CC BY
90
УДК 616.12-008.331.1:612.67
DOI: 10.26347/1607-2499201803-04065-072
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ «ХРУПКИХ» ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Перечислены особенности течения артериальной гипертонии у пациентов в пожилом и старческом возрасте. Это в первую очередь характерные для них коморбидность и по-липрагмазия, а также наличие таких синдромов, как ортостатическая гипотония, падения, когнитивные нарушения, синдром старческой астении. Предложены рекомендации лечения АГ у данной категории пациентов.
Ключевые слова: артериальная гипертония, коморбидность, ортостатическая гипотония, синдром старческой астении, полипрагмазия
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
А.В. Лузина , О.Н. Ткачева1, Н.К. Рунихина1, Ю.В. Котовская1
ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва
2 ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ, Москва
ASPECTS OF TREATMENT OF «FRAGILE» PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
The aspects of arterial hypertension in patients of elderly and senile age are listed. These are comorbidity and polypharmacyintrinsic to them, as well as such syndromes as ortho-static hypotension, falls, cognitive impairments, senile asthenia syndrome. Recommendations for the treatment of hypertension in this category of patients are proposed. Key words: arterial hypertension, comorbidity, syndrome as ortostatic
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
A.V. Luzina , O.N. Tkacheva1, N.K. Runikhina1, Yu.V Kotovskaya1,2
1 Russian National Research Medical University named after Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation -Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow
2
Peoples' Friendship University of Russia of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Moscow
2
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в первую очередь инсульт и ишемическая болезнь сердца являются причиной около 4 млн случаев смерти в год в Европе, из которых более 80% это пожилые люди старше 65 лет [1]. Известно, что риск смерти от инсульта и ишемической болезни сердца удваивается при возрастании на каждые 20 мм рт. ст. систолического артериального давления (САД) или на 10 мм рт. ст. диастолического артериального давления (ДАД) [2]. Артериальная гипертония (АГ) является основной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у взрослых в возрасте старше 65 лет [3].
Особенности АГ в пожилом возрасте связаны прежде всего с повышением ригидности аорты, снижением функции барорефлексов, дисфункцией автономной нервной системы. Снижение растяжимости и податливости крупных артерий и аорты объясняет естественную динамику систо-
лического и диастолического АД с возрастом: растет центральное и периферическое САД, ДАД -снижается, повышается центральное и периферическое пульсовое давление (ПД), уменьшаются различия между центральным и периферическим САД и ПД (т.е. снижается амплификация САД и ПД). Следствием этих изменений становится высокая частота изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых пациентов, при этом может даже наблюдаться трансформация ранее существовавшей систолодиастолической АГ в ИСАГ. Эти же изменения определяют главенствующую роль САД у пожилых пациентов в качестве критерия для начала антигипертензив-ной терапии (АГТ) и ее цели [4].
Течение АГ у пациентов пожилого возраста имеет свои особенности. В первую очередь это связано с характерной для них коморбидностью и полипрагмазией, а также с наличием таких ге-
риатрических синдромов, как орто статическая гипотония, падения, когнитивные нарушения, синдром старческой астении. Как правило имеет место сочетание этих факторов [3].
Коморбидность - это наличие двух хронических заболеваний или более [5]. Ее риск увеличивается с возрастом, распространенность достигает 65% у пациентов в возрасте 65-84 лет и увеличивается до 82% у пациентов старше 84 лет. Артериальная гипертония очень часто встречается в мультиморбидной патологии. По меньшей мере у 66% пациентов с АГ имеется еще одно хроническое заболевание [6].
Полипрагмазия - одновременное назначение пациенту 5 лекарственных препаратов и более. У пациентов 60-69 лет она составляет 7,4-28,6%, в возрасте 80 лет и старше - 18,6-51,8% независимо от пола. Полипрагмазия ассоциирована с падениями, электролитными нарушениями, сердечной недостаточностью, повышенным артериальным давлением, госпитализацией и преждевременной смертностью [7;8]. Важно в каждом случае оценивать риск и пользу проводимой терапии. Полипрагмазия - это не повод избегать назначения антигипертензивных препаратов, это показатель, требующий регулярного пересмотра назначенных лекарственных препаратов и мониторинга эффективности и безопасности лечения [3].
Ортостатическая гипотония (ОГ) - снижение АД на 20/10 мм рт. ст. и более при переходе в вертикальное положение у нормотензивных пациентов или 30/10 мм рт. ст. у пациентов c АГ в положении лежа [9]. По данным исследования TILDA, частота ОГ в общей популяции составляет 6,9%, среди лиц старше 80 лет - в 3 раза чаще (18,5%) [10].
