CC BY
57
УДК 618.177-089.888.11-036.8
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-12-61-67
CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF INFERTILITY IN A PATIENT WITH FAILURE IVF RESULTS IN ANAMNESIS
Kalinkina O.B., Tezikov Yu.V., Lipatov I.S., Aravina O.R.
Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У ПАЦИЕНТКИ С НЕУДАЧНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭКО В АНАМНЕЗЕ
Калинкина О.Б., ТезиковЮ.В., ЛипатовИ.С., Аравина О.Р.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация
Аннотация. Генитальный эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, сопровождающееся бесплодием в 50% [1]. Аденомиоз можно рассматривать как эндометриоз матки. Гистологически этот процесс представлен эктопическими, неопухолевыми железами эндометрия и стромой, окруженной гипертрофическим и гиперпластическим миометрием [2]. Аденомиозу сопутствует тазовая боль различной интенсивности, а также нарушения менструального цикла [1]. Заболевание сопровождается значительными нарушениями репродуктивной функции (бесплодие, неудачные попытки наступления беременности и невынашивание беременности, аномальные маточные кровотечения). Аденомиоз может сопровождаться нарушением функции смежных органов (таких как мочевой пузырь, прямая кишка). Часто одним из клинических проявлений аденомиоза является развитие сидеро-пенического синдрома, вызванного также развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Это сопровождается ухудшением общего состояния больных, снижением их трудоспособности. Несмотря на большое количество публикаций в российских и зарубежных научных источниках, посвященных данной проблеме, часто при неудачах наступления беременности врачи репродуктологи и акушеры - гинекологи недооценивают роль аденомиоза при планировании беременности путем вспомогательных репродуктивных технологий. Не интерпретируя данные анамнеза, полученные путем активного опроса, врачи не назначают дополнительные методы диагностики данной патологии, не являющиеся сложными и дорогостоящими. Для подтверждения диагноза достаточно проведения трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза в предменструальный период. В сложных для диагностики случаях может
Abstract. Genital endometriosis is a disease of women of reproductive age, accompanied by infertility in 50% [1]. Adenomyosis can be considered as an endometriosis of the uterus. Histologically, this process is represented by ectopic, non-tumor endometrial glands, and stroma surrounded by hypertrophic and hyperplastic myometrium [2]. Adenomyosis is accompanied by pelvic pain of varying intensity as well as menstrual disorders [1]. The disease is accompanied by significant violations of reproductive function (infertility, unsuccessful attempts at pregnancy and miscarriage, abnormal uterine bleeding). Adenomyosis can be accompanied by a violation of the function of adjacent organs (such as the bladder, rectum). Often, one of the clinical manifestations of adenomyosis is the development of sideropenic syndrome, which is also caused by the development of chronic post-hemorrhagic iron deficiency anemia. This is accompanied by a deterioration in the general condition of patients, a decrease in their ability to work. Despite a large number of publications in Russian and foreign scientific sources devoted to this problem, reproductive doctors and obstetricians-gynecologists often underestimate the role of adenomyosis in pregnancy planning using assisted reproductive technologies. Without interpreting the anamnesis data obtained through an active survey, doctors do not prescribe additional methods for diagnosing this pathology, which is not complex and expensive. To confirm the diagnosis, a transvaginal ultrasound examination of the pelvic organs during the premenstrual period is sufficient. In cases that are difficult to diagnose, the MRI method of the corresponding anatomical area can be used. Underestimation of the clinical picture and under-examination of the patient did not allow prescribing timely correction of the pathology and led to unsuccessful attempts to
быть использован метод МРТ соответствующей анатомической области. Недооценка клинической картины и недообследование пациентки не позволили назначить своевременную коррекцию патологии и привели к неудачным попыткам реализации генеративной функции с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Проведенное обследование с уточнением причины неудач ЭКО и назначенное обоснованное лечение позволили в данной клинической ситуации добиться регресса очагов эндометриоза с последующей возможностью пациентки реализовать генеративную функцию.
Ключевые слова: Эндометриоз, аденомиоз, бесплодие, лечение, диеногест
implement the generative function using assisted reproductive technologies. The conducted examination with clarification of the cause of IVF failures and the prescribed reasonable treatment made it possible to achieve regression of endometriosis foci in this clinical situation, followed by the patient's ability to realize generative function.
