CC BY
38
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
© Коллектив авторов, 2008
Т.М. Творогова, И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, А.А. Тарасова, К.М. Хрунова, Г.Г. Попандуполо
ТЕРАПИЯ КОЭНЗИМОМ Q10 (КУДЕСАНОМ): ФОКУС НА КАРДИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы в детском и подростковом возрасте в России и за рубежом значительно возросло количество неспецифических, невоспалительных заболеваний миокарда, так называемых функциональных. Их профилактика и лечение в детском и подростковом возрасте являются залогом снижения органической патологии кардиоваскулярной системы в зрелом возрасте [1-3].
Однако «необходимо помнить постулаты единства структуры и функции: невозможно повреждение функции без повреждения соответствующей структуры» (Д.С. Саркисов, 1972). Современными научными исследованиями доказано, что в генезе неспецифической кардиальной патологии наряду со структурными изменениями в ЦНС, нейроэндо-кринной и вегетативной дизрегуляцией существенную, иногда первостепенную роль играют нарушения клеточного энергообмена миокарда [3-8].
Установлено, что даже минимальные нарушения функции миокарда обусловлены изменением субклеточных структур клетки — энергообразующих органелл-митохондрий [1, 8, 9]. К наиболее значимым причинным факторам изменения энергетики в миокарде относятся интра- и перинатальная гипоксия с нарушением координаторно-интег-ральной функции гипоталамических структур и развитием вегетативной дизрегуляции, хронические очаги инфекции, высокая заболеваемость вирусными и микробными инфекциями.
Вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатико-адреналовой системы сопровождается повышенными энергетическими потребностями миокарда с неэкономным использованием кислорода, что приводит к развитию гипоксии и дефициту мак-роэргических соединений (АТФ, креатин-фосфата). При этом возникающие внутриклеточный ацидоз, изменения электролитного баланса, накопление неокисленных жирных кислот способствуют усилению процессов перекисного окисления липидов. Это нарушает энергообразующую функцию митохондрий и, соответственно, усугубляет энергетический дефицит в организме, особенно в таком энергопотребляющем органе, как сердце. Более того, избыток
катехоламинов непосредственно нарушает ионныи клеточный баланс, что способствует нарушению процесса реполяризации, ослаблению инотропного и изменениям хронотропного эффектов миокарда. Аналогичное действие оказывает и гиперпродукция ацетилхолина при усилении парасимпатических влияний [1, 6, 9, 10] (рис. 1).
Известно, что биохимические процессы тканевого дыхания в миокарде многообразны и важнейшими из них являются транспорт жирных кислот и их окисление в митохондриях с образованием АТФ. Значительная роль в синтезе АТФ отводится отдельным незаменимым компонентам клеток, в частности, Коэнзиму Q10.
Коэнзим Q10, являясь коферментом и обязательным компонентом дыхательной цепи, осуществляет активный перенос электронов в полиферментной цепи митохондрий, а также участвует в обеспечении взаимосвязи между электронным
Сосудистые центры ЦНС ♦ t
Подкорковые вегетативные центры ♦ t
Провоцирующий фактор
Вегетативная дистония
Дисбаланс нейромедиатров
Повышение энергозатрат
I
Гипоксия
Активация перекисного окисления липидов
\
Накопление жирных кислот
Нарушение структуры и функций митохондрий
Рис. 1. Генез митохондриальных нарушений при вегетативной дистонии.
транспортом и процессом окисления жирных кислот. Не менее важной является его антиоксидант-ная функция. Принципиальным отличием Коэн-зима Q10 от других антиоксидантов является его способность к восстановлению своей антиоксидант-ной активности после окисления [11].
В настоящей работе проведена оценка эффективности Коэнзима Q10 (Кудесана) у детей и подростков при вегетативной дистонии, протекавшей с невоспалительными кардиальными изменениями.
