CC BY
184
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Терапия артериальной гипертензии у пожилых и пациентов с синдромом старческой астении
Лузина А.В.1, Неудахина В.О.2, Шахгильдян Л.Д.2, Дудинская Е.Н.1, Котовская Ю.В.1
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр»
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Множество данных свидетельствует в пользу постоянного контроля артериального давления для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения в целом. Однако данных по лечению артериальной гипертензии у пожилых и подгрупп пациентов с синдромом старческой астении значительно меньше. В данной статье приведен обзор результатов крупных клинических исследований и последних клинических рекомендаций Европейского общества гипертензии по вопросу терапии и ведения пациентов пожилого возраста и с синдромом старческой астении.
Для цитирования: Лузина А.В., Неудахина В.О., Шахгильдян Л.Д., Дудинская Е.Н., Котовская Ю.В. Терапия артериальной гипертензии у пожилых и пациентов с синдромом старческой астении // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 18-25. ао1: 10.24411/2309-1908-2019-13002
Статья поступила в редакцию 12.08.2019. Принята в печать 27.09.2019.
Therapy of arterial hypertension in the elderly and patients with senile asthenia syndrome
LuzinaA.V. 1, Neudakhina V.O.2, Shakhgildyan L.D.2, Dudinskaya E.N.1, Kotovskaya Yu.V.1
' Russian Clinical and Research Center of Gerontology,
Moscow, Russia ! Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
Ключевые слова:
артериальная
гипертензии,
пожилые,
«хрупкие», синдром
старческой астении,
ортостатическая
гипотензия,
сердечно-сосудистые
заболевания
There is a Lot of evidence supporting regular monitoring of blood pressure across general population for cardiovascular disease risk reduction. However, there are not so many data on treatment of arterial hypertension in the elderly and subgroups of patients with senile asthenia syndrome. In this article summary of large clinical studies results and the latest clinical practice guidelines of the European Society of Hypertension on issues relating to treatment and management of elderly patients with senile asthenia syndrome is represented.
For citation: Luzina A.V., Neudakhina V.O., Shakhgildyan L.D., Dudinskaya E.N., Kotovskaya Yu.V. Therapy of arterial hypertension in the elderly and patients with senile asthenia syndrome. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3): 18-25. doi: 10.24411/2309-1908-2019-13002 (in Russian) Received 12.08.2019. Accepted for publication 27.09.2019.
Keywords:
arterial
hypertension,
elderly, frailty,
senile asthenia
syndrome,
orthostatic
hypotension,
cardiovascular
diseases
Артериальная гипертензия (АГ) является ведущей причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В последние десятилетия было проведено достаточно много крупных исследований по определению оптимальных стратегий ведения пожилых пациентов. Тем не менее остаются противоречия в отношении лечения пациентов старше 80 лет и «хрупких» пациентов.
«Хрупкость» (в англоязычной литературе frailty), или синдром старческой астении (ССА), - это ассоциированный с возрастом синдром, обусловливающий потребность пожилых пациентов в уходе и включающий, по
определению L.P. Fried и соавт. [1], 5 позиций: потерю массы тела (саркопения), снижение силы кисти, доказанное динамометрически, выраженную слабость и повышенную утомляемость, снижение скорости передвижения, значительное уменьшение физической активности. По данным этих же авторов, о ССА речь идет при наличии >3 симптомов, в случае присутствия 1-2 говорят о старческой преастении. Пожилые, не имеющие ни одного перечисленного симптома, относятся к категории «крепких».
Взаимосвязь жесткого контроля артериального давления (АД) с падениями или когнитивными нарушениями все еще остается предметом озабоченности и споров.
В конечном счете стратегия ведения пациентов пожилого возраста с АГ должна учитывать функциональное и когнитивное состояние человека, а также вероятность неблагоприятных последствий от терапии, которые могут отрицательно сказаться на качестве жизни.
АГ считается самым распространенным заболеванием среди населения в целом. В мировой популяции распространенность АГ составляет 26,4%, ожидается, что к 2025 г. она охватит до У3 населения [2]. Пожилые люди составляют особую группу пациентов с АГ из-за процессов, связанных со старением. В соответствии с данными Фра-мингемского исследования, 58,9% людей >65 лет и 70% людей >80 лет страдают АГ [3]. У пожилых людей систолическое артериальное давление (САД) является более значимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем диастолическое (ДАД). Высокие показатели САД приводят к гипертрофии левого желудочка, поскольку снижение эластичности крупных кровеносных сосудов, особенно аорты, создает дополнительную нагрузку на сердце [4]. Процесс старения включает изменения, способствующие развитию АГ. Помимо снижения эластичности кровеносных сосудов, они включают повышенное содержание коллагена во внеклеточном ма-триксе, уменьшение количества эластических волокон, увеличение толщины стенок сосудов и уменьшение просвета сосудов. У пожилых меньшее количество эластических волокон в стенке сосуда способствует повышению САД. Стойкое повышение АД приводит к необратимым сосудистым изменениям и увеличивает риск ССО [5]. Независимо от возраста целевые значения АД должны быть <140/90 мм рт.ст. [6]. У пожилых пациентов анти-гипертензивное лечение следует назначать с большей осторожностью из-за атеросклеротических поражений, которые приводят к ишемии миокарда и цереброваску-лярным заболеваниям. Чрезмерно быстрое снижение АД может привести к снижению перфузии жизненно важных органов и даже усилить ишемические поражения [7].
