CC BY
5
Здоровье и общество
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022 УДК 614.2
Гращенкова А. Н.1,2, Пузин С. Н.2,3 4, Богова О. Т.4, Ачкасов Е. Е.2, Чандирли С. А.4, Иванова Л. В.1
РЕАБИЛИТАЦИЯ, ТЕРРЕНКУР, МЕХАНОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ
ОРГАНИЗМА
'ФКУЗ МСЧ МВД Центр восстановительной медицины и реабилитации «Березовая роща», 141044, Московская область, г. о. Мытищи; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
Университет), 119991, г. Москва; 3ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», 107031, г. Москва; 4ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, 125993, г. Москва
В статье представлены исторические очерки каждого метода реабилитации, период пересмотра в зависимости от времени и патологической этиологии каждой болезни, применение реабилитации (терренкур, механотерапия), различные способы выбора каждого метода реабилитации. Термин «реабилитация» получил широкое распространение после принятия ФЗ от 24.11.1995 № 181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Это комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграции в обществе (ст. 40 ФЗ от 27.12.2018 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), совокупность мероприятий, направленных на уменьшение влияния ивалидизирующих состояний, призванных обеспечивать людям с нарушенными функциями приспособление к новым условиям жизни в обществе. Реабилитация и абилитация — это процессы, направленные на обеспечение того, чтобы инвалиды смогли достигнуть оптимального уровня физического, сенсорного, интеллектуального, психологического и/или социального функционирования и поддерживать его. Реабилитация охватывает широкий диапазон деятельности, включая реабилитационную медицинскую помощь, физиотерапию, психотерапию, логопедию и эрготерапию, а также вспомогательные услуги. Инвалиды должны иметь доступ как к общему медицинскому обслуживанию, так и к соответствующим реабилитационным услугам.
Ключевые слова: реабилитация; терренкур; механотерапия David Back Concept.
Для цитирования: Гращенкова А. Н., Пузин С. Н., Богова О. Т., Ачкасов Е. Е., Чандирли С. А., Иванова Л. В. Реабилитация, терренкур, механотерапия в восстановлении функциональных резервов организма. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022;30(1):107—111. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-1-107-111
Для корреспонденции: Гращенкова Анастасия Николаевна, аспирант, врач ЛФК ФКУЗ МСЧ МВД Центр восстановительной медицины и реабилитации «Березовая роща», e-mail: cras._Nastay.ru@mail.ru
Grashchenkova А. N.1'2, Puzin S. N.2'3' 4, Bogova О. Т.4, Achkasov E. E.2, Chandirli S. A.4, Ivanova L. V.1 THE REHABILITATION, HEALTH PATH, MECHANOTHERAPY IN RECUPERATION OF FUNCTIONAL
RESERVES OF ORGANISM
1The Federal State Official Health Care Institution the Medical Sanitary Unit "The Center of Recovery Medicine and Rehabilitation "Berezovaya Roshcha"" of the Ministry of Internal Affairs of Russia, 141044, the Moscow Oblast,
Mytishchi, Russia;
2The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University" (Sechenov University) of Minzdrav of Russia, 119991, Moscow, Russia;
3The Federal State Budget Scientific Institution "The Federal Scientific Clinical Center of Reanimatology and
Rehabilitology", 107031, Moscow, Russia;
4The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education "The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of Minzdrav of Russia, 125445, Moscow, Russia
The article presents historical essays concerning each method of rehabilitation, period of its revision depending on time and pathological etiology of each disease, application of rehabilitation (health path, mechanotherapy), different modes of choosing each method of rehabilitation. The term "rehabilitation" became widespread after adoption of the Federal Law No. 181 of November 24, 1995 "On social protection of disabled people in the Russian Federation". This is the set of measures targeted to recuperation of functional reserves of organism, improving quality of life, maintaining working capacity of patient, one's integration into society, reducing incapacitating states impact to support people with impaired functions to adapt to new conditions of life in society. The rehabilitation and habilitation are processes targeting to ensure that the disabled could be able to achieve and maintain optimal levels of physical, sensory, intellectual, psychological and/or social functioning. The rehabilitation covers wide range of activities, including rehabilitative medical care, physiotherapy, psychotherapy, logopedics and ergotherapy and supportive services too. The disabled are to have access to both general medical services and appropriate rehabilitation services.
Keywords: rehabilitation; health path; mechanotherapy David Back Concept.