В исследование было включено 50 человек с вегетативной дистонией (ВД), из них 19 детей в возрасте от 8 до 13 лет и 31 подросток в возрасте от 13 до 16 лет. ВД протекала по симпатикотоническому варианту у 16, по ваготоническому — у 14, по смешанному — у 20 пациентов. Критериями отбора детей и подростков являлось нарушение процесса реполяризации в миокарде, которое, как правило, сочеталось с другими электрокардиографическими изменениями по данным стандартной ЭКГ.
Характер и количественная характеристика кардиальных изменений приведены в табл. 1.
Обследование включало физикальный осмотр; анализ данных генеалогического анамнеза и клинико-анам-нестических данных; общеклинические и биохимические исследования; оценку состояния вегетативной нервной системы (тонус, реактивность, вегетативное обеспечение); стандартную ЭКГ лежа, стоя, после физической нагрузки (10-15 приседаний в зависимости от возраста); суточное мониторирование АД; Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ); ультразвуковое исследование (ЭХОКГ) по стандартной методике с применением секторных датчиков с частотами сканирования от 3,5 до 5 Мгц. Анализ результатов осуществляли в соответствии с нормативными показателями, применяемыми в педиатрии [12, 13].
Исследование проводили по программе, включавшей скрининговую фазу (3-8 недель), период лечения, катамнестическое наблюдение (1-2 месяца).
Для оценки эффективности терапии Коэнзи-мом Q10 обследуемые дети и подростки были ран-
домизированы на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, характеру кардиальных изменений и варианту ВД.
1-я группа (основная) — 30 пациентов на фоне лечения ВД получали терапию Коэнзимом Q10 — Кудесаном (ЗАО «Аквион», Россия);
2-я группа (сравнительная) — 20 пациентов, у которых терапия ВД сочеталась с плацебо (дистиллированная вода).
Лечебные дозы Кудесана составляли для детей до 10 лет — 30 мг/сут (11 капс. 2 раза); старше 10 лет — 45 мг/сут (11 капс. 3 раза).
С целью коррекции вегетативной дизрегуляции применяли различные варианты немедикаментозного лечения (ЛФК, массаж, групповой или индивидуальный аутотренинг, ароматерапия), витаминно-ми-неральные комплексы. Медикаментозная терапия (ноотропы, цереброваскулярные препараты) назначали дифференцированно в зависимости от варианта ВД. Другие энерготропные и кардиотрофические препараты в период лечения не назначали.
Исследование проводили на клинической базе кафедры педиатрии РМАПО в Тушинской детской городской больнице г. Москвы.
Статистический анализ результатов осуществляли стандартными методами. Для малочисленных групп, в которых количество больных было менее 10, использован метод статистического анализа Стентона Гланса [14]. Степень достоверности количественных показателей оценивали по ^критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.
В процессе обследования выявлено, что ВД развивалась при наличии отягощенного акушерского анамнеза (у 65% матерей) и последствий анте- и интранатальной патологии ЦНС (у 56% обследуемых); в генеалогическом анамнезе отмечались сердечно-сосудистые заболевания — у 61%, эндокринная патология (семейная низкорослость, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет) — у 8% обследуемых. Хронические очаги инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, гипертрофия носоглоточной миндалины, синусит с частыми обострениями) имели место более чем у половины больных (59%). Интенсивная физическая нагрузка наблюдалась у 9 детей и подростков (18%), гиподинамия — у 19 (38%). Избыточную массу тела или ожирение имели 9 пациентов (18%).
У подростков на фоне ВД по симпатикотоническому и смешанному вариантам выявлена артериальная гипертензия (АГ) I степени (у 11), лабильная АГ (у 8).
