ТЕРАПИЯ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧНИЙ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ И ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



a This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ by https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

5 ÜÜ RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ © Kalinkina O.B., Tezikov Yu.V., Lipatov I.S., Sreseli G.M., Gerasimova A.V., 2022

( ^oi ) http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-l-34-42

Ш Принята 20.01.2022 | Accepted 20.01.2022

L_ 1 618.174-06-08:618.14-007.415

THERAPY OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN ADENOMYOSIS AND CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA

Kalinkina1 O.B., Tezikov1 Yu.V., Lipatov1 I.S., Sreseli2 G.M., Gerasimova3 A.V.

1 Samara State Medical University, Samara, Russian Federation 2V.D. Seredavin Healthcare Institution, Samara, Russian Federation 3Samara Regional Clinical Hospital No. 2, Samara, Russian Federation

ТЕРАПИЯ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧНИИ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ И ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Калинкина1 О.Б., Тезиков1 Ю.В., Липатов1 И.С., Сресели2Г.М., Герасимова3 А.В.

1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация 2ГБУЗ «СОКБ им. В. Д. Середавина», г. Самара, Российская Федерация 3 ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», г. Самара, Российская Федерация

Abstract: Connective tissue dysplasia (DST) is a genetically determined condition characterized by connective tissue defects, which leads to impaired development and functioning of organs and systems. At the same time, various pathological manifestations of this pathology may occur, including disorders in the reproductive system. The study of this clinical case made it possible to demonstrate the effectiveness of two-stage therapy using a surgical stage (hysteroresectoscopy, endometrial ablation, embolization of the left uterine artery) and a subsequent stage - hormonal therapy with gonadotropin-releasing hormone agonists (aGn-RG) (buserelin) for six months, followed by the introduction of levonorgestrel-containing intrauterine system Mirena in the treatment of a patient with adenomyosis and connective tissue dysplasia (DST). The disappearance of chronic pelvic pain was noted by the 3rd month of treatment. In the future, the patient's pain syndrome did not resume. During the examination of the patient twelve months after the start of treatment, positive dynamics in the treatment of

Аннотация: Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) -это генетически обусловленное состояние, которое характеризуется дефектами соединительной ткани, что приводит к нарушению развития и функционирования органов и систем. При этом возможно возникновение различных патологических проявлений данной патологии, в том числе и нарушений в репродуктивной системе. Изучение данного клинического случая позволило продемонстрировать эффективность двухэтапной терапии с использованием хирургического этапа ( гистерорезектоскопия, аблация эндометрия, эмболизация маточных артерий слева) и последующего этапа - гормональной терапии агонистами гонадотропин-релизинг гормона

(аГн-РГ) (бусерелином) в течение шести месяцев с последующим введением левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы Мирена при лечении

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—

adenomyosis was revealed, expressed in normalization of the size of the uterus and the structure of the myometrium, relief of pain and abnormal uterine bleeding. The indicators of blood clotting and biochemical blood analysis were within the reference values during the examination. No adverse reactions were detected during treatment. The tolerability of therapy is good. Thus, based on the study of this clinical case, it can be concluded about the effectiveness of the proposed management tactics for a patient with DST and abnormal uterine bleeding caused by adenomyosis and recommend this type of therapy in the treatment of patients with this pathology.

Keywords: Adenomyosis, connective tissue dysplasia, buserelin, Mirena.

пациентки с аденомиозом и дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Отмечалось исчезновение хронической тазовой боли уже к 3 месяцу лечения. В дальнейшем болевой синдром у пациентки не возобновлялся. При проведении обследования пациентки через двенадцать месяцев после начала лечения выявлена положительная динамика в лечении аденомиоза, выражающаяся в нормализации размеров матки и структуры миометрия, купировании болевого синдрома и аномальных маточных кровотечений. Показатели свертываемости крови, биохимического анализа крови были при обследовании в пределах референсных значений. Побочных реакций в процессе лечения выявлено не было. Переносимость терапии хорошая. Таким образом, на основании изучения данного клинического случая можно сделать вывод об эффективности предложенной тактики ведения пациентки с ДСТ и аномальными маточными кровотечениями, обусловленными аденомиозом и рекомендовать данный вид терапии при лечении пациенток с данной патологией.

Ключевые слова: Аденомиоз, дисплазия соединительной ткани, бусерелин, Мирена.

