CC BY
122019, том 22, № 4
УДК: 616.441-008.61-005.1/.2-089
ТОКСИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗОБА У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Макаров И. В., Галкин Р. А., Романов Р. М.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (ФГБОУ ВО СамГМУ), 443099, ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия Для корреспонденции: Макаров Игорь Валерьевич, д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней №1, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», е-mail: makarov-samgmu@yandex.ru; eLibrary
Information about authors: Makarov I. V., http://orcid.org/0000-0002-1068-3330 Galkin R. A., http://orcid.org/0000-0003-3665-3161 Romanov R.M., http://orcid.org/0000-0001-7799-4865
РЕЗЮМЕ
В статье произведена оценка и сравнение результатов диагностики, хирургической тактики и оперативного лечения 130 мужчин и женщин с токсическими формами зоба, оперированных в хирургическом отделении №1 НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД». Материалы и методы. Все больные были разделены на 2 группы по гендерному признаку: 1 группа, - мужчины, - 29 человек; вторая группа, - женщины, - 101 пациент. В каждой группе выделены 3 подгруппы: с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), смешанным токсическим зобом (СТЗ) и тиреотоксической аденомой щитовидной железы (ЩЖ). Все пациенты проходили стандартное обследование. Результаты. Более тяжелые клинические проявления ДТЗ и СТЗ наблюдали у мужчин, при этом IV и V степень увеличения ЩЖ по Николаеву выявлена в 68,5%, у женщин - в 26,7%. Типичное расположение ЩЖ наблюдали у 31% мужчин и у 80% женщин; кольцевидное расположение, с охватом трахеи наблюдали у 41,4% мужчин, при этом в 75% это сопровождалось странгуляционным синдромом; загрудинное расположение - в 28%. Таким образом, более тяжелое течение заболевания наблюдали у мужчин. При ДТЗ и СТЗ наиболее частой операцией была тиреоидэктомия: в первой группе - 58,6%, во второй группе - 64,4%; субтотальная резекция выполнена в 34,5% и 20,8% соответственно. Выводы. У мужчин отмечается более тяжелое течение тиреотоксикоза, чем у женщин, что проявляется как большими размерами зоба, тяжестью клинических проявлений, так и техническими сложностями при выполнении операций, обусловленными особенностями расположения ЩЖ. Несмотря на то, что тиреоидэктомия является операцией выбора, результаты тиреоидэктомий и субтотальных резекций во многом были сопоставимы, что требует изучения отдаленных результатов и качества жизни.
Ключевые слова: болезнь Грейвса, токсические формы зоба мужчин и женщин, хирургическое лечение тиреотоксикоза.
TOXIC FORM OF GOITER IN MEN AND WOMEN. COMPARATIVE CHARACTERISTIC AND FEATURES OF SURGICAL INTERVENTION
Makarov I. V., Galkin R. A., Romanov R. M.
Federal State Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University», Samara, Russia
SUMMARY
This article includes the results of the comparison and evaluation of the methods of diagnose and surgical treatment of 130 patients with thyrotoxicosis, all of them were operated on at Samara Railway Clinical Hospital. Materials and methods. The patients were divided into 2 groups in accordance to gender. Group 1 — 29 men. Group 2 -101 women. Each group was divided into 3 subgroups: A - with Grave's disease. B - with mixed toxic goiter. C - toxic thyroid adenoma. All the patients were examined standardly. Results. We detected the most pronounced manifestations of the disease within group 1 in subgroups A and B. While there were enlargement of the thyroid gland up to IV and V degree of severity (according to the scale of Nicolaev) in group 1 in 68.5% and in group 2 in 26.7%. Common location of the gland was found in 31% in group1 and in 80% in group 2. Retrosternal location was in 28% in group 1. Circle compression of the esophagus and trachea were diagnosed in 75.6% out of the cases of circle location of the gland within group 1. The most common type of surgery for subgroups A and B was thyroidectomy with the rate of 58,6% in group 1 and with the rate of 64.4% in group 2. Subtotal resection were made in the rates of 34.5% and 20.8% respectively.