Характер жалоб в основном носил неспецифический характер, при этом наиболее часто отмечались утомляемость, раздражительность, тревожность, эмоциональная лабильность, снижение умственной работоспособности, головная боль, трудности засыпания. У 11 пациентов (22%) наблюдались кратковременные кардиалгии, ощущение усиленных сокращений сердца, появляющие-
Таблица 1
ЭКГ-изменения у обследуемых детей по данным стандартной ЭКГ
ЭКГ-изменения Частота, %
Изменения конечной части желудочкового
комплекса:
снижение, уплощение, инверсия зубца Т 100
Нарушение сердечного ритма
и проводимости:
синусовая тахикардия 30
синусовая брадикардия 28
синусовая аритмия 14
миграция водителя ритма 20
предсердный ритм 6
экстрасистолия суправентрикулярная 8
АВ-блокада I степени 6
синоатриальная блокада II степени 4
Таблица 2
Динамика изменений процесса реполяризации у детей с ВД по данным стандартной ЭКГ после курса лечения
Показатели До лечения После лечения
нормализация улучшение без динамики
1-я группа (п=30):
Снижение зубца Т (п=16) 53* 33 13 7
Изоэлектричность зубца Т (п=8) 27 6,7 16,8** 3,4
Инверсия зубца Т (п=6) 20 3,3 16,6*** 0
Итого 100 43 46,4 10,4
2-я группа (п=20):
Снижение зубца Т (п=10) 50 10 10 30
Изоэлектричность зубца Т (п=6) 30 5 15** 10
Инверсия зубца Т (п=4) 20 0 10*** 10
Итого 100 15 35 50
* данные представлены в %; ** оценка улучшения: появление положительного, но сниженного зубца Т; *** уменьшение инверсии, появление изоэлектрического или слабо положительного зубца Т.
ся в момент физической нагрузки и при волнении, реже в покое.
В процессе обследования исключены органическая патология сердца и симптоматическая АГ. Анализ клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов исследования свидетельствовал о том, что кардиальные изменения в группах наблюдения имели вторичный характер и были обусловлены нейровегетативной дизрегуляци-ей либо ее сочетанием у большинства обследуемых пациентов с хроническими очагами инфекции в носоглотке (интоксикацией), нарушением жирового обмена, физическим перенапряжением.
Эффективность терапии Кудесаном нашла отражение в положительной динамике ЭКГ в 1-й группе наблюдения. Анализ конечной части желудочкового комплекса (высоты и направленности зубца Т в отведениях У4-У6), по данным стандарт-
Таблица 3 Результаты исследования 24-часового мониторирования ЭКГ у детей и подростков с ВД
Показатели
Умеренно выраженная синусовая аритмия Выраженная аритмия в ночные часы Синусовая брадикардия, в т. ч. минимальные значения ЧСС в ночное время Миграция водителя ритма, в т. ч. в ночное время Синоатриальная блокада II степени, в т. ч. в ночное время АВ-блокада I степени, в т. ч. транзиторное замедление АВ-проводимости ночью Суправентрикулярная экстрасистолия, в т. ч. в ночное время
Частота, %
100 70 28
14 66 46 16 12 10
4 18 10
ной ЭКГ, показал, что положительный эффект в виде нормализации процесса реполяризации наблюдался в 1-й группе у 43%, в то время как во 2-й группе — всего лишь у 15% обследуемых. Отчетливое улучшение процесса реполяризации отмечено в 1-й группе у 46,4%, во 2-й группе — у 35% обследуемых. Незначительное улучшение (только клиническое, без улучшения ЭКГ-данных) определялось в 1-й группе у 10,4% и во 2-й группе — у 50% обследуемых. Динамика детальных изменений зубца Т у пациентов основной и сравнительной групп приведена в табл. 2.
Исходя из приведенных данных, следует, что наиболее значимая положительная динамика в виде нормализации и значительного улучшения процесса реполяризации наблюдалась в 1-й группе больных. Усугубления ЯТ-Т-нарушений на терапии не выявлено ни у одного пациента.