REFERENCES

[1] Nechaeva G.I., Viktorova I.A. Connective tissue dysplasia: terminology, diagnosis, management tactics. Omsk: Printing house BLANKOM, 2007. 188 p.

[2] Torshin I.Iu., Gromova O.A. Connective tissue dysplasia, cell biology and molecular mechanisms of magnesium action // RMJ. 2008. Vol. 16, No. 4 (314). P. 230-238.

[3] Evtushenko S.K., Lisovskii E.V., Evtushenko O.S. Connective tissue dysplasia in neurology and pediatrics. Guide for doctors. Donetsk: Zaslavsky, 2009. 361 p.

[4] Kadurina T.I., Gorbunova V.N. Connective tissue dysplasia. St. Petersburg: ElbiSPb, 2009. 702 p.

[5] Hereditary disorders of connective tissue. Russian recommendations. All-Russian Scientific Society of Cardiology // Russian Journal of Cardiology. 2012. No. 4(96), app. 1. P. 32.

[6] Tiabut T.D., Karatysh O.M. Undifferentiated connective tissue dysplasia // Modern rheumatology. 2009. No. 2. P. 19-23.

[7] Nechaeva G.I., Iakovlev V.M., Konev V.P., Druk I.V., Morozov S.L. Connective tissue dysplasia: main clinical syndromes, formulation of the diagnosis, treatment // Attending physician. 2008. No. 2. P. 2228.

[8] Liakhovetckii B.I., Glazkova L.K., Peretolchina T.F. Skin signs of undifferentiated connective tissue dysplasia // Modern problems of dermatovenereology, immunology and medical cosmetology. 2012. No. 1(20). P. 30-36._

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1] Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск : Типография БЛАНКОМ, 2007. 188 с.

[2] Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния // РМЖ. 2008. Т. 16, № 4 (314). С. 230-238.

[3] Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии. Руководство для врачей. Донецк : Заславский, 2009. 361 с.

[4] Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Санкт-Петербург : ЭлбиСПб, 2009. 702 с.

[5] Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов // Российский кардиологический журнал. 2012. № 4(96), прил. 1. С. 32.

[6] Тябут Т.Д., Каратыш О.М. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани // Современная ревматология. 2009. № 2. С. 19-23.

[7] Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., Морозов С.Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. 2008. № 2. С. 22-28.

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—-

[8] Ляховецкий Б.И., Глазкова Л.К., Перетолчина Т.Ф. Кожные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2012. № 1(20). С. 30-36.

[9] Дедова В.О., Доценко Н.Я., Боев С.С., Шехунова И.А., Герасименко Л.В. Распространенность дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) // Медицина и образование в Сибири. 2011. № 2. С. 6.

[10] Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространённость и клинико-инструментальная характеристика : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва : ГУ «Институт ревматологии РАМН», 2004. - 51 с.

[11] Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Друк И.В., Тихонова О.В. Нарушения ритма сердца при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Лечащий врач. 2008. № 6. С. 2-7.

[12] Кадурина Т.И., Абакумова Л.Н. Алгоритм диагностики дисплазии соединительной ткани у детей // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: рос. сб. науч. тр. с междунар. участием / под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. Тверь ; Санкт-Петербург : ООО РГ «ПРЕ 100», 2010. С. 32-39.

[13] Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2008. Т. 2, № 10. С. 15-20._

Authors ' contribution. Kalinkina O.B., Gerasimova A. V. - literature review, text writing; Tezikov Yu.V - research concept; Lipatov I.S. - collection and processing of materials, Sreseli G.M. - research design. Statement of conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.

Kalinkina O.B.-SPINID: 1260-6181; ORCID 0000-0002-1828-3008

Research interests, number of main publications: obstetrics and gynecology, more than 163 publications have been published, including 11 in SCOPUS, 59 in the higher attestation Commission, and 98 in conference proceedings.

Tezikov Yu. V. - SPIN ID: 2896-6986; ORCID 0000-0002-8946-501X

Research interests, number of main publications: obstetrics and gynecology, number of main publications: more than 705 publications have been published, including 66 in SCOPUS, 151 in HAC, and 497 in conference proceedings.

