CC BY
7Неинвазивная лучевая диагностика поздних стенозов коронарных стентов Михеев Н. Н., Елисеева Л. В.
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Noninvasive radiodiagnosis of late coronary stent stenoses Mikheyev N. N., Eliseyeva L. V.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health
and Social Development of the Russian Federation
Цель исследования - изучение диагностической ценности стресс-эхокардиографии в ранней диагностике стенозов коронарных стентов в отдаленном послеоперационном периоде.
В исследование включены 39 мужчин в возрасте от 37 до 58 лет с симптомами кардиалгии, которым ранее (от 3 до 8 лет назад) была выполнена баллонная ангиопластика и стен-тирование коронарных артерий по поводу лечения ИБС. Для исключения стенозов коронарных стентов всем пациентам выполнена стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином и чреспищеводная электростимуляция предсердий, коронароангиография (КАГ).
При стресс-ЭхоКГ у 34 пациентов высказано предположение о поражении стентированной коронарной артерии, у 5 больных - поражении ранее интактных коронарных артерий, что было подтверждено ангиографически. По данным КАГ, стенозирование просвета коронарного стента >70,0% выявлено у 16 больных, от 40,0% до 70,0% - 12 больных. У 6 больных выявлены стенозы de novo ранее стентированной коронарной артерии. Точность и чувствительность диагностики как стенозов интракоронарных стентов, так и стенозов de novo стенти-рованной артерии и ранее интактных коронарных артерий по данным стресс-ЭхоКГ составили 100%.
Заключение. Стресс-ЭхоКГ является высокоинформативным методом ранней топической диагностики как стенозов коронарных стентов, так и стенозирующего поражения ранее интактных отделов коронарных артерий. Ранняя диагностика стенозов коронарных стентов позволяет провести малоинвазивное эндоваскулярное лечение.
Введение
Несмотря на успехи в развитии интервенционной кардиологии, дифференцированной терапии острого коронарного синдрома, смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) занимает первое место в общей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Ранняя диагностика ИБС и применение методов ан-гиохирургического лечения (бал-
Objective: to study the diagnostic value of stress echocardiography (stress echoCG) in the early diagnosis of coronary stent stenoses in the late postoperative period.
Subjects and methods. The study enrolled 39 men aged 37 to 58 years with symptoms of cardialgia, who had previously (3 to 8 years earlier) undergone balloon angioplasty and coronary artery stenting to treat coronary heart disease. To exclude coronary stent stenoses, all the patients had dobutamine stress echoCG, transesophageal atrial electrostimulation, and further coronary angiographies (CAG).
Results. Stress echoCG showed a lesion of the stented coronary artery in 34 patients and that of previously angio-graphically intact coronary arteries in 5 patients. According to CAG data, there was stenosis of > 70% in the coronary stent lumen in 16 patients and that of 40 to 70% in 12 patients. Six patients were found to have de novo stenoses in the previously stented coronary artery. Stress echoCG showed that the diagnostic accuracy and sensitivity of both stenoses of intracoro-nary stents and de novo ones in the stented artery and previously intact coronary arteries was 100%.
Conclusion. Stress echoCG is a highly informative method for the early topical diagnosis of both stenoses of coronary stents and a stenotic lesion of previously intact portions of coronary arteries. The early diagnosis of coronary stent stenoses permits mini-invasive endovascular treatment to be performed
тов связано с их тромбозом, то в более отделенные сроки оно обусловлено пролиферацией неоинтимы в ответ на повреждение
Ключевые слова: стресс-эхокардиография, ангиопластика, коронарный стент, стеноз коронарной артерии Index terms:
stress echocardiography, angioplasty, coronary stent, stenosis
лонной ангиопластики и стенти-рования (БАПиСТ), аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) существенно улучшают прогноз течения ИБС [2, 3]. Однако в группе больных после эндовас-кулярного лечения коронарных артерий отмечаются окклюзии и стенозы коронарных стентов [4]. Если в первые 3 месяца от проведения БАПиСТ нарушение проходимости коронарных стен-
интимы и медии при проведении БАПиСТ с применением металлических стентов (МС) [5]. Применение стентов с лекарственным покрытием (ЛПС) сиролиму-сом или паклитакселем, оказывающими антипролиферативное действие, при применении адекватной двухкомпонентной дезаг-регантной терапии не гарантирует их тромбозов [6]. И если при применении металлических стен-тов частота рестенозов и окклю-зий достоверно выше в первые 12 месяцев, чем при применении стентов с антипролиферативным покрытием, то в более отдаленные сроки существенной разницы не отмечается [7]. Окклюзия или тромбоз коронарного стента приводит к развитию инфаркта миокарда и его осложнениям [4]. Ранняя диагностика стенозирования просвета стента в позднем послеоперационном периоде предоставляет возможность проведения малоинвазивного эндоваску-лярного лечения [8].