Для оценки ортостатической реакции у пожилых пациентов рекомендуется измерять АД и ЧСС после не менее 7 мин в положении лежа и через 1, 2 и 3 мин после перехода в вертикальное положение. Пожилой возраст считается фактором повышенной частоты ОГ [11]. Ортостатичес-кая гипотония может быть бессимптомной либо проявляться симптомами, среди которых наиболее характерны: головокружение, «легкость в голове», пресинкопе, синкопе. Нередко пациенты испытывают общую слабость, тошноту, когнитивный дефицит, ватность ног, головную боль, нечеткость зрения, боль в области шеи, ортоста-тическую одышку и боль в груди [9]. Данная кли-
ническая картина не специфична, особенно у пациентов старшей возрастной группы.
Разделение дозы и прием в вечернее время одного гипотензивного препарата может снизить вероятность ОГ. Предпочтение отдается ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистам кальциевых каналов (АК). Другие классы препаратов, например три-циклические антидепрессанты, могут также вызвать ОГ, поэтому прекращение или уменьшение АГТ следует рассматривать, учитывая весь комплекс принимаемых лекарств [3].
Падения - основная причина нанесения вреда пожилым людям и происходят при сочетании нескольких факторов, в том числе нарушение равновесия, ОГ и полипрагмазия [12]. У пациентов с неконтролируемой АГ и ОГ падения ассоциированы с нарушением равновесия при вставании в первые несколько секунд из-за невозможности поддержать адекватную перфузию головного мозга, повышается риск травм и смерти [13,14]. Около 90% переломов у пожилых ассоциировано с падениями. Непреднамеренные травмы являются пятой по значимости причиной смерти в пожилом возрасте. Начало АГТ является фактором риска падений у пожилых людей. В первые 14 дней риск падений повышен при приеме всех лекарственных препаратов. В течение первых 45 дней АГТ повышен для диуретиков, иАПФ, АК и р-блокаторов (ББ), но не блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) [15].
Доказательства прямой связи между применением АГТ и падениями у пожилых людей противоречивы [16,17,18]. По данным Национальной выборки пожилых граждан США (средний возраст 80 лет), применение АГТ не связано с риском первого падения. Однако для более старых пациентов, в анамнезе которых были падения, использование АГТ более чем удваивает риск серьезного падения, травмы. Риск падений и серьезных травм, например, перелом шейки бедра, частично зависит от длительности приема препарата [19]. Пожилые пациенты, которые начали принимать (последние 8 недель) АГТ или увеличили дозы препаратов, - это группа высокого риска относительно падений и перелома шейки бедра из-за гипотонии [20,21]. Напротив, в долгосрочной перспективе есть основания предполагать, что некоторые классы антигипертензив-ных препаратов (АК, тиазидные диуретики и ББ) не повышают риск перелома шейки бедра, что
было также показано в исследовании HYVET [22,23].
Когнитивные нарушения - это ухудшение таких функций, как внимание, память, праксис, гнозис, речь или исполнительные функций. По статистике у 3 до 20% лиц старше 65 лет имеются тяжелые когнитивные расстройства в виде деменции. С увеличением возраста на каждые 5 лет распространенность деменции удваивается, составляя в возрасте 90 лет и старше более 40%. Распространенность умеренных когнитивных расстройств в мире среди лиц старше 65 лет - от 3 до 44% [24].
Снижение АД может повлиять на риск развития деменции у пациентов без цереброваскуляр-ных заболеваний [25,26]. Высокое АД связано с улучшением когнитивной функции у долгожителей и у лиц с нарушением функционального состояния. Повышенное САД связано с более низкой смертностью среди лиц в возрасте старше 75 лет, у которых по результатам теста Mini Mental State Examination было менее 25 баллов или менее 6 баллов по шкале оценки активности в повседневной жизни [27]. Более выраженное снижение когнитивных функций у пожилых пациентов, получавших АГТ, наблюдалось у лиц с умеренными когнитивными нарушениями или демен-цией, у которых САД было менее 128 мм рт. ст. Такого эффекта не наблюдалось у пациентов с низким САД, не получавших АГТ [28]. Антагонисты кальция и ИАПФ дают «некоторую защиту» в отношении снижения когнитивных функции у пожилых пациентов [29]. Эти группы препаратов могут быть предложены в качестве первой линии АГТ для пациентов с деменцией.