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Учитывая физиологические изменения, связанные со старением и множеством сопутствующих заболеваний, лечение АГ у пожилых для врачей представляет определенные трудности. Возраст может влиять на фармако-кинетику лекарственных препаратов и приверженность к лечению у самих пациентов [8]. Процессы, происходящие в артериях с возрастом, способствуют повышению их жесткости и накоплению кальция, что приводит к количественным и качественным изменениям в сосудистой стенке: снижению эластичности сосудов, нарушению функции синусового узла и снижению частоты сердечных сокращений. Все это приводит к повышению САД, снижению фракции выброса левого желудочка и реакции на ортостатические изменения, наблюдаемые у пожилых пациентов. Существует риск изолированной систолической гипертензии или диастолической сердечной недостаточ-
ности (СН) [9, 10]. Старение также значительно влияет на центральную нервную систему. Церебральная перфузия снижается на 15-20% у пожилых людей. Количество нейронов в сером веществе, мозжечке и гиппокампе тоже уменьшается. Как следствие, у пожилых людей чаще происходят нарушения памяти и другие когнитивные изменения, что ограничивает их активность в повседневной жизни, снижает качество жизни, требует повышенного контроля со стороны родственников за приверженностью к лекарственной терапии. Старение организма отражается и в изменениях, происходящих в почках. От 40 до 90 лет фильтрационная способность почек может снизиться до 50% [11]. Возрастные системные изменения в основном связаны с уменьшением мышечной массы, снижением минеральной плотности кости, что вызывает повышенный риск остеопороза. На соблюдение приема лекарственной терапии негативно влияют нарушения зрения, слуха, вкуса и обоняния у пациентов [12]. Процессы старения оказывают существенное влияние на ход лечения. Это включает изменения в фармакокинетике, в том числе абсорбцию (снижение активного транспорта снижает биодоступность лекарств), распределение (увеличение периода полувыведения жирорастворимых лекарств, повышение концентрации водорастворимых лекарств в сыворотке крови), метаболизм (медленный окислительный метаболизм приводит к более высоким концентрациям некоторых лекарств) и элиминации лекарственных препаратов, которая снижается из-за более низкой перфузии почек и печени [13].
Первым масштабным исследованием по ведению пожилых пациентов с АГ было Hypertension in the Very ELderLy Trial (HYVET). Его основная цель - изучить влияние антигипертензивной терапии (АГТ) на риск развития инсульта у пациентов с АГ старше 80 лет [14, 15]. Было показано, что АГТ индапамидом ретард (около 73% больных получали его в комбинации с периндоприлом) в сравнении с плацебо достоверно снижает риск развития смерти от всех причин на 21% у лиц >80 лет [16]. Отмечено снижение риска развития инсультов, смерти от сердечно-сосудистых причин, всех ССО и СН. Длительность исследования составила 1,8 года (оно было закончено досрочно из-за явных положительных эффектов ин-дапамида ретард на прогноз).
Несмотря на эти данные, четкого консенсуса в отношении ведения «хрупких» пациентов не было, так как в исследовании принимали участие относительно здоровые пожилые пациенты без большого количества сопутствующих заболеваний, а также в него не включали пациентов с тяжелой хронической СН и демен-цией [17].
Позднее были проведены исследования Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) и Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized very aged (>80 years) population (PARTAGE). Исследование SPRINT (возраст испытуемых >75 лет) [18] показало, что среди «крепких» пожилых >75 лет снижение уровня САД <120 мм рт.ст. в сравнении с систолическим уровнем АД <140 мм рт. ст. приводило к значительно более низким
показателям смертельных и нефатальных основных сердечно-сосудистых событий и смерти от любой причины. В отличие от этого, исследование PARTAGE (проводилось в домах престарелых; средний возраст испытуемых - 88±5 лет) [19, 20] показало, что повышенный уровень АД напрямую не связан с более высоким риском смертности или сердечно-сосудистыми событиями у жителей домов престарелых.
Таким образом, некоторые вопросы в лечении АГ у пожилых все еще остаются открытыми. В первую очередь это касается порога АД, при котором нужно начинать лечение, целевого уровня АД и, конечно, особого подхода в лечении пациентов с ССА.
ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
В 2018 г. Европейское общество гипертензии/Европей-ское общество кардиологии (ЕОГ/ЕОК) выпустило обновленные Рекомендации по лечению АГ, согласно которым АГТ у пожилых лиц (>65, но <80 лет) может быть начата при уровне САД 140-159 мм рт.ст. при хорошей переносимости лечения [21]. Это обосновано тем, что в большинстве клинических исследований, продемонстрировавших протективный эффект лекарственной АГТ на сердечнососудистые исходы при АГ I степени, были хорошо представлены пожилые пациенты. Например, недавно опубликованное исследование HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) продемонстрировало положительные эффекты снижения АД на сердечно-сосудистые исходы у пациентов (средний возраст - 66 лет) с АГ I степени (САД >143 мм рт.ст., среднее - 154 мм рт.ст.), из них лишь 22% ранее получали лечение [22].
При уровне САД >160 мм рт.ст. медикаментозная АГТ показана всем «крепким» пациентам (уровень доказательности 1А). К тому же возраст пациентов не должен становиться причиной отмены терапии. Это было подтверждено анализом, проведенным в подгруппе пожилых больных, принимавших участие в вышеупомянутом исследовании HYVET, свидетельствующем о том, что среди пациентов >80 лет наиболее значимое снижение сердечно-сосудистых рисков (ССР) наблюдалось в группе продолжавших терапию по сравнению с теми, кто прекратил лечение [23].
ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Эксперты ЕОГ/ЕОК в Рекомендациях 2018 г. заявили, что значение САД <150 мм рт.ст., считавшееся целевым для пожилых пациентов в прошлых рекомендациях от 2013 г., слишком консервативно. И в связи с анализом данных более поздних рандомизированных клинических исследований (РКИ) рекомендуются более низкие показатели для данной категории пациентов.
В Японии было проведено рандомизированное открытое слепое исследование Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension (VALISH), целью которого стала
оценка влияния интенсивного и умеренного контроля АД у пожилых пациентов с изолированной систолической ги-пертензией [24]. Участников распределили на 2 группы: строгий контроль АД (САД <140 мм рт.ст.) и умеренный контроль АД (САД >140 мм рт.ст. и <150 мм рт.ст). Через 3 года исследование показало, что достижение целевого САД в группе строгого контроля АД было безопасно, но не имело положительного эффекта. Однако в процессе последующего нерандомизированного анализа данных VALISH пациенты были разделены на 3 группы, на основании достигнутого АД в конце 3-летнего периода исследования. 1-я группа: с САД <130 мм рт.ст., 2-я - с САД 130-<145 мм рт.ст. и 3-я - с САД >145 мм рт.ст. [25]. Было показано, что САД в диапазоне от 130 до 144 мм рт.ст. у пожилых людей ассоциировано с минимальными неблагоприятными исходами и снижением частоты ССЗ и уровня общей смертности.
В исследовании SPRINT предприняли попытку оценить адекватные целевые значения АД с риском развития ССО без сахарного диабета (СД) или инсульта в анамнезе. В этом исследовании участвовали пациенты с АГ (САД >130 мм рт.ст.) в возрасте >50 лет без СД или инсультов в анамнезе, но с повышенным риском ССО. Случайным образом они были распределены в группу стандартного лечения (целевой уровень САД <140 мм рт.ст.) и группу интенсивного лечения (целевой уровень САД <120 мм рт.ст.). В терапии применяли препараты, относящиеся ко всем основным классам антигипертензивных. В качестве препаратов первого ряда рекомендовались тиазидные диуретики (ТД). Уже через 3 года, при промежуточном анализе, группа интенсивной терапии продемонстрировала превосходство по сравнению с группой стандартного лечения, достаточное, для того чтобы исследование было прекращено на этой стадии. Интенсивное лечение привело к значительному снижению первичной комбинированной конечной точки инфаркта миокарда (ИМ), острого коронарного синдрома без ИМ, инсультов, острой декомпенсированной СН и смерти от причин ССО [коэффициент риска (КР) -0,75; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,64 до 0,89, р<0,001], а также значительное снижение общей смертности (КР - 0,73; 95% ДИ от 0,60 до 0,90, р=0,003) [26]. Но использовать результаты данного исследования для установления оптимального уровня АД в полной мере не представляется возможным. Это связано с нестандартным для всех прочих РКИ, составляющих доказательную базу по лечению АГ, методом измерения АД в SPRINT (измерение офисного АД без присутствия медицинского персонала). Такое измерение офисного АД приводит к более низким показателям по сравнению с обычным методом измерения АД вследствие устранения эффекта «белого халата» [27, 28]. Поэтому было выдвинуто предположение, что показатели АД, выявленные в исследовании SPRINT, коррелируют с показателями, полученными при обычном измерении САД, соответствующими значениям 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах с более и менее интенсивным контролем АД соответственно [21]. Тем не менее результаты SPRINT подвергли переоценке уровни целевых значений АД. К тому же один из выводов этого исследования звучит так: поло-
жительное влияние более интенсивного АГТ может проявляться и у пациентов с менее хорошим функциональным статусом [29], в отличие от HYVET и множества других РКИ, включавших только «крепких» пожилых пациентов.