Материал и методы
В исследование включены 39 мужчин в возрасте от 37 до 58 лет с симптомами кардиалгии, которым ранее (от 3 до 8 лет назад) была выполнена баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий по поводу лечения ИБС. Перенесенных инфарктов миокарда в этой группе пациентов не было. У 27 больных отмечался дискомфорт в области сердца вне зависимости от физических нагрузок, у 11 пациентов - усиление одышки при физической нагрузке. Типичный приступ стенокардии регистрировался лишь в 1 случае.
Всем больным выполнена стресс-ЭхоКГ с добутамином и чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭСП) [9]. Добутамин вводился внутривенно капельно по стандартному протоколу введения 5^10^20^ 40 мкг/кг/мин. ЧПЭСП проводилась до 160 импульсов в минуту или появления положительных критериев пробы. Стресс-ЭхоКГ проводились на аппарате
"Infinix" фирмы "Toshiba" (Япония) по методике М. Judkins.
Во всех случаях коронарогра-фия выполнялись трансфемо-ральным доступом с раздельной катетеризацией левой и правой коронарных артерий в стандартных ангиографических проекциях. Сохранение ангиокар-диографических исследований первоначально осуществлялось в интегрированной компьютерной системе в виде цифровой записи в формате DICOM 3.0 и на лазерные компакт-диски.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS 7.0 for Windows. Различия считали достоверными при уровне значимости p <0,05. Данные представлены в виде M±m. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se=PS/PS+NS, Sp=NH/NH+PH; Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS, где: Se - чувствительность, Sp -специфичность, Ас - точность, PS - истинноположительные результаты, PH - ложноположи-тельные результаты, NH - ис-тинноотрицательные результаты, NS - ложноотрицательные результаты [11].
Результаты и обсуждение
Результаты комбинированной стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП приведены в таблице 1.
Как следует из таблицы, у пациентов, перенесших БАПиСТ, отмечается изменение типичного болевого синдрома стенокардии, отмеченного лишь в 1 случае, в сторону кардиалгий, не связанных с физической нагрузкой, и усиление одышки (р<0,05). Достоверных различий в ИНЛС и ДП при поражении стентиро-ванной артерии и ранее интакт-ных коронарных артерий выявлено не было (р = 0,12 и р = 0,85 соответственно).
У 28 из 39 больных выявлено стенозирование просвета коронарного стента или поздняя потеря просвета стента, у 6 пациентов - новые атеросклеротические
iE 33 (Philips) секторным муль-тичастотным датчиком S 5-1 в В-режиме визуализации из пара-стернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4-камер-ной (4Ch) и 2-камерной (2Ch) позиции.
Производилось формирование клипов вышеперечисленных изображений на различных стадиях стресс-теста с синхронизацией ЭКГ по зубцу R и их обработка при помощи программного обеспечения Doctor Soft 2,0. Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» - "Bull eye" [10]. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпи-кардиальных сосудов следующим образом. Для передней нисходящей артерии (ПНА) считали специфичными нарушение сократимости передних, передне-перегородочных, среднего задне-перегородочного и верхушечно-перегородочного сегмента, для огибающей артерии (ОА) - пе-реднебоковых и заднебоковых сегментов, для правой коронарной артерии (ПКА) - задних и базального заднеперегородоч-ного сегментов. Нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне кровоснабжения, что и соседних, более базально расположенных сегментах. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 [22].
Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг ЭКГ на экране аппарата MAC 5000, GE (США), по окончанию каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Артериальное давление измерялось по окончанию каждой ступени нагрузки.
Селективная коронароангио-графия проводились на ангио-кардиографической установке
Таблица 1
Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
Пораженные коронарные артерии
Показатель Стентированная Интактная Интактная
артерия ПНА OA
Кардиалгия 25 (64,1%) 1 (2,5%) 1 (2,5%)
Усиление одышки 9 (23,1%) 1 (2,5%) 1 (2,5%)
Стенокардия 1(2,5%)
ИНЛС после нагрузки 1,41±0,03 1,37±0,03 1,45±0,15
ДП на пике нагрузки мм рт. ст. 199±7 195±1,8 189±2
*уд/мин/100
Положительная проба 11 1 0
по ЭКГ критериям, %
ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости. Нарушение локальной сократимости по сегментам рассчитывают в баллах: нормальная сократимость - 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балла, дискинезия -4 балла.
ИНЛС = количество баллов / количество обследованных сегментов; ДП -двойное произведение. ДП = АД сист. х ЧСС / 100.
