CC BY
265
© Е. Е. Вишневская
ФГБУ НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург
влияние психического состояния беременной на развитие раннего
токсикоза
УДК: 618.3-008.6:616.89
■ В статье представлен обзор литературы, касающийся механизмов развития, патогенеза и принципов лечения раннего токсикоза.
Особое внимание уделяется взаимосвязи тошноты и рвоты беременных с их психическим состоянием, рассматривается возможность немедикаментозного воздействия на данную патологию.
■ Ключевые слова: ранний токсикоз; психические нарушения; повышенный уровень тревожности.
Демографический кризис в России на рубеже тысячелетий, явившийся результатом социальных, экономических и политических потрясений, характеризуется устойчивой депопуляцией, старением населения и сверхвысокой заболеваемостью всех возрастных групп. В этих условиях сохранение здоровья рождающихся детей является приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности.
Большинство исследований посвящено изучению клинического аспекта беременности, а личностные особенности женщин в этот период изучаются как сопутствующие. Такой односторонний исследовательский подход не может обеспечить необходимое снижение патологии беременности, так как особенности протекания беременности необходимо рассматривать не как нарушения, а как нормальный тип реагирования женщины на нагрузку, испытываемую при беременности.
Ранний токсикоз является одной из самых распространенных и актуальных проблем современного акушерства. Данная патология встречается у 50-90 % беременных, частота тяжелых форм составляет от 0,1 до 1,8 %. Необходимость в госпитализации возникает в 14-19 % случаев [3, 4]. Токсикозами называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушения функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ.
Существует несколько классификаций рвоты беременных. Одна из первых разработана А. А. Лебедевым в 1957 г:
I степень — фаза невроза;
II степень — фаза токсикоза;
III степень — фаза дистрофии.
Изменения, происходящие в фазу невроза рассматриваются им как функциональные, так как проявляются понижением активности коры головного мозга и повышением активности подкорки, с акцентом на раздражительность парасимпатической иннервации органов, без особых нарушений обмена веществ.
В 1977 году эта классификация была модифицирована И. П. Ивановым: легкая, умеренная и тяжелая (чрезмерная или неукротимая) рвота беременных.
Ранний токсикоз представляет собой сложный симптомо-комплекс, развивающийся в первом триместре беременности и характеризующийся рядом диспептических расстройств: тошнотой, рвотой, гиперсаливацией, снижением аппетита, нарушением вкусовых и обонятельных ощущений. В зависимости от выраженности этих симптомов снижается масса тела, происходят нарушения во всех видах обмена веществ, что приводит к ухудшению функций ряда органов и систем беременной [9].
В большинстве случаев тошнота и рвота не влияют на течение беременности и рассматриваются как физиологическое состояние [25]. Некоторые зарубежные авторы рассматривают отсутствие данных симптомов как повышенный риск невынашивания беременности. Тем не менее, даже слабо выраженные тошнота и рвота значительно ухудшают качество жизни женщины.
Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнце-фальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, гиперсаливация, рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндо-кринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела.
Не вызывает сомнения значение психосоциальных факторов в генезе функциональных расстройств ЖКТ, в частности функциональной диспепсии [23, 26]. Однако психологические исследования не подтвердили более высокой распространенности у больных с функциональной диспепсией жизненных событий, способных вызвать стресс, по сравнению с таковыми у здоровых. Установлено также, что психологический профиль, составленный на основании результатов теста ММР1, существенно не различается у больных с функциональной диспепсией и у пациентов с другими гастроэнтерологическими заболеваниями [28]. Наряду с этим, у больных с функциональной диспепсией выявлен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций. Непосредственная зависимость деятельности жКТ от аффективного статуса пациента, доказанная рентгенологиче-
ски, позволила В. Д. Тополянскому и М. В. Стру-ковской говорить о распространенном типе людей с особой гастроинтестинальной диспепсией [17]. Именно коморбидность симптомов диспепсии и психических расстройств обусловливает развитие функциональных соматических синдромов, которые, по сути, являются сомати-зированными психическими расстройствами. Междисциплинарный подход позволяет не только своевременно диагностировать, но и успешно лечить психические расстройства, имитирующие соматические заболевания в условиях соматического стационара [13].
