CC BY
6Тканевая допплерография
при стресс-эхокардиографии с дипиридамолом и добутамином в диагностике ИБС Михеев Н. Н., Кухтенкова В. П.
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Tissue Doppler imaging during dipyridamole and dobutamine stress echocardiography in the diagnosis of coronary heart disease Mikheyev N.N., Kukhtenkova V.P.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Целью исследования было определение чувствительности и специфичности комбинированной стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с дипиридамолом в высокой дозе и добутамином в диагностике стенозирующих поражений коронарных артерий при ишемической болезни сердца в группе больных, не способных выполнить физическую нагрузку, на основе различных критериев оценки (нарушения локальной сократимости и изменения скоростных систолических показателей при тканевой допплерографии).
В исследование включены 68 мужчин, которым были выполнены стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином, тканевая продольная допплерография, коронарная ангиография. Стресс-ЭхоКГ удалось довести до диагностических критериев у всех больных. При коронароангиографии у 18 пациентов поражение коронарных артерий не обнаружено, у 31 выявлено однососуди-стое, у 19 - многососудистое поражение. Чувствительность и специфичность комбинированной стресс-ЭхоКГ были достоверно выше аналогичных показателей при стресс-ЭКГ. Результаты комбинированной стресс-ЭхоКГ позволяют с большой степенью достоверности (с чувствительностью 96,0% и специфичностью 100%) судить о нарушениях локальной сократимости, соответствующих зоне кровоснабжения пораженной атероскле-ротическим процессом коронарной артерии. Анализ систолических скоростных показателей при тканевой допплерографии позволяет улучшить диагностическую ценность метода, особенно при сомнительных результатах пробы.
Введение
Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации остается на первом месте, несмотря на применение высокотехнологичных методов лечения и диагностики. Летальность от ишемической болезни сердца (ИБС) твердо занимает лидиру-
The aim of the study was to determine the sensitivity and specificity of combined high-dose dipyridamole and dobutamine stress echocardiography (stress EchoCG) in the diagnosis of coronary artery stenotic lesions in coronary heart disease in a group of patients who were unable to perform physical exercise, by using different assessment criteria (local contractile impairments and systolic velocity changes during tissue Doppler imaging).
The study enrolled 68 men who had undergone dipyridamole and dobutamine stress EchoCG, longitudinal tissue Doppler imaging, and coronary angiography. Stress EchoCG could bring up to diagnostic criteria in all the patients. Coronary angiography revealed no coronary artery lesion in 18 patients, but showed single and multiple vascular lesions in 31 and 19 patients, respectively. The sensitivity and specificity of combined stress EchoCG were significantly higher than those of stress EchoCG examination. The results of combined stress EchoCG allow one to judge to a greater validity (96% sensitivity and 100% specificity) local contractile impairments corresponding to the blood supply area in the atherosclerosis-afflicted coronary artery. Analysis of systolic velocity parameters during tissue Doppler imaging permits the diagnostic value of the technique to be insignificantly improved particularly when the test results are controversial.
