CC BY
38
зиологических показателей, таких как объем, устойчивость и распределение внимания. Эти препараты могут быть рекомендованы для коррекции расстройств внимания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Ацефен предпочтительнее при наличии симптомов астенической депрессии, гидазепам при преобладании в клинике психоастенических расстройств тревожного компонента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бармаков А. Е., Морозова О. В., Муто-вин В. М., и др. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2012. - № 4. - С. 97.
2. Брайтигем В., Кристиан П., Род М. Психосоматическая медицина. - М.: ГЭОТАР Медицина. -2011. - 376 с.
3. Васильев Ю. В., Яшина Н. В. // Актуальные вопросы клинической медицины. (Посвящается 55-летию поликлиники МИД России). - 2010. -С. 82-87.
4. Востриков Г. П. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2009. - № 4. - С. 102.
5. Незнамов Г. Г., Сюняков С. А., Телешова Е. С., и др. // Журн. неврол. и психиатр. - 2001. -Т. 101, № 8. - С. 19-25.
С. Е. Козловская
Кафедра оториноларингологии ВолгГМУ
ТЕРАПИЯ ПОЛИКАТАНОМ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ,
СОЧЕТАННЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ДАННОГО КОНТИНГЕНТА
УДК 615.326:549.456.1:616.322-002.2+616.441
В работе изучена эффективность препарата «Поликатан» при лечении и реабилитации больных хроническим тонзиллитом, сочетанного с заболеваниями щитовидной железы. Получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Метод внедрен в амбулаторную практику для профилактического лечения в реабилитационном периоде данного контингента.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, заболевания щитовидной железы, поликатан, реабилитация.
S. E. Kozlovskaya
REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC TONSILLITIS ACCOMPANIED BY THYROID DISEASE
The effectiveness of policatan in the treatment and rehabilitation of patients with chronic tonsillitis associated with thyroid disease has been evaluated. Positive short- and long-term effects have been obtained. Policatan therapy has been introduced as a preventive measure for patients receiving outpatient rehabilitation therapy following chronic tonsillitis associated with thyroid disease.
Key words: chronic tonsillitis, thyroid disease, polikatan, rehabilitation.
Актуальность проблемы хронического тонзиллита (ХТ) обусловлена часто встречающейся сопутствующей патологией других органов и систем организма. ХТ может способствовать развитию различных заболеваний, приводящих к частичной или полной утрате трудоспособности, требующих проведения длительных и дорогостоящих реабилитационных мероприятий. Примером могут служить ревматизм с формированием пороков сердца, развитие хронического гломеруло-нефрита с исходом в почечную недостаточность, а также нарушения эндокринных органов.
ХТ часто встречается у больных с заболеваниями щитовидной железы (ЗЩЖ), что обусловлено топографической близостью этих органов, наличием в них лимфоэпителиальной ткани, общностью лимфокровообращения и иннервации. Частота ХТ у больных с тиреотоксикозом колеблется от 42 до 73 %.
Несмотря на кажущуюся простоту проблемы ХТ каждый оториноларинголог сталкивается
с трудностями при выборе тактики его лечения. Порой нелегко решить, удалять или сохранить небные миндалины, являются ли они органом иммунитета или очагом инфекции. Современные знания не позволяют говорить о каких-то уникальных функциях нёбных миндалин, присущих только им. Подобными функциями обладают и остальные лимфоидные образования, входящие в состав MALT (MedullaAdeno-LimfaticTissu) системы. Роль нёбных миндалин в системном иммунитете, по-видимому, не велика, учитывая малую массу нёбных миндалин по отношению к общему количеству лимфоидной ткани (0,05 %) [1, 2, 4, 6, 7].
Описано более 40 методов и средств консервативного лечения XT, и число их продолжает увеличиваться. Некоторые из них представляют исторический интерес. Этиопатогенетическим лечением остается антибактериальная терапия. Устойчивость микрофлоры к антибиотикам заставляет искать и формировать новые подходы
к терапии ХТ, основополагающим принципом которых является сохранение нёбных миндалин как органа иммунитета, особенно у больных с ЗЩЖ [5-7].
Одним из таких путей является возможность применения фонофореза поликатана и промывания им миндалин с помощью аппарата «Тонзил-лор-2» как самостоятельных методов лечения ХТ у лиц с ЗЩЖ.