Исходя из всего вышесказанного экспертами ЕОГ/ЕОК было рекомендовано снизить целевые значения АД у пожилых пациентов, получающих АГТ, до значений <140/80 мм рт.ст., но САД не должно быть <130 мм рт.ст. При этом очень важно контролировать общее состояние пациентов на фоне снижения АД, поскольку риск нежелательных событий, таких как падения, у пожилых больных в реальной жизни выше, чем при участии в РКИ, где за ними ведется тщательное наблюдение.
ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В Рекомендациях ЕОГ/ЕОК 2018 г. в качестве базовой АГТ сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), Р-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные - ТД) (уровень доказательности IA). По сравнению с рекомендациями ЕОГ/ЕОК от 2013 г. стартовая монотерапия больше не является выбором в лечении большинства пациентов, в том числе пожилых. В приоритете ступенчатая комбинированная терапия, начинающаяся с двух препаратов. Это аргументируется обоснованными опасениями относительно того, что при назначении одного препарата с постепенным дальнейшим повышением дозы или присоединением второго препарата, большинство пациентов останутся на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени. К тому же увеличение доз препаратов при монотерапии оказывает незначительный дополнительный антигипертензивный эффект и может увеличивать риск развития побочных эффектов. Поэтому в рекомендациях ЕОГ/ЕОК 2018 г. повышены класс и уровень доказательности инициации терапии с двойной фиксированной комбинации (стратегия «одной таблетки») до IB. Монотерапия допускается у больных низкого риска с АГ I степени (САД <150 мм рт.ст.), у очень пожилых (>80 лет) или у ослабленных пациентов.
С 1994 по 2002 г. было проведено двойное слепое активно контролируемое РКИ The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) [30], в котором сравнивали эффект БКК и иАПФ с ТД в отношении профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и ССЗ. В исследовании участвовали свыше 33 тыс. пациентов с АГ старше 55 лет (средний возраст ~67 лет). Результаты показали, что ТД были наиболее эффективны при длительном лечении АГ и профилактике ССЗ. ТД были широко приняты в качестве антигипертен-зивных препаратов первого ряда при инициации АГТ у пожилых людей [31]. Позднее выводы ALLHAT были дополнительно проверены в ходе исследования Avoiding Cardiovascular Events though Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH).
Это исследование рандомизировало 11,5 тыс. пациентов с АГ и повышенным сердечно-сосудистым риском. Одни получали терапию комбинацией беназеприла и амлоди-пина, другие - комбинацией беназеприла и гидрохлор-тиазида. Комбинация беназеприл + амлодипин показала относительное снижение риска на 19,6% (КР - 0,80; 95% ДИ 0,72-0,90; р<0,001), демонстрируя, что в профилактике ССЗ комбинация иАПФ и БКК лучше, чем комбинация иАПФ и диуретика.
The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) и Studies of Left Ventricular Disfunction (SOLVD) продемонстрировали положительный эффект иАПФ в условиях застойной тяжелой СН [32, 33]. А исследование The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) показало положительный эффект иАПФ на сердечнососудистые исходы при отсутствии СН [34].
Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) - Alternative Study и исследование CHARM-Preserved продемонстрировали, что БРА хорошо переносятся пациентами, не переносящими иАПФ, и эффективны в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и уровня госпитализаций по поводу СН [35].
Исследование, проведенное The British Medical Research Council (MRC) более 25 лет назад, показало, что в снижении частоты ССО ББ не так эффективны, как ТД [36]. ББ можно использовать для контроля АД у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, например с ИБС, СН или аритмией. Также у пациентов с сопутствующей патологией, особенно с ИБС, широко применяются БКК. Их эффективность наравне с ББ была доказана в исследовании The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) [37]. Необходимо помнить о присущих ББ отрицательных инотропных эффектах, которые способны усугубить брадикардию и брадиаритмии, в связи с чем следует проводить более тщательный мониторинг такой терапии у пожилых пациентов.
По рекомендациям ЕОГ/ЕОК преимущество отдается комбинациям блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РААС) - иАПФ или БРА с БКК либо ТД, предпочтительно в «одной таблетке» (уровень доказательности IA). При неэффективности двойной терапии базовой считается тройная комбинация блокаторов РААС, БМКК с ТД (уровень доказательности IA). Если целевые уровни АД не достигаются, рекомендовано присоединение малых доз антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон, амилорид) или высокие дозы ТД, или петлевые диуретики.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Особого внимания в лечении АГ заслуживает группа пожилых пациентов с ССА, о котором уже упоминалось выше. HYVET и SPRINT были двумя крупными РКИ по лечению АГ, в которых участвовали пожилые и «хрупкие» пациенты. Они показали, что интенсивная фармакологическая
терапия с целью снижения АД в этой популяции привела к значительному снижению ССР и смертности [16, 38, 39].