Keywords: Endometriosis, adenomyosis, infertility, treatment, dienogest
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. 4-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. URL: https://www.studentlibrary.ru/book/ ISBN9785970439760.html (дата обращения: 10.11.2020).
[2] Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013;73(9):924-931. doi: 10.1055/s-0033-1350840.
[3] Exacoustos C, Manganaro L, Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(5):655-681. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.04.010
[4] Shwayder J, Sakhel K. Imaging for uterine myomas and adenomyosis. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(3):362-376. doi:10.1016/j.jmig.2013.11.011
[5] Pontis A, D'Alterio MN, Pirarba S, de Angelis C, Tinelli R, Angioni S. Adenomyosis: a systematic review of medical treatment. Gynecol Endocrinol. 2016;32(9):696-700.
doi: 10.1080/09513590.2016.1197200
[6] Younes G, Tulandi T. Conservative Surgery for Adenomyosis and Results: A Systematic Review. J Minim Invasive Gynecol. 2018;25(2):265-276. doi: 10.1016/j.jmig.2017.07.014
[7] Klipping C, Duijkers I, Remmers A, Faustmann T, Zurth C, Klein S, Schuett B. Ovulation-inhibiting effects of dienogest in a randomized, dose-controlled pharmacodynamic trial of healthy women. J Clin Pharmacol. 2012 Nov;52(11): 1704-1713. doi: 10.1177/0091270011423664.
[8] Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associ-ated pelvic pain: a 12-week, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-198. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.04.002_
REFERENCES
[1] Obstetrics and gynecology. Clinical recommendations / ed. By V. N. Serov, G. T. Sukhoi. 4th ed., reprint. and add. Moscow: GEOTAR-Media, 2016. Text : electronic // ELS "Consultant of a student" : [website]. URL: https://www.studentli-brary.ru/book/ISBN9785970439760.html (accessed 10.11.2020).
[2] Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013;73(9):924-931. doi:10.1055/s-0033-1350840.
[3] Exacoustos C, Manganaro L, Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(5):655-681. doi:10.1016/j.bpob-gyn.2014.04.010
[4] Shwayder J, Sakhel K. Imaging for uterine myomas and adenomyosis. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(3):362-376. doi:10.1016/j.jmig.2013.11.011
[5] Pontis A, D'Alterio MN, Pirarba S, de Angelis C, Tinelli R, Angioni S. Adenomyosis: a systematic review of medical treatment. Gynecol Endocrinol. 2016;32(9):696-700.
doi: 10.1080/09513590.2016.1197200
[6] Younes G, Tulandi T. Conservative Surgery for Adenomyosis and Results: A Systematic Review. J Minim Invasive Gynecol. 2018;25(2):265-276. doi:10.1016/j.jmig.2017.07.014
[7] Klipping C, Duijkers I, Remmers A, Faustmann T, Zurth C, Klein S, Schuett B. Ovulation-inhibiting effects of dienogest in a randomized, dose-controlled pharmacodynamic trial of healthy women. J Clin Pharmacol. 2012 Nov;52(11): 1704-1713. doi: 10.1177/0091270011423664.
[8] Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-asso-ciated pelvic pain: a 12-week, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Eur J Obstet
[9] Schindler AE, Christensen B, Henkel A, Oettel M, Moore C. High-dose pilot study with the novel progestogen dienogestin patients with endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2006;22(1):9-17. doi: 10.1080/09513590500431482
[10] Momoeda M, Taketani Y. Randomized doubleblind, multicentre, parallel-group doseresponse study of dienogest in patients with endometriosis. J. Pharmacol. Ther. 2007; 35:769-783.
[11] Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, Terakawa N. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis-- a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):675-681. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.12.080.
Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-198. doi:10.1016/j.ejogrb.2010.04.002
[9] Schindler AE, Christensen B, Henkel A, Oettel M, Moore C. High-dose pilot study with the novel progestogen dienogestin patients with endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2006;22(1):9-17. doi: 10.1080/09513590500431482
[10] Momoeda M, Taketani Y. Randomized doubleblind, multicentre, parallel-group doseresponse study of dienogest in patients with endometriosis. J. Pharmacol. Ther. 2007;35:769-783.