Литературные данные свидетельствуют, что различные пограничные психические расстройства встречаются у 10,0-79,3 % беременных, в этой группе отмечается высокая частота осложнений беременности и родов [7, 29]. Период беременности общепризнанно считается временем повышенного риска развития психических нарушений, а сама беременность и роды могут стать провоцирующими факторами в развитии уже имеющихся психических нарушений [27]. Состояние психоэмоционального напряжения с наличием тревожности различного уровня наблюдается у 40 % женщин с нормально протекающей беременностью [2]. Считается, что изменение гормонального фона во время беременности может усугублять имеющиеся эмоциональные нарушения [5].
Из клинических форм пограничных психических расстройств у беременных преобладает астения (49,2 %) и, реже (21,8 %), депрессивно-ипохондрические состояния. Среди причин, провоцирующих астению, ведущая роль принадлежит психогенным факторам с психологическим конфликтом в их основе, которые зависят от значимости беременности в жизни женщины [20, 21]. Клиническое изучение пограничных психических расстройств показало, что наиболее распространенным вариантом (63 %) является невротическая реакция. Выделяют собственно гестационные психические нарушения, имеющие в основе своего развития беременность, выступающую в качестве психогении, и невротические реакции, при которых беременность не являлась основным этиологическим фактором, а лишь способствовала развитию заболевания. Главной причиной развития невротической патологии в этих случаях были нарушения семейных взаимоотношений. Неврозоподобные расстройства непроцессуального характера, возникшие и обострившиеся в связи с беременностью, отмечены в 23,5 % случаев, а лица с декомпенсированными на фоне беременности расстройствами личности составили 2,8 % [14].
В генезе непсихотических нарушений ведущее место занимают личностные особенности женщины в сочетании с мотивацией деторождения, уровнем личностной тревожности, особенностями течения беременности и предыдущим акушерским опытом. Боязнь родов и несвоевременного прерывания беременности, беспокойство о здоровье будущего ребенка и собственном здоровье, боязнь родовых схваток и неизбежной боли, боязнь разочарования партнера/супруга из-за изменений, происходящих с телом, отсутствие гармоничных отношений в семье, когда деторождение призвано исправить нарушение этих отношений, приводит к снижению уровня принятия будущего ребенка и косвенно — к развитию невротических расстройств [5, 8]. Современные женщины вынуждены беспокоиться о карьере, о финансовых проблемах, о множестве дополнительных затрат, связанных с появлением и воспитанием нового члена семьи. Все эти страхи могут привести к возникновению множества негативных эмоций — таких как волнение, депрессия, раздражение, беспокойство, стресс, гнев, чувство одиночества, смятение. Наиболее часто изменения психоэмоционального фона во время беременности приводят к развитию депрессивных и тревожных расстройств [5, 8, 18]. По данным литературы [1, 5, 24, 30], отмечено существенное влияние тревожных расстройств на течение беременности и перинатальные исходы: повышается частота плацентарной недостаточности, задержки роста плода, преждевременных родов, рождение детей с низкой массой тела.
А. J. Сорреп в своих исследованиях показал, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Литературные данные и многолетние наблюдения автора показали, что у беременных снижен порог устойчивости к стрессовым воздействиям, что вызывает в конечном итоге ухудшение их соматического состояния [22]. При психометрическом обследовании женщин с осложненной беременностью, выявлены повышенная реактивно-ситуативная тревожность, дезадаптация в ситуациях фрустрации, ослабление контроля над эмоциональными импульсами, в сравнении с беременными, не имеющих соматических осложнений [19].
