CC BY
69
Суицидология и аддиктология
алкоголизма с достоверно более выраженными признаками аффективных расстройств в виде депрессии, тревоги, безнадежности, что обуславливает их высокую суицидальную активность.
Литература:
1. Алтынбеков С.А. Клинические особенности аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма: Автореф. дис. к.м.н. - Томск, 2008. Интернетресурс http://medical-diss.com/medicina
2. Бохан Н.А. Клиническая гетерогенность алкоголизма и коморбидность: парадигма мультиаксиальной сопряженности проблем // Наркология. - 2002. - № 2. - С. 3137.
3. Бохан Н.А., Коробицина Т.В. Коморбидность алкоголизма и терапевтической патологии в общемедицинской практике // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - № 3. - С. 25-28.
4. Зотов П.Б., Уманский М.С. Суицидальное поведение больных алкоголизмом позднего возраста в условиях синдрома отмены алкоголя (на примере Юга Тюменской области) // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 41-48.
5. Кривулин Е.Н., Мингазов А.Х., Власов А.А., Юркина Н.В. Возрастные клинико-динамические особенности алкоголизма раннего и позднего возраста // Наркология.
- 2012. - № 5. - С. 53-57.
6. Кривулин Е.Н., Бочкарёва И.Ю., Бецков А.С., Мингазов А.Х.Суицидальное поведение больных алкогольной зависимостью в условиях крупного промышленного города Южного Урала (г. Магнитогорск) // Суицидология. -2012. - № 3. - С. 37-41.
7. Меринов А.В. Парасуицидальное поведение женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью (на примере Рязанской области) // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 15-20.
8. Найданов С.С., Михеев А.С., Сансанова Л.Б. Изучение личностной характеристики суицидального риска у больных с алкогольной зависимостью // Суицидология.
- 2010. - № 1. - С. 39-40.
9. Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированные подходы к профилактике суицидального поведения // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 4. -С. 41-45.
ОТНОШЕНИЕ РАБОТНИКОВ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ К СУИЦИДАЛЬНОМУ ПОВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ: ПЕРВИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Е.Б. Любое, А.Н. Куликов
Московский НИИ психиатрии, г. Москва, Россия Email: lyubov.evgeny^mail.ru
Уровень осведомленности профессионалов о причинах, мотивах и риске суицидального поведения психически больных определяет эффективность помощи последним.
Цель исследования: изучение меры осведомленности медперсонала психиатрических больниц о суицидальном поведении пациентов
Методы: анонимно невыборочно опрошены по оригинальному структурированному опроснику более 1500 психиатров, психотерапевтов, социальных работников и специалистов, врачей - консультантов, средний и младший медперсонал в девяти психиатрических больницах.
Результаты и обсуждение.
Независимо от основных социально - демографических характеристик, профессиональной принадлежности, стажа работы респонденты объясняют суицид средством решения «невыносимых» душевных и физических (в большей мере) страданий и решения «безвыходных» житейских ситуаций. Более 60% опрошенных не исключает суицид как выход при безнадежной мучительной физической болезни, в том числе и для себя. Отмечен высокий уровень эмпатии к суицидентам, при этом суицидальное поведение рассматривается как «редкое» происшествие в стенах больницы. «Импульсивностью» объясняется в большей мере суицидальное поведение душевнобольного. Основные надежды опрошенные (но не психотерапевты) возлагают на лекарственное лечение, связывая проблемы своих подопечных в основном с острой психопатологической симптоматикой.
Выводы.
Необходимо целевое обучение суицидологии персонала психиатрических учреждений.
ТИПОЛОГИЯ СЕМЕЙ МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, С ПОЗИЦИЙ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ И СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИК
А.В. Меринов
Рязанский ГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань, Россия
Последнее время интерес к особенностям функционирования семей в которых один из супругов страдает алкогольной зависимостью остается неизменно высоким [5, 6]. Это, прежде всего, объясняется широчайшим распространение подобных семейных отношений, а с другой - необходимостью поиска эффективных подходов как к лечению самой алкогольной зависимости, таки и созависимого состояния [6]. Кроме того, существует потребность в разработке эффективных программ превенции аутоагрессивного поведения супругов в подобных браках, поскольку их вклад в «суици-
14
Тюменский медицинский журнал № 1, 2013
Суицидология и аддиктология
дальность» современного общества остается колоссальным [1-4, 7]. Мы предлагаем вашему вниманию, созданную нами, оригинальную типологию таковых брачных отношений, позволяющую максимально индивидулизировать терапевтические подходы как в наркологической, так и суицидологической практиках.