[11] Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fuku-naga M, Hagino H, Terakawa N. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometrio-sis-- a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):675-681. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.12.080.
Authors ' contribution. Kalinkina O.B. — literature review, text writing; Tezikov Yu. V. — research concept; Lipatov I.S. — collection and processing of materials, Aravina O.R. — research design. Statement of conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Kalinkina O. B. - SPIN ID: 1260-6181; ORCID 0000-0002-1828-3008 Tezikov Yu. V. - SPIN ID: 2896-6986; ORCID 0000-0002-8946-501X Lipatov I. S. - SPIN ID: 9625-2947; ORCID 0000-0001-7277-7431 Aravina O. R .- SPIN ID: 4438-0025; ORCID 0000-0002-2107-1508
Вклад авторов. Калинкина О.Б.— обзор литературы, написание текста; Тезиков Ю.В.— концепция исследования; Липатов И. С. — сбор и обработка материалов, Аравина О.Р. - дизайн исследования. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Калинкина О.Б. — SPIN ID: 1260-6181; ORCID 0000-0002-1828-3008 Тезиков Ю.В. — SPIN ID: 2896-6986; ORCID 0000-0002-8946-501X Липатов И.С. — SPIN ID: 9625-2947; ORCID 0000-0001-7277-7431 Аравина О. Р. — SPIN ID: 4438-0025; ORCID 0000-0002-2107-1508
Введение. Аденомиоз представляет собой доброкачественную инвазию ткани, сходной с эндометрием в миометрий, приводящей к диффузному увеличению размеров матки. В зависимости от степени инвазии миометрия аденомиоз может быть диффузным или очаговым. В некоторых случаях эта патология может проявляться как ограниченное объемное образование миометрия [1,2]. Чаще поражается задняя стенка матки.
Заболеваемость аденомиозом выше на 3550% у женщин с тазовой болью и бесплодием [2]. Точное определение распространенности затруднено из-за изменчивости критериев, используемых для диагностики [2]. Распространенность составляет 5-70%, со средней частотой аденомиоза по результатам гистерэктомии приблизительно 20-30% [2].
Цель исследования. На примере клинического случая показать, что выявление аденомиоза, как
причины бесплодия и неудачных попыток наступления беременности и назначение терапии данного патологического состояния позволяет добиться наступления беременности без использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Материалы и методы. Нами были изучены результаты обследования и лечения больной К.З0 лет, обратившейся на амбулаторный прием в консультативную поликлинику ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с жалобами на неудачные попытки наступления беременности. В анамнезе - 7 неудачных попыток ЭКО по поводу бесплодия (в 6 случаях - отсутствие имплантации эмбриона, в 1 -наступление биохимической беременности). Обратилась за консультацией через 6 месяцев после последней неудачной попытки ЭКО. Предъявляла жалобы на обильные, длительные, болезненные менструации с менархе. При обследовании
признаков ИППП, хронического метроэндомет-рита выявлено не было. При исследовании общего анализа крови диагностирована хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести. При гинекологическом исследовании, проведенном на 25 день 28 - дневного менструального цикла, было выявлено увеличение матки, изменение её консистенции, а также болезненность при пальпации. При УЗИ органов малого таза, проведенном в предменструальный период, впервые выявлен эндометриоз тела матки (аденомиоз). Ультразвуковыми критериями диагностики послужили наличие анэхоген-ных включений в миометрии, увеличение матки, утолщение стенки матки, гетерогенная эхо текстура миометрия, нечеткая граница между эндометрием и миометрием; утолщение переходной зоны, позволившими без использования других дополнительных критериев подтвердить диагноз аденомиоза. Была назначена терапия диеногестом в дозировке 2 мг в непрерывном режиме по 1 т в день с 5 дня менструального цикла в течение 6 месяцев. Также назначено лечение железодефицит-ной анемии. Через 6 месяцев терапии была выявлена положительная динамика проявлений эндо-метриоза тела матки, но полного исчезновения очагов эндометриоза в миометрии не произошло. Показатели общего анализа крови - без отклонений от нормальных величин, признаков железоде-фицитной анемии выявлено не было. Принято решение о продолжении терапии диеногестом в суточной дозировке 2 мг с проведением УЗИ органов малого лаза в динамике с интервалом в 3 месяца до купирования проявлений аденомиоза. Диагностическим критериями выбраны полное купирование клинических проявлений патологии и отсутствие ультразвуковых проявлений аденоми-оза, однородность миометрия при УЗИ органов малого таза. Курс лечения в соответствии с данными критериями у данной пациентки составил 15 месяцев. После достижения терапевтического эффекта прием диеногеста был прекращен и пациентке разрешено планирование беременности. На 56 день после отмены диеногеста у пациентки наступила маточная беременность.