Таблица 2
Поражение коронарных артерий у больных по данным КАГ
Количество пациентов (n = 39)
% стеноза
Стентированная артерия Непораженная ПНА
Стеноз стента Стеноз de novo
Непораженная OA
7 75,0 - - -
8 70,0 - - -
1 80,0 - - -
1 40,0 - - -
9 50,0 - - -
2 60,0 - - -
2 0 60,0 - -
4 0 75,0 - -
1 0 0 - 60,0
2 0 0 75,0 0
1 0 0 0 75,0
1 0 0 50,0 -
бляшки, стенозирующие просвет стентированной коронарной артерии выше или ниже установленных стентов. При этом потери просвета стента выявлено не было. У 5 пациентов выявлены стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у 2 - ОА и у 3 - ПНА (табл. 2).
Комбинированная стресс-ЭхоКГ была положительной у 39 больных со стенозированием стентов или коронарных артерий (чувствительность 100,0%). Данные комбинированной стресс-ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ (точность
метода составила 100,0%). Точность и чувствительность комбинированной нагрузочной электрокардиографической пробы составила 30,7%, что существенно ниже аналогичных показателей при стресс-ЭхоКГ (см. табл. 1).
У больных со стенозирующим поражением коронарного русла стресс-ЭхоКГ позволяет получить более полную информацию по сравнению с нагрузочными электрокардиографическими пробами. Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости при проведении на пике нагрузки комби-
нированной стресс-ЭхоКГ позволяет с высокой точностью определить локализацию стенози-рующего процесса в коронарных артериях. Стресс-ЭхоКГ позволяет лишь предположить стеноз коронарного стента, так как метод не позволяет провести дифференциальную диагностику собственно стенозов коронарных стентов и стенозов de novo стен-тированной коронарной артерии. Однако, это по сути не является недостатком метода, стенозы de novo стентированной коронарной артерии и стенозы ранее непораженных коронарных артерий нуждаются в их ангиохирур-гической коррекции.
Осложнений при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП (развития наджелудоч-ковых и желудочковых тахикар-дий, фибрилляции предсердий и желудочков, развития инфаркта миокарда) отмечено не было.
Выводы
1. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП является высокочувствительным методом диагностики как стенозов коронарных стентов, так и стенозов de novo стентирован-ной коронарной артерии и ранее непораженных коронарных артерий.
2. Метод комбинированной стресс-ЭхоКГ не позволяет провести дифференциальную диагностику стенозов коронарных стентов и стенозов de novo стен-тированной коронарной артерии.
3. Точность и чувствительность комбинированной стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП существенно превосходят аналогичные показатели нагрузочных электрокардиографических проб.
4. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП является безопасным методом диагностики стенозов коронарных стентов.
Литература
1. Ощепкова Е.В. Смертность
населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Россий-
ской Федерации в 2001—2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. - 2009. - № 2. -С. 67-72.
2. Беленков Ю. Н., Коронарная ангиопластика: взгляд через 30 лет // Кардиология. -2007. - № 9. - С. 4-14.
3. Cademartiri F. Non-invasive visualization of coronary atherosclerosis: state-of-art/F. Cademartiri, L. La Grutta, A. Palumbo et al. // J. Cardiovasc. Med. -2007. - №3. - P. 129-137.
4. Nordmann F.J., Driel M., Bucher H.C. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a meat-analysis// Eur.Heart. J. 2006. - Vol. 27. - P. 2784-2793.
5. Габбасов З. А., Клеточные аспекты патогенеза стенозиро-вания артерий и рестеноза
стентов // Клин. геронтол. -2009. - № 3. - С. 3-9.
6. Comparison of zotarolimus-elut-ing stents with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents for coronary revascularization: the ZEST (comparison of the efficacy and safety of zotarolimus-eluting stent with sirolimus-elut-ing and paclitaxel-eluting stent for coronary lesions) randomized trial / D.W. Park, Y. H. Kim, S. C. Yun et al. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 56. -P. 1187-1195.
7. King, III S.B., Smith S.C., Hirshfeld J.W. et al. ACC/AHA/ SCAI2007 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. - Режим доступа: http://circ.ahajournals.org/cgi/ content/full/117/2/261.
8. Usefulness of dobutamine echocardiography for detecting
restenosis after percutaneous transluminal coronary angio-plasty / S.K. Heinle, E.B. Lie-berman, M. Ancukiewicz et al. // Am.J. Cardiol. - 1993. - Vol. 72, №17. - P. 1220-1225.
9. Васильев А.Ю., Михеев Н.Н., Соколова Е.А. Применение метода стресс-ЭхоКГ с добута-мином и ЧПЭСП в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий // Медицинский вестник МВД. -2006. - №2. - С. 35-38.
10. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by tow-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1989. - Vol. 2. -P. 358-367.
11. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина. - 1988.
Поступила 01.02.2011