У беременных женщин с ранним токсикозом имеют место изменения психических функций преимущественно в виде повышения уровня личностной и реактивной тревожности, а также превалирование в структуре свойств личности радикалов психоастении. Эти изменения могут рассматриваться в структуре синдрома вегетоди-
стонии как проявление дисфункции неспецифических стволовых структур, о чем свидетельствует и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, вегетативного обеспечения деятельности и вегетативной реактивности [15].
На сегодняшний день основными компонентами терапии раннего токсикоза являются: диета, лечебно-охранительный режим, физиотерапия и лекарственная терапия. Медикаментозное лечение включает в себя препараты, направленные на угнетение рвотного рефлекса — антиэметики («Церукал», «Торекан»), нормализацию водно-электролитного баланса, дезинтоксикацию, парентеральное питание, витаминотерапию. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременных. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших объемах 5-6 раз в день [3].
Существуют работы по использованию гомеопатических препаратов, например «Коккулин», эффективность которого у ряда беременных сопоставима со стандартными методиками [6]. Приобретает популярность включение медицинского озона в комплексную терапию с целью воздействия на иммунологическое звено патогенеза раннего токсикоза [16].
Необходимость в госпитализации и проведения соответствующей терапии возникает у 14-19 % беременных, что является экономически невыгодным и отрицательно воспринимается самой пациенткой [3, 10].
В настоящее время плод рассматривается как полноправный пациент, в связи с этим в фармакотерапии беременной женщины важным является не только высокая эффективность, а наибольшая безопасность лекарственного препарата для беременной и плода. В последние годы в литературе обсуждается вопрос о тератогенных свойствах применяемых противотошнотных и противорвотных препаратов, отмечается некоторое повышение частоты врожденных уродств плода у женщин, применявших указанные препараты [12, 16]. В связи с этим актуальным является применение немедикаментозных способов лечения тошноты и рвоты при беременности, в частности психотерапии.
В литературе имеется ограниченное количество исследований, касающихся психических особенностей беременных женщин. Существующие исследования доказывают влияние психических расстройств на развитие повторяющихся угроз прерывания беременности, гестоза и плацентарной недостаточности. На протяжении всей бе-
ременности в организме женщины наблюдаются процессы приспособления к плоду и, как указывал Аршавский, большая роль в интеграции этих процессов, получивших название «адаптация к беременности», отводится центральной нервной системе [11]. Поэтому выявление особенностей психики у беременных на ранних сроках и их психокоррекция могли бы предупреждать развитие акушерских осложнений на дальнейших этапах.
Психология материнства и беременности — одна из наиболее сложных и мало разработанных областей современной психологической науки. Актуальность ее изучения продиктована остротой демографических проблем, связанных с падением рождаемости; ростом статистики неблагополучных и преждевременных родов, большим числом случаев нарушения протекания беременности и случаев летального исхода родов для женщины или новорожденного.
Таким образом, актуальность развития психологического подхода к изучению беременности подкреплена тем, что, несмотря на современные достижения в области физиологии, гинекологии и акушерства, повышение научного уровня и применение различных форм психотерапии, психологические проблемы беременности, возможности их решения средствами психологической помощи остаются во многом нерешенными.
Литература
1. АведисоваА. С. Тревожные расстройства. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М: ГЭОТАР-МЕД; 2004: 66-73.
2. АлександровскийЮ. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2004.
3. Бенедиктов И. И., Колпаков В. Б., Цуцор В. Б. Лечение рвоты беременных. Акушерство и гинекология. 2006; 4: 59-61.
4. Говорухина Е.М., Иванов И. П. Принципы патогенетического лечения рвоты беременных. Вопросы охраны материнства. 2005; № 5. С47-51.
5. ГрандилевскаяИ. В. Психологические особенности реагирования женщин на выявленную патологию беременности. Автореф. дис... канд. психол. наук. СПб.; 2004.
6. Дубская О. П., Бондаренко Л. А., Черных Г. А. Ранний токсикоз беременных: возможности терапии. Лечащий врач. 2007; 4: 80-1.