При определении целевых значений АД у «хрупких» пациентов немаловажную роль сыграло исследование PARTAGE [19, 20]. У очень пожилых пациентов и пациентов с ССА, принимавших участие в данном исследовании, значения АД при стандартной процедуре офисного измерения врачом были сопоставимы с таковыми при повторных самостоятельных утренних и вечерних измерениях в течение 3 сут. Далее наблюдалась обратная связь между основными исходами исследования PARTAGE (общей смертностью и основными сердечно-сосудистыми событиями) и САД, измеряемым врачом или самостоятельно пациентом [40]. Интересно, что в данном исследовании смертность у больных с САД <130 мм рт.ст., получавших >2 антигипертензивных препарата, была выше по сравнению с имеющими тот же уровень АД, но на фоне одного препарата или без приема АГТ [41]. Моселло и др. [42] обнаружили, что более выраженное снижение когнитивных функций отмечалось у пожилых пациентов с САД <128 мм рт.ст. на фоне приема АГТ. У пациентов, не получавших терапию, такой уровень САД не ассоциировался с ухудшением когнитивных функций [42].
Суммируя вышесказанное, можно сделать очевидный вывод, что целевые показатели АД и тактика лечения АГ должны быть тщательно индивидуализированы для пожилых и, особенно, очень пожилых пациентов. Главным критерием выбора тактики ведения пациента является оценка ССА, которая в России проводится с использованием скринингового опросника [43, 44].
Эксперты ЕОГ/ЕОК при составлении последних рекомендаций уделили внимание этой проблеме. Пороговые значения для начала АГТ у очень пожилых и «хрупких» пациентов (если только они не получали лечение ранее) определены как >160/90 мм рт.ст. Целевые значения АД для очень пожилых (возраст >80 лет) были снижены в сравнении с прошлыми рекомендациями ЕОГ/ЕОК: САД до <140 и 130 мм рт.ст. при хорошей переносимости, ДАД до <80 и 70 мм рт.ст. соответственно.
Лечение АГ у лиц >80 лет или с ССА, согласно рекомендациям ЕОГ/ЕОК 2018 г., следует проводить так же, как и у пожилых пациентов (>65), но с некоторыми оговорками. Обязательна оценка общего состояния пациента. В качестве стартовой АГТ возможна монотерапия. При назначении комбинированной терапии начинать всегда следует с минимальных доз препаратов. Все пожилые пациенты, особенно «хрупкие», требуют тщательного наблюдения, проведения суточного мониторинга АД, способного выявить сопутствующую ортостатиче-скую гипотензию (ОГ), значительно осложняющую лечение АГ. Петлевые диуретики и а-адреноблокаторы назначать не следует (если только к этому не обязывают другие заболевания), так как они увеличивают риск падений и травм. У пациентов с ССА, ослабленных низким количеством потребляемой пищи и склонным к обезвоживанию, необходим тщательный мониторинг объема циркулирующей крови, электролитного баланса и функции почек.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ
Важной и распространенной медицинской проблемой у пожилых и «хрупких» пациентов является ОГ. Она возникает примерно у 6% здоровых пожилых людей в социуме, у 18-54% пациентов домов престарелых и у 60% госпитализированных пожилых людей [45]. Заболеваемость ОГ после 65 лет возрастает экспоненциально. Наиболее распространенной сопутствующей патологией среди пациентов с ОГ является АГ, которая присутствует примерно у 70% пациентов. Причем ОГ обнаружена у 10% пациентов, направленных к специалистам по поводу АГ [46, 47]. Сочетание этих заболеваний осложняет лечение каждого. У пациентов с АГ, сопутствующей ОГ, применение антигипертензивных средств часто прекращается в попытке предотвратить возможные обмороки и падения. Однако такой подход ошибочен, потому что бесконтрольная АГ связана с еще более высоким риском ОГ. Управление ОГ у пациентов с АГ - сложная задача, научно обоснованных рекомендаций по решению которой пока нет, но стратегия, основанная на понимании патофизиологических основ, может быть эффективной для большинства пациентов.
Логично предположить, что антигипертензивные препараты, которые влияют на компенсаторные механизмы вегетативной нервной системы, ухудшат ОГ. Действительно, наблюдения показали, что применение а-адреноблокаторов [47, 48], ББ [47-49] и центральных симпатолитиков [47] ассоциированы с ОГ. Аналогичная взаимосвязь обнаружена и при применении ТД [47, 48]. Значимых связей между наличием ОГ и применением БКК каналов не выявлено. ОГ уменьшалась у пациентов, получавших БРА в одном исследовании [48, 49], увеличивалась у пациентов, принимавших иАПФ в другом [47], и никакой динамики не наблюдалось у пациентов, использующих антигипертензивные средства, направленные на РААС, в третьем исследовании [48]. В совокупности современные данные свидетельствуют в пользу БРА и БКК при лечении больных АГ и ОГ [49].