Результаты и обсуждение. Беременность у данной пациентки осложнилась угрозой прерывания при сроке 13 недель по поводу чего назначалась терапия в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Дальнейшее течение беременности - без осложнений. Беременность закончилась срочными самопроизвольными родами при сроке 39 недель живым доношенным плодом
женского пола, массой 3400г., длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар при рождении 8 баллов, через 5 минут после рождения - 8 баллов. Патологии при рождении и в послеродовом периоде у ребенка выявлено не было. В дальнейшем у пациентки течение послеродового периода - без осложнений, в течение 6 месяцев отмечалась лактационная аменорея, затем - в течение 2 месяцев - появление скудных менструаций продолжительностью по 2-3 дня (во время грудного вскармливания). В настоящее время с момента родов прошло 12 месяцев, ребенок развивается нормально. Пациентка осмотрена, даны рекомендации: после прекращения периода лактации -пройти повторное консультирование с целью составления индивидуального плана ведения и профилактики рецидива эндометриоза путем назначения гормональной терапии (диеногеста в суточной дозировке 2 мг) до момента планирования последующей беременности.
Аденомиоз был описан в научной литературе как аномальное врастание и инвагинация ба-зального эндометрия во внутренний слой миомет-рия, так называемую, преходную зону [2].
Точный механизм возникновения и развития неясен, патология имеет многофакторный характер [2]. Дисбаланс половых стероидных гормонов, воспаление, измененная пролиферация клеток и неоангиогенез, вероятно, являются ключевыми патогенными механизмами боли, кровотечений и бесплодия при аденомиозе [2]. У женщин с аденомиозом переходная зона может представлять область морфологической дисфункции и структурной слабости с различной чувствительностью к инвагинации стромальных клеток эндометрия [2]. Другие теории патогенеза включают в себя следующее. Теория метаплазии: метаплазия клеток гладких мышц миометрия. Теория остатков Мюллера: развитие эндометриоидного очага из остатков Мюллера в миометрии. Теория ремо-делирования тканей: эктопичная ткань эндометрия, возникающая вследствие ремоделирования тканей в результате травмы матки или физиологической причины (например, во время менструации, родов или самопроизвольного выкидыша), или ятрогенная (во время операции на матке) [2].Мультипотенциальная периваскулярная теория: мультипотенциальные периваскулярные стволовые клетки могут быть связаны с усилением ангиогенеза и патофизиологического ремо-делирования сосудов, что приводит к гипертрофии гладких мышц сосудов, их пролиферации или миграции. Теория эпителиально-
мезенхимального перехода: повышенные концентрации эстрогена могут усиливать рост тканей эндометрия, ангиогенез и инвагинацию в переходную зону. Теория гиперпролиферации гладкомы-шечных клеток матки: активация пути МАРК/ЕЯК связана с гиперпролиферативными гладкомышечными клетками матки у женщин с аденомиозом [2]. Теория активации тучных клеток: фактор роста нервов, полученный из тучных клеток медиатор, может использоваться в качестве индикатора степени тяжести аденомиоза. Этот и другие медиаторы, происходящие из тучных клеток, могут способствовать дифференци-ровке и развитию миометрия и поддержанию аде-номиоза [2].Анализ микроматрицы ДНК и про-теомный анализ выявили специфические гены, которые дифференциально экспрессируются при аденомиозе и совпадают с эутопическим эндометрием [2].Данные свидетельствуют о том, что генетические и эпигенетические нарушения способствуют патогенезу аденомиоза [2].Все вышесказанное может свидетельствовать о наличии при аденомиозе сложных и многогранных, до конца не изученных процессов, нарушающих нормальное функционирования как миометрия так и эндометрия и несомненно, препятствующих нормальным процессам нидации и имплантации плодного яйца и нормального пролонгирования беременности.