For citation: Grashchenkova А. N., Puzin S. N., Bogova О.Т., Achkasov E. E., Chandirli S. A., Ivanova L. V. The rehabilitation, health path, mechanotherapy in recuperation of functional reserves of organism. Problemi socialnoi gigieni, zdra-vookhranenia i istorii meditsini. 2022;30(1):107—111 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-1-107-111
For correspondence: Grashchenkova А. N., the Post-Graduate Student, the Physician of Exercise Therapy of the Federal State Official Health Care Institution the Medical Sanitary Unit "The Center of Recovery Medicine and Rehabilitation "Berezovaya Roshcha"" of the Ministry of Internal Affairs of Russia. e-mail: cras._Nastay.ru@mail.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 22.07.2021 Accepted 26.10.2021
Health and Society
В эпоху Возрождения французский врач Тиссо написал руководство «Врачебная гимнастика, или Упражнения человеческих органов по законам физиологии, гигиены и терапевтики», заложив современные основы лечебной гимнастики. В XVIII— XIX вв. зародилась шведская гимнастика Генриха Линга, он ввел понятие «кинезотерапия». В 1896 г. основан институт физической культуры имени П. Ф. Лесгафта. Развитие любой науки ставит перед представителями многих специальностей новые практические задачи. В 1928 г. был предложен термин «лечебная физическая культура» вместо термина «кинезотерапия», в 1928 г. открылась первая кафедра лечебной физической культуры (ЛФК) в Институте физкультуры в Москве. Ходьба — незаменимое средство везде и для всех категорий людей. Походная ходьба применяется в походах и при всех остальных случаях движения по ровной местности. Нога выносится вперед не напряженная в колене . ставится на пятку с последующим мягким перекатом на носок. Движение рук происходит с размахом, как требует длина и частота шага [1].
В конце XIX в. врачом M. Oertel был описан метод терренкур, его лечебное применение, распланированы и устроены дорожки для лечения восхождением, которые имели различный уклон и давали возможность дозировать уровни физической нагрузки (ФН). Маршрут дорожек имел четыре категории: ровные дороги, удобные для пешей ходьбы . дорожки с незначительным уклоном, более длинные дорожки с более значительным уклоном, крутые горные тропинки с трудным подъемом (большим уклоном) [2]. Терренкур (франц. terrain — местность, нем. Kuhr — лечение), дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения,— метод тренировки [3]. Ходьба является эффективным, естественным распространенным, а также экономически незатратным видом физической активности.
Механотерапия с помощью комплекса тренажеров David Back Concept (комплект из тренажеров для работы над мышцами спины) — это силовая тренировка, направленная на гармонизацию мышечного профиля позвоночника и улучшение динамического моторно-двигательного стереотипа. Лечебно-диагностический комплекс предназначен для диагностики, лечения и профилактики патологий опорно-двигательной системы, а также для реабилитации пациентов после хирургических вмешательств и травм позвоночника. Опыт применения David Back Concept в Германии показал повышение динамической работоспособности мышц, фиксирующих позвонки, более чем на 50% от исходного состояния. Сила мышцы — это способность за счет мышечных сокращений преодолевать сопротивление. При ее оценке различают абсолютную (отношение мышечной силы к фи-
зиологическому поперечнику мышцы, она измеряется в ньютонах или килограммах силы на 1 см) и относительную (отношение мышечной силы к анатомическому поперечнику мышцы; толщина мышцы в целом) мышечную силу [4]. Возрастные изменения в скелетных мышцах характеризуются их атрофией, замещением мышечных волокон соединительной тканью, уменьшением кровоснабжения и оксигенации мышц, снижением функциональной активности мышечных белков, ферментов и ухудшением метаболизма в мышцах, уменьшением количества наиболее мощных и быстрых мышечных волокон. Регулярные занятия физическими упражнениями в зрелом или пожилом возрасте повышают функциональные возможности организма и корригируют уже развившиеся неблагоприятные изменения в органах и системах [4, 5].
Целью работы стали выявление и внедрение в теорию и практику наилучшего метода реабилитации (МР).