Понятие границ семьи происходит из теории семейных систем. Любая семья предполагает наличие внутреннего (семейного, «своего») пространства и внешнего (несемейного, «чужого») пространства. Для описания взаимоотношений между семьёй и социальным окружением используется параметр «границы семейной системы». Структурная и функциональная патология внешних и внутренних семейных границ является одной из важных системных характеристик дисфункциональных браков, в частности семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью (МСАЗ).
Одной из основных особенностей «алкогольных» браков, которая описывается большинством учёных является феномен «закрытой семейной системы», то есть социальной изоляции, которая является одной из главных динамических характеристик созависимой реакции близких. Поведение членов семьи, прежде всего супруги, подчинено сокрытию алкоголизма мужа, семейных конфликтов и семейного насилия, своеобразный заговор молчания по поводу семейных и наркологических проблем. Закрытая семейная система является следствием закономерного прохождения семьёй больного алкогольной зависимостью ряда стадий, и обычно преподносится как некое терминальное состояние, после которого следует либо развитие у супруги психосоматозов, депрессий, суицидальных реакций и смирения либо развода. Как показывает практика, не всегда существует указанная поступательная динамика и феномен «закрытой семейной системы» имеет ряд особенностей.
Обнаружено, что основные суицидологические и наркологические показатели у супругов зависят от степени открытости / закрытости семейной системы, что позволило нам разделить все браки МСАЗ на три основные группы, используя в качестве группообразующего фактора вышеуказанный феномен.
Нами выделены три клинически чётко очерченных варианта динамического развития семьи МСАЗ в зависимости от проницаемости границ семейной системы: браки с перманентно закрытой семейной системой, первично открытой и вторично открытой семейными системами. Рассмотрим варианты семейной динамики в браке МСАЗ.
Брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой - наиболее классический
вариант семейной динамики браков МСАЗ, когда после этапа стеничной «борьбы за здоровье мужа» и фазы последующей депрессии, супруга делает границы семьи ригидными и непроницаемыми (истинная закрытость семейной системы), инкапсулируя проблему зависимости внутри узкого семейного круга (куда зачастую не входят даже родители супругов, их братья и сестры). Начинается многолетний этап имитации гармоничной семьи «не имеющей никаких проблем», тем более с алкогольной зависимостью у мужа. Данный вариант встретился у 61,6% обследованных нами семей МСАЗ. Подобная закрытость достаточно часто достигает гротескного и нелепого уровня, когда только сама жена МСАЗ, по-прежнему, продолжает верить в свои псевдологии, несмотря на то, что уже годы или десятилетия назад ее тайна (и часто, тайна детей из этой семьи) стала «секретом Полишинеля». Через годы, красной нитью в подобных браках МСАЗ проходит желание супруги и индуцированных ею детей, скрывать стыдную тему отцовского пьянства. Происходит типичная полная блокада (тотальная закрытость), с компульсивно возникающей магической, пусть и уже не столь явной убеждённостью в том, что спасти мужа получится, если предпринимать ещё больше усилий с постоянным чувством вины, навязчивыми угрызениями совести. Идеи вины касаются собственного «недостаточно» эффективного поведения и достаточно часто распространяются на отношения с ближайшими родственниками - вина за «неоправданные» надежды в отношении спасения супруга. Чувство вины и угрызения совести, их сквозной характер, полное отсутствие критики по этому поводу, а также склонность к акцепции вины за других людей (в данном случае мужа, который снова «не дошёл до врача», нужно было «довести его туда, а не довела») является главными дифференциальным маркёром данного типа динамики семейной системы при алкогольной зависимости.
Этот тип реакций супруги и детей наиболее полно соответствует состоянию, описываемому как созависимость в наиболее классическом варианте, то есть с неисчерпаемой «чашей созависимого терпения». Жены в таких браках изначально имеют патологическую потребность в заботе о ком-либо, опредмечивая и наполняя смыслом свою жизнь, занимают доминирующую роль в семье, что достоверно коррелирует с прогрессированием алкогольной зависимостью мужа. Любая неудача воспринимается на свой счёт и в браке такие жены занимают роль Спасателя, начиная «притапливать» мужа, чтобы иметь возможность его спасать. Психодинамика этих отношений хорошо описана с позиций трансакционного анализа - игра «Алкого-
№ 1, 2013 Тюменский медицинский журнал
15
Суицидология и аддиктология
лик» и драматического треугольника S. Karpman. Потребность супруги в признании формирует своеобразную волнообразную поступательную семейную динамику, которая способствует поддержанию гомеостаза зависимо-созависимых отношений и нарастающей закрытости. Развитие перманентно закрытой семейной системы иногда заканчивается разводом, что ряд авторов описывает как терминальную стадию созависимой реакции, однако и после подобных разводов, часто возникает тенденция к повторным бракам с МСАЗ с восстановлением закрытых отношений на новом уровне. При данном варианте отношений брачная жизнь носит конгруэнтный для супругов характер, с формированием классической созависимой семейной модели.