Syst-Eur плацебо-контролируемое исследование показало, что пролонгированные АК могут снизить риск деменции на 55% у пожилых пациентов с АГ. Между тем исследование HYVET, в котором основными лекарственными препаратами были мочегонные (ТД индапамид), продемонстрировало значительное снижение риска заболеваемости деменцией [25].
У пожилых пациентов с деменцией более высокий риск в отношении: ОГ, полипрагмазии, в том числе неблагоприятных реакций на лекарственные препараты [30].
Синдром старческой астении (ССА) (англ. frailty - хрупкость) - ассоциированный с возрастом синдром, основные проявления которого -общая слабость, медлительность и/или непред-
намеренная потеря массы тела [31,32]. Распространенность ССА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1%. Согласно данным обзора 2015 г., распространенность «хрупкости» с использованием фенотипи-ческих критериев варьирует от 4,9 до 27,3%, а прехрупкости - от 34,6 до 50,9% [33]. Примерно 25-50% людей в возрасте 85 лет и старше относится к данной категории [34]. Наличие АГ способствует более быстрому прогрессированию старческой астении. Результаты ряда исследований указывают на потенциальное отрицательное влияние ССА на исход у пациентов с АГ, особенно при АГТ. Исследование PARTAGE (Predictive Value of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) показало, что закономерности, выявляемые у пациентов среднего возраста, не обязательно присутствуют у пациентов 80 лет и старше, проживающих в домах престарелых, т.е. у очевидно «хрупких» пациентов [35-37]. Значения АД при стандартной процедуре клинического измерения врачом были сопоставимы с таковыми при повторных утренних и вечерних самостоятельных измерениях в течение 3 дней [36]. В данном исследовании летальность у больных с САД менее 130 мм рт. ст., получавших 2 антигипертензивных препарата и более, была выше по сравнению с теми, кто получал 1 препарат или не лечился [37].
В когортном исследовании Umeo при обследовании людей в возрасте старше 85 лет с САД менее 120 мм рт. ст. оказалось, что смертность существенно выше, чем в любой другой категории относительно АД [38]. Высокое АД не может быть фактором риска летальности у пациентов старше 85 лет [39]. Парадоксальная связь между более низким САД и повышенной летальностью иногда объяснялась с точки зрения «хрупкости» пациентов, что может не иметь взаимосвязи между низким уровнем САД и летальности у пожилых [40]. Имеются данные о том, что уровень САД снижается, как возрастает статус «хрупкости» среди пожилых пациентов [41].
Результаты показывают, что значительное снижение АД может быть признаком последних этапов жизни, по крайней мере в последние два года. Более низкие цифры САД часто являются маркером близости смерти. Ускоренное функциональное снижение до смерти было отмечено в работах Diehr и др. в Cardiovascular Health Study [42]. Это иногда называют «терминальное сни-
жение» или «конечная точка». [43] «Терминальное снижение» было связано с когнитивной функцией [44] и субъективной оценкой здоровья [45], но не с АД.
В исследовании R.H. Michael Rockwood и других обнаружено, что у «хрупких» пациентов САД было повышенным. Это повышение САД у данной категории пациентов может быть из-за «survivor» эффекта - именно они имеют больше шансов к долгожительству [46]. Интенсивное снижении АД в старшей возрастной группе - у людей 80 лет и старше вызывает все больше опасений относительно их прогноза.
Ведение пациентов с АГ и ССА представляет определенные трудности у практикующих врачей. Диагностика гериатрических синдромов проводится в рамках комплексной гериатрической оценки (КГО).
Комплексная гериатрическая оценка - многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включает оценку медицинских, психологических, социальных проблем и функциональных способностей с целью разработки комплексного плана лечения, долговременного наблюдения и поддержки пожилого человека. Компонентами гериатрического обследования становятся как традиционные разделы врачебного консультирования, так и специфические, характерные только для гериатрической практики домены: функциональный, когнитивный и социальный статусы. Общими целями вмешательств в гериатрической практике являются: улучшение физических и психологических функций, уменьшение госпитализаций и ятрогенных неблагоприятных событий, развитие адаптивных стратегий при инвалидности и зависимости, улучшение качества жизни, уменьшение ранней смертности пожилых людей [47].
Целевые уровни АД у пациентов
пожилого и старческого возраста
Чрезмерное снижение АД в старших возрастных группах приводит к возрастанию сердечнососудистых осложнений (ССО). В то же время снижение АД необходимо, так как уменьшает риск инсульта и инфаркта.