Материалы и методы
В исследование были включены 115 пациентов. В 1-ю группу входило 42 пациента, которым проводили МР методом терренкура: 34 (81%) мужчины и 8 (19%) женщин. Во 2-ю группу входило 37 пациентов, которым проводили МР методом скандинавской ходьбы: 33 (89%) мужчины и 4 (11%) женщины. В 3-ю группу входило 36 пациентов, которым проводили МР (силовую) методом механотерапии, с помощью программы комплекса David Back Concept: 32 (89%) мужчины и 4 (11%) женщины.
Пациентам всех групп были выполнены:
— ЭКГ (ритм сердца, ЧСС) в начале и в конце программы МР (4 мес);
— 24-часовое 3-канальное мониторирование ЭКГ по Холтеру в начале и в конце программы МР (4 мес);
— ЭхоКГ — критерии геометрии миокарда: конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), конечный диастолический
Г W
V Индивидуальная программа реабилитации
Рис. 1. Реабилитационная стратегия и тактика.
Здоровье и общество
объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), индексированный конечный диастоли-ческий объем (КДОИ), индексированный конечный систолический объем (КСОИ) и др.
Пациенты 1-й группы выполняли медицинскую стандартную программу в виде терренкура в отделении Центра восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМиР) и удаленным доступом. Ходьба — терренкур с умеренной интенсивностью ежедневно в течении МР. Продолжительность каждой ходьбы составляла 40—50 мин (5—7 км =40—50 мин), рекомендуемая длина шага =40—50 см, темп ходьбы средний =90—120 шагов в минуту, скорость 4,5—6 км/ч (n=42). Прогресс интенсивности упражнений контролировали с помощью ЧСС, САД и ДАД, регистрации ЭКГ, а также скорости воспринимаемой нагрузки по шкале Борга.
Пациенты 2-й группы ежедневно выполняли программу МР в виде скандинавской ходьбы в отделении ЦВМиР. Продолжительность этого метода (5—7 км =50—70 мин), рекомендуемая длина шага =35—45 см, темп ходьбы в начале реабилитации медленная средняя =70—90 шагов в минуту, скорость 3— 4 км/ч, далее =90—120 шагов в минуту, скорость 4,5— 6 км/ч. Пациентов проинструктировали поддерживать умеренную интенсивность по шкале Борга. Прогресс интенсивности упражнений контролировали с помощью ЧСС, САД и ДАД, регистрации ЭКГ, а также скорости воспринимаемой нагрузки по шкале Борга.
Пациенты 3-й группы выполняли программу МР 3 раза в неделю методом механотерапии, программой комплекса David Back Concept в отделении ЦВМиР. Продолжительность этого метода =40— 50 мин силового тренинга и растяжения, где акцент делался на выносливость глубоких и поверхностных мышц спины и выработку мышечной памяти. Прогресс интенсивности силовых упражнений контролировали с помощью ЧСС, САД и ДАД, регистрации ЭКГ.
Результаты исследования
Статистический анализ был выполнен при помощи критерия Краскела — Уоллисса, Т-критерия Вилкоксона.
Считали p>0,05 — несущественные изменения , p<0,05 — значимые изменения, p<0,001 — высокозначимые изменения.
Включенные в исследование пациенты с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ИМ) были сравнимы по возрасту: в 1-й группе — 69,1±8,9 года, во 2-й группе — 70,6±7,1 года, в 3-й группе — 67,2±5,8 года (р=0,210); по индексу массы тела (ИМТ), в 1-й группе он составлял 29,6±1,6 кг/м2' во 2-й группе — 28,5±1,5 кг/м2; в 3-й — 29,4±1,5 кг/м2 (р=0,080); по полу — мужчины/женщины: в 1-й группе — 34/8, во 2-й — 34/3, в 3-й — 31/5 (р=0,789; табл. 1).
В нашем исследовании пациенты были распределены по возрастной классификации ВОЗ следующим образом: средний возраст, от 51 года до
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследуемые группы
Показатели Группа 1, n= 42 Группа 2, n= 37 Группа 3, n= 36 р
Возраст, годы Соотношение полов Рост, см Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 ЧСС, уд/мин САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.
69 (61—75)
34/8 173 (170—176)
89 (85—95) 29,0 (28,0—31,3) 68 (62—70)
130 (120—135)
80 (80—90)
70 (65—76)
67 (63—71) 0,210
34/3 31/5 0,380
174 (170—178) 171 (170—176) 0,267
90 (85—95) 87 (85—91) 0,383
29,6 (27,0—30,0) 296 (27,9—31,0) 0,080
68 (64—74) 65 (58—68) 0,064
130 (120—135) 120 (115—130) 0,052
80 (75—80) 80 (75—80) 0,103
Примечание. Здесь и в табл. 2 статистический анализ проведен по критерию Краскела—Уоллиса; в квадратных скобках — диапазон значений.