Клинически обнаруживаются три разновидности данного типа брака по преимущественной представленности классических форм суицидальных феноменов у супругов. Наиболее распространёнными вариантами оказались следующие: суицидальные паттерны обнаруживаются у обоих супругов (22,1%); только у МСАЗ (22,1%). Третий вариант, когда суицидальное поведение выявляется только у супруги МСАЗ обнаружен в 6,5% [5]. Общее количество семей, где хотя бы у одного супруга обнаруживались суицидальные феномены в прошлом и настоящем составило 50,7%. В 37,66% браков антивитальные паттерны были представлены несуицидальными формами аутоагрессии, реализованными преимущественно в соматической сфере и в виде рискованно-виктимного поведения. 11,64% семей данной группы были интактны в отношении саморазру-шающих форм поведения.
Брак МСАЗ с первично открытой семейной системой - вариант, когда алкогольная зависимость мужа носит достаточно «мягкий» и «социально приемлемый» с точки зрения супруги, характер и никогда ни от кого не скрывается. Фактически даже при наличии чёткой клинической картины алкогольной зависимости, обычно не расценивается супругой как медицинская проблема, требующая коррекции. Обычно благосостояние данных браков чаще можно расценить как «выше среднего», причём основной вклад в социальноэкономический уровень семьи привносит муж. Жены рассматривают злоупотребление алкоголем как необходимый атрибут, например, карьеры мужа, и часто происходят из семей с «богатыми» алкогольными традициями и/или патриархальными установками, где употребление алкоголя расценивалось как типично мужской немаргинальный паттерн поведения и авторитет мужчины как главы семьи традиционно высок. Супруги не касаются
темы алкоголизации мужа, так как «он взрослый и сам может принимать решения». Редкие возмущения по поводу алкогольных проблем, носят чаще констатирующий и «журящий» характер. Они нередко заканчиваются определённым видом ренты со стороны мужа - подарки, которые не носят обязательного характера и не являются стимулом повышающим самооценку супруги и без того высокую (в отличии, к примеру, от подобных подарков и услуг, которые встречаются в случае перманентно закрытой семейной системы). На протяжения всей продолжительности брака сохраняются описанные выше отношения, которые изначально были и остаются «взаимовыгодными» и конгруэнтными. Течение алкоголизма можно охарактеризовать как «алкогольную зависимость мужчины без участия в ее нозоморфозе созависимой супруги». Действительно, соматическое и психическое состояние супруги в подобных браках совершенно не соответствует описанным в рамках феномена созависимости, более того, рассматриваемая семейная динамика не имеет общепризнанной стадийности. Можно констатировать, что феномен созависимости, как его понимает большинство исследователей, в подобных браках отсутствует. МСАЗ не нуждается в опеке со стороны супруги, а у жены изначально отсутствует потребность спасать и «причинять добро». Данный тип динамики алкогольного брака можно обозначить как «безсо-зависимый». Он встретился в 15,2% изученных браков МСАЗ. МСАЗ из этой группы обычно сами обращались за помощью к наркологу из-за возникших параалкогольных соматических проблем, либо прекращали употребление алкоголя самостоятельно. В рассматриваемом варианте брачная жизнь носит конгруэнтный для супругов характер с формированием параллельно-дополняющей семейной модели. Суицидологические характеристики супругов были наиболее благоприятными, а в случае супруг - соответствовали таковым в группе контроля (у женщин, состоящих в браке с мужчинами, не злоупотребляющим алкоголем).
Брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой - тип семейной динамики, подразумевающий на начальном этапе характерную инициальную закрытость (на первый взгляд, мало отличающуюся от подобной, встречающейся в классическом «закрытом» варианте), однако в конечном итоге, система лжи, выгораживания супруга, создания мнимой семейной ок'ейности перестают поддерживаться супругой, что формирует динамический этап вторичной открытости «алкогольной» семьи, когда алкогольная зависимость мужа перестаёт быть «семейным секретом». Это приводит к значительному изменению существу-
16
Тюменский медицинский журнал № 1, 2013
Суицидология и аддиктология
ющих семейных ролей и иным, несозависимым в классическом понимании, отношениям.
