CC BY
40
желудочка, что связано с уменьшением выраженности неирогу-моральной активации и нормализацией электролитного состава крови. У больных ХСН на ранних стадиях может быть рекомендовано включение в стандартную терапию спиронолактона в дозе 50 мг/сутки и магния оротата в дозе 500 мг 3 раза в сутки.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Упницкий А.А. // Сердечная недостаточность.- 2000.- №4.- С. 152-162.
2. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. // Клинич. медицина.- 2000.- № 8.- С. 22-27.
3. Diller P.M., Smucker D.R., David В. et al. // Arch. Fam. Med.- 1999.- Vol. 18.- P. 414-420.
УДК 616.12-008.46-053.9-037
ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА РАННИХ СТАДИЯХ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Е.С. БУРЛОВА, В.М. ПРОВОТОРОВ*
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одно из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также наиболее частая причина госпитализаций пожилых пациентов [1]. Современное и точное определение сердечной недостаточности должно быть таким: сердечная недостаточность - это заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма [2]. Распространенность ХСН не только неуклонно возрастает, при этом по прогнозам экспертов к 2010 году абсолютный прирост числа больных ХСН должен превысить 20%. Уже через год после развития ХСН в живых остается 50-70% больных и лишь меньшая их часть переживает 5-летний период. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% -среди женщин [3]. Все это определяет поиск новых эффективных путей ранней диагностики и определения предикторов прогрессирования ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста.
Цель работы — прогнозирование клинического течения ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста.
Материал и методы. В исследование включено 39 мужчин и 38 женщин (возраст 66,38±0,49 лет), у которых основной причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертензия (АГ). Давность ХСН составила 2,08±0,11 лет. Все больные получали стандартную терапию указанных заболеваний и ХСН. Пациентов наблюдали в течение 1 года, клинико-инструментальное и лабораторное обследование проводили на этапе включения в исследование, через 6 и 12 мес. терапии. АГ II стадии была у 63 больных (81,8%), ИБС, стабильная стенокардия напряжения - у 55 (71,4%), 28 человек (36,4%) перенесли ранее острый крупноочаговый инфаркт миокарда; повторный инфаркт миокарда наблюдался у 11 (14,3%) пациентов. При оценке тяжести ХСН по NYHA (классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца) I ФК выявлен у 8 (10,4%), II ФК - у 69 (89,6%) пациентов. Из сопутствующих заболеваний хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 20 (25,9%) больных, анемический синдром - у 11 (14,3%), синдром гипотиреоза - у 11 (14,3%) человек. Больным при включении в исследование, через 6 и 12 месяцев проводилось клинико-инструментальное и лабораторное обследование с анализом жалоб, данных анамнеза и объективных методов исследования. Проводились лабораторные обследования, включающие общие анализы крови и мочи, определение глюкозы, общего холестерина и его фракций, билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия, магния плазмы крови.
Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы и тредмилл-системы фирмы Del Mar Avionics (США), с использованием модифицированного протокола Bruce. Двумерная ЭхоКГ проводилась на эхокардио-графе фирмы Siemens «Sonoline G 50» (Германия). Всем больным
определяли уровень эндотелина-1 (N - 0,13-0,52 пмоль/л), мозгового (МНП) (N - 23-86 пг/мл) и предсердного натрийуретическо-го пептида (ПНП) (N - 0,72-2,9 пмоль/л), альдостерон (N - 25315 пг/мл) иммуноферментным методом с использованием тест-систем Victor, Pribori Oy (2005).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows с применением параметрических и непараметрических критериев. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости р<0,05. Для анализа зависимостей использовали дисперсионный и регрессионный анализ. Адекватность модели считалась статистически достоверной при p<0,05.
Результаты. Оценка нейрогуморального континуума у больных ХСН выявила следующие закономерности. Мозговой натрий-уретический пептид (МНП) превышал нормальные значения у всех пациентов, его средний уровень составил 503,7±19,7 пг/мл. Аналогичная закономерность выявлена для предсердного натрий-уретического пептида и эндотелина-1 - у всех он был повышен и составил 5,48±0, и 1,84±0,09 11 пмоль/л (табл. 1). Уровень альдостерона не превышал нормальные значения у 39 пациентов (50,7%). Анализ клинического течения ХСН через 1 год наблюдения позволил выявить следующие закономерности. Все 8 пациентов, имевших I ФК ХСН, снизили толерантность к физической нагрузке до II ФК ХСН, что говорило о прогрессировании заболевания. Исследование эхокардиографических параметров показало достоверное снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка в целом по группе с 53,13±0,32 до 50,77±0,22 мл (F=20,11; p=0,00001). Оценка динамики уровня альдостерона, эндотелина, мозгового (МНП) и предсердного натрий-уретического пептидов (ПНП) выявило достоверный рост уровня эндотелина-1 (F=8,08, p=0,0004 соответственно) (рис.1), а МНП, ПНП, уровень альдостерона статистически значимо не менялся.