59 лет,— 13 (11,3%) пациентов, пожилой возраст, от
60 до 74 лет,— 78 (67,8%) пациентов, старческий возраст, от 75 до 87 лет,— 24 (20,9%) пациента. Таким образом, пациентов с перенесенным ранее ИМ пожилого возраста было достоверно больше, чем среднего и старческого возраста (р<0,001; см. табл. 1).
Следует отметить, что в 3-й группе пациентов, выполняющих программу МР в виде механотерапии, было достоверно меньше пациентов среднего и старческого возраста (р=0,09; см. табл. 1).
Достоверных различий между пациентами трех групп по соотношению полов (м/ж), массе тела, ИМТ, ЧСС, САД и ДАД не было. Все пациенты были преимущественно пожилого возраста, с преобладанием мужчин, рост выше среднего, масса тела и ИМТ свидетельствуют об ожирении I степени, ЧСС в переделах нормы, САД/ДАД имели средний показатель.
Показатели ЭхоКГ, характеризующие размер левого желудочка (ЛЖ) миокарда, давление в ЛЖ миокарда и систолическую функцию сердца, полученные при ЭхоКГ-обследовании пациентов с перенесенным ранее ИМ до МР, представлены в табл. 2 , Достоверных различий между пациентами групп выявлено не было.
При анализе динамики ЭхоКГ-показателей нами выявлено следующее (табл. 3). Показатель КДР в 1-й группе больше на 8%, чем во 2-й, и больше на 2%, чем в 3-й (р=0,026). Показатель КСР во 2-й группе больше на 4%, чем в 1-й, и на 8%, чем в 3-й (р=0,108). КДО во всех группах одинаково (р=0,957), КСО в 1-й группе на 2,2% больше, чем во 2-й и 3-й группах (р=0,165). Показатель ФВ в 1-й группе на
Таблица 2
Эхокардиографические показатели пациентов, включенных в исследуемые группы до МР
Показатель Группа 1 (n=42) Группа 2 (n=37) Группа 3 (n=36) Р
КДР, см 4,9 (4,9—5,0) 4,9 (4,8—5,0) 4,8 (4,8—5,0) 0,285
КСР, см 3,5 (3,3—3,5) 3,5 (3,3—3,5) 3,5 (3,3—3,6) 0,646
КДО, мл 92 (90—95) 95 (91 — 103) 92 (87—98) 0,291
КСО, мл 40 (39—46) 40 (38—43) 40 (39—43) 0,141
ФВ, % 58 (56—62) 57 (49—60) 58 (50—61) 0,192
Health and Society
Рис. 2. Сравнение эффективности терренкура, скандинавской ходьбы и механотерапии у пациентов с перенесенным
ранее ИМ.
М — механотерапия, Т — терренкур, С — скандинавская ходьба.
Таблица 3
Эхокардиографические показатели пациентов, включенных в исследуемые группы после МР (через 4 нед)
Показатель Группа 1 (n= 42) Группа 2 (n= 37) Группа 3 (n= 36) р
КДР, см 5,0 (4,9— 5,0) 4,6 (4,0— -5,0)* 4,9 (4,6— 5,0) 0,026
КСР, см 4,8 (4,5— 5,0) 5,0 (4,6— 5,0) 4,6 (4,0— 5,0) 0,108
КДО, мл 95 (94— 96) 95 (93— 103) 95 (94— 96) 0,957
КСО, мл 46 (45— 47) 45 (44— 54) 45 (43— 47) 0,165
ФВ, % 59 (58— 64) 56 (50— 60)* 58 (54— 62) 0,044
Примечание. Статистический анализ проведен по критериям Вилкоксона, Краскела—Уоллиса; ^различие между группами достоверно.
5,1% больше, чем во 2-й, и на 1,7% больше, чем в 3-й (р=0,044).
Анализ ЭхоКГ-показателей демонстрирует, что каждый из методов МР эффективен (см. табл. 3). По своим эффектам каждый метод МР (терренкур, скандинавская ходьба, механотерапия) имеет то или иное преимущество у пациентов, перенесших ранее ИМ.