Минерал бишофит и препарат на его основе -поликатан в клинических условиях проявили высокую активность. Основной фармакологический эффект бишофита при местном воздействии на кожу и слизистые связан с его противовоспалительным и стимулирующим действием на процессы регенерации, иммуномодулирующим и противомикробным влияниями. Доказано, что препарат «Поликатан», вырабатываемый из минерала бишофит, способен подавлять рост и размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и оказывать противовоспалительное действие. При этом исключаются нежелательные последствия общей антибактериальной терапии и подавление общих иммунологических реакций [8].
Экспериментальным путем на животных доказано, что поликатан попадает в паренхиму нёбных миндалин при фонофорезе по передней поверхности шеи [3].
Компенсированная форма ХТ выявлена у 437 обследованных (77 %), декомпенсирован-ная - у 130 (23 %) пациентов. Наибольшее количество больных компенсированной формой ХТ у лиц с ЗЩЖ 426 (75,1 %) человек приходилось на трудоспособный возраст от 20 до 50 лет. Пациентам с декомпенсированной формой ХТ выполнялась тонзиллэктомия.
При выяснении анамнеза у обследованных больных выявлена различная давность заболевания. Большую часть составили больные с длительностью заболевания от 2 до 6 лет - 298 (52,5 %) пациентов, более 6 лет - 143 (25,3 %) обследованных, до двух лет - 126 (22,2 %).
Углубленному обследованию подвергнуто методом случайного выбора 260 пациентов с компенсированной формой ХТ на фоне ЗЩЖ. Они были разделены на 3 группы:
В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о применении препарата «Поликатан» при тонзиллярной патологии у больных с ЗЩЖ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить динамику клинических проявлений ХТ у лиц с ЗЩЖ в процессе лечения поликатаном, лежащим в основе реабилитации данного контингента.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего за период с 2006 по 2011 год в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Волгоградской областной клинической больнице №1 (ГБУЗ ВОКБ №1) по поводу различных ЗЩЖ обследовано 2910 человек, из них 2767 женщин и 143 - мужчин.
С целью диагностики ХТ у лиц с ЗЩЖ углубленное и динамическое наблюдение осуществлено за 567 больными. Согласно классификации ХТ И. Б. Солдатова, утвержденной VII съездом оториноларингологов в 1975 году, ХТ у лиц с ЗЩЖ выявлен у 567 (19,5 %) человек. При различных заболеваниях щитовидной железы встречались как компенсированная, так и декомпенси-рованная формы ХТ (табл. 1).
1-я группа - больным проводилась консервативная общепринятая терапия ХТ (промывание лакун миндалин по Белоголовову раствором фурациллина 1 : 5000), п = 40;
2-я группа - больным проводился фо-нофорез поликатана (на переднюю поверхность шеи), п = 110;
3-я группа - больным проводилось промывание миндалин поликатаном (с помощью аппарата «Тонзиллор-2»), п = 110.
Соотношение пола, возраста больных, нозологических форм заболеваний щитовидной железы внутри групп были примерно одинаковыми. Различие заключалось в лечении ХТ, которое проводилось на фоне базисной терапии ЗЩЖ, назначенной эндокринологом.
С целью оценки результатов лечения и реабилитации данного контингента осуществлялось
Таблица 1
Распределение форм хронического тонзиллита на фоне клинического течения заболеваний щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы Общее количество больных (абс. и %) Форма XT
Компенсированная Декомпенсированная
Абс. На 100 больных Абс. На 100 больных
Диффузный токсический зоб 318 (56 %) 246 77,4 72 22,6
Эутиреоидный зоб 152 (27 %) 115 75,7 37 24,3
Подострый тиреоидит 67 (12 %) 56 83,6 11 16,4
Гипотиреоз 9 (1,5 %) 6 66,7 3 33,3
Аутоиммунный тиреоидит 21 (3,5 %) 14 66,7 7 33,3
Всего 567 (100 %) 437 77,1 130 22,9
комплексное обследование, включающее общеклиническое, бактериологическое и гистологическое обследования, осмотр оториноларинголога и эндокринолога.