Фактором риска аденомиоза является возраст старше 35 лет, но заболевание может вызывать дисменорею и хроническую боль в области таза у женщин и младше 35 лет, в том числе у подростков. Предполагается, что аденомиоз на ранней стадии может представлять иной клинический фенотип по сравнению с поздней стадией заболевания [2] . С аденомиозом могут быть ассоциированы миома матки, эндометриоз другой локализации, полипы эндометрия, дисфункция мо-чевыводящих путей [1,2]. В описанном клиническом случае характерные для аденомиоза симптомы, такие как дисменорея, аномальные маточные кровотечения отмечались с момента менархе, но, к сожалению, аденомиоз не был диагностирован ранее. При проведении гинекологического осмотра матка может быть увеличенной и чувствительной при пальпации в перименструальный период, как и в описанном нами клиническом случае.
Клинические проявления эндометриоза являются показаниями к визуализации с помощью УЗИ, проведенного в предменструальный период [3]. Это исследование позволило
диагностировать патологию у пациентки и назначить лечение.
Вышеперечисленные симптомы неспецифичны, зачастую заболевание протекает бессимптомно [1,2]. Иногда данная патология выявляется при обследовании пациенток с бесплодием или неудачными попытками беременности, как и произошло в описанной клинической ситуации. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ) является методом визуализации для первоначальной оценки при подозрении на адено-миоз [3]. ТВ УЗИ может быть двух- или трехмерным. Трехмерное ТВ УЗИ позволяет определить толщину ПЗ. ТВ УЗИ обладает чувствительностью 72,0-82,5% и специфичностью 81,0-84,6% [3]. ТВ УЗИ менее чувствительно, чем МРТ, для дифференциальной диагностики аденомиоза и лейомиомы. ТВУЗИ с мощным цветовым доппле-ром можно использовать для дифференциальной диагностики аденомиоза и лейомиомы в зависимости от оператора[3,4].Хотя МРТ более чувствительна по сравнению с ТВУЗИ, более высокая стоимость процедуры ограничивает ее использование в качестве диагностического инструмента первой линии[3,4]. МРТ имеет чувствительность 77-93% и специфичность 67-99% [4]. Лейомиомы ассоциируются с аденомиозом в 36-50% случаев, что делает МРТ идеальным методом визуализации [3,4]. МРТ следует рассматривать, когда с помощью ТВУЗИ точный диагноз установить невозможно [3,4]. В данном случае дополнительной диагностики патологии с помощью МРТ не потребовалось.
Двумерные сонографические маркеры аденомиоза включают следующие критерии: увеличение матки, кистозные анэхогенные пространства в миометрии, утолщение стенки матки, субэндометриальные эхогенные линейные полосы, гетерогенная эхотекстура, нечеткая граница эндометрий/миометрий; утолщение переходной зоны [3,4].
При трехмерном ТВУЗИ максимальная толщина ПЗ (ПЗтах) >8 мм и ПЗтах - ПЗ минимум (ПЗтт) >4 мм значительно больше связан с аденомиозом, чем двумерные маркеры[3,4]. Особенности аденомиоза на МРТ включают низкоинтенсивное расширение ПЗ на Т2-взвешенных изображениях, что соответствует гиперплазии гладких мышц и утолщению ПЗ [3,4]. Для МРТ-диагностики аденомиоза были определены три объективных параметра: утолщение ПЗ минимум до 8-12 мм; ПЗ тах/общий миометрий >40%;ПЗтах - ПЗтт >5 мм.[3,4].
После проведения обследования пациентки, выявления аденомиоза, необходимо назначить лечение.