Lipatov I.S.-SPINID: 9625-2947; ORCID 0000-0001-7277-7431

Research interests, number of main publications: obstetrics and gynecology published more than 740 publications, including 69 in SCOPUS, 152 in the higher attestation Commission, and 495 in conference proceedings.

Sreseli G.M. - ORCID 0000-0001-6401-9753

Research interests, number of main publications: obstetrics and gynecology, more than 20 publications have been published, 3 of them in SCOPUS, 5 in the Higher Attestation Commission and 12 in conference materials.

Вклад авторов. Калинкина О.Б., Герасимова А.В.— обзор литературы, написание текста; Тезиков Ю.В.— концепция исследования; Липатов И. С. — сбор и обработка материалов, Сресели Г.М. - дизайн исследования. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Калинкина О.Б. — SPIN ID: 1260-6181; ORCID 0000-0002-1828-3008_

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—

~ 36 ~

[9] Dedova V.O., Dotsenko N.Ia., Boev S.S., Shekhunova I.A., Gerasimenko L.V. The prevalence of connective tissue dysplasia (literature review) // Medicine and education in Siberia. 2011. No. 2. P. 6.

[10] Belenkii A.G. Joint hypermobility and hypermobility syndrome: prevalence and clinical and instrumental characteristics: author. dis. ... dr. med. sciences. Moscow: GU "Institute of Rheumatology of the Russian Academy of Medical Sciences", 2004. - 51 p.

[11] Nechaeva G.I., Iakovlev V.M., Druk I.V., Tikhonova O.V. Heart rhythm disturbances in undifferentiated connective tissue dysplasia // Attending physician. 2008. No. 6. P. 2-7.

[12] Kadurina T.I., Abakumova L.N. Algorithm for diagnosing connective tissue dysplasia in children. Pediatric aspects of connective tissue dysplasia. Achievements and prospects: growing up. sat. scientific tr. with international participation / ed. S.F. Gnusaeva, T.I. Kadurina, A.N. Semyachkina. Tver; St. Petersburg: LLC RG "PRE 100", 2010. P. 32-39.

[13] Kadurina T.I., Abakumova L.N. Assessment of the severity of undifferentiated connective tissue dysplasia in children // Medical Bulletin of the North Caucasus. 2008. Vol. 2, No. 10. P. 15-20.

Сфера научных интересов, количество основных публикаций: акушерство и гинекология, опубликованы более 163 публикаций из них в СКОПУС 12, 59 в ВАК и 98 в материалах конференций.

Тезиков Ю.В. — SPIN- ID: 2896-6986; ORCID 0000-0002-8946-501X

Сфера научных интересов количество основных публикаций: акушерство и гинекология , количество основных публикаций: опубликованы более 705 публикаций из них 66 в СКОПУС, 151 в ВАК и 497 в материалах конференций.

Липатов И.С. — SPIN ID: 9625-2947; ORCID 0000-0001-7277-7431

Сфера научных интересов, количество основных публикаций: акушерство и гинекология, опубликованы более 740 публикаций из них 69 в СКОПУС, 152 в ВАК и 495 в материалах конференций.

Сресели Г.М. — ORCID ID: 0000-0001-6401-9753

Сфера научных интересов, количество основных публикаций: акушерство и гинекология, опубликованы более 20 публикаций из них 3 в СКОПУС, 5 в ВАК и 12 в материалах конференций.

For citation: Kalinkina O.B., Tezikov Yu.V., Lipatov I.S., Sreseli G.M., Gerasimova A.V. THERAPY OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN ADENOMYOSIS AND CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2022. - №1. Vol.24. - С. 34-42. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-1-34-42.

Для цитирования: Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Сресели Г.М., Герасимова А.В. ТЕРАПИЯ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧНИЙ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ И ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2022. - №1. Т.24. - С. 34-42. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-1-34-42.

Введение. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — это генетически детерминированное состояние, которое характеризуется дефектами, как волокнистых структур так и основного вещества соединительной ткани, что приводит к нарушению формообразования органов и систем, имеет прогредиентное течение, определяющее особенности ассоциированной патологии [1]. При этом возможно возникновение различных патологических проявлений данной патологии, в том числе и нарушений в репродуктивной системе.

Цель исследования. Изучив клинический случай показать эффективность терапии аномальных маточных кровотечений при аденомиозе и дистрофии соединительной ткани.

Материалы и методы. Нами были изучены результаты обследования и лечения больной К.40 лет, находившейся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина в феврале 2021 года.