В 1-й группе наблюдения, помимо положительной динамики изменений конечной части желудочкового комплекса, снизилась частота регистрации синоатриальной блокады (СА) II степени у 50%, нивелировались эпизоды миграции водителя ритма у 16% больных. Это привело к уменьшению количества больных с синусовой аритмией и бра-дикардией (соответственно с 14 до 6% и с 28 до 14%). Частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии достоверно не изменялась.
Исходное ХМ ЭКГ позволило выявить у пациентов значительно больший процент изменений, чем стандартная ЭКГ, в частности синусовая аритмия наблюдалась практически у всех детей и подростков с нарастанием ее выраженности в ночное время. В ночные часы зарегистрирована значительная бра-дикардия у 14% обследуемых (ЧСС 46±4,5 уд/с).
Выявлены транзиторное замедление проводимости, значительное увеличение периодов миграции водителя ритма, эпизодов СА-блокады
II степени, одиночной предсердной экстрасисто-лии — более 50 за сутки (табл. 3).
Динамика показателей ХМ ЭКГ после курса терапии у детей обеих групп приведена в табл. 4.
Из результатов ХМ ЭКГ следует, что после лечения в 1-й группе обследуемых отмечалось достоверное нарастание циркадного индекса за счет увеличения средненочной ЧСС с уменьшением максимальной длительности пауз ритма (р<0,05). Во 2-й группе определялась лишь тенденция к уменьшению длительности асистолии без существенной динамики средненочной ЧСС и, соответственно, циркадного индекса.
Кроме того, у наблюдаемых детей и подростков 1-й группы выявлено заметное увеличение представительности синусового ритма в общем объеме кар-диоциклов за счет уменьшения эпизодов миграции водителя ритма, СА-блокады и экстрасистолии. В то же время ЧСС при синусовой тахикардии существенно не изменялась.
Из данных, приведенных в табл. 4, следует, что по окончании курсового лечения наибольшее снижение процента указанных изменений наблюдалось в 1-й группе больных. Во 2-й группе наметилась отчетливая тенденция к снижению периодов миграции водителя ритма, в то время как другие исследуемые показатели оставались практически без динамики.
Из анализа результатов следует, что терапия энерготропными и антиоксидантными препаратами, в частности Кудесаном, в большинстве случаев эффективна не только при изменениях процесса реполяризации, но и при нарушениях сердечного ритма, проводимости. Полученные результаты согласуются с литературными данными [15-18].
ЭХОКГ проведена у 11 подростков 1-й группы со смешанным и симпатикотоническим вариантами ВД, протекавшей с АГI степени и лабильной АГ.
Анализ полученных результатов показал, что морфометрические показатели сердца у исследуемых подростков не превышали нормативных значений. При оценке систолической функции сердца у отдельных больных (4 человека) выявлена тенденция к увеличению ударного и минутного объемов, а также сердечного индекса по сравнению с возрастной нормой.
Изменения диастолической функции были более рельефными (табл. 5). При этом среди показателей диастолической функции левого желудочка чащенаблюдалосьувеличениефракциипредсердно-го наполнения (ФПН) трансмитрального кровотока (36,4%). Изменения других показателей — уменьшение скорости трансмитрального кровотока (Уе) и кровотока в легочных венах (Ус1) в период раннего диастолического наполнения, увеличение скорости кровотока в предсердную систолу (Уа) и систолу ле-
Таблица 4
Эффективность терапии в двух группах наблюдения по данным ХМ ЭКГ
Показатели 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=20)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Максимальная длительность пауз, мс 1520±65 п=8 1282±78* 1490±61 п=6 1430±73
Циркадный индекс, усл. ед. (N=1,24-1,41 усл. ед.) 1,09±0,1 п=8 1,24±0,03* 1,13±0,1 п=6 1,11±0,3
Синусовая тахикардия,% 14 12 16 16
Брадикардия,% 16 4 12 10
Минимальная ЧСС ночью, % 8 0 6 4
Миграция водителя ритма, % 32 10 34 24
СА-блокада II степени, % 10 2 6 4
АВ-блокада I степени, % 6 2 4 4
Предсердная экстрасистолия, % 10 4 8 6
* р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения.