Conclusions. We can stay that thyrotoxicosis in men's body has a much more severe course of the disease that occurs on the one hand via big size of goiter, the hardest type of manifestation and on the other hand with the presents of the technical complexity while the surgery that is because of some location features of the gland. There is no controversial opinion that thyroidectomy is the first choice, the results of both types of surgery -thyroidectomy and subtotal resection are similar, that require the follow depth study of long - term results of surgery and quality of patients' life.
Key words: Graves' diseases, sex - associated peculiarities, surgery of thyrotoxicosis.
Общая распространенность токсических заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди всей популяции составляет примерно от 0,5% до 1,5 % [1; 2]. По наблюдениям ВОЗ у 15% населения старше 60 лет развиваются симптомы гипертиреоза. При этом гипертиреоз более характерен для женщин, чем для мужчин, данное соотношение колеблется от 5:1 до 13:1 [3; 4]. Частота развития гипертиреоза у мужчин составляет приблизительно 0,2% [5]. Аутоиммунная этиология тиреотоксикоза, с формированием диффузного токсического зоба (ДТЗ), является наиболее частой причиной тиреотоксикоза [6; 7]. При этом ДТЗ наиболее характерен для лиц молодого возраста, превалирует в возрастной группе до 45 лет. У лиц старше 45 лет наиболее часто встречается функциональная автономия щитовидной железы в виде тиреотоксической аденомы (ТА) и смешанного токсического зоба [6].
Цель исследования - выявление особенностей клиники, лечебно-диагностической тактики и результатов хирургического лечения токсических форм зоба у мужчин и женщин.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 130 пациентов (29 мужчин и 101 женщина) с токсическими формами зоба в возрасте от 19 до 78 лет, находившиеся в хирургическом отделении №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», являющегося клинической базой кафедры хирургических болезней № 1, за период с 2013 г. по 2018 г.
Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - мужчины с токсическими формами зоба; 2 группа - женщины с токсическими формами зоба. В каждой группе выделены 3 подгруппы: подгруппа 1.1 - мужчины с диффузным токсическим зобом - 24 человека; подгруппа 1.2 - мужчины со смешанным токсическим зобом (СТЗ) - 2 человека; подгруппа 1.3 - мужчины с тиреотоксической аденомой щитовидной железы - 3 человека. Подгруппа 2.1 - женщины с диффузным токсическим зобом - 54 человека; подгруппа 2.2 - женщины со смешанным токсическим зобом - 39 человек; подгруппа 3.3 - женщины с тиреотоксической аденомой щитовидной железы - 8 человек.
Наибольшее число больных, согласно возрастной классификации ВОЗ, страдающих ДТЗ, находилось в диапазоне от 25 до 44 лет, средний возраст пациентов составил 38±9,7 лет. СТЗ наиболее часто встречался у пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, средний возраст пациентов, страдающих СТЗ, составил 54,5±11,4 лет. ТА встречалась с одинаковой частотой у пациентов молодого (25-44 лет) и у пациентов среднего возраста (45-59 лет) (среднее значение 49±11,1лет). При этом достоверных различий в возрасте между исследуемыми группами выявлено не было.
Степень увеличения ЩЖ оценивали по О.В. Николаеву (1955).
Обследование пациентов включало: лабораторное исследование уровней ТТГ (до и после операции), свободного Т4 (сТ4), свободного Т3 (сТ3). Из инструментальных методов всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ. До и после операции проводили УЗИ гортани, с определением подвижности голосовых связок.
Нами были применены параметрические и непараметрические статистические методы исследования. При сравнении групп применяли х2 (критерий Пирсона), критерий Фишера, если значения в таблице сопряженности были меньше 5. Результаты были значимыми при вероятности случайности меньше 5%. Это при малых выборках является вполне допустимым для оценки надежности результатов статистического исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе 1.1, 1.2 суммарный объем ЩЖ, выявленный на УЗИ, находился в диапазоне от 70 см3 до 180 см3. Средний объем ткани железы в первой группе составил 105±52 см3. В группе сравнения (2.1, 2.2) суммарный объем железы - от 55 до 150 см3, в среднем 75±24 см3. Таким образом, в среднем, объем зоба у женщин был меньше на 28,5% (р=0,006).