Идеальная терапия должна селективно повышать АД в вертикальном положении, не оказывая никакого влияния на АД в покое. Большинство прессорных препаратов имеет противоположное влияние и повышает АД в положении лежа или сидя больше, чем в положении стоя. В отсутствии выборочного ортостатического прес-сорного эффекта терапия должна иметь быстрое начало и короткую продолжительность действия. Этот принцип особенно важен, если у пациента отмечается АГ лежа (повышение АД только в положении лежа, а в положении сидя АД нормальное либо слегка повышено, что может затруднить диагностику АГ у таких пациентов). Для таких пациентов самая лучшая рекомендация - избегать долгого лежания в течение дня. Перед сном можно использовать антигипертензивные препараты короткого действия, но это, к сожалению, не улучшает контроль ОГ по утрам [50]. Мидодрин - агонист а1-адренорецепторов, ко-
торый резко увеличивает кровяное давление у пациентов с вегетативной патологией, и его относительно короткое действие особенно полезно у пациентов с АГ (им не разрешается ложиться через 3-4 ч после каждого приема во избежание гипертензии в покое) [51].
Один из важных факторов контроля ОГ на фоне АГ -исключение препаратов, которые могут ухудшать течение ОГ и часто упускаются из внимания врача. Например, а-адреноблокаторы, а-адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антидепрессанты и ББ. Также всех пациентов со значительной ОГ следует исследовать на постпрандиальную гипотензию, так как ее лечение может значительно облегчить симптомы без применения прес-сорных средств.
Важно, что переваривание пищи способствует накоплению крови во внутренних органах с гемодина-мическими последствиями, которые подобны вертикальному положению. В результате гипотензия после приема пищи может быть ярко выраженным симптомом. Максимальное падение АД обычно наблюдается через 30 мин после приема пищи, самое сильное падение АД - при употреблении продуктов с высоким содержанием углеводов; этого можно избежать, принимая для более медленной абсорбции глюкозы от 50 до 100 мг акарбозы [52].
Помимо всего вышеперечисленного, не следует забывать о физических методах контроля ОГ, которые уменьшают венозный застой. Пациенты должны избегать длительного неподвижного стояния, для уменьшения венозного стаза можно использовать компрессионные
чулки. Но поскольку большая часть застоя происходит в области живота, практичной и эффективной альтернативой являются абдоминальные бандажи [53]. Их туго затягивают и носят только в вертикальном состоянии. Теоретически абдоминальный бандаж имеет все принципы идеальной терапии ОГ, особенно у пациентов с АГ, потому что он может применяться исключительно в вертикальном положении и только тогда увеличивает АД; и начало, и окончание эффекта наступают немедленно. Однако эффективность и переносимость бандажей в долгосрочной перспективе еще не исследованы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Бесспорно, что АГ требует лечения в любом возрасте и при любых сопутствующих заболеваниях. Следует индивидуализировать тактику ведения АГ в отношении каждого пациента, опираясь на клинические рекомендации и собственное клиническое мышление, так как научных данных для четкого ответа на все интересующие нас вопросы, к сожалению, пока недостаточно. Нужен постоянный контроль за состоянием пациентов с АГ, особенно очень пожилых. Следует проводить систематический скрининг ССА и не пропускать ОГ, риск развития которой тоже увеличивается с возрастом. При выявлении этих сопутствующих состояний терапия АГ должна быть тщательно скорректирована.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Лузина Александра Вячеславовна (Luzina Aleksandra V.) - младший научный сотрудник лаборатории сердечнососудистого старения, врач-кардиолог ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1695-9107
Неудахина Вероника Олеговна (Neudakhina Veronika O.) - студентка VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0809-0429
Шахгильдян Любовь Дмитриевна (Shakhgilgyan Lubov D.) - студентка V курса педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
E-mail: [email protected]
Дудинская Екатерина Наильевна (Dudinskaya Ekaterina N.) - кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией
возрастных метаболических эндокринных нарушений ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр»
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава
России, Москва, Россия
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-1628-5093
Котовская Юлия Викторовна (Kotovskaya Yulia V.) - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected] https:// orcid.org/0000-0001-7891-6850
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Fried L.P., Ferrucci L., Darer J., Williamson J.D., et al. Untangling the. concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved. targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004; 59 (3): 255-63. doi: 10.1093/gerona/59.3.M255.
2. Zdrojewski T., Bandosz P., Rutkowski M., et al. Dissemination, detection and efficacy of treatment of hypertension in Poland: results of NATPOL study 2011. Arter Hypertens. 2014; 18: 116-7. doi: 10.1093/ ndt/gfv369.
3. Lloyd-Jones D.M., Evans J.C., Levy D. Epidemiology of hypertension in the old-old: data from the community in the 1990s. Am J Hypertens. 2004; 17: 200. doi: 10.1016/j.amjhyper.2004.03.531.
