CC BY
12
УДК 616.12-008.46-08
ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА РАННЕЙ СТАДИИ
В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова, A.B. Будневский*
Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко
Исследована клиническая эффективность комплексной терапии лиц пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью ранней стадии с применением спиронолактона и магния оро-тата. Их применение способствует достоверному снижению функционального класса хронической сердечной недостаточности уровня альдостерона, мозгового и предсердного натрийуретичес-кого пептида, эндотелина-1, частоты госпитализаций и обращений к специалисту, улучшению показателей качества жизни пожилых пациентов по сравнению с лицами, получавшими стандартную терапию.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, пожилые больные, магния оротат, спиронолактон Key words: impaired cardial function chronic, magnesium orotate, spironolactone
Хроническая сердечная недостаточность представляет собой финальную стадию большинства болезней сердечно-сосудистой системы. В настоящее время она является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, так как очень велики ежегодные расходы на лечение больных, а смертность остается высокой [2]. По данным Фремингемского исследования, заболеваемость хронической сердечной недостаточностью увеличивается с возрастом, т. е. чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. Ежегодно она развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет. У людей в возрасте старше 65 лет она является основной причиной
* Будневский Андрей Валериевич, д-р мед. наук, проф. кафедры общей врачебной практики ВГМА им. H.H. Бурденко, тел.: (4732)920508, E-mail: budnev@list.ru.
госпитализации. Несмотря на специальные рекомендации по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью, общее число госпитализаций и частота ранних повторных госпитализаций при этом не только не уменьшились, но имеют тенденцию к увеличению. Ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системе отводится большая роль в развитии и прогрессировании заболевания [3]. Учитывая недостаточную эффективность ингибиторов АПФ контролировать образование ангиотензина II и активность альдостерона из-за наличия дополнительных путей образования ангиотензина II и развития феномена «ускользания» синтеза альдостерона, в настоящее время актуальна разработка альтернативного пути влияния на отдельные компоненты этого важнейшего звена системы нейрогормо-нальной регуляции. Помимо ингибиторов АПФ, к модуляторам активности ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы относятся конкурентные антагонисты альдостерона [1,4]. Все это определяет необходимость поиска новых эффективных путей ранней диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности.
Цель работы — на основе системного подхода оценить эффективность терапии хронической сердечной недостаточности спиронолактоном и магнеротом на ее начальных стадиях у пожилых больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 155 больных с хронической сердечной недостаточностью I стадии, в том числе 79 (50,9%) мужчин и 76 (49,1%) женщин в возрасте 60—75 лет (средний возраст 66,28 ± 0,29 года). Основной причиной были ише-мическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная ги-пертензия (АГ). Пациенты были распределены методом случайных чисел на 2 группы. Больные I группы, в которую вошли 40 мужчин и 38 женщин (средний возраст 66,38 ± 0,49 года), получали наряду с традиционной терапией ИБС и АГ спи-ронолактон (альдактон) по 50 мг 1 раз в сутки и магния оротат (магнерот) по 500 мг 3 раза в сутки. Пациенты II группы (39 мужчин и 38 женщин, средний возраст 66,44 ± 0,54 года), получали только традиционную терапию ИБС и АГ.
В I группе 22 больных (28,21%) перенесли ранее острый крупноочаговый инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда наблюдался у 8 человек (10,26%); во II группе инфаркт миокарда в анамнезе был у 28 (36,36%) пациентов, из них повторный — у 11 (14,29%) соответственно. Давность заболевания у больных обеих групп составила в среднем 2,09 ± 0,12 и 2,08 ± 0,11 года соответственно. По NYHA хроническая сердечная недостаточность I ФК была у 17 (21,79%), II ФК - у 71 (78,21%) больных I группы и 8 (10,39%) и 69 (89,61%) II группы соответственно. Из сопутствующих заболеваний в I группе хроническая об-структивная болезнь легких диагностирована у 21 (26,92%) пациента, анемический синдром — у 15 (19,23%), гипотиреоз — у 9 (11,54%). Во II группе — у 20 (25,97%), 11 (14,29%) и 11 (14,29%) человек соответственно.