Нами установлено, что у мужчин наиболее частой была IV степень увеличения ЩЖ, которая выявлена в 65,0% (19 человек); III степень - в 24,0% (7 наблюдений), V степень выявлена у 1 пациента, что составило 3,5%. В то же время, почти у половины оперированных женщин выявлена III степень увеличения ЩЖ - 47,5% (48 человек); IV степень отмечали в 25,7% (26 человек), зоб V степени наблюдали у 1 пациентки - 0,99% (рис.1).
Были выявлены отличия и в расположении ЩЖ на шее. Типичное расположение наблюдали у 80% женщин (80 человек) и всего у 31% мужчин (9 наблюдений) (р=0,00002); кольцевидное расположение ЩЖ, с охватом трахеи - у 41,4% мужчин (12 наблюдений) и у 12,8% женщин (13 наблюдений) (р=0,05), загрудинное расположение выявлено у 28% мужчин (8 человек) и лишь в 4% случаях у женщин (4 человека) (р=0,0007). Практически у всех мужчин с кольцевидным и загрудинным расположением ЩЖ были выявлены клинические симптомы странгуляционного синдрома: чувство «комка в горле», затруднение при глотании, чувство нехватки воздуха. У 22 мужчин с ДТЗ и 2 мужчин с СТЗ (75,9%) был выражен бугорок Цукеркандля с обеих сторон, что не наблюдали у женщин.
У 75,9% (22 человека) мужчин был диагностирован тиреотоксикоз тяжелой степени; у 24,1% (7 человек) - средней степени тяжести. Тиреотоксиче-ское сердце, проявляющееся фибрилляцией пред-
2019, том 22, № 4
Рис. 1. Распределение больных по степени увеличения ЩЖ.
сердий, гипертрофией миокарда левого желудочка и т.п., в первой группе встречалось с частотой 93,1% (27 пациентов), а во второй группе с частотой 39,6% (40 пациенток) (р=0,00004). При этом во второй группе у всех пациенток наблюдали тире-
отоксикоз средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия II-III ст. также с большей частотой выявляли у пациентов первой группы - в 89,7% (26 мужчин), во второй группе - в 50% (50 женщин). Всех больных оперировали в состоянии эутиреоза. В первой группе у 10 мужчин (35,5%) медикаментозно не удалось купировать тиреотоксикоз. Всем им с целью предоперационной подготовки выполняли от 2 до 4 сеансов плазмафереза.
Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным, узловым/многоузловым зобом показанием оперативному лечению служили: компрессионный синдром, загрудинное расположение, агрессивное течение тиреотоксикоза, плохо поддающееся консервативному лечению [5].
При ДТЗ и СТЗ в обеих исследуемых группах наиболее часто выполняемой операцией являлась тиреоидэктомия - 58,6% (17) и 64,36% (65) соответственно. При ТА в обеих исследуемых группах являлась гемитиреодиэктомия (таблица 1).
Таблица 1
Виды оперативных вмешательств в первой и второй группах
Нозология Резекция ЩЖ Гемитиреоид-эктомия Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоидэктомия Всего
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
ДТЗ - - - - 7 (24,2%) 17 (16,8%) 17 (58,6%) 37 (36,6%) 24 (82,8%) 54 (53,5%)
СТЗ - - - - 2 (6,9%) 3 (3%) - 36 (35,6%) 2 (6,9%) 39 (38,6%)
ТА - 2 (1,98%) 2 (6,9%) 4 (3,9%) 1(3,4%) 1 (1%) - 1 (1%) 3 (10,3%) 8 (7,9%)
Итого 2 (1,98%) 2 (6,9%) 14 (13,9%) 10 (34,5%) 20 (20,8%) 17 (58,6%) 65 (73,3%) 29 (100%) 101 (100%)
Рецидива заболевания после резекций ЩЖ не было. Клинических проявлений гипопаратиреоза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде также отмечено не было.