Для пациентов пожилого возраста, имеющих ко-морбидные состояния, целесообразно начинать МР с терренкура, с правильной дозированной нагруз-
Здоровье и общество
кой и фиксированием ЧСС во время терренкура. МР посредством терренкура достаточно проста, экономична, у пациентов нет противопоказаний к использованию данного метода, в дальнейшем, если нужно увеличить нагрузку, то пациентов можно перевести на МР скандинавской ходьбой. Сравнительный анализ эффективности МР в исследуемых группах представлен на рис. 2.
Обсуждение
На сегодняшний день существует огромный выбор вариантов МР для пациентов, перенесших ИМ. В нашем исследовании наиболее простым, выгодным с экономической точки зрения и не уступающим по показателям эффективности другим методам МР явился терренкур. Терренкур отличается от скандинавской ходьбы более высокой скоростью передвижения. Воздействие скандинавской ходьбы на организм пациента с перенесенным ИМ позволяет создать пороговую величину нагрузки посредством используемых при ходьбе палок, что, по-видимому, ограничивает естественную скорость пациента.
Заключение
Результаты нашего исследования показали, что метод кардиореабилитации механотерапия, характеризующаяся ограничением и плавностью движения в определенном угле наклона в положении сидя, вырабатывает у пациента с перенесенным ранее ИМ гибкость и силу и не вызывает существенных изменений только в ЧСС, САД и ДАД в течение всей реабилитации.
Во всех группах пациентов с перенесенным ИМ отмечена достоверная динамика ЭхоКГ-показате-лей, характеризующая положительную эффективность кардиореабилитации (р<0,001). Программу реабилитации целесообразно начинать с терренкура, затем можно использовать палки при ходьбе. Комплексная программа физической реабилитации после перенесенного ранее ИМ способствует развитию гипердинамического типа кровообращения, а именно: снижению общего периферического сосудистого сопротивления (р=0,001), увеличению сер-
дечного выброса (р=0,044) и увеличению КДО (р=0,957).
Нами выявлено, что у пациентов с перенесенным ИМ с нормальными показателями ИМТ, ЧСС и САД/ДАД более выраженная положительная динамика отмечена при кардиореабилитации посредством метода механотерапии.
Таким образом, основные направления реабилитации пациентов с перенесенным ранее ИМ основаны на общеизвестных принципах и требуют комплексного персонализированного подхода: восстановление физических возможностей пациента, подготовка его к профессиональной деятельности, вторичная профилактика сердечно-сосудистых катастроф и поздних осложнений.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Озолина Н. Г. Физические упражнения на местности. Пособие для общественных инструкторов физической культуры. М.: Государственное издательство «Физкультура и спорт»; 1942.
2. Oertel Ueber Terraincurorte. Leipzig; 1886.
3. Oertel М. J. Über Terrain-Kurorte. Zur Behandlung von Kranken mit Kreislaufs-Störungen, 2 Aufl. Leipzig; 1904.
4. Солодов А. С., Сологуб Е. Б. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная: Учебник. М.: Спорт; 2018. 620 с.
5. Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишеми-ческой болезнью сердца: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1988. 288 с.
Поступила 22.07.2021 Принята в печать 26.10.2021
REFERENCES
1. Ozolina N. G. Physical exercises on the ground. A manual for public physical education instructors [Fizicheskiye uprazhneniya na mestnosti. Posobiye dlya obshchestvennykh instruktorov fizicheskoy kul'tury]. Moscow: State Publishing House «Physical Culture and Sport»; 1942 (in Russian).
2. Oertel Ueber Terraincurorte. Leipzig; 1886.
3. Oertel M. J. Über Terrain-Kurorte. Zur Behandlung von Kranken mit Kreislaufs-Störungen, 2 Aufl. Leipzig; 1904.
4. Solodov A. S., Sologub E. B. Human physiology. General. Sports. Age: Textbook [Fiziologiya cheloveka. Obshchaya. Sportivnaya. Voz-rastnaya: Uchebnik]. Moscow: Sport; 2018. 620 p. (in Russian).
5. Nikolaeva L. F., Aronov D. M. Rehabilitation of Patients with Ischemic Heart Disease: A Guide for Physicians [Reabilitatsiya bolnykh ishemicheskoy boleznyu serdtsa: Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Medicine; 1988. 288 p. (in Russian).