Всем больным при включении в исследование, через 6 и 12 мес проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с анализом их данных: общие анализы крови и мочи, определение глюкозы, общего холестерина и его фракций, билирубина, мочевины, креатинина, ка-
лия, натрия, магния плазмы крови. Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы и тредмил-системы фирмы Del Mar Avionics (США). Двухмерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы Siemens «Sonoline G 50» (Германия) в соответствии с рекомендациями американского общества эхокардиографии (1996).
Всем больным определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем Victor, Pribori Oy (2005) эндотелин-1 (норма — 0,13— 0,52 пмоль/л), мозговой (норма — 23—86 пг/мл) и предсердный натрийуретический пептид (норма — 0,72—2,9 пмоль/л), альдостерон (норма — 25— 315 пг/мл).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows и STATISTICA 6.0. Гипотезы о различиях между группами проверяли с использованием параметрических и непарметрических критериев. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро—Уилкса. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинического течения хронической сердечной недостаточности позволил опереде-лить следующие закономерности. В I группе через 6 и 12 мес терапии магнеротом и альдакто-ном отмечалось достоверное увеличение доли пациентов с заболеванием I ФК (%2 = 35,06, p = 0,00001), в то время как во II статистически значимо (х2 = 8,73, p = 0,0127) увеличилась доля больных с хронической сердечной недостаточностью II ФК, что свидетельствовало об ухудшении клинического течения заболевания (табл. 1). Помимо этого, количество обращений к врачу и госпитализаций у больных I группы (спиронолактон + магния оротат) через год наблюдения снизилось и составило 0,52 ± 0,07 и 0,21 ± 0,06 раза в год соответственно, у лиц II группы, получавших стандартную терапию, оно составило 1,26 ± 0,10 и 0,87 ± 0,09 раза соответственно (F = 2,20, p = 0,0012 и W = 2196,0, p = 0,0369).
Достоверно снизилась фракция выброса левого желудочка с 53,13 ± 0,32 до 50,77 ± 0,22 мл у лиц II группы (F = 20,11; p = 0,00001), у пациентов I группы отмечалось статистически зна-
чимое повышение этого показателя с 53,85 ± 0,33 до 55,63 ± 0,26 мл (Р = 9,71; р = 0,0001).
Анализ динамики уровня альдостерона, эндо-телина, мозгового и предсердного натрийурети-ческого пептидов показал достоверное его снижение у пациентов I группы по сравнению со II группой (табл. 2).
Так, в I группе через 12 мес терапии спиро-нолактоном и магния оротатом уровень альдосте-рона снизился в 3,24 раза, мозгового натрийуре-тического пептида — в 5,86 раза, предсердного — в 3,49 раза, эндотелина — в 5,96 раза. У лиц II группы отмечалось достоверное повышение уровня эндотелина, предсердного натрийурети-ческого пептида, уровень альдостерона и мозгового натрийуретического пептида не изменился.
У больных I группы достоверно повысилось ,, 2+
содержание К и Mg в сыворотке крови, в то
время как во II группе на фоне достоверного по-+ 2+ вышения уровня К уровень Mg снизился.
Динамика уровня №+ не была статистически
значимой.
Клинической эффективности спиронолакто-на в комбинации с препаратом магния можно дать следующее теоретическое обоснование. Альдостерон является наиболее мощным из известных минералокотикоидных гормонов в организме человека. Его роль чрезвычайно важна. Альдостерон задерживает натрий в обмен на выделение калия и магния, повышает реабсорб-цию натрия не только в почках, но и в тонкой кишке, и в слюнных железах, способствуя про-
Таблица 1
Динамика функционального класса хронической сердечной недостаточности у больных в течение года наблюдения
Показатели I группа II группа
ХСН ФК I ХСН ФК II ХСН ФК I ХСН ФК II
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
До терапии 17 21,79 61 78,21 8 10,39 69 89,61
Через 6 мес 47 60,26 31 39,74 3 3,89 74 96,11
12 мес 49 62,82 22 37,18 0 0,00 70 100,00
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность. ФК — функциональный класс.