У пациентов, которым была выполнена тиреоидэктомия, в первые сутки после операции уровень сТ4 находился в диапазоне от 0,73 нг/дл до 1,82 нг/дл, уровень ТТГ находился в диапазоне от 0,002 мкМЕ/мл до 1,756 мкМЕ/мл. Учитывая полученные данные, Ь-тироксин назначали в дозе от 75 до 150 мкг на 5-7 сутки после операции.
Всем пациентам, с целью оценки подвижности голосовых складок, проводилось УЗИ гортани до и после операции. У 1-го человека был выявлен односторонний парез до операции. У 3-х пациентов отмечали преходящий парез мышц гортани: в одном случае после субтотальной резекции ЩЖ (у 1 мужчины), в двух случаях после тиреоидэктомии
(2 женщины). При УЗИ гортани у этих больных отмечалась асимметрия ложных голосовых складок, снижение подвижности в режиме доплеровского картирования (рис.2).
В отдаленном послеоперационном периоде после субтотальной резекции ЩЖ у 49,2% пациентов отмечалось эутиреоидное состояние, еще у 21,7% -субклинический гипотиреоз, который клинически никак не проявлялся, остальные пациенты - около 29,1% - принимали от 50 до 100 мг тироксина. Пациенты после гемитиреоидэктомии не нуждались в заместительной терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Токсические формы зоба у мужчин протекают и клинически, и по данным лабораторных и инструментальных исследований более тяжело, чем у женщин [1]. В связи с этим, необходимо как можно
Рис. 2 Пациентка А., 57 лет. 1-е сутки после тиреоидэктомиии. УЗИ гортани при парезе левой голосовой складки.
ранее ставить вопрос о радикальном лечении, не дожидаясь возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма.
Мы стоим на позициях хирургически радикального, но эндокринологически щадящего лечения больных с заболеваниями ЩЖ. Несмотря на то, что тиреоидэктомия занимает главенствующее положение при ДТЗ и СТЗ [8], мы не исключаем возможности выполнения субтотальных резекций. В федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (2014) остается понятие «предельно-субтотальная резекция ЩЖ», которая выполняется при «технических сложностях» и «возможностью повреждения возвратного нерва». Нам известны все доводы о том, что субтотальные резекции выполнялись ранее в связи с отсутствием возможности купировать медикаментозно послеоперационный гипотиреоз, а сейчас, при наличии Ь-тироксина и эутирокса, нет необходимости в данном объеме, тем более, что в связи с аутоиммунным характером заболеваний, ЩЖ становится органом-мишенью, не удалив который - не исполнишь патогенетическое лечение [9,10]. Однако, не всегда Ь-тироксин полноценно заменяет всю многогранную функцию ЩЖ, достаточно 1-2 пациентов с той или иной непереносимостью данного препарата, которые будут «преследовать» врача-хирурга достаточно долгое время. В этом плане важны отдаленные исследования качества жизни оперированных пациентов, которые будут продолжены и нами. Следует отметить, что многие начинающие свой путь в эндокринной хирургии врачи не владеют техникой субтотальной резекции ЩЖ.
ВЫВОДЫ
1. У мужчин отмечается более тяжелое течение тиреотоксикоза, чем у женщин, как при ДТЗ, так и при СТЗ. При этом у мужчин IV и V степень увеличения ЩЖ по Николаеву выявлена в 68,5%, а у женщин лишь 26,7% случаев.
2. Типичное расположение ЩЖ на передней поверхности шеи наблюдали лишь у 31% мужчин и у 80% женщин; кольцевидное расположение, с охватом трахеи - у 41,4% мужчин, загрудинное - в 31% случаев, кольцевидное расположение ЩЖ со сдавлением пищевода и трахеи также отмечали у 31% мужчин. Наличие выраженного бугорка Цу-керкандля с обеих сторон в 75,9% пациентов первой группы создавало определенные технические сложности при выполнении оперативного вмешательства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диффузный токсический зоб: результаты хирургического лечения и их прогнозирование. Макаров И.В., Галкин Р.А., Андреев М.М.: Издательство «Офорт»; 2014:130.