Ключевые слова: стресс-эхокардиография, дипиридамол, добутамин, коронароангиография, тканевая допплерография, ИБС Index terms:
stress echocardiography, dipyridamole and dobutamine, coronary angiography, tissue Doppler imaging
ющую позицию среди всех причин смертности от сердечнососудистых заболеваний [1]. Ранняя диагностика ИБС - наиболее перспективный путь снижения смертности от ИБС [2]. Различные методы диагностики атеросклероза коронарных артерий на сегодняшний день либо являются дорогостоящими, либо
обладают недостаточной диагностической ценностью [2, 3]. Так, позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография, КТ-ангиография, однофотон-ная эмиссионная компьютерная томография являются дорогостоящими методами неинвазивной диагностики ИБС и связаны с дополнительной лучевой нагрузкой на пациента [4-6]. Нагрузочные ЭКГ-тесты обладают недостаточной диагностической ценностью [7]. Инвазивные методы обследования, такие как коро-нарография, внутрисосудистый ультразвук, - высокоинформативны, однако не всегда безопасны. Так, летальность при проведении коронарографии составляет около 0,6% [2]. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) является одним из наиболее оптимальных методов диагностики ИБС по доступности, соотношению цена/качество, радиологической безопасности для пациента и медперсонала [8-11]. Информативность различных методов стресс-ЭхоКГ неоднозначна [12]. Однако существует группа больных, которые по различным причинам не способны выполнить физическую нагрузку. Таким больным показано проведение стресс-ЭхоКГ с фармакологическими пробами (дипиридамол, до-бутамин) [9, 11, 13, 14]. Диагностическая эффективность различных стандартных протоколов стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином недостаточна, чувствительность и специфичность составляет около 80% [2, 12]. Объединение этих двух протоколов исследования предполагает увеличение диагностической ценности комбинированной стресс-ЭхоКГ. Выполнение тканевой допплерографии в режиме продольного импульсного скоростного допплера также позволяет увеличить информативность метода.
Материал и методы
В исследование включены 68 мужчин в возрасте от 35 до 59 лет (в среднем 42±2,6 года).
диографии продолжалась внутривенная инфузия дипиридамо-ла в дозе 0,28 мг/кг в течение 2 мин [9]. Последующий тест с добутамином проводился при отрицательном или сомнительном результате стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг массы тела пациента. Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения: 5—>10—>20 мкг/кг/мин [9]. При отсутствии ЭхоКГ-, ТкД- и ЭКГ-критериев положительной пробы тест оценивался как отрицательный. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг ЭКГ на экране ЭКГ-стресс-системы CardioSoft (GE, США), по окончании каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Артериальное давление измерялось по окончании каждой ступени нагрузки. Проба доводилась до диагностических критериев (появление нарушений локальной сократимости, уменьшение максимальной систолической скорости для каждого из 12 сегментов, горизонтальной или косо-нисходящей депрессии сегмента ST > 1,5 мм в одном из 12 стандартных отведениях). Выполнение двухмерной эхокардиогра-фии проводилось на каждом этапе комбинированной пробы.
Комбинированный тест прекращался при отказе пациента от дальнейшего его проведения, появлении нарушений ритма и проводимости, препятствующих его дальнейшему проведению вне зависимости от его диагностической значимости, снижении артериального давления.
Селективная коронарография (КГ) проводились на ангиокар-диографической установке «Infi-nix» фирмы «Toshiba» (Япония). Во всех случаях КГ выполнялась трансфеморальным доступом в стандартных ангиографических проекциях.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS 7.0 for Windows. Различия считали
У 57 больных имела место клиническая картина стабильной стенокардии I - II функционального класса, у 21 - впервые возникшей стенокардии.
Стресс-ЭхоКГ проводилась на аппарате Ie 33 (Philips, Германия) секторным мультичастот-ным датчиком S 5-1 в В-режиме из парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной (PLax) и по короткой осям (SaxPM), в апикальной че-тырехкамерной (4Ch) и двухкамерной (2Ch) позициях с проведением продольной тканевой импульсной допплерографии в 12 базальных и средних сегментах с определением максимальной скорости сокращения.
Производилось формирование клипов вышеперечисленных изображений на различных стадиях стресс-теста с синхронизацией ЭКГ по зубцу R и их запись на твердый диск с последующей обработкой в программе DoctorSoft 2,0. Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени и расчетом индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. [15]. Максимальная систолическая скорость оценивалась на каждом этапе стресс-теста по методу тканевого допплера для каждого из 12 сегментов. Тест считался положительным при ее снижении на любом этапе стресс-теста для данного сегмента (ТкД - критерий снижения максимальной систолической скорости движения миокарда для данного сегмента).