При взаимосвязи между уровнем АД и ССО у пациентов старше 80 лет была выявлена J-образ-ная кривая. При САД 131-141 мм рт. ст. уменьшается летальность от инфаркта миокарда, моз-
гового инсульта и от всех причин. При САД 130 мм рт. ст. и менее не наблюдалось снижения риска ССО [48].
Учитывая патофизиологические особенности АГ в пожилом и старческом возрасте, следует иметь в виду, что прогностическим значением является САД. Именно этот показатель учитывается при назначении АГТ и в качестве цели лечения [49,50].
В 2013 г. рекомендации Европейского общества по АГ (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению пациентов с АГ не только выделили группу пациентов 80 лет и старше, установив для них особые уровни АД для начала АГТ и целевого АД, но и ввели разделение пациентов пожилого возраста на «крепких» и «хрупких» [51]. У пациентов с АГ в возрасте менее 80 лет, находящихся в удовлетворительном состоянии, АГТ считается целесообразной при САД > 140 мм рт. ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости терапии.
В рекомендациях ЕОК/ЕОАГ 2013 г. у пациентов 80 лет и старше с исходным САД > 160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140-150 мм рт. ст. при их удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [51].
Российские эксперты отдельно не выделяют группу пациентов 80 лет и старше и устанавливают целевое САД у больных пожилого возраста менее 140 мм рт. ст., при этом не рекомендуется резко снижать АД. У больных, перенесших инсульт с выраженными остаточными явлениями, допускается снижение САД до 140-150 мм рт. ст. В качестве нижней границы безопасного снижения АД рекомендован уровень 110-115/70-75 мм рт. ст. [52].
Лечение АГ у пожилых пациентов
Пожилым пациентам 60 лет и старше современные руководства рекомендуют те же группы антигипертензивных препаратов, что и пациентам более молодого возраста. При этом если относительно назначения тиазидных/тиазидопо-добных диуретиков (ТД), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), ингибиторов АПФ (ИАПФ) и антагонистов кальция (АК) все руководства едины, то возможность назначения р-адреноблокаторов (ББ) в качестве стартовой
терапии сохранена только в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2013 года. Тиазидоподобные диуретики и АК рекомендуются как препараты выбора при ИСАГ [53].
Ни один из рекомендательных документов не указывает на особый выбор препаратов для лечения АГ в возрасте 80 лет и старше. В исследовании HYVET в качестве стартовой терапии использовался ТД индапамид-ретард в сочетании с иАПФ периндоприлом у 74% пациентов [53]. Анализ японского исследования [54] у пациентов с АГ в возрасте от 75 до 84 лет показал, что комбинированная терапия БРА/АК была более эффективна в отношении снижения риска инсульта по сравнению с пациентами, получавшими БРА/ТД. Учитывая тот факт, что польза лечения во многом зависит от снижения АД per se (само по себе) [55], большинство основных классов антигипер-тензивных препаратов, применяемых у более молодых, пригодны и для использования у пациентов старческого возраста. За исключением тех случаев, когда в определенных клинических состояниях (стенокардия, предшествующий инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) польза применения ББ остается спорной [56,57]. Следует подчеркнуть, что пациенты пожилого возраста относятся к группе высокого риска нарушения функции почек при терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение этими препаратами должно проводиться под тщательным контролем функции почек [58].
В проекте The Criteria to Assess Appropriate Medication Use Among Elderly Complex Patients (CRIME) подчеркнуты отсутствие рекомендаций по лечению пожилых пациентов с мультимор-бидной патологией и тесная связь с полипрагма-зией [59]. Эксперты из проекта CRIME предложили рекомендации по ведению артериальной гипертензии у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями: у пациентов с деменцией, когнитивными нарушениями или снижением функционального статуса жесткий контроль артериального давления (<140/90 мм рт. ст.) не рекомендуется. Использования более 3 антиги-пертензивных препаратов следует избегать. У пациентов с продолжительностью жизни менее 2 лет - жесткий контроль артериального давления (<140/90 мм рт. ст.) также не рекомендуется. У пациентов с симптоматической ортостатичес-кой гипотонией или падениями и ортостатической гипотонией - количество гипотензивных средств
должно быть уменьшено. Назначения нескольких гипотензивных средств следует избегать.