7. Захаров Р. И. Особенности психических расстройств при гестозах: клиника, психотерапевтическая коррекция, профилактика. Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск; 2001.
8. КоваленкоН.П. Психопрофилактика и психокоррекция женщин в период беременности и родов: перинатальная психология, медико-социальные проблемы. СПб.; 2001.
9. Куликова И. К., Саидкариев Б. К. Ведение беременности, осложненной ранним токсикозом. Ташкент; 1991.
10. Миров И. М. Рвота беременных — современные особенности клиники и основные компоненты патогенетического лечения. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. 2006; 13: 202-10.
11. ПавловаН. Г. Значение экспериментально-клинического подхода к изучению взаимодействия в функциональной системе мать-плацента-плод. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 5: 7-10.
12. Параскевова С. А. Комплексное лечение токсикоза беременных с применением медицинского озона. Автреф. дис. канд. мед. наук. М.; 2011.
13. Ромасенко Л. В. Психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике: функциональная диспепсия. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009; 1: 35-8.
14. Сахаров Е. А. Пограничные нервно-психические расстройства при беременности и их коррекция. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л.; 1990.
15. Тибекина Л.М., ЧукановаН. В. Психовегетативные нарушения у беременных с ранним токсикозом. Фундаментальные исследования. 2004; 2: 100-1.
16. Торчинов А.М, Цахилова С. Г., Параскелова С. А. Медицинский озон в комплексном лечении раннего токсикоза беременных. Вестник новых медицинских технологий. 2010; 3: 105.
17. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина; 1986.
18. ТютюникВ. Л., Михайлова О.И, ЧухареваН. А. Психоэмоциональные расстройства при беременности. Необходимость их коррекции. РМЖ Неврология. 2009; 20: 1386-8.
19. Чеботарева И. С. Эмоционально-личностные особенности беременных женщин и динамика их изменений в процессе позитивной психотерапии. Автореф. дис. канд. психол. наук. Казань; 2001.
20. Щеглова И. Ю. Особенности психического состояния и психотерапевтическая помощь беременным при угрожающем самопроизвольном аборте. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб.; 1992.
21. BennedsenB. E., MortensenP. B., Olesen A. V. et al. Congenital malformations, stillbirths, and infant deaths among children of women with schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry. 2001; 58 (7): 674-9.
22. CoppenA.J. Vomiting of early pregnancy (psychological factors and body build). Lancet. 1959; 65 (1): 172-3.
23. DrossmanD.A., CreedF.H., OldenK. W. et al. Psychosocial aspects of the functional gastroin-testinal disorders. Gut. 1999; 45 (Suppl. 2): 25-30.
24. Gavin N. I., Gaynes B.N., Lohr K.N. et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1071-1082.
25. King T., Murphy P. Evidence-Based approaches to manging nausea and vomiting in early pregnancy. J. Midwifery Wom-ens Health. 2009; 54 (6): 430-44.
26. Locke G.R., Weaver A.L., Melton L.J. et al. Psychosocial factors are linked to functional gastrointestinal disorders: a population based nested case-control study. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 350-7.
27. PitkinR.M., ZlatnikF. The Year Book of Obstetrics and Gynecology. London: Year Book Medical Publishers; 1980.
28. Richter J. Stress and psychological and envi- romental factors in functional dyspepsia. Scand. J. Gastroenterol. 1991; 26 (Suppl.182): 40-6.
29. SzaszA., Kovacs Z. Pregnancy and psychiatric disorders. Ide-ggyogy. Sz. 2002; 55 (1-2): 50-3.
30. Soares C.N., SteinerM. Perinatal depression: searching for specific tools for a closer look at this window. J. Clin. Psychiatry. 2009; 70. (90): 1317-8.
Статья представлена М. Е. Блох, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
THE VALUE OF THE PSYCHE PREGNANT IN THE DEVELOPMENT OF EARLY TOXEMIA
Vishnevskaya E. E.