Воронежская ГМА им. Н.Н. Бурденко, 394000, Студенческая, 10
Рис.1. Средние значения уровня эндотелина-1 и их 95%-доверительные интервалы у больных ХСН до (0), через 6 мес. (1) и через 1 год (2)
Гуморальным фактором, наиболее чувствительным в плане оценки прогрессирования ХСН у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, является уровень эндотелина-1, который необходимо учитывать при разработке диагностических алгоритмов у данного контингента больных. Помимо этого, у пациентов произошло достоверное повышение уровня калия К+ и снижение уровня М§2+сыворотки с 4,03±0,09 ммоль/л и 0,51±0,03 ммоль/л до 4,22±0,06 и 0,43±0,02 ммоль/л соответственно (Б=8,55; р=0,0003 и Б=4,17; р=0,0167). Корреляционный анализ выявил достоверную обратную корреляционную связь между уровнем М§2+ и К+ сыворотки крови и уровнем альдостерона в течение 1 года наблюдения (Гх=0,44, р=0,0087 и Гх=0,40, р=0,0001), что объясняется механизмом действия этого гормона, основанном на задержке ионов натрия и выделении ионов калия и магния.
Поскольку на начальном этапе исследования нормальный уровень альдостерона имело 39 пациентов, представляло интерес проследить динамику этого показателя в этой группе, поскольку достоверных изменений этого показателя в целом по группе (п=77) в течение 1 года наблюдения не произошло (табл. 1). Для этого мы разделили основную группу на 2 подгруппы, в первую вошли лица с исходно нормальными значения альдостерона (п=39), во вторую - с повышенным уровнем этого гормона (п=38). В подгруппе больных (п=39) с исходно нормальными значениями альдостерона было 6 пациентов (15,4%) с I ФК ХСН, в то время как в подгруппе больных с повышенными значениями альдостерона - 2 (5,3%) (п=38). Однако по критерию %2 достоверных различий между сравниваемыми подгруппами выявлено не было (х2=2,12, р=0,1456). Дисперсионный анализ показал, что в первой подгруппе больных в течение 12 мес. наблюдения про-
2
о
изошло достоверное повышение уровня альдостерона с 244,2±11,1 пг/мл до 293,7±8,8 пг/мл (F=5,36, p=0,0060). Анализируемый показатель превысил нормальные значения у 8 человек из 39 пациентов (20,5%).
Таблица 1
Динамика нейрогуморальных показателей у больных ХСН
Показатели До терапии, n=77 Через 6 мес., n=77 Через 1 год, n=70
Альдостерон, пг/мл 310,9±8,85 298,0±5,94 311,7±5,57
МНП, пг/мл 503,7±19,7 533,1±16,1 504,8±10,2
ПНП, пмоль/л 5,48±0,11 5,55±0,09 5,65±0,07
Эндотелин-1, пмоль/л 1,84±0,09 2,07±0,08 2,29±0,06*
* - р<0,05 - различия достоверны через 1 год терапии
Таблица 2
Динамика показателей электролитного обмена у больных ХСН
Показатели До терапии n=77 Через 6 мес., n=77 Через 1 год, n=70
Na, ммоль/л 144,1 ±0,51 142,5±0,48 143,9±0,48
К, ммоль/л 4,03±0,09 3,83±0,05 4,22±0,06*
Mg, ммоль/л 0,51±0,03 0,47±0,02 0,43±0,02*
* - р<0,05 - различия достоверны через 1 год терапии
Рис. 2. Средние значения уровня альдостерона и их 95°%-доверительные интервалы в первой подгруппе больных ХСН до наблюдения (0), через 6 мес. (1) и через 1 год терапии
Далее мы проанализировали динамику других нейрогумо-ральных факторов и эхокардиографических параметров в этой группе больных ХСН. Оказалось, что в начале исследования уровень МНП, ПНП и эндотелина-1 у этих пациентов также был достоверно ниже и составил 430,8±24,9 пг/мл, 4,93±0,12 пмоль/л и 1,40±0,09 п/моль/л соответственно, в то время как в группе больных с высокими значениями альдостерона эти показатели были достоверно выше - 583,4±28,1 пг/мл, 5,99±0,14 пмоль/л и 2,32±0,11 п/моль/л соответственно (p<0,0001). Исходный уровень альдостерона оказывал значимое влияние на фракцию выброса левого желудочка (F=13,25, p=0,0005), и диастолическую дисфункцию (F=5,67, p=0,0201). На основании полученных закономерностей с применением регрессионного анализа нами построена модель, позволяющая предсказывать изменение фракции выброса (ФВ) левого желудочка в зависимости от нейрогуморального континуума в процессе прогрессирования ХСН у лиц пожилого возраста с учетом исходно нормальных значений альдосте-рона - гормона, ответственного за развитие интерстициального и периваскулярного фиброза (а значит и процессы дизадаптивного ремоделирования) у пациентов с ХСН. Модель имеет вид: ФВ=56,8404-0,887684*Эндотелин-1-0,00320882*ПНП--0,00343465*МНП-0,00689534* Альдостерон и является статистически значимой на 99% доверительном интервале. Для прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка применили логистический регрессионный анализ, который позволил создать модель, корректно определяющую вероятность этого события (0 - нет, 1 - развитие диастолической дисфункции левого желудочка).