В аспекте лечения АГ у пожилых заслуживают внимания результаты исследования SPRINT [59,60]. Результаты этого исследования показали, что у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, уже принимающих антигипертензивные препараты, рандомизированные для достижения САД менее 120 мм рт. ст. при автоматическом офисном измерении АД без присутствия медицинского работника, риск сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин ниже по сравнению с пациентами, у которых целевое САД составляло ниже 140 мм рт. ст., и этот результат был справедлив для пациентов 75 лет и старше (n = 2600, 28% группы наблюдения). Однако число пациентов в возрасте 80 лет и старше было существенно меньше - 12,5%. Неоднозначны и другие аспекты исследования SPRINT, и они не могут быть перенесены на популяцию «хрупких» пациентов, хотя, несомненно, они важны для «крепких». Для «хрупких» и очень пожилых пациентов стратегии лечения должны быть обусловлены их функциональным состоянием и наличием сопутствующих заболеваний [4].
Для пациентов с АГ в возрасте 80 лет, получающих АГТ, целесообразно продолжать ту же терапию при условии хорошей переносимости. У пациентов пожилого и старческого возраста можно использовать любые антигипертензивные препараты. У ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение о назначении АГТ на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения. Эта оценка осуществляется по данным КГО. По ее результатам проводится контроль за функциональным и когнитивным статусом пациента. Функциональный статус оценивается по способности пациента выполнить ряд проб и тестов. Одной из которых является скорость ходьбы. Это оптимальный показатель физического здоровья, включающий в себя функции различных органов и систем, что также связано со смертностью и другими неблагоприятными событиями [60-62].
При обследовании пациента с АГ пожилого и старческого возраста необходимо делать акцент на выявление ССА, что служит основанием для консультации гериатра и разработки индивидуального плана ведения пациента. При наличии ССА осуществляется контроль эффективности и
безопасности лечения с применением КГО. Для оценки пользы и риска АГТ в растущей популяции пациентов старческого возраста с ССА наряду с исследованиями, основанными на регистрах и административных базах, необходимы рандомизированные контролируемые исследования [4].
ВЫВОДЫ
1. Особенность пациентов пожилого возраста - изолированная систолическая артериальная гипертония.
2. При ведении пожилых пациентов надо учитывать такие факторы, как коморбидность, ор-тостатическая гипотония, падения, когнитивные нарушения, синдром старческой астении.
3. Необходимо проводить выявление и оценку ОГ.
4. Систолическое АД - основной показатель при назначении лекарственной терапии.
5. По данным исследования HYVET, пациентам 80 лет и старше начинать гипотензивную терапию при САД 160 мм рт. ст. и выше.
6. Целевые значения, согласно исследованию HYVET, выше 150 мм рт. ст.
7. Начинать АГТ с низких доз одним препаратом.
8. Как правило, при ИСАГ рекомендуется назначение тиазидных/тиазидоподобных диуретиков и антагонистов кальция. По данным исследования HYVET, предпочтительно применение ТД индапамид-ретард в сочетании с ИАПФ. Комбинированная терапия БРА/АК более эффективна в отношении снижения риска инсульта.
9. Чрезвычайно важно учитывать индекс хрупкости для определения целевого уровня АД у пациентов пожилого и старческого возраста. При наличии синдрома старческой астении учитываются индивидуальные показатели АД.
10. При анализе взаимосвязи АД и ССА во многих исследованиях сделан вывод: низкие цифры АД у этих пациентов - это предиктор скорой смерти.
11. Критерии по целевым АД не могут быть общепринятыми, необходим более «мягкий» подход к назначению АГТ.
12. Следует оценивать потенциальную пользу и вред от лечения пациентов с ССА и взвешенно подходить к назначению АГТ и определению целевых значений АД.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Townsend N., Nichols M., Scarborough P. and Rayner M. Cardiovascular disease in Europe - epidemiological update. Eur. Heart. J. 2015; 36: 2696-2705.
2. Jones D. and Hall J. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure and evidence from new hypertension trials. Hypertension. 2004; 43: 1-3.
3. Nikesh Parekh, Amy Page, Khalid Ali et al. A practical approach to the pharmacological management of hypertension in older people. Hypertension. 2017; 8(4): 117-132.
4. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Шараш-кина Н.В., Дудинская Е.Н. и др. Артериальная гипертония у пациентов пожилого и старческого возраста. Учебное пособие. М.: Медицина; 2017. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Kotovskaya Yu.V., Sharashkina N.V., Dudinskaya E.N. i dr. Arterialnaya gipertoniya u pacientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Uchebnoe posobie. M.: Medicina; 2017. [Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Kotovskaya Yu.V., Sharashkina N.V., Dudinskaya E.N. et al. Arterial hypertension in patients of elderly and senile age. Tutorial. М.: Medicine; 2017 (In Russ.)].
5. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A. and Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann. Fam. Med. 2005; 3: 223-228.
6. Barnett K., Mercer S., Norbury M., Watt G., Wyke S. et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380: 37-43.
7. Gnjidic D., Hilmer S., Blyth F., Naganathan V., Cumming R. et al. High-risk prescribing and incidence of frailty among older community-dwelling men. Clin. Pharmacol. Ther. 2012; 91: 521-528.
8. Mukete B. and Ferdinand K. Polypharmacy in older adults with hypertension: a comprehensive review. J. Clin. Hy-pertens. 2016; 18: 10-18.
9. Freeman R., Wieling W., Axelrod F.B., Benditt D.G. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin. Auton. Res. 2011; 21(2): 69-72.
10. Finucane C., O'Connell M.D., Fan C.W., Savva G.M., Sor-aghan C.J. et al. Age-related normative changes in phasic orthostatic blood pressure in a large population study: findings from the Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). Circulation. 2014; 130(20): 1780-1789.
11. Bouhanick B., Meliani S., Doucet J., Bauduceau B., Verny C. et al. Study group. Orthostatic hypotension is associated with more severe hypertension inelderly autonomous diabetic patients from the French Gerodiab study at inclusion. Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). 2014; 63(3): 176-182.
12. Rubenstein L. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies forprevention. Age Ageing 35 (Suppl. 2). 2006; ii37-ii41.
13. Benvenuto L.J., Krakoff L.R. Morbidity and mortality of or-thostatic hypotension: implications for management of cardiovascular disease. Am. J. Hypertens. 2011; 24(2): 135-144.
14. Shen S., He T., Chu J., He J., Chen X. Uncontrolled hypertension and orthostatic hypotension in relation to standing balance in elderly hypertensive patients. Clin. Interv. Aging. 2015; 10: 897-899.
15. Butt D.A., Mamdani P.C., Austin K.Tu., Gomes T., Glazier R.H. The risk of falls on initiation of antihypertensive drugs in the elderly. Clin. Interv. Aging. 2013; 24.
16. Leipzig R., Cumming R. and Tinetti M. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J. Am. Geriatr. 1999; 47: 40-50.
17. Woolcott J., Richardson K., Wiens M., Patel B., Marin J. et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes
on falls in elderly persons. Arch. Intern. Med. 2009; 169: 1952-1960.
18. Zang G. Antihypertensive drugs and the risk of fall injuries: a systematic review and meta-analysis. J. Int. Med. Res. 2013; 41: 1408-1417.
19. Tinetti M., Han L., Lee D., Mcavay G., Peduzzi P. et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern. Med. 2014. 174: 588-595.
20. Butt D., Mamdani M., Austin P., Tu K. et al. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch. Intern. Med. 2012; 172: 1739-1744.
21. Shimbo D., Barrett Bowling C., Levitan E., Deng L., Sim J. et al. (2016) Short-term risk of serious fall injuries in older adults initiating and intensifying treatment with antihyper-tensive medication. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2016; 9: 222-229.
22. Peters R., Beckett N., Burch L., De Vernejoul M., Liu L. et al.The effect of treatment based on a diuretic (indapa-mide) +/- ACE inhibitor (perindopril) on fractures in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Age Ageing. 2010; 39: 609-616.
23. Ruths S., Bakken M., Ranhoff A., Hunskaar S.et al.Risk of hip fracture among older people using antihypertensive drugs: a nationwide cohort study. BMC Geriatr. 2015; 15: 153.
24. Wan He, Mark N. Muenchrath, Paul Kowal et al. Shades of gray: a cross-country study of health and well-being of the older populations in SAGE countries. 2007-2010; U.S. Government Printing Office, Washington, DC, 2012.
25. McGuinness B., Todd S., Passmore P. and Bullock R. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 4: CD004034.
26. Hughes T. and Sink K. Hypertension and its role in cognitive function: current evidence and challenges for the future. Am. J. Hypertens. 2016; 29: 149-157.
27. Giulia Ogliari, Behnam Sabayan, Daniela Mari et al. Age-and functional status-dependent association between blood pressure and cognition: the Milan Geriatrics 75 + Cohort study. J. Amer. Geriatr. Soc. 2015; 63(9); 1741-1748.