Изучено, что непрерывное использование прогестинов, внутриматочного устройства, высвобождающего левоноргестрел, даназола, ингибиторов ароматазы, агонистов гонадотропных гормонов может привести к временной регрессии очагов эндометриоза [1,5]. Хирургическое лечение при аденомиозе может быть радикальным, что предполагает гистерэктомию [6]. Такой объем операции чаще всего выполняется при наличии противопоказаний к консервативной терапии. К органосохраняющим операциям при аденомиозе относятся лапароскопические методы, включая электрокоагуляцию, перевязку маточной артерии. Также к ним можно отнести эмболизацию маточных артерий (ЭМА) [6]. Используются также и гистероскопические методы, включая абляцию эндометрия, резекцию эндомиометрия. Выполняется также высокочастотная ультразвуковая абляция под контролем МРТ или УЗИ [6]. Из неэксци-зионных методов высокочастотная ультразвуковая абляция и ЭМА дают наиболее обнадеживающие результаты.
Систематический обзор органосохраняю-щих операций для аденомиоза у женщин репродуктивного возраста предполагает, что данные методики могут улучшить их фертильность, хотя наилучший метод операции все еще разрабатывается [6]. Имеет значение и то, что любое хирургическое воздействие на матку предполагает необходимость восстановления функциональных свойств миометрия и эндометрия для осуществления возможности нидации и последующего нормального развития плодного яйца у пациенток, планирующих беременность.
В настоящее время синтезирован гестаген диеногест, предназначенный для лечения эндо-метриоза. Высокая эффективность его связана с уникальным сочетанием нескольких механизмов действия, направленных на важнейшие звенья патогенеза. Диеногест подавляет овуляцию в минимальной дозе 2 мг в день, при этом оказывает мощный прогестагенный эффект, который характеризуется проапоптотическим влиянием на эндо-метриоидные клетки, также он обладает антипро-лиферативным, противовоспалительным, антиан-гиогенным эффектами. Эти свойства препарата были продемонстрированы на экспериментальных исследованиях на модели эндометриоза. Дди-еногест в суточной дозе 2 мг снижает локальную тазовую боль за счет своего
противовоспалительного действия и снижения передачи болевых импульсов. При установленном диагнозе аденомиоза назначение диеногеста не требует гистологической верификации.
Разработанный специально для лечения данной патологии, диеногест сочетает в себе свойства гестагена 19-нортестостерона, оказывающего мощное прогестагенное воздействие на эндометрий, относительно короткий период полувыведения, высокую биоактивность при перо-ральном приеме а также производных прогестерона (оказывая антиандрогенный эффект, имея хорошую толерантность и преимущественно локальное воздействие).
Суточная доза диеногеста, составляющая 2 мг, умеренно снижает уровень эстрадиола и сохраняет ее в пределах так называемого «терапевтического окна» (30-50 пг/мл). Это позволяет достичь оптимального баланса между возникающей атрофией эндометриоидной ткани и влиянием на костную ткань, избегая неблагоприятных эффектов дефицита эстрогенов, таких как снижение минеральной плотности костной ткани, что, в частности, наблюдается при применении аГнРГ [7].
В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях показано, что диеногест даже в небольшой дозе (2 мг) эффективен для подавления эндометриоидных поражений, купирования дисменореи, диспареунии и диффузной тазовой боли [8,9,10]. Также получены доказательства эффективности диеногеста при долгосрочном лечении эндометриоза, не уступающей по эффективности агонистам гонадотропных гормонов [11]. Диеногест является перспективным препаратом для эффективного лечения различных форм эндометриоза, в частности, аденомиоза. Все вышесказанное позволило обосновать выбор диено-геста в суточной дозировке 2 мг для лечения аде-номиоза у пациентки в данном клиническом случае.
Выводы. Таким образом, данный клинический случай является примером того, что выявление аденомиоза, как причины бесплодия и неудачных попыток наступления беременности, выбор эффективной терапии с использованием диеногеста в дозировке 2 мг, назначенного с индивидуальным подбором длительности курса терапии, позволяет, купируя проявления патологии, восстановить у пациентки генеративную функцию даже без использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Ответственный за переписку: Калинкина Ольга Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО « Самарский государственный медицинский университет» г. Самара, Российская Федерация, E-mail: [email protected]
Corresponding author: Olga B. Kalinkina, doctor of medical Sciences, professor of obstetrics and gynecology Samara State Medical University, Samara, Russian Federation, E-mail: [email protected]
