ред. Плацентарная недостаточность. — СПб., 2004. — 31 с.
[2] Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.
[3] Миров И.М. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Вып. 13 / Под ред. В.Б. Цхай. — Красноярск, 2006. — С. 202—210.
[4] Уткин В.М. и соавт. Комплексное лечение раннего токсикоза беременных. — Рязань, 1989.
COMPLEX TREATMENT OF VOMITING OF PREGNANCY AT THE BEGINNING OF XXI CENTRY
I.M. Mirov, O.M. Zbarskaya
Department of Obstetrics & Gynecology Ryazan State I.P. Pavlov Medical University
Krupskaya str., 26, Ryazan, Russia, 390044
The clinical picture of the early toxicosis has changed greatly for the last 30—40 years. Vomiting of pregnancy was observed in 8,42% of women according to the questionnaire data of 380 women in childbirth. The data of clinical picture and the results of treatment in 90 patients are given: mild toxicosis was noted in 40 patients (44,44%), middle toxicosis — in 36 (40,0%), severe toxicosis — in 14 (15,56%).
The complex treatment included psychotherapy, sedative therapy, antyvomiting medicine, infusions of polycompanent mixtures (solutions of glucose, Ringer, aminoacids, vitamins, ect.). The improvement of general state was noted in the majority of patients, the cessation of vomiting was observed beginning with the 2nd — 3d day of treatment. The duration of treatment at in-patient department was 7,5 ± 0,4 days in mild type of toxicosis, 12,2 ± 0,9 days in the middle form and 17,4 ± 3,1 days in severe form of toxicosis. There have been no cases of abortion for the last 49 years due to non effective treatment of vomiting of pregnancy.