Морфологические исследования проведены у 44 пациентов. Полученный биопсионный материал обрабатывали общепринятым гистологическим методом с окраской гематоксилином-эозином, с помощью бинокулярного микроскопа Zeiss. На каждом стекле учитывали по 10 случайных полей зрения, при увеличении окуляра х 10, объективов х 40, х 100. Микросъемка осуществлялась цифровым фотоаппаратом «Canon» 5 Мп.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
До лечения у этих больных были обнаружены редкие извилистые лакуны, приводящие к деформации ткани миндалин и нарушению дренажной функции. Просветы лакун были рас-
ширены, заполнены некротическим детритом с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, с очагами некроза.
Поверхностный эпителий лакун имел нарушения целостности покрова, участки деструкции, признаки гиперкератоза и дискератоз, вакуольной дистрофии (рис. 1 А). Базальный слой эпителия и подлежащая ткань миндалин диффузно инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, что свидетельствовало о потере миндалинами барьерной функции. Лимфоидная ткань была представлена редкими фолликулами с малым количеством макрофагов. Межфолликулярная лимфоидная ткань занимала большой объем с ма л ым количеством капилляров, имелись очаги воспаления и размягчения (рис. 1 Б). Отсутствие практически лимфоидной инфильтрации подэпи-телиального слоя позволяет говорить о резком снижении лимфопоэтической активности ткани нёбных миндалин.
Рис. 1 (А, Б, В, Г). Небные миндалины: окуляр х10, объектив х40, х100
Степень выраженности дистрофических и воспалительных изменений (склероз и некроз ткани) определялась по шкале: О - отсутствие признака, + - слабовыраженный признак, ++ -умеренно выраженный признак, +++ - выраженный признак.
До лечения ХТ у лиц с ЗЩЖ, включенных в группу больных, у которых проводилось морфологическое исследование (п = 44 чел.), склероз нёбных миндалин встречался у всех обследованных. Преобладали выраженные и умеренно выраженные признаки склероза у 19 [(43,2 ± 7,4) %] больных, слабо - у 6 [(13,6 ± 5,2) %]. Признаки некроза ткани миндалин в разной степени были выражены у 7 [(15,9 ± 5,5) %] обследованных, умеренно - у 12 [(27,3 ± 6,7) %], слабо -у 21 [(47,7 ± 7,5) %], отсутствовали - у 4 [(9 ± 4,3) %] обследованных.
После лечения у большинства больных в покровном эпителии нормализовалась толщина
эпителиального пласта, уменьшилась лимфоидная инфильтрация, отмечена усиленная миграция лейкоцитов в подэпителиальный слой и в просвет лакун.
Анализ клинического течения ХТ в группах наблюдения представлен следующим образом.
В первой группе (п = 16 чел.) степень выраженности некротических изменений ткани нёбных миндалин после традиционного лечения у больных ХТ с ЗЩЖ оставались выраженными у 6 [(37,5 ± 24,2) %] и только у 2 [(12,5 ± 16,5) %] отсутствует.
Во второй группе (п = 17 чел.) некротические изменения ткани миндалин отсутствовали у 10 [(58,8 ± 23,9) %] пациентов, а выраженными оставались у 4 [(23,5 ± 20,6) %] обследованных.
В третьей группе (п = 11 чел.) сохранялись выраженные признаки некроза у одного пациента и отсутствовали у 9 [(81,8 ± 23,3) %] обследованных.
У большинства больных третьей и второй групп крипты очищались от некротического детрита, ликвидировалась вакуольная дистрофия цитоплазмы, происходило сужение устьев лакун, в результате чего они становились свободными, без патологического содержимого (рис. 1 В). Лимфоидные фолликулы четко видны, сосуды полнокровны с участками усиления роста новых, лимфоидная ткань была обогащена макрофагами (рис. 1 Г).
Улучшение морфологической картины нёбных миндалин в процессе лечения поликатаном, свидетельствовало о целесообразности проводимых реабилитационных мероприятий.
Кроме того, из общей группы больных ХТ сочетавшимся с ЗЩЖ, было проведено иммунологическое исследование 30 пациентам. Этим больным выполнялся фонофорез поликатана на переднюю поверхность шеи. До лечения 1дМ у 16 [(53,3 ± 18,2) %] пациентов соответствовал норме, у 12 [(40 ± 17,9) %] был больше нормы. ^ у 4 [(13,3 ± 12,4) %] пациентов соответствовал нормальным показателям, а у 24 [(80 ± 14,6) %]
Одним из достоверных признаков эффективности лечения ХТ является отсутствие ангин. Нами изучены результаты терапии поликатаном в сроки от 1 года до 3 лет.