Из анамнеза выяснено, что менструации у пациентки с 13 лет, установились сразу, регулярные, ранее были по 6-7 дней, через 28-30 дней, всегда болезненные, обильные. В 36 лет был

выставлен диагноз «Аденомиоз», назначено диспансерное наблюдение, лечение не проводилось. В декабре 2020 года по поводу аномального маточного кровотечения, приводящего к анемии средней степени тяжести, гиперпластического процесса эндометрия была выполнена гистерорезектоскопия, аблация эндометрия. Результат гистологического исследования удаленного материала: железистая гиперплазия эндометрия. Пациентке было рекомендовано выполнение эмболизации маточных артерий.

К. страдает дистрофией соединительной ткани.

Пациентка диспансерно наблюдается в Областном кардиологическом диспансере. Получает терапию варфарином. Перед госпитализацией в гинекологическое отделение ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с целью оперативного лечения в ОКД было проведено полное комплексное обследование. Был выставлен диагноз: «Дисплазия соединительной ткани. Состояние после протезирования митрального клапана, криодеструкции перешейка 05.11.2008 г. Врожденный порок сердца. Перевязка открытого артериального протока в 1985 году. Желудочковая экстрасистолия 4Ь класс

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—

по Лауну (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ от 24.01.2013 г. Недостаточность аортального клапана 1 ст.Н1.» ФК. Хроническая железодефицитная

гипохромная анемия средней степени тяжести. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, мышечно - тонический синдром. Хронический пиелонефрит. Хронический тонзиллит. Хронический синусит. Эндометриоз матки. Аномальные маточные кровотечения. Астено - тревожный синдром. Вегетативная дистония. Хроническая вестибулярная дисфункция. Синкопэ от 2.04.2020 г. Пресинкопэ от 28.08.2020г.

Пищевую, лекарственную аллергию отрицает. Были даны рекомендации: при невысоком риске кровотечения операцию можно провести при МНО 1,8 - 2,0. При высоком риске кровотечения следует руководствоваться рекомендациями: варфарин отменить за 2-3 дня до операции, назначить прямые

антикоагулянты(гепарин, клексан, фраксипарин в лечебной дозе 0,4 подкожно 1 раз в день). Определение МНО. За 6 часов до операции -отменить гепарин( за 12 часов до операции отменить клексан, фраксипарин). Если МНО равно или более 2 - отложить операцию. За 6 часов до операции назначить

антибиотикотерапию, которую продолжать 7-10 дней после операции. После операции: прямые антикоагулянты, варфарин в прежней дозе. Контроль МНО через 3-4, дня при достижении МНО 2,0-2,5 - отменить прямые антикоагулянты. Необходимо соблюдение гиполипидемической диеты, ограничение легкоусвояемых углеводов, препараты железа, варфарин 2,3- 3 таблетки вечером с контролем МНО, выполнение рекомендаций невролога.

Объективно: рост 175 см, вес 64 кг, ИМТ - 20,9 кг/м2.

Молочные железы симметричные, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, выделения из сосков отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции, при

пальпации безболезненная, узловых образований нет. Расширения подкожных вен нижних конечностей нет.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты по женскому типу, слизистая влагалища бледно-розового цвета, выделения слизистые, шейка матки цилиндрическая, без нарушения эпителия. Тело матки в положении айеуегао, айейехю, увеличено до 5-6 недель беременности, шаровидной формы, ограниченно подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон - без особенностей. Выделения светлые.

Диагноз: «Аденомиоз. Спаечный процесс в малом тазу. Аномальные маточные кровотечения, приводящие к анемии средней степени тяжести. Железистая гиперплазия эндометрия. Состояние после

гистерорезектоскопии, аблацтии эндометрия в декабре 2020г. Дисплазия соединительной ткани. Состояние после протезирования митрального клапана, криодеструкции перешейка 05.11.2008 г. Врожденный порок сердца. Перевязка открытого артериального протока в 1985 году. Желудочковая экстрасистолия 4Ь класс по Лауну (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ от 24.01.2013 г. Недостаточность аортального клапана 1 ст.Н1.» ФК. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, мышечно -тонический синдром. Хронический пиелонефрит. Хронический тонзиллит. Хронический синусит. Астено - тревожный синдром. Вегетативная дистония. Хроническая вестибулярная дисфункция. Синкопэ от 2.04.2020 г. Пресинкопэ от 28.08.2020г».