вого желудочка (Уе), соотношения Уэ/У^ времени раннего диастолического наполнения (БТ), времени изоволюметрического расслабления (!УИТ) — были менее выражены. У 3 (27,3%) пациентов наблюдалось нарушение диастолической функции с преобладанием кровотока в систолу левого предсердия, что характеризовалось уменьшением Уе (0,54±0,1 м/с), Уе/Уа (0,76±0,06) и Vd (0,3±0,05 м/с), увеличением Уа (0,85±0,2 м/с), Уэ (0,72±0,09 м/с), Уз/ Vd (1,8±0,2), ФПН (47,8±6,7%), DT (262±39,6 мс) и IУRT (96,7±11,5 мс). Данные изменения имели обратное развитие после курса лечения. Среди показателей диастолической функции чаще наблюдалась нормализация ФПН, Уа, Уе/Уа, IVRT, Уэ, Уз^.
Полученные результаты согласуются с литературными данными об эффективности энерготроп-ных препаратов при нарушениях функциональной способности сердца [17, 19].
Таблица 5
Показатели диастолической функции левого желудочка у подростков 1-й группы с АГ на фоне ВД
Таким образом, данные ЭХОКГ свидетельствуют о том, что применение Кудесана может быть эффективным при коррекции дисфункции миокарда в условиях нейровегетативной дизрегуляции, протекающей с АГ (табл. 5).
Результаты анализа стандартной ЭКГ после физической нагрузки до и после лечения позволили оценить эффективность терапии Кудеса-ном. Если до начала терапии в 1-й и 2-й группах ЭКГ-изменения на нагрузку были идентичными и характеризовались отрицательной динамикой исходных изменений процесса реполяризации и появлением новых ЭКГ-отклонений, то после проведенного курсового лечения выявлены существенные различия (рис. 2).
В 1-й группе после лечения отрицательная динамика зубца Т на физическую нагрузку в виде увеличения снижения, появления изоэлектрич-ности и инверсии уменьшилась на 13% и наблюдалась у 37% больных (11 чел.). Появление новых ЭКГ-отклонений (смещение интервала ЯТ ниже изолинии, синусовая тахикардия более 125 уд/ мин, транзиторное замедление проводимости) отмечено лишь у 16% больных (5 чел.).
Во 2-й группе после курса лечения отрицательная динамика зубца Т и новые ЭКГ-изменения на нагрузку существенно не отличались от результатов до лечения и составляли соответственно 55% и 25%.
Анализ полученных данных свидетельствует о перспективности применения Кудесана для повышения толерантности к физической нагрузке у детей и подростков при ВД. Возможно, что увеличение лечебной дозы и продолжительности курса лечения Кудесаном может дать более высокий процент позитивных результатов.
Анализ динамики клинических проявлений ВД после лечения у пациентов обеих групп выявил положительную динамику, что выражалось
Показатели До лечения После лечения
Трансмитральный кровоток
Уе, м/с 0,74±0,2 0,77±0,2
Уа, м/с 0,57±0,2 0,49±0,1
Уе/Уа 1,47±0,4 1,55±0,3
БТ, мс 207,8±46,3 198,6±31,3
ГУ^Г, мс 77,1±11,4 77,1±7,3
ФПН, % 39,7±9,3 36,9±4,7
Кровоток в легочных венах
Уэ, м/с 0,6±1,6 0,57±0,1
Vd, м/с 0,43±0,1 0,42±0,07
Уа, м/с 0,26±0,03 0,26±0,02
Уз^ 1,44±0,29 1,34±0,21
ТА, мс 139,6±14,7 150±12,4
нормализацией сна, адекватностью реакции, устойчивостью к интеллектуальным нагрузкам, отсутствием выраженной утомляемости и жалоб на головную боль, кардиалгии, сердцебиения.