Таблица 2
Динамика нейрогуморальных показателей у больных в течение года наблюдения
Показатели
До лечения Через 6 мес Через год
I группа II группа I группа II группа I группа II группа
Альдостерон, пг/мл МНП, пмоль/л ПНП, пмоль/л Эндотелин, пмоль/л
295,1 ± 7,9* 510,3 ± 18,1* 5,42 ± 0,12* 1,73 ± 0,09*
310,9 503,7 5,48 1,84
8,85 19,7 0,11 0,09
104,9 ± 3,87 99,6 ± 4,1 1,96 ± 0,07 0,37 ± 0,01
298.0 ± 5,94
533.1 ± 16,1 5,55 ± 0,09 2,07 ± 0,08
91,4 ± 2,13** 311,7 ± 5,57
86,9 ± 2,0* 504,8 ± 10,2
1,55 ± 0,06* 5,65 ± 0,07
0,29 ± 0,01* 2,29 ± 0,06
Примечание.* — р < 0,05 — различия достоверны через 1 год терапии внутри группы,* — р < 0,05 — различия достоверны через 1 год терапии между группами больных. МНП и ПНП — мозговой и предсердный натрийуретический пептид.
Таблица 3
Динамика показателей электролитного обмена у больных в течение года наблюдения
Показатели До лечения Через 6 мес Через год
I группа II группа I группа II группа I группа II группа
Ка+, ммоль/л К+, ммоль/л 2+ Mg , ммоль/л 143,5 ± 0,68 4,06 ± 0,08* 0,54 ± 0,03* 144,1 ± 0,51 4,03 ± 0,09 0,51 ± 0,03 145,7 ± 0,63 4,92 ± 0,04 0,92 ± 0,02 142,5 ± 0,48 3,83 ± 0,05 0,47 ± 0,02 146,2 ± 0,43 4,92 ± 0,04* 0,99 ± 0,02* 143,9 ± 0,48 4,22 ± 0,06* 0,43 ± 0,02*
Примечание. * — р < 0,05 — различия достоверны через 1 год терапии внутри группы, * — р < 0,05 — различия достоверны через 1 год терапии между группами больных.
грессированию заболевания [5]. Поэтому использование его конкурентного антагониста в последнее время является одним из перспективных подходов к профилактике заболевания.
Выявленные клинические (снижение ФК), инструментальные (увеличение фракции выброса левого желудочка), медико-экономические (снижение числа госпитализаций и обращений пациентов к специалисту) параллели связаны со способностью спиронолактона изменять электролитный и нейрогуморальный континуум и тем самым предотвращать развитие интерсти-циального и периваскулярного фиброза (а значит и процессы дезадаптивного ремоделирова-ния) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Таким образом, улучшение клинического течения заболевания в процессе терапии спироно-лактоном и магния оротатом связано со снижением нейрогуморальной активации, коррелирующим с изменением электролитного баланса (увеличение содержания ионов калия и магния), что необходимо учитывать при разработке лечебно-диагностического алгоритма у пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией.
ВЫВОДЫ
1. Комплексная терапия лиц пожилого возраста с хронической сердечной недостаточнос-
тью с включением альдактона и магнерота позволяет снизить функциональный класс, число госпитализаций и обращений к специалисту в год, повысить фракцию выброса левого желудочка, что связано с уменьшением нейрогумо-ральной активации и нормализацией электролитного баланса крови.
2. Больным пожилого возраста на ранних стадиях заболевания может быть рекомендовано включение в алгоритм терапии заболевания спиронолактона в дозе 50 мг/сут и магния оро-тата в дозе 500 мг 3 раза в сутки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Упницкий A.A. Сердечная недостаточность 2000; 4: 152-162.
2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Тарыкина Е.В., Махмутходжаев С.А. и др. Consilium Medicum 2005; 7 (12): 35-38.
3. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Клин. мед. 2000; 8: 22-27.
4. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. и др. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра; 2005.
5. Remme W.J., Swedenberg K. Europ. Heart J. 2001; 22: 1527-1560.
Поступила 15.06.2008
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА! КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.
Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).
Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: mtpndm@dol.ru, www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net