Было проведено УЗИ органов малого таза. Протокол УЗИ: матка шаровидная, размерами 45х50х48 мм, структура миометрия неоднородная, с множественными

гиперэхогенными включениями, толщина эндометрия 6 мм (на 6 день менструального цикла), что соответствует фазе цикла, структура эндометрия однородная, правый яичник 29х24х20 мм , структура не изменена , левый яичник -29х20х29 мм, структура не изменена.

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—

Заключение: Диффузный аденомиоз, спаечный процесс в малом тазу.

Пациентке было рекомендовано проведение оперативного лечения в объеме ангиографии подвздошных артерий, эмболизации маточных артерий слева.

Показания к операции: аномальные маточные кровотечения на фоне диффузного аденомиоза. Группа риска тромбоэмболических осложнений -высокая.

Проведена предоперационная профилактика тромбоэмболии низкомолекулярными

гепаринами, эластическая компрессия вен нижних конечностей.

Проведена подготовка к операции, согласно рекомендациям, данным в ОКД.

Результаты и обсуждение. 10.02.21 была выполнена операция. Ангиография подвздошных артерий с двух сторон. Эмболизация маточных артерий слева.

Протокол операции: в асептических условиях после обработки операционного поля 70% раствором хлоргексидинового спирта под сочетанной анестезией по стандартной методике в правой паховой области выполнена пункция ОБА. По методике Сельдингера установлен интродьюсер 6Бг, катетеризирована аорта. Выполнена селективная ангиография

подвздошных артерий.

Заключение: в дистальных отделах левой маточной артерии определяется

дезорганизованная сосудистая сеть с косвенными признаками кровотечения. В бассейне правой маточной артерии патологии не выявлено.

Катетеризировано устье левой маточной артерии с последующим РЭО эмболизирующим материалом СоШоиг РУЛ 355-500 ц. На контрольной ангиограмме - тотальная окклюзия левой маточной артерии. Катетеры и интродьюсер удалены. Гемостаз -прижатием 10 мин. Сухо. Асептическая давящая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Получала антибактериальную,

противовоспалительную, антикоагулянтную терапию.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано лечение агонистами Гн-РГ (бусерелином) в течение 6 месяцев по 1 внутримышечной инъекции в дозе 3,75 мг каждые 4 недели с последующим введением левоноргестрел-содержащей

внутриматочной системы Мирена ( пациентка нуждалась в контрацепции).

На фоне проводимой терапии больная отмечала редкие скудные менструации в течение 2 месяцев после начала лечения, затем наступила аменорея.

К. отмечала исчезновение хронической тазовой боли уже к 3 месяцу лечения. В дальнейшем болевой синдром не возобновлялся. При проведении гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза через 12 месяцев выявлена стойкая положительная динамика в терапии аденомиоза (нормализация размеров матки и структуры миометрия, отмечавшаяся уже к 6 месяцу терапии бусерелином. Показатели свертываемости крови, биохимического анализа крови оставались в пределах референсных значений при проведении динамического наблюдения. Плановое обследование пациентки проводилось в январе 2022 года. Выявлен положительный клинический эффект лечения бусерелином и использования ВМС Мирена, выражающийся в купировании как клинических проявлений аденомиоза

(хронической тазовой боли, аномальных маточных кровотечений). Побочных явлений выявлено не было. Переносимость лечения хорошая. При проведении гинекологического осмотра пациентки и ультразвукового исследования органов малого таза как признаков аденомиоза так и эндометриоза другой локализации выявлено не было. Учитывая данные результаты обследования, К. было рекомендовано продолжить терапию с использованием ВМС Мирена в течение 5 лет с момента введения с

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—

ежегодным диспансерным динамическим наблюдением.