Данный вариант встретился в 20,8% обследованных нами семей МСАЗ. Начальной изоляции способствовали неудачи в борьбе с заболеванием мужа в результате неоднократных попыток его вылечить. Отношение к алкогольной зависимости мужа носило достаточно рациональный характер, как к болезненному состоянию, а не результату собственных ошибок в контроле аддикции супруга. Уровень активности «спасающих» мероприятий супруги в данном случае более умеренный. На протяжении большей части первого этапа может не наблюдаться тотального обесценивания способности мужа принимать самостоятельно решения и отвечать за своё здоровье (характерное для перманентно закрытого варианта). Особо подчеркнём, что неудачи в лечении мужа и в семейной жизни сопровождаются в основном переживанием разочарования и гнева, а не вины и стыда, являющейся эмоциональным маркёром браков с перманентно закрытой семейной системой. Затем наступает фаза «бессилия», сопровождающаяся депрессивными переживаниями, но не завершающаяся окончательным, финальным блоком в проницаемости семейных границ, а характеризующаяся феноменом ситуационного инсайта - спонтанно или под воздействием каких-то десенсибилизирующих факторов супруга осознает тщетность и бесполезность собственных усилий, либо здоровая тенденция к любви и уважению себя берет верх (self-redesign). Иногда этот момент хорошо очерчен в семейной истории, иногда проходит более сглажено. Сами женщины характеризуют этот момент, как «надоело», «у него своя судьба, а у меня трое детей», «намучалась, с дураком связалась, буду жить для себя». Различными путями происходит «публичное покаяние», супруга перестаёт скрывать проблемы мужа - семейная система становиться вторично открытой («Да у меня муж пьёт, не повезло...», «я не муж, это его проблемы»). Спустя некоторое время (чаще несколько месяцев) могут спонтанно исчезать симптомы созависимого состояния. Женщина больше времени начинает заниматься собой, детьми. Безусловно, этот момент может служить отправной точкой для развода с супругом. Действительно, многие из обследованных нами разведённых женщин, бывших супруг МСАЗ, прекратили брачные отношения именно в этот период по собственной инициативе (77,4%). Следует учитывать, что по различным причинам (социально - экономическим, личным) часть браков не распадается (феномен весьма характерный для нашей страны), но болезнь мужа больше не скрывается от окружающих и нередко искусственно выносится «на
публику». Супруга перестаёт «спасать» мужа от алкогольной зависимости. Нередко сохраняется совместное выполнение семейных обязанностей, то есть, имеет место сохранение брака «де факто». В данном случае созависимость не носит классического характера, а является экзогенной реакцией созависимого типа на аддикцию супруга, что можно обозначить как реактивно - созависимая, или псевдосозависимая реакция. Отметим, что семейные отношения при наличии вторично открытой семейной системы являются неконгруэнтными для супругов, что в конечном итоге приводит к развитию финального этапа. Суицидологические характеристики супругов при таком варианте брачных отношений варьируют в зависимости от стадии развития семейных отношений. На этапе до формирования вторичной открытости они практически соответствуют таковым у супругов из браков с перманентно закрытой семейной системой. Однако после формирования вторично открытой семейной системы количество аутоагрессивных феноменов у супругов в значительной степени снижается.
Полученные нами данные и предлагаемая семейная типология браков мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, позволяет по новому взглянуть на динамику семейных отношений. Это имеет принципиальное значение для построения высокоэффективных терапевтических схем в наркологической и суицидологической практиках.
Литература:
1. Аминов Х.А., Имамов Ш.А., Дусов А. и соавт. Некоторые данные о связи между личностными особенностями больных хроническим алкоголизмом и характером суицидальных действий // Суицидология. - 2010. - № 1. -С. 27-28.
2. Ворошилин С.И. Алкогольный фактор среди причин роста самоубийств в СССР и в постсоветстких государствах // Суицидология. - 2012. - № 2. - С. 23-33.
3. Зотов П.Б., Уманский М.С. Суицидальное поведение больных алкоголизмом позднего возраста в условиях синдрома отмены алкоголя (на примере Юга Тюменской области) // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 41-48.
4. Меринов А.В. К вопросу диагностики суицидального поведения при алкогольной зависимости у мужчин // Суицидология. - 2012. - № 2. - С. 21-24.
5. Меринов А.В. Парасуицидальное поведение женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью (на примере Рязанской области) // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 15-20.
6. Меринов А.В., Шустов Д.И., Васяткина Н.Н. Эпискрипт как вариант внутрисемейной динамики аутоагрессивных паттернов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Суицидология. - 2012. - № 1. - С. 2839.
7. Селедцов А.М., Кокорина Н.П., Москвина Я.В. Депрессивные состояния и суицидальные тенденции в клинике алкоголизма // Суицидология. - 2010. - № 1. - С. 44-45.
№ 1, 2013 Тюменский медицинский журнал
17