4. Nichols W.W., Nicolini F.A., Pepine C.J. Determinants of isolated systolic hypertension in the elderly. J Hypertens. 1992; 10 (suppl 6): 73-7. doi: 10.1097/00004872-199208001-00020.
5. Zdrojewski T., Wi^cek A., Grodzicki T. Dissemination, awareness and effectiveness of treatment of hypertension in people over 65 in Poland. In: Medical, Psychological, Sociological and Economic Aspects of Aging in Poland. Poznan: Termedia Medical Publishers, 2012: 155-68. URL: http://gerontologia.org.pl/wp-content/uploads/pliki/ol/polsenior. pdf.
6. Williams B. Recent hypertension trials. Implications and controversies. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 813-27. doi: 10.1016/j. jacc.2004.10.069.
7. Messerli F.H., Panjrath G.S. The J-curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential? J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1827-34. doi: 10.1016/j. jacc.2009.05.073.
8. Wieczorowska-Tobis K. Organ alterations due to aging. Pol Arch Intern Med. 2008; 118 (suppl): 63-8. doi: 10.20452/pamw.578.
9. Yavuz B.B., Yavuz B., Sener D.D., et al. Advanced age is associated with endothelial dysfunction in healthy elderly subjects. Gerontology. 2008; 54: 153-6. doi: 10.1159/000129064.
10. Knapowski J., Wieczorowska-Tobis K., Witowski J. Pathophysiology of ageing. J Physiol Pharmacol. 2002; 53: 135-46. URL: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12120891.
11. Davies D.F., Shock N.M. Age changes in glomerular filtration rate, effective renal plasma flow and tubular excretory capacity in adult males. J Clin Invest. 1950; 29: 496-507. doi: 10.1172/jci102286.
12. Budzinska K. Biology of skeletal muscle aging. Pol Gerontol. 2005; 13: 1-7. URL: http://gerontologia.org.pl/wp-content/ uploads/2016/07/2005-1_Gerontologia_3.pdf.
13. Briggs A.M., Greig A.M., Wark J.D., et al. A review of anatomical and mechanical factors affecting vertebral body integrity. Int J Med Sci. 2004; 1: 170-80. doi: 10.7150/ijms.1.170.
14. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., Staessen J.A., et al.; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358 (18): 1887-98. doi: 10.1056/ NEJMoa0801369.
15. Ferri C., Ferri L., Desideri G. Management of hypertension in the elderly and frail elderly. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2017; 24: 1-11. doi: 10.1007/s40292-017-0185-4.
16. Beckett N., Peters R., Tuomilehto J., Swift C., et al.; HYVET Study Group. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to hypertension in the very elderly randomised controlled trial. BMJ. 2011; 344: d7541. doi: 10.1136/bmj.d7541.
17. Reboldi G., Gentile G., Angeli F., Verdecchia P. Blood pressure lowering in the oldest old. J Hypertens. 2010; 28 (7): 1373-6. doi:10.1097/HJH.0b013e32833b47c0.
18. Mancia G. Blood pressure reduction and cardiovascular outcomes: past, present, and future. Am J Cardiol. 2007; 100 (3 suppl). doi: 10.1016/j.amjcard.2007.05.008.
19. Veterans Administration Cooperative Study Group. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA. 1967; 202 (11): 1028-34.
20. Veterans Administration Cooperative Study Group. Effects of treatment on morbidity in hypertension II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg. JAMA. 1970; 213 (7): 1143-52.
21. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. doi: 10.1097/hjh.0000000000002017.
22. Lonn E.M., Bosch J., Lopez-Jaramillo P., Zhu J., et al.; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; 374: 20 09 - 20. doi: 10.1056/nejmoa1600175.
23. Carlberg B. What do we know about the risks of stopping antihypertensive treatment? J Hypertens. 2014; 32: 1400-1. doi: 10.1097/hjh.0000000000000200.
24. Ogihara T., Saruta T., Rakugi H., et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010; 56 (2): 196-202. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.146035.
25. Yano Y., Rakugi H., Bakris G.L., et al. On-treatment blood pressure and cardiovascular outcomes in older adults with isolated systolic hypertension. Hypertension. 2017; 69 (2): 220-7. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.116.08600.
26. Correa A., Rochlani Y., Khan M.H., Aronow W.S. Pharmacological management of hypertension in the elderly and frail populations. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018; 11 (8): 805-17. doi: 10.1080/17512433.2018.1500896.
27. Filipovsky J., Seidlerova J., Karnosova P., Hronova M., et al. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. J Hypertens. 2016; 34: e143. doi: 10.1097/01.hjh.0000500269.41476.b9.
28. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014; 32 (7): 135966. doi: 10.1097/HJH.0000000000000221.
29. Williamson J.D., Supiano M.A., Applegate W.B., Berlowitz D.R., et al.; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315: 2673-2682. doi: 10.1001/ jama.2016.7050.