2. Фадеев В.В. Диагностика и лечение болезни Грейвса. Медицинский совет. 2014;(4):44-48. doi:10.21518/2079-701X-2014-4-44-49
3. Романчишен А.Ф, Волерт В.А., Вабалайте К.В. Клинические особенности диффузного токсического зоба у мужчин. Эндокринная хирургия. 2013;(4):15-20. doi:10.14341/surg2013414-20
2019, том 22, № 4
4. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба/ Хирургия. 2006; (2):63-68.
5. Abraham-Nordling M., Trring O., Lantz M. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden, 2003-2005. Eur J Endocrinol. 2008; 158: 823-827. doi: 10.1530/EJE-07-0877.
6. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.: Издательство ГЭ0ТАР-Медиа;2013:345-353.
7. Фадеев В.В. Йододефицитные и аутоиммунные заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита (эпидемиология, диагностика, лечение): Дис____докт. мед. наук. Москва;
2004. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/ yododefitsitnye-i-autoimmunnye-zabolevaniya-schitovidnoy-zhelezy-v-regione-lyogkogo-yodnogo-defitsita. Ссылка активна на 20.05.2019.
8. Ванушко В.Э. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба. Пробл. эндокринологии. 2006;52(3).50-56.
9. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь грейвса-базедова), узловым/многоузловым зобом. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А.: Москва; 2014. Доступно по: https://minzdrav.gov-murman. ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/tireo.pdf Ссылка активна на 15.03.2020.
10. Фадеев В.В., Ванушко В.Э. Послеоперационный гипотиреоз и профилактика рецидива заболеваний щитовидной железы.: Издательский дом Видар; 2011.
REFERENCES
1. Graves4 disease: The surgery and it is results and their prognosis. Makarov I.V., Galkin R.A., Andreev M.M.: Publish house «Ofort»; 2014:130.
2. Fadeev V.V. Diagnosis and treatment of Graves' disease. Medical council. 2014;(4):44-48. doi:10.21518/2079-701X-2014-4-44-49
3. Romanchishen A.F., Volert V.A., Vabalajte R.V. Clinical features of Graves' disease in men's body. Endocrine surgery. 2013;(4):15-20. doi:10.14341/ surg2013414-20
4. Vetshev P.S., Mamaeva S.K. Prognostic factors of surgical treatment of Graves' disease. Surgery, 2006; (2):63-68.
5. Abraham-Nordling M., Trring O., Lantz M. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden, 2003-2005. Eur J Endocrinol. 2008; 158: 823-827. doi: 10.1530/EJE-07-0877.
6. Endocrinology. National guidelines. Ed. I.I. Dedov, Mel'nichenko G.A. Publish house GEOTAR-Media;2013.
7. Fadeev V.V. Iodine deficiency and autoimmune diseases of the thyroid gland in the region with mild iodine deficiency (epidemiology, diagnosis and treatment): Thesis. Moscow; 2004. Available at: http://medical-diss.com/medicina/yododefitsitnye-i-autoimmunnye-zabolevaniya-schitovidnoy-zhelezy-v-regione-lyogkogo-yodnogo-defitsita. Accessed 20.05.2019.
8. Vanushko V.J. Surgery of Graves' deasease. Problems of Endocrinology 2006;52(3):50-56.
9. State clinical guidelines for diagnosis and treatment thyrotoxicosis from diffuse goiter (graves disesase), nodular/multinidular goiter. Troshina E.A., Sviridenko N.Ju., Vanushko V.Je., Rumjancev P.O., Fadeev V.V., Petunina N.A.: Moscow;2014. Available at: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/ poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/tireo. pdf Accessed 15.03.2020.
10. Fadeev V.V., Vanushko V.Je. Hypothyroidism as a complication of surgery of thyroid disease. Vidar publishing house; 2011.