В первой группе (при традиционном лечении ХТ) через 6 месяцев 15 [(37,5 ± 15,3) %] па-
был снижен. Показатели 1дА у всех пациентов были больше нормы. Наибольший интерес представили изменения показателей 1дА после лечения, он нормализовался у 8 [(26,7 ± 16,1) %] обследованных.
Среди 260 обследованных пациентов во всех трех группах клинические симптомы до лечения поликатаном были приблизительно одинаковыми. При фарингоскопии у всех больных определялись четкие признаки ХТ, причем у каждого больного выявлено не менее двух признаков ХТ. Во всех случаях была изменена консистенция тканей нёбных миндалин.
Также у всех больных определялась застойная гиперемия передних нёбных дужек (признак Гизе), регионарная лимфаденопатия и патологическое содержимое лакун миндалин. При надавливании на переднюю нёбную дужку из лакун удавалось получить жидкий гной или казеозные массы. Жалобы, предъявляемые пациентами, и признаки ХТ у лиц с ЗЩЖ до и через год после лечения и реабилитационных мероприятий представлены в табл. 2.
циентов нуждались в проведении повторного курса лечения. Эти больные продолжали нуждаться в постоянном наблюдении, проведении повторных курсов лечения и реабилитационных мероприятий. Хирургическое лечение за 3 года наблюдения выполнено 10 [(25 ± 13,7) %] пациентам.
Таблица 2
Жалобы, предъявляемые пациентами, в группах обследуемых и признаки XI у лиц с ЗЩЖ до и через год после лечения и реабилитационных мероприятий
Жалобы / признак ХТ До лечения После лечения Группы обследуемых пациентов (после лечения)
1-я 2-я 3-я
Дискомфорт в глотке 119 35 4 19 12
(45,8 ± 6,2) % (13,5 ± 4,2) % (10 ± 9,5) % (17,3 ± 7,2) % (10,9 ± 5,9) %
Неприятный запах 54 29 6 13 10
изо рта (20,8 ± 5) % (11,2 ± 3,9) % (15 ± 11,3) % (11,8 ± 6,2) % (9 ± 5,5) %
Субфебрилитет 161 13 5 3 5
(61,9 ± 6)% (5 ± 2,7)% (12,5 ± 10,5) % (2,7 ± 3,1) % (4,5 ± 4) %
Боли в области 65 8 2 4 2
сердца (25 ± 5,4) % (3,1 ± 2)% (5 ± 6,9) % (3,6 ± 3,6) % (1,8 ± 2,5) %
Быстрая 96 8 4 2 2
утомляемость (36,9 ± 6) % (З ± 2,1) % (10 ± 9,5) % (1,8 ± 2,5) % (1,8 ± 2,5) %
Повторные ангины 221 12 3 5 4
(85 ± 4,4) % (4,6 ± 2,6) % (7,5 ± 8,3) % (4,5 ± 4) % (3,6 ± 3,6) %
Признак Гизе 260 87 29 32 26
(100 %) (33,5 ± 5,9) % (72,5 ± 14,1) % (29,1 ± 8,7) % (23,6 ± 8,1) %
Признак 167 59 10 24 25
Преображенского (64,2 ± 5,9) % (22,7 ± 5,2) % (25 ± 13,7) % (21,8 ± 7,9) % (22,7 ± 8) %
Признак Зака 200 32 9 10 13
(76,9 ± 5,2) % (12,3 ± 4,1) % (22,5 ± 13,2) % (9 ± 5,5) % (11,8 ± 6,2) %
Казеозные массы 128 41 13 16 12
(49,2 ± 6,2) % (15,8 ± 4,5) % (32,5 ± 14,8) % (14,5 ± 6,7) % (10,9 ± 5,9) %
Лимфаденопатия 260 24 13 7 4
(100 %) (9,2 ± 3,6) % (32,5 ± 14,8) % (6,4 ± 4,7) % (3,6 ± 3,6) %
Всего обследовано (п) 260 (100 %) 260 (100 %) 40 (100 %) 110 (100 %) 110 (100 %)
Во второй группе клинический эффект проявлялся после 8 сеансов фонофореза поликатана и выражался в уменьшении болей и неприятных ощущений в глотке. Большинство пациентов в количестве 86 [(78,2 ± 7,9) %] за весь период наблюдения в повторном лечении не нуждались, у 3 [(2,7 ± 3,1) %] пациентов через 6 месяцев был рецидив ангин. Им выполнен повторный курс фонофореза поликатана. Только одному пациенту через год после проведенного курса реабилитации выполнена тонзилл-эктомия. Отсутствие эффекта у данного пациента связано с паратонзиллярным абсцессом в анамнезе. Наличие рубцов в паратонзилляр-ной клетчатке, миндалинах и путях лимфо-оттока затрудняет микроциркуляцию, что делает транспорт препарата «Поликатан» к очагу инфекции невозможным. В данном случае консервативное лечение оказалось малоэффективным.