В основе формирования

соединительнотканной дисплазии лежат наследуемые мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, структурных белков и белково-углеводных комплексов, а также мутации генов ферментов и их кофакторов. Влияние среды играет роль пусковых факторов. Изучено патогенетическое значение дефицита магния, основываясь на том, что в 46,6-72,0% наблюдений при ДСТ обнаруживается дефицит магния в различных субстратах [2].С морфологической точки зрения изменения при ДСТ характеризуются

неправильным формированием коллагена, в результате чего образуются так называемые аномальные формы коллагена, которые не выдерживают механических нагрузок, изменены также эластические фибриллы, гликопротеиды, протеогликаны и фибробласты [3]. Клинические проявления ДСТ будут зависеть от характера поражения плотной или рыхлой соединительной ткани, количества и качества произошедших мутаций, характера и выраженности нарушений фибриллогенеза. Поскольку соединительная ткань распространена в организме повсеместно, заболевание носит полисистемный характер с разнообразной симптоматикой [4].Выделяют дифференцированную и недифференцированную ДСТ. К дифференцированной относятся синдромы Марфана, Элерса-Данло, Стиклера, несовершенного остеогенеза и др. Недифференцированную ДСТ диагностируют в тех случаях, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в один из вышеперечисленных синдромов [5, 6]. Все проявления в данном случае разделяют на группы - синдромы в зависимости от того, какие органы и системы оказываются вовлеченными в патологический процесс [7]. Патология мышечной системы чаще всего проявляется гипотрофией, гипотонией мышц, диастазом прямых мышц живота, возникновением абдоминальных грыж, патология кожи

проявляется в виде гиперэластичности кожи, появления стрий [8].Со стороны поражений сердечно-сосудистой системы наиболее часто, в 3-10%, встречаются пролапс митрального клапана (ПМК) и ложные хорды левого желудочка [5, 9]. Жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения предъявляют 42% пациентов с ДСТ, из них у 97% инструментально подтверждаются нарушения ритма сердца и проводимости [9, 11]. Поражения сердечно сосудистой системы были выявлены и в данном клиническом случае. В ряде случаев ДСТ диагностируется по патологии скелета такой, как деформация грудной клетки и позвоночника, плоскостопие, гипермобильность суставов, остеохондроз различной локализации [9, 10]. Такие проявления были у обследуемой пациентки и выражались в остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника. Часто выявляется изменение артериального давления: у молодых пациентов чаще встречается артериальная гипотензия, у более пожилых преобладает артериальная гипертензия [9]. Более чем у трети лиц с ДСТ наблюдаются различные офтальмологические проявления, такие как миопия, астигматизм, гиперметропия, вывих и подвывих хрусталика [9]. Часто обнаруживается патология желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся как дискинезия желчевыводящих путей, дуоденогастральный и

гастроэзофагальный рефлюксы, гастроптоз, дивертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [9]. Со стороны мочевой системы ДСТ чаще проявляется нефроптозом а также различными аномалиями строения почек [4, 9]. Пациентка страдала хроническим пиелонефритом. Поражение нервной системы может характеризоваться синдромом

вегетососудистой дистонии (ВСД), синдромом цереброваскулярных нарушений. В описываемом клиническом случае были такие проявления ДСТ. ДСТ часто сопровождается геморрагическими и тромботическими нарушениями, нарушениями иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—

синдромов вторичного иммунодефицита, аутоиммунных и аллергических синдромов [6]. Возможно, данные патогенетические механизмы ми привели к возникновению у пациентки эндометриоза, нарушениям регуляции репродуктивной системы, сопровождающимися формированием гиперпластического процесса в эндометрии и аномальным маточным кровотечениям. Кроме того, терапия варфарином также способствовала АМК, приводящим к анемии. Общие подходы к диагностике недифференцированной ДСТ должны быть основаны на комплексном анализе результатов клинических, генеалогических и лабораторно-инструментальных исследований [4, 5, 12]. Важным моментом в постановке диагноза будет выявление аномалий развития у пациента, а также установление предполагаемых факторов риска развития ДСТ [1, 3]. Специфические лабораторные тесты отсутствуют. Для оценки выраженности дисплазий могут быть использованы критерии степени выраженности, предложенные Т.Ю. Смольновой, Т.И. Кудуриной, Л.Н. Абакумовой, выраженные в баллах [13]. Подходы к лечению НДСТ должны содержать рекомендации по немедикаментозной терапии, куда входит лечебная физкультура, кинезитерапия, лечебный массаж, физиотерапия, психотерапия, санаторно-курортное лечение, ортопедическая коррекция, профессиональная ориентация, диетотерапия с использованием продуктов питания, обогащенных белком, витаминами и микроэлементами. Лекарственная терапия включает патогенетическое лечение, такое как стимуляция коллагенообразования, коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов, а также стабилизация минерального и витаминного обменов, улучшение биоэнергетического состояния организма. Симптоматическая терапия ориентирована на купирование проявлений ДСТ (болевого синдрома, улучшение венозного кровотока, прием седативных препаратов и т.д.) [1,4]. В данном клиническом случае у пациентки были ограничены варианты использования