30. The ALLHAT Officers and Coordinations. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA. 2002; 288 (23): 2981-97. doi: 10.1001/ jama.288.23.2981.
31. Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J., et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American college of cardiology foundation task force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol. 2011; 57 (20): 2037-114. doi: 10.1016/j.jacc.2011.01.008.
32. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987; 316 (23): 1429-35. doi: 10.1056/NEJM198706043162301.
33. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325 (5): 293-302. doi: 10.1056/ NEJM199108013250501.
34. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342 (3): 145-53. doi: 10.1056/ NEJM200001203420301.
35. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K., et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-preserved trial. Lancet. 2003; 362 (9386): 777-81. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7.
36. Messerli F.H., Grossman E., Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA. 1998; 279: 1903-7. doi: 10.1001/jama.279.23.1903.
37. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290 (21): 2805-16. doi: 10.1001/jama.290.21.2805.
38. Peters R., Beckett N., Forette F., Tuomilehto J., et al.; HYVET Investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008; 7 (8): 683-9. doi: 10.1016/S1474-44 2 2(08)70143-1.
39. Drawz P.E., Pajewski N.M., Bates J., Bello N.A., et al. Effect of intensive versus standard clinic-based hypertension management on ambulatory blood pressure: results from the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ambulatory blood pressure study. Hypertension. 2017; 69: 42-50. doi: 10.1016/j.jash.2016.03.008.
40. Benetos A., Bulpitt C.J., Petrovic M., Ungar A., et al. An expert opinion from the European Society of Hypertension - European Union
Geriatric Medicine Society Working Group on the management of hypertension in very old, frail subjects. Hypertension. 2016; 67 (5): 820-5. doi: 10.1161/hypertensionaha.115.07020.
41. Benetos A., Labat C., Rossignol P., Fay R., et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE Study. JAMA Intern Med. 2015; 175 (6): 989-95. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8012.
42. Mossello E., Pieraccioli M., Nesti N., Bulgaresi M., et al. Effects of low blood pressure in cognitively impaired elderly patients treated with antihypertensive drugs. JAMA Intern Med. 2015; 175 (4): 578-85. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8164.
43. Senn N., Monod S. Development of a comprehensive approach for the early diagnosis of geriatric syndromes in general practice. Front Med (Lausanne). 2015; 2: 78. doi: 10.3389/fmed.2015.00078.
44. Woo J., Yu R., Wong M., Yeung F., et al. Frailty screening in the community using the FRAIL scale. J Am Med Dir Assoc. 2015; 16 (5): 412-9. doi: 10.1016/j.jamda.2015.01.087.
45. Low P.A. Prevalence of orthostatic hypotension. Clin Auton Res. 2008; 18 (suppl 1): 8-13. doi: 10.1007/s10286-007-1001-3.
46. Shibao C., Grijalva C.G., Raj S.R., Biaggioni I., et al. Orthostatic hypotension-related hospitalizations in the United States. Am J Med 2007; 120: 975-80. doi: 10.1016/j.amjmed.2007.05.009.
47. Di Stefano C., Milazzo V., Totaro S., Sobrero G., et al. Orthostatic hypotension in a cohort of hypertensive patients referring to a hypertension clinic. J Hum Hypertens. 2015; 29: 599-603. doi: 10.1038/ jhh.2014.130.
48. Kamaruzzaman S., Watt H., Carson C., Ebrahim S. The association between orthostatic hypotension and medication use in the British Women's Heart and Health Study. Age Ageing. 2010; 39: 51-6. doi: 10.1093/ageing/afp192.
49. Canney M., O'Connell M.D., Murphy C.M., O'Leary N., et al. Single agent antihypertensive therapy and orthostatic blood pressure behaviour in older adults using beat-to-beat measurements: the Irish Longitudinal Study on Ageing. PLoS One 2016; 11: e0146156. doi: 10.1371/journal. pone.0146156.
50. Biaggioni I. Orthostatic hypotension in the hypertensive patient. Am J Hypertens. 2018; 31 (12): 1255-9. doi: 10.1093/ajh/hpy089.
51. Kaufmann H., Brannan T., Krakoff L., Yahr M.D., et al. Treatment of orthostatic hypotension due to autonomic failure with a peripheral alpha-adrenergic agonist (midodrine). Neurology. 1988; 38: 951-6. doi: 10.1212/wnl.38.6.951.
52. Shibao C., Gamboa A., Diedrich A., Dossett C., et al. Acarbose, an alpha-glucosidase inhibitor, attenuates postprandial hypotension in autonomic failure. Hypertension. 2007; 50: 54-61. doi: 10.1161/ hypertensionaha.107.091355.
53. Smit A.A., Wieling W., Fujimura J., Denq J.C., et al. Use of lower abdominal compression to combat orthostatic hypotension in patients with autonomic dysfunction. Clin Auton Res. 2004; 14: 167-75. doi: 10.1007/s10286-004-0187-x.