В третьей группе клинический эффект после промывания миндалин поликатаном с помощью аппарата «Тонзиллор-2» проявлялся после 3-4 сеанса и выражался в сокращении миндалин, исчезновении патологического содержимого в лакунах, уменьшении гиперемии и инфильтрации нёбных дужек. Большинство больных 3-й группы за 3 года наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий 83 [(75,5 ± 8,2) %] пациентов в повторном лечении не нуждались. У 4 больных [(3,6 ± 3,6) %] возникали рецидивы ангин, трем из них выполнена тонзиллэктомия.
У всех больных 2-й и 3-й групп после курса лечения нормализовались размеры лимфатических узлов, улучшилось общее самочувствие, снизилась утомляемость и неприятные ощущения в области сердца, пропал субфебрилитет. Наряду с этим отмечалась нормализация показателей общего анализа крови: снижалась СОЭ, уменьшалось число лейкоцитов, восстанавливались до нормы показатели лейкоцитарной формулы.
Сравнительный анализ отдаленных результатов предлагаемых реабилитационных мероприятий и лечения поликатаном при фонофорезе и промывании аппаратом «Тонзиллор-2» наглядно демонстрирует их эффективность у больных ХТ, сочетающимся с ЗЩЖ. Выявленные различия не случайны, большинство данных, представленных в табл. 2, достоверны и статистически подтверждены с вероятностью более 95 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение фонофореза поликатана приводит к уменьшению воспалительных реакций в нёбных миндалинах и регионарных лимфатических узлах на фоне объективно доказанной нормализации микробного пейзажа лакун миндалин при лечении и реабилитации пациентов с ХТ на фоне ЗЩЖ.
При лечении декомпенсированной формы ХТ у лиц с ЗЩЖ при имеющихся противопоказаниях к хирургическому лечению отмечается эффективность терапии поликатаном. Это подтверждается сопоставлением клинической картины заболевания в различные сроки лечения с результатами цитоморфологических и микробиологических исследований. Что позволяет рекомендовать этот метод в период реабилитации данного контингента.
Терапия поликатаном обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты у 96 % больных ХТ, сочетающимся с зЩж. Внедрение данного метода в амбулаторную практику для профилактического лечения и реабилитации диспансерной группы больных будет иметь достоверный социально-медицинский эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровкова Т. С., Гребенщикова Л. А., Линьков В. И. К вопросу о реабилитации больных хроническим тонзиллитом // В кн.: Проблема реабилитации в оториноларингологии. - Самара, 2003. - С. 344.
2. Еремин М. В., Кошель В. И., Евсевьева М. И, и др. Хронический тонзиллит и дисплазия соединительной ткани // В кн.: Проблема реабилитации в оториноларингологии. - Самара, 2003. - С. 363.
3. Козловская С. Е. // Вопросы теоретической и практической медицины: IX науч.-практич. конф. врачей Карачаево-Черкесской республики. - Черкесск, 2011. -С. 121-122.
4. Константинова Н. П., Морозова С. В. // Врач. -1999. - № 12. - С. 4-6.
5. Мишенькин Н. В., Зиновьев А. С., Лощи-лов В. И., и др. // Вестн. оториноларингологии, 1982. -№ 6. - С. 68-72.
6. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Романова О. Н. // Вестн. оториноларингологии. - 2001. - № 1. - С. 4-7.
7. Преображенский Б. С., Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними общие заболевания. - М.: Медицина, 1970. - С. 383.
8. Спасов А. А., Санжаровская Н. К., Островский О. В., и др. // Вестн. оториноларингологии. -1999. - С. 47-50.