■ Summary: The article review current literature regarding the mechanisms of development, pathogenesis and treatment principles of early toxemia. Particular attention is paid to the relationship of nausea and vomiting in pregnant women with their mental state, the possibility of non-drug effects on this pathology.
■ Key words: early toxemia; mental disorders; increased anxiety.
References
1. Avedisova A. S. Trevozhnye rasstroystva [Anxiety Disorders]. Aleksandrovskiy Yu. A. Psikhicheskie rasstroystva v obsh-chemeditsinskoy praktike i ikh lechenie. [Mental disorders in general practice and their treatmen] M: GEOTAR-MED; 2004: 66-73. (in Russian)
2. Aleksandrovskiy Yu. A. Psikhicheskie rasstroystva v obshche-meditsinskoy praktike i ikh lechenie. [Mental disorders in general practice and their treatmen]. M.: GEOTAR-MED; 2004. (in Russian)
3. Benediktov I. I., Kolpakov V. B., Tsutsor V. B. Lechenie rvoty beremennykh. [Treatment of vomiting pregnant]. Akush. i gin. 2006; 4: 59-61. (in Russian)
4. Govorukhina E. M., Ivanov I. P. Printsipy patogeneticheskogo lecheniya rvoty beremennykh. [Principles of the pathogenetic treatment of vomiting pregnant]. Vopr. okhrany materin. 2005; 5: 47-51. (in Russian)
5. Grandilevskaya I. V. Psikhologicheskie osobennosti reagi-rovaniya zhenshchin na vyyavlennuyu patologiyu beremen-nosti [Psychological characteristics of women responding to the identified pathology of pregnancy]: PhD tesis. SPb.; 2004. (in Russian)
6. Dubskaya O. P., Bondarenko L. A., Chernykh G. A. Ranniy toksikoz beremennykh: vozmozhnosti terapii [Early toxemia of pregnancy: therapeutic options]. Lechashchiy vrach. 2007; 4: 80-1 (in Russian)
7. Zakharov R. I. Osobennosti psikhicheskikh rasstroystv pri gestozakh: klinika, psikhoterapevticheskaya korrektsiya, pro-filaktika [Features of mental disorders in gestosis: clinical, psychotherapeutic correction, prevention]: PhD tesis. Novosibirsk; 2001. (in Russian)
8. Kovalenko N. P. Psikhoprofilaktika i psikhokorrektsiya zhenshchin v period beremennosti i rodov: perinatal'naya psik-hologiya, mediko-sotsial'nye problem [Psychopreventive and psychocorrection women in pregnancy and childbirth: perinatal psychology, medical and social problems]. SPb.; 2001. (in Russian)
9. Kulikova I. K., Saidkariev B. K. Vedenie beremennosti, oslozh-nennoy rannim toksikozom [Pregnancy conducting complicated by early toxicosis]. Tashkent; 1991. (in Russian)
10. Mirov I. M. Rvota beremennykh — sovremennye osobennosti kliniki i osnovnye komponenty patogeneticheskogo lecheniya [Vomiting of pregnancy — especially modern clinics and the main components of pathogenetic treatment]. Vestnik perina-tologii, aku sherstva i ginekologii. 2006; 13: 202-10. (in Russian)
11. Pavlova N. G. Znachenie jeksperimental'no-klinicheskogo podhoda k izucheniju vzaimodejstvija v funkcional'noj sisteme mat'-placenta-plod. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2010; 5: 7-10. (in Russian)
12. Paraskevova S. A. Kompleksnoe lechenie toksikoza beremennykh s primeneniem meditsinskogo ozona [Complex treatment toxemia of pregnancy using medical ozone]: PhD tesis. M.; 2011. (in Russian)
13. Romasenko L. V. Psikhosomaticheskie rasstroystva v gastro-enterologicheskoy praktike: funktsional'naya dispepsiya [Psychosomatic disorders in gastroenterology practice: functional dyspepsia]. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2009;1: 35-8. (in Russian)