28. Mossello E. et al. Effects of low blood pressure in cogni-tively impaired elderly patients treated with antihyperten-sive drugs. JAMA Intern. Med. 2015; 175(4): 578-585.
29. Tedla Y. and Bautista L. Drug side effect symptoms and adherence to antihypertensive medication. Am. J. Hyper-tens. 2016; 29: 772-779.
30. Welsh T., Gladman J. and Gordon A. The treatment of hypertension in people with dementia: a systematic review of observational studies. BMC Geriatr. 2014; 14: 19.
31. Fried L.P., Ferrucci L., Darer J., Williamson J.D., Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J. Gerontol. Series A - Biological Sciences & Medical Sciences. 2004; 59(3): 255-263.
32. Fisher A.L. Just what defines frailty? J. Amer. Geriatr. Soc. 2007; 53(12): 2229-2230.
33. Choi J., Ahn A., Kim S., Won C.W. Global prevalence of physical frailty by Fried's criteria in community-dwelling elderly with national population-based surveys. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2015; 16(7): 548-550.
34. Buckinx F., Rolland Y., Reginster J., Ricour C. et al. Burden of frailty in the elderly population: perspectives for a public health challenge. Arch. Public. Health. 2015; 73: 19.
35. Benetos A., Buatois S., Salvi P. et al. Blood pressure and pulse wave velocity values in theinstitutionalized elderly aged 80 and over: baseline of the PARTAGE study. J. Hy-pertens. 2010; 28: 41-50.
36. Benetos A., Gautier S., Labat C. et al. Mortality and cardiovascular events are best predicted by low central/periph-
eral pulse pressure amplification but not by high blood pressurelevels in elderly nursing home subjects: the PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressureand Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60: 1503-1511.
37. Benetos A., Labat C., Rossignol P., Fay R., Rolland Y. et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE Study. JAMA Intern. Med. 2015; 175: 989-995.
38. Molander L., L^vheim H., Norman T., Nordstrom P., Gus-tafson Y. Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older. J. Am. Geriatr. Soc. 2008; 56: 1853-1859.
39. Van Bemmel T., Gussekloo J., Westendorp R.G., Blauw G.J. In a population-based prospective study, no association between high blood pressure and mortality after age 85 years. J. Hypertension. 2006; 24: 287-292.
40. Guo Z., Viitanen M., Winblad B. Low blood pressure and five-year mortality in a Stockholm cohort of the very old: possible confounding by cognitive impairment and other factors. Am. J. Public. Health. 1997; 87: 623-628.
41. Clegg A., Young J., Iliffe S., Rikkert M.O., Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013; 381: 752-762.
42. Diehr P., Williamson J., Burke G.L., Psaty B.M. The aging and dying processes and the health of older adults. J. Clin. Epidemiol. 2002; 55: 269-278.
43. Palmore E., Cleveland W. Aging, terminal decline, and terminal drop. J. Gerontol. 1976; 31: 76-81.
44. Siegler I.C. The terminal drop hypothesis: fact or artifact? Exp. Aging. Res. 1975; 1: 169-185.
45. Diehr P., Williamson J., Patrick D.L., Bild D.E., Burke G.L. Patterns of self-rated health in older adults before and after sentinel health events. J. Amer. Geriatr. Soc. 2001; 49: 36-44.
46. Michael R.H. Rockwood, Susan E. Howlett. Blood pressure in relation to age and frailty. Canad. Geriatr. J. 2011; 14(1): 11.
47. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В. Диагностика, профилактика и лечение старческой астении и других гериатрических синдромов. Учебное пособие для врачей. М.: Медицина; 2017. Tkacheva O.N., Runi-khina N.K., Kotovskaya Yu.V. Diagnosis, prevention, and treatment of senile asthenia and other geriatric syndromes. Training manual for doctors. М.: Medicine; 2017 (In Russ.).
48. Scott J. Denardo et al. The terminal drop hypothesis Am. J. Med. 2010; 123(8): 719-726.
49. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2013; 34: 2159-2219.
50. Benetos А., Bulpitt C.J., Petrovic M., Ungar A., Agabiti Rosei E., et al. An Expert Opinion from the European society of hypertension - European union geriatric medicine society Working group on the management of hypertension in very old, frail subjects. Hypertension. 2016; 67: 00-00. DOI: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.115.07020
51. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2013; 34: 2159-2219.
52. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиологический вестник. 2015; 1: 3-31. Chazova I.E., Oschepkova E.V., Zhernako-va Yu.V. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lech-
eniyu arterialnoy gipertonii. Kardiologicheskiy vestnik. 2015; 1: 3-31. [Chazova I.E., Oshchepkova E.V., Zhernak-ova Yu.V. Clinical recommendations on diagnosis and treatment of arterial hypertension. Kardiologicheskiy Vest-nik. 2015; 1: 3-31 (In Russ.)].
53. Beckett N.S. et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New Eng. J. Med. 2008; 358(18): 1887-1898.
54. Ogihara T., Saruta T., Rakugi H., Saito I., Shimamoto K. etal. COLM Investigators. Combination therapy of hypertension in the elderly: a subgroup analysis of the Combination of OLMesartan and a calcium channel blocker or diuretic in Japanese elderly hypertensive patients trial. Hyper-tens. Res. 2015; 38: 89-96.
55. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood pressurelowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 1410-1419.
56. Khan N., McAlister F.A. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-anal-ysis. CMAJ. 2006; 174: 1737-1742.
57. Wiysonge C.S., Bradley H., Mayosi B.M., Maroney R., Mbewu A. et al. Betablockers for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 1: CD002003.
58. Национальные рекомендации Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Российск. кардиол. журн. 2014, 8(112): 7-37. Nacionalnye rekomendacii Serdechno-sosudistyy risk
i khronicheskaya bolezn pochek: strategii kardio-nefropro-tekcii. Rossiysk. kardiol. zhurn. 2014, 8(112): 7-37. [Chazova I.E., Oshchepkova E.V., Zhernakova Yu.V. Clinical recommendations on diagnosis and treatment of arterial hypertension. Kardiologicheskiy Vestnik. 2015; 1: 3-31 (In Russ.)].
59. Onder G., Landi F., Fusco D., Corsonello A., Tosato M. et al. Recommendations to prescribe in complex older adults: results of the criteria to assess appropriate medication use among elderly complex patients (CRIME) project. Drugs Aging. 2014; 31: 33-45.
60. SPRINT Research Group; Wright J.T.Jr., Williamson J.D., Whelton P.K. et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. New Engl. J. Med. 2015; 373: 2103-2116.
61. Studenski S., Perera S., Patel K. et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. Pub. Med. 2011; 305(1): 50-58.
62. Abellan van Kan G., Rolland Y., Andrieu S.et al. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) Task Force. J. Nutr. Health. Aging. 2009; 13(10): 881-889.
63. Studenski S.,Bradypedia: is gait speed ready for clinical use? J. Nutr. Health. Aging. 2009; 13(10): 878-880.
Поступила 05.03.2018 Принята к опубликованию 20.04.2018 Received 05.03.2018 Accepted 20.04.2018
Сведения об авторах
Лузина Александра Вячеславовна - младший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения, врач кардиолог, Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва, Россия. Тел.: 8(499)187-86-09. E-mail: alexalav@mail.ru.
Ткачева Ольга Николаевна - д.м.н., профессор, директор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва. Тел.: 8(499)187-64-67. E-mail: tkacheva@rambler.ru.
Рунихина Надежда Константиновна - д.м.н., заместитель директора по лечебной и организационно-методической работе, Российский национальный исследовательский центр им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва. Тел.: 8(499)187-51-88. E-mail: runishi@rambler.ru.
Котовская Юлия Викторовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии и персонифицированной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников, Российский университет дружбы народов, Москва; заведующая лабораторией сердечно-сосудистого старения, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва. Тел: 8(499)-187-78-09. E-mail: kotovskaya@bk.ru.
About the authors
Luzina Alexandra Vyacheslavovna - Junior Research Assistant of the Cardiovascular Aging Research Laboratory, Cardiologist, Russian Gerontology Clinical Research Center, Moscow, Russia. Tel.: 8(499)187-86-09. E-mail: alexalav@mail.ru.
Tkacheva Olga N. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Director, Pirogov Russian National Research Medical University - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-64-67. E-mail: tkacheva@rambler.ru.
Runikhina Nadezhda K. - Doctor of Medical Sciences, Deputy Director for Treatment and Organizational - Methodical Work, Pirogov Russian National Research Medical University - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-51-88. E-mail: runishi@rambler.ru.
Kotovskaya Yulia V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Cardiology and Personalized Medicine of the Faculty of Continuing Medical Education, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow; Head of the Cardiovascular Aging Research Laboratory, Pirogov Russian National Research Medical University - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-78-09. E-mail: kotovskaya@bk.ru