В качестве стресс-агентов использовался дипиридамол и до-бутамин. За 12 часов до исследования отменялись продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы тела пациента в течение 2 мин с перерывом 2 мин. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхокар-
Таблица
Результаты стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином
Больные
Показатель без значимых с однососудистым с многососудистым
стенозов поражением поражением
(п =18) (п=31) (п =19)
Возраст, лет 40,7±0,36 50,1±1,473 53,5±1,12
Боли в сердце, % 6 (33,3%) 24 (77,4%) 12 (63,1%)
ИНЛС, баллы
в покое 1,0 1,0 1,0
после нагрузки 1,0 1,17±0,03 1,45±0,15
Продолжительность пробы, мин 12 12 11±1
Максимальная скорость введения добутамина,
мкг/кг/мин 20 20 15±5
Положительная проба по ЭКГ-критериям, % 6 20 12
Положительная проба по ТкД-критерию, % 0 31 19
ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости. Нарушение локальной сократимости (НЛС) по сегментам рассчитывают в баллах: нормальная сократимость - 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балла. ИНЛС = количество баллов / количество обследованных сегментов.
достоверными при уровне значимости р <0,05. Данные представлены в виде М±т. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: 8е=Р8/Р8+М8, 8р=№Н/№Н+РН, Ас=Р8+МН/Р8+МН+РН+М8, где: 8е - чувствительность, 8р -специфичность, Ас - точность, Р8 - истинно положительные результаты, РН - ложноположи-тельные результаты, МН - истинно отрицательные результаты, N8 - ложноотрицательные результаты.
Результаты и обсуждение
Результаты комбинированной стресс-ЭхоКГ с дипиридамо-лом и добутамином приведены в таблице.
Как следует из таблицы, пациенты без гемодинамически значимых поражений коронарных артерий были моложе (в среднем на 10 лет), у них отсутствовали нарушения локальной сократимости (НЛС) левого желудочка на фоне введения ди-пиридамола и добутамина.
Из 68 пациентов у 18 (26,4%), по данным КГ, не было обнаружено поражения коронарных артерий, у 40 (73,6%) выявлено стенозирование коронарных артерий более чем на 50,0% диаметра. У 31 из 68 больных выявлено однососудистое, у 19 - многосо-
ных показателей при стресс-ЭхоКГ.
Полученные данные свидетельствуют, что комбинированная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ИБС.
У больных со стенозирующим поражением коронарного русла стресс-ЭхоКГ позволяет получить более полную информацию по сравнению с нагрузочными ЭКГ-пробами. Сегментарная оценка преходящих НЛС при проведении на пике нагрузки комбинированной стресс-ЭхоКГ позволяет с высокой точностью определить бассейн кровоснабжения коронарной артерии, пораженной стенозирующим атеросклерозом. Оценка показателей ТкД при проведении комбинированной стресс-ЭхоКГ с дипири-дамолом и добутамином позволяет улучшить диагностическую ценность метода, особенно в сомнительных случаях, однако не влияет на этап проведения пробы. Полученные данные совпадают с данными ряда авторов о наибольшем количестве ложноотри-цательных результатов в бассейне огибающей и правой коронарной артерии [9, 11]. Это, вероятнее всего, обусловлено вариантом анатомического строения коронарных артерий у ряда больных
судистое поражение коронарных артерий.
Комбинированная стресс-ЭхоКГ была положительной по критерию НЛС у 48 больных с поражением коронарных артерий (чувствительность 96,0%). У всех пациентов без поражения коронарных артерий проба была отрицательной (специфичность 100%). Данные стресс-ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КГ у 66 больных (точность метода составила 97,0%). Комбинированная стресс-ЭхоКГ была положительной по критерию ТкД у 49 больных с поражением коронарных артерий (чувствительность 98,0%), отрицательной у всех пациентов без поражения коронарных артерий (специфичность 100%). В целом, данные стресс-ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КГ у 66 пациентов (точность метода составила 98,5%). У одного больного с сомнительной стресс-ЭхоКГ по критерию НЛС в одном заднебазальном сегменте (в дальнейшем результат пробы трактовался как отрицательный) по критерию ТкД был выявлен положительный результат. Чувствительность комбинированной нагрузочной ЭКГ-пробы составила 64,0%, специфичность - 66,7%, диагностическая точность - 64,7%, что существенно ниже аналогич-
с небольшой зоной васкуляриза-ции этих артерий.