Таким образом, включение препаратов Коэн-зима Q10 (Кудесана) в лечение ВД, протекающей с кардиальными изменениями, существенно повышает эффективность терапии. Энерготропное и антиоксидантное действие Кудесана позволяет его рекомендовать как препарат выбора при лечении ВД, развившейся на фоне резидуальных изменений ЦНС, при наличии очагов инфекции в носоглотке, гипо- и гипердинамии, избыточной массы тела. Назначение Кудесана в лечебных дозах в течение месяца дает достаточно быстрый позитивный эффект в виде нормализации либо значительного улучшения процессов реполяризации, проводимости, возбудимости, а также в уменьшении продолжительности асистолии (в ночное время) и количества эпизодов миграции водителя сердечного ритма. Применение Кудесана у пациентов с ВД — это путь к повышению толерантности к физической нагрузке, на фоне которой появляются либо ухудшаются ЭКГ-отклонения. Терапия Ку-десаном способствует коррекции дисфункции мио-
1009080£ 70-<й 60-I 50 Н
40302010
Рис. 2. Влияние физической нагрузки на динамику конечной части желудочного комплекса после лечения в двух группах наблюдения.
1 — 1-я группа до лечения, 2 — 1-я группа после лечения, 3 — 2-я группа до лечения, 4 — 2-я группа после лечения; 1-й столбик — исходные изменения зубца Т, 2-й столбик — отрицательная динамика исходных изменений зубца Т, 3-й столбик появление новых ЭКГ-изменений на нагрузку.
карда у подростков с повышением АД как одном из проявлений ВД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: Медпрактика, 2005: 76-126.
2. Беленков Ю.И., Серегин К.Е. Проблемы сердечно-сосудистой патологии у подростков. Кардиология. 1987; 9: 115-118.
3. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Л.: Медицина,1989: 262-368.
4. Земцовский Э.В. Дистрофия миокарда у спортсменов. Кардиология. 1994; 9: 66-74.
5. Саркисов Д.С., Втюрин Б.В. Дистрофия миокарда, ее обратимость и пути профилактики в ультраструктурном изображении. Дистрофия миокарда. Л.: Наука, 1971: 69-78.
6. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М.: Универсум Паблишинг, 1995: 185-189.
7. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония. Тер. архив, 1995; 67 (6): 66-70.
8. Сухоруков В.С., Николаева ЕА Нарушения клеточного энергообмена у детей. М.: Медицина, 2004: 7-79.
9. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. С-Пб.: Фолиант, 2000: 5-128.
10. Вельтищев Ю.Е. цит. по Леонтьевой И.В. [1].
11. Практические рекомендации по энерготропной терапии. М.: Медпрактика, 2007: 4-21.
12. Детская ультразвуковая диагностика. Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина М.: Изд. дом Видар. 2001: 104-150.
13. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. и др. Морфо-функциональные константы детского организма. Справочник. М.: Медицина, 1997.
14. Гланс С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999.
15. Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энер-готропной терапии. Рациональная фармакотерапия. 2007; 2: 40-47.
16. Школьникова МА, Березницкая В.В. Отчет о научно-исследовательской работе «Исследование действия «Кудесана» при тахиаритмиях». В кн.: Антиоксидантный препарат Кудесан, применение в кардиологии. М.: Медпрактика, 2006: 83-90.
17. Балыкова Л.Н., Абдулкави А.М. Отчет о применении препарата «Кудесан» у детей с нарушением сердечного ритма и проводимости. В кн.: Антиоксидантный препарат Кудесан, применение в кардиологии. М.: Медпрактика, 2006: 90-97.
18. Аронов Д.М. Применение Коэнзима Я10 в кардиологической практике. РМЖ. 2004; 12 (15): 905-909.
19. Маркелова И.А., Балыкова Л.А. и др. применение метаболической терапии для оптимизации толерантности юных спортсменов к физическим нагрузкам. Педиатрия. 2008; 4: 51-55.