14. Sakharov E. A. Pogranichnye nervno-psikhicheskie rasstroyst-va pri beremennosti i ikh korrektsiya [Border neuro-psychiatric disorders in pregnancy and their correction]: PhD tesis. Leningrad.; 1990. (in Russian)
15. Tibekina L. M., Chukanova N. V. Psikhovegetativnye nar-usheniya u beremennykh s rannim toksikozom [Psycho-vegetative disorders of pregnancy with a early toxicosis]. Fundamental'nye issledovaniya. 2004; 2: 100-101. (in Russian)
16. Torchinov A.M, Tsakhilova S. G., Paraskelova S. A. Meditsin-skiy ozon v kompleksnom lechenii rannego toksikoza be-remennykh [Medical ozone in treatment of early pregnancy toxemia]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010;3: 105. (in Russian)
17. Topolyanskiy V. D., Strukovskaya M. V. Psikhosomaticheskie rasstroystva (rukovodstvo dlya vrachey). [Psychosomatic disorders (handbook for doctors)]. M.: Meditsina; 1986. (in Russian)
18. Tyutyunik V. L., Mikhaylova O.I, Chukhareva N. A. Psikho-emotsional'nye rasstroystva pri beremennosti. Neobkhodi-most' ikh korrektsii [Psycho-emotional disorders in pregnancy. The necessity for their correction]. RMZh Nevrologiya. 2009; 20: 1386-8. (in Russian)
19. Chebotareva I. S. Emotsional'no-lichnostnye osobennosti be-remennykh zhenshchin i dinamika ikh izmeneniy v protsesse pozitivnoy psikhoterapii [Emotional and personal characteristics of pregnant women and the dynamics of their changes in the process of positive psychotherapy]: PhD tesis. Kazan'.; 2001. (in Russian)
20. Shcheglova I. Yu. Osobennosti psikhicheskogo sostoyaniya i psikhoterapevticheskaya pomoshch' beremennym pri ugro-zhayushchem samoproizvol'nom aborte [Features of mental health and psychotherapeutic care for pregnant women with threatened abortion]: PhD. SPb.; 1992. (in Russian)
21. Bennedsen B. E., Mortensen P. B., Olesen A. V. et al. Congenital malformations, stillbirths, and infant deaths among children of women with schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry. 2001; 589 (7): 674-9.
22. Coppen A. J. Vomiting of early pregnancy (psychological factors and body build). Lancet. 1959; 659 (1): 172-3.
23. Drossman D. A., Creed F. H., Olden K. W. et al. Psychosocial aspects of the functional gastroin- testinal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl. 2): 25-30.
24. Gavin N. I., Gaynes B. N., Lohr K. N. et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 2005; 106:1071-82.
25. King T., Murphy P. Evidence-based approaches to manging nausea and vomiting in early pregnancy. J. Midwifery Wom-ens Health. 2009; 54 (6): 430-44.
26. Locke G. R., Weaver A. L., Melton L. J. et al. Psychosocial factors are linked to functional gastrointestinal disorders: a population based nested case-control study. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 350-7.
27. Pitkin R. M., Zlatnik F. The year book of obstetrics and gynecology. London: Year Book Medical Publishers; 1980.
28. Richter J. Stress and psychological and envi- romental factors in functional dyspepsia. Scand. J. Gastroenterol.1991; 26 (Suppl.182): 40-6.
29. SzaszA., Kovacs Z. Pregnancy and psychiatric disoders. Ide-ggyogy. Sz. 2002; 55 (1-2): 50-3.
30. Soares C. N., Steiner M. Perinatal depression: searching for specific tools for a closer look at this window. J. Clin. Psychiatry. 2009; 70 (9): 1317-8.
■ Адреса авторов для переписки-
Вишневская Екатерина Евгеньевна — аспирант. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected].
Vishnevskaya Ekaterina Evgenyevna — the graduate student. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected].