гормональной терапии аденомиоза,

обусловленные ДСТ. После выполнения гистерорезектоскопии, эмболизации маточных артерий слева, что ограничило вероятность аномальных маточных кровотечений, не потеряло актуальности назначение гормональной терапии. Учитывая поздний репродуктивный возраст пациентки, активное функционирование яичников, вероятность рецидива кровотечения у пациентки с аденомиозом была высока. Преператами, наиболее эффективно купирующим аномальные маточные кровотечения у пациентки с аденомиозом и ДСТ являются агонисты Гн-РГ. В данном случае был использован бусерелин. Бусерелин это синтетический аналог

гонадотропин-рилизинг гормона с выраженным антиандрогенным, противоопухолевым,

антигонадотропным и антиэстрогенным действием. Препарат конкурентно связывается с рецепторами гонадотропин-рилизинг гормона клеток передней доли гипофиза. Бусерелин кратковременно стимулирует выход

гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) из гипофиза, приводя к кратковременному росту содержания половых гормонов в крови, и затем блокирует гонадотропную функцию гипофиза, что подавляется синтез половых гормонов в яичниках и содержание эстрадиола в крови падает до постклимактерических значений.

Использование аГнРГ быстро купирует аномальные маточные кровотечения, приводит к физиологическому истончению эндометрия и аменорее. В данном клиническом случае использование бусерелина как первого этапа гормональной терапии после выполнения аблации эндометрия и эмболизации маточных артерий слева у пациентки с ДСТ и аномальными маточными кровотечениями, обусловленными аденомиозом патогенетически обусловлено и является наиболее оптимальным вариантом терапии. Использование на втором этапе терапии после 6 месяцев лечения аГнРГ левоноргестрел содержащей ВМС Мирена также является оптимальным в данной клинической ситуации,

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—

поскольку позволяет избежать назначения add back терапии через 6 месяцев лечения аГнРГ и обеспечивает профилактику рецидива аденомиоза за счет местного воздействия левоноргестрела на зндометрий и миометрий. Кроме того, Мирена обеспечивает надежную контрацепцию.

Выводы. Таким образом, изучение данного клинического случая позволило

продемонстрировать эффективность

двухэтапной терапии с использованием хирургического этапа( гистерорезектоскопия, аблация эндометрия, эмболизация маточных артерий слева) и последующего этапа -гормональной терапии агонистами Гн-РГ (бусерелином)в течение 6 месяцев с последующим введением левоноргестрел-

содержащей внутриматочной системы Мирена при лечении пациентки с аденомиозом и ДСТ. Отмечалось исчезновение хронической тазовой

боли уже к 3 месяцу лечения. В дальнейшем болевой синдром у пациентки не возобновлялся. При проведении обследования пациентки через двенадцать месяцев после начала лечения выявлена положительная динамика в лечении аденомиоза, выражающаяся в нормализации размеров матки и структуры миометрия, купировании болевого синдрома и аномальных маточных кровотечений. Показатели

свертываемости крови, биохимического анализа крови были при обследовании в пределах референсных значений. Побочных реакций в процессе лечения выявлено не было. Переносимость терапии хорошая. Таким образом, на основании изучения данного клинического случая можно сделать вывод об эффективности предложенной тактики ведения пациентки с ДСТ и аномальными маточными кровотечениями, обусловленными аденомиозом и рекомендовать данный вид терапии при лечении пациенток с данной патологией.

Corresponding Author: Olga B. Kalinkina, doctor of medical Sciences, professor of obstetrics and gynecology chair institute of Clinical Medicine of Federal State Budgetary Educational institution of Higher Education «Samara State Medical

University», Samara, Russian Federation

E-mail: maiorof@mail.ru

Ответственный за переписку: Калинкина Ольга Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГБОУ ВО « Самарский государственный медицинский университет» г. Самара, Российская

Федерация

E-mail: maiorof@mail.ru

Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования

и науки Российской Федерации ---—