Итак, модель имеет вид: Prob(event)=exp(eta)/(1+exp(eta)),гдеProb(event)-вероятность развития диастолической дисфункции, eta = -10,1323+0,68008*Эндотелин-1+0,00748871*Альдостерон-
-0,00765749*МНП+0,465585*ПНП+0,132481*АГ=1,(р=0,0004).
На основе системного анализа было установлено, что при прогнозировании прогрессирования ХСН наиболее чувствительным методом является определение уровня эндотелина-1, а при планировании эффективной системы лечебно-профилактических мероприятий при ХСН у больных пожилого возраста с сопутствующей патологией и исходно нормальными значениями уровня альдостерона, необходимо включать в схемы терапии конкурентный антагонист этого гормона - спиронолактон.
Выводы. У больных ХСН пожилого возраста на ранних стадиях в течение 1 года наблюдения отмечается достоверное повышение уровня эндотелина-1, являющегося наиболее чувствительным показателем, характеризующим прогрессирование эндотелиальной дисфункции. С учетом роли альдостерона и его динамики при прогрессировании ХСН перспективным подходом к профилактике ХСН является исследование лечебного эффекта конкурентного антагониста альдостерона - спиронолактона.
Литература
1. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. // РМЖ.- 2000.- Т 6, № 21.- С. 1372-1380.
2.Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность.- М.: Эксмо, 2004.
3. ClelandJ.G. // Europ. Heart. J.- 2001.- Vol.22.- P.623-626.
УДК 616. 248+616.12 - 008..331.1- 071- 08: 615. 825
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
М.В. ГАМАЗИНА, А.В. БУДНЕВСКИЙ*
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих значительную медико-социальную проблему для взрослых и детей.
За последние 20 лет распространенность БА возросла во многих странах мира; увеличился уровень смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов. Таким образом, БА является глобальной проблемой во всех странах мира независимо от уровня их развития [1,3]. Анализ, проведенный многими исследователями, показал, что наравне с рядом общих причин наличие вышеуказанных неблагоприятных тенденций на фоне бурного развития противоастматических препаратов и новых методов лечения может быть объяснено плохим контактом медицинского персонала с больным, низкими степенью восприимчивости им советов врача и уровнем знаний о своем заболевании. Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечению и профилактике, навыков самоконтроля и самоведения является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА [1,2,6]. В основных международных и отечественных руководствах по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения пациентов, как правило, является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [3]. Образование можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся неотъемлемой частью лечебно-профилактических мероприятий [1,8,14].
Обследовано 90 человек в возрасте от 41 до 60 лет с диагнозом бронхиальная астма (БА) средней тяжести; из них 60 человек с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии составили основную группу, 30 человек с «чистой» БА - группу сравнения. Комплексное обследование выявило негативное влияние ГБ на течение БА и психологический статус пациентов. В результате применения реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, в основной группе имела место достоверная положительная динамика исследуемых показателей по сравнению с больными, получавшими стандартную медикаментозную терапию. Дифференцированный подход позволяет повысить эффективность программ реабилитации для пациентов с БА.
Физические тренировки занимают не менее важное место в реабилитации больных БА, поскольку физические нагрузки являются для большинства из них фактором, усугубляющим течение заболевания; ограничение физической активности способствует увеличению распространенности БА и ее тяжести [1,3,12]. Комплексный подход к организации реабилитации данной категории пациентов, ключевыми моментами которой являются образовательные программы и физические тренировки, позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, достичь контро-
* Воронежская ГМА им. Н.Н. Бурденко, 394 000, , ул. Студенческая, 10