Осложнений при проведении протоколов ускоренного введения дипиридамола и добута-мина (развития наджелудочко-вых и желудочковых тахикардий, фибрилляции предсердий и желудочков, острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и др.) ни у одного больного отмечено не было.
Выводы
1. Комбинированная стресс-ЭхоКГ является высокочувствительным и специфичным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, позволяет сформировать группу больных, подлежащих проведению коронарографии и хирургического вмешательства.
2. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добу-тамином по критерию НЛС позволяет определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с чувствительностью 96,0%, специфичностью 100%, что существенно превосходит аналогичные показатели нагрузочных электрокардиографических проб.
3. При комбинированной стресс-ЭхоКГ оценка ТкД-кри-терия позволяет улучшить диагностическую ценность метода, особенно в сомнительных случаях, однако не влияет на этап проведения пробы и время ее прекращения.
4. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с ускоренными протоколами введения дипиридамола и добутамина является безопасным методом диагностики стено-зирующего атеросклероза коронарных артерий.
Литература
1. Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. - 2009. - № 2. -С. 67-72
2. Беленков Ю.Н. Роль неинва-зивных методов исследования в диагностике атеросклероза // Кардиология. - 2007. - № 10.-С. 37-45.
3. Синицын В.Е. Диагностическое значение КТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий // Кардиология. -2008. - № 1. - С. 9-14.
4. The diagnostic value of adenosine stress-contrast echocardiography for diagnosis of coronary artery disease in hypertensive patients: comparison to Tl-201 single-photon emission computed tomography / C. Aggeli, E. Christoforatou, G. Gianno-poulos et al. // Am. J. Hypertens. -2007. - № 5. - Р. 533-538.
5. Di Clinical myocardial perfusion PET/CT / M.F. Carli, S. Dorbala, J. Meserve et al. //J. Nucl. Med. -2007. - № 5. - Р. 783 - 793.
6. Schuijf J.D. Relationship between noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. -№ 12. - Р. 2508-2514.
7. Бокерия Л.А. Функциональная диагностика в кардиологии. -М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. -426 с.
8. Non-invasive visualization of coronary atherosclerosis: state-of-art / F. Cademartiri, L. La Grutta, A. Palumbo et al. //J. Cardiovasc. Med. -2007. - №3. - Р. 129-137.
9. Picano E. Current state of stress echocardiography / E. Picano, R. Si-cari, A. Varga// Cardiol. Clin. -2007. - № 8. - Р. 1231-1243.
10. Sicari R. European Association of Echocardiography. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement-Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC) / R. Sicari, P. Nihoyannopoulos, A. Evangelista // Eur. Heart J. -2009. - № 3. - Р. 278-289.
11.Zuber M. Modern echocardiography: possibilities and limitations / M. Zuber, P. Erne // Schweiz Rundsch. Med. Prax. -
2006. - № 22. - Р. 895-901.
12.Ботвина Ю.В. Диагностические возможности различных видов стресс-эхокардиографии в выявлении скрытой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией // Ультразвук. функционал. диагн. -
2007. - № 4. - С. 83-84.
13.Дробязко М.Ю. Стресс-эхокар-диография с добутамином в прогнозировании риска сердечнососудистых осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом, которым предстоят операции на аорте и крупных артериях // Кардиология. -2007. - № 5. - С. 34-40.
14.Sharma R. Stress echocardiogra-phy: a useful test for assessing cardiac risk in diabetes / R. Sharma, D. Pellerin // Vasc. Health Risk Manag. - 2009. -№ 1. - Р. 1-7.
15. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by tow-dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiography. - 1989. -Vol. 43, № 2. -P. 358-367.
Поступила 10.12.2010